Résection locale laparoscopique préservant la fonction des adénomes papillaires duodénaux

Résumé

Le présent protocole décrit une technique de résection laparoscopique préservant la fonction avec pose d’une endoprothèse pancréatique et biliaire préopératoire pour les adénomes papillaires duodénaux ne se prêtant pas à l’ablation endoscopique. Cette approche garantit l’exérèse complète de la tumeur, préserve la fonction duodénale, minimise les complications et permet d’obtenir des résultats postopératoires favorables chez les patients présentant une présentation tumorale complexe.

Résumé

Les adénomes papillaires duodénaux, bien que rares, ont un potentiel important de transformation maligne, nécessitant une intervention précise. Les options chirurgicales actuelles pour traiter les adénomes papillaires duodénaux comprennent la pancréaticoduodénectomie, la résection endoscopique et la résection laparoscopique préservant la fonction. Bien que la pancréaticoduodénectomie traditionnelle ait connu des progrès substantiels au cours des dernières décennies, elle comporte toujours un risque élevé de complications périopératoires et de mortalité, ce qui en fait un choix moins privilégié. La résection endoscopique convient aux tumeurs plus petites ; Cependant, il présente des limites lorsqu’il est appliqué à des tumeurs plus grandes, entraînant potentiellement de graves complications telles que des saignements et des perforations. En revanche, la résection laparoscopique préservant la fonction des tumeurs papillaires duodénales réduit le besoin d’une résection d’organe extensive ou d’une reconstruction du tube digestif, réduisant ainsi les risques chirurgicaux et préservant mieux la fonction digestive. En combinant la mise en place préopératoire du canal pancréatique et des endoprothèses biliaires avec une résection laparoscopique préservant la fonction, les adénomes papillaires duodénaux ne se prêtant pas à l’ablation endoscopique ont été réséqués avec succès sans complications périopératoires significatives. Les principales procédures comprenaient la mise en place préopératoire du canal pancréatique et des endoprothèses biliaires ; mobilisation peropératoire du duodénum descendant par Kocherisation ; incision longitudinale de la paroi duodénale antérolatérale ; incision le long des bords de la tumeur pour exposer les couches muqueuses et sous-muqueuses ; résection complète de la tumeur le long de sa base ; et la réparation et la reconstruction de la papille duodénale et de la paroi. Le suivi postopératoire a indiqué une bonne récupération et la satisfaction des patients. Ces résultats suggèrent que la résection laparoscopique préservant la fonction est une option sûre et réalisable pour certains adénomes papillaires duodénaux.

Introduction

L’adénome papillaire duodénal est une tumeur bénigne rare. Avec l’adoption généralisée du dépistage endoscopique, le taux de détection des adénomes papillaires duodénaux a augmenté ces dernières années. L’adénome papillaire duodénal présente souvent des symptômes non spécifiques aux premiers stades¹. En tant que tumeur précancéreuse, elle a le potentiel d’évoluer vers un adénocarcinome, ce qui pose des défis importants au traitement et à la survie des patients.

La résection tumorale reste l’option de traitement la plus efficace. Actuellement, les options chirurgicales disponibles comprennent la pancréaticoduodénectomie (DP), la résection locale (LR) préservant la fonction (LR) et la résection endoscopique (RE) de l’adénome papillaire duodénal². La MP traditionnelle est compliquée et très invasive, avec le risque le plus élevé de complications périopératoires et de mortalité³. Avec les progrès des techniques mini-invasives et des concepts de préservation de la fonction, la LR moins invasive des tumeurs est devenue possible⁴. Cette procédure intègre les avantages de la résection chirurgicale avec une procédure chirurgicale simplifiée qui réduit considérablement le risque de complications chirurgicales et de perte de fonction ; de plus, il peut être converti en MP si des lésions malignes sont détectées. Le RE est l’option la moins invasive et a progressé rapidement ces dernières années, avec des indications en constante expansion. Bien que le RE soit comparable à la chirurgie en termes de survie globale, il est associé à un taux plus élevé de résection incomplète et de récidive postopératoire. Pour les RE, les LR et les, les taux de résection R0 regroupés étaient respectivement de 76,6 %, 96,4 % et 98,9 % ; les effets indésirables étaient de 24,7 %, 28,3 % et 44,7 % ; et les taux de récidive étaient respectivement de 13,0 %, 9,4 % et 14,2 %.

Les données actuelles suggèrent que le RE est l’option privilégiée si une résection R0 peut être réalisée. Si cela n’est pas faisable, l’option LR doit être envisagée. Cependant, la MP est recommandée pour les patients atteints d’un adénocarcinome (AC) au-delà^{du stade 7} de pT1a N0. Bien que l’urgence soit souvent choisie comme traitement principal, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour identifier les cas les plus appropriés par rapport à ceux de LR. En particulier pour les patients présentant des tumeurs plus grandes (>3 cm) ou une atteinte duodénale centrale, le RE est moins efficace, nécessitant souvent plusieurs procédures et présentant des risques importants de complications graves telles que des saignements et des perforations⁸. Dans cette situation, la LR peut être plus appropriée en raison de ses avantages inhérents : préservation des organes/fonctions (éviter la morbidité de la MP), nature mini-invasive (avantages laparoscopique) et utilisation de principes chirurgicaux établis familiers aux chirurgiens hépatopancréatobiliaires. Ces caractéristiques augmentent son accessibilité et sa généralisabilité dans la pratique clinique ^9,10,11. Néanmoins, les rapports pertinents restent limités. Cela est dû en partie à la complexité anatomique de l’ampoule duodénale et en partie aux défis techniques associés à la procédure.

Cet article rapporte comment les adénomes papillaires duodénaux qui ne peuvent pas être retirés par endoscopie peuvent être réséqués par laparoscopie dans ce centre. La procédure a commencé par la mise en place préopératoire du canal pancréatique et des endoprothèses biliaires. Après une mobilisation adéquate de la partie descendante du duodénum avec la kocherisation¹², une duodénotomie longitudinale a été réalisée pour localiser la tumeur et la papille duodénale. Après la résection complète de la tumeur le long de sa base, la papille duodénale et la paroi duodénale ont été réparées et reconstruites. L’objectif principal de cette procédure est de préserver la fonction de la papille duodénale tout en excisant complètement la tumeur. De plus, il aide à minimiser les traumatismes chirurgicaux et améliore la sécurité chirurgicale.

La patiente, une femme de 52 ans, a été admise au Service de gastroentérologie en raison d’une oppression thoracique récurrente et de douleurs qui ont duré plus d’un an. Une gastroscopie préadmission a révélé une masse papillaire duodénale mesurant environ 3 cm x 2 cm, caractérisée par une surface rugueuse. La biopsie pathologique a révélé un adénome de bas grade. La patiente avait des antécédents de cancer du sein et avait été traitée par chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie dix ans auparavant. L’examen physique n’a révélé aucun signe positif apparent. Avant l’opération, les taux de CA19-9, de CA-125 et de CEA ainsi que les résultats des tests de la fonction hépatique et rénale du patient se situaient dans la fourchette normale. Une tomodensitométrie et une IRM ont révélé une masse nodulaire dans la région de la papille duodénale, qui présentait une amélioration homogène à l’imagerie de contraste. L’IRM a révélé que les tailles du canal cholédoque prépapillaire et du canal principal pancréatique étaient respectivement de 5 mm et 3 mm. La patiente a d’abord subi une résection endoscopique le 20 février 2024. Au cours de la procédure, on a observé que la masse s’étendait considérablement sous la papille duodénale, sa partie inférieure atteignant le segment horizontal du duodénum. Cette complication rend la résection endoscopique difficile et augmente le risque de saignement et de perforation. La méthode endoscopique n’a pas réussi à enlever la tumeur. Le patient a ensuite été transféré au service pour une résection chirurgicale de la tumeur. La mise en place préopératoire du canal pancréatique et des endoprothèses biliaires a été réalisée le 23 février 2024. Une résection laparoscopique avec reconstruction de la papille duodénale a été réalisée le 26 février 2024. La pathologie postopératoire a confirmé la présence d’un adénome tubulaire villeux avec néoplasie intra-épithéliale focale de haut grade (occupant environ 25 à 30 % du volume tumoral) et a exclu l’adénocarcinome dans l’adénome (Figure 1). Les patients se sont rétablis sans complications, et leur canal pancréatique et leurs endoprothèses biliaires ont été retirés 30 jours après l’opération.

Protocole

L’opération était de routine et menée conformément à la Déclaration d’Helsinki. L’approbation éthique a été obtenue du Comité d’éthique de l’Hôpital populaire de Meizhou. Le consentement éclairé a été obtenu des représentants autorisés du patient. Les détails des réactifs et de l’équipement utilisés sont répertoriés dans la table des matériaux.

1. Sélection des patients

1. Appliquez les critères d’inclusion suivants : adénomes papillaires duodénaux bénins, adénomes présentant une malignité locale sans métastases ganglionnaires et patients incapables de tolérer la pancréaticoduodénectomie.
2. Appliquez les critères d’exclusion suivants : tumeurs malignes avancées avec métastases ganglionnaires potentielles et ulcères duodénaux diffus.

2. Préparation préopératoire, position opératoire et anesthésie

1. Demandez aux patients de s’abstenir de manger pendant 6 h et de s’abstenir de consommer des liquides pendant 2 h avant la chirurgie. Assurer le respect des protocoles préopératoires, y compris le jeûne, la mise en place d’une endoprothèse et les évaluations d’imagerie. Confirmez l’observance au moyen d’évaluations cliniques régulières et de l’observance déclarée par le patient.
2. Placez le patient en position couchée, la tête surélevée et inclinée de 30 degrés vers la gauche. Le chirurgien principal doit être du côté droit du patient.
3. Effectuer une intubation endotrachéale et une anesthésie générale¹³ (selon les protocoles approuvés par l’établissement). Après avoir terminé les évaluations nécessaires, administrer des sédatifs, suivis d’une anesthésie générale.
   1. Une fois inconscient, utilisez un laryngoscope pour insérer un tube endotrachéal dans la bouche et dans la trachée. Connectez le tube à un ventilateur pour aider à la respiration. Surveillez les effets anesthésiques et la profondeur de l’anesthésie en évaluant le niveau de conscience et les signes vitaux.

3. Intervention chirurgicale

1. Examinez les tomodensitogrammes et les IRM pour évaluer l’emplacement et les relations anatomiques adjacentes.
2. Faites une incision verticale de 1,5 cm sous le nombril à l’aide d’un scalpel. Établissez le pneumopéritoine à l’aide d’une aiguille de Veress. Une fois le pneumopéritoine obtenu, insérez un trocart de 12 mm et introduisez le laparoscope.
3. Placez quatre trocarts supplémentaires dans les positions suivantes : un trocart de 5 mm dans la ligne axillaire antérieure droite, un trocart de 5 mm dans la ligne axillaire antérieure gauche, un trocart de 12 mm dans la ligne médio-claviculaire droite au niveau de l’ombilic et un trocart de 12 mm dans la ligne médio-claviculaire gauche au niveau de l’ombilic (voir Figure 2).
4. Examiner les organes intrapéritonéaux et la surface péritonéale, confirmant l’absence d’adhérences et de masses significatives.
5. Utilisez un couteau à ultrasons combiné à un crochet d’électrocautérisation pour effectuer la Kocherisation 12 afin d’exposer la tête pancréatique et les deuxième et troisième parties du duodénum. Confirmez qu’aucune tumeur n’est présente sur la séreuse du duodénum.
   REMARQUE : Observez l’exposition complète de la surface antérieure de la veine cave inférieure et de la veine rénale gauche, confirmant une mobilisation adéquate pour une anastomose sans tension.
6. Créez une suture unilatérale à l’aide de sutures antimicrobiennes 3-0 dans la couche séromusculaire. Rétractez le duodénum vers le côté gauche du patient.
7. Effectuez une duodénotomie longitudinale d’environ 2,5 cm de longueur à l’aide de ciseaux tissulaires dans la partie médiane du duodénum descendant.
   1. Identifiez l’ampoule de Vater en localisant les points d’émergence du canal pancréatique/stents biliaires dans la lumière intestinale (visibles sous forme d’extrémités saillantes de stent entourées de plis muqueux concentriques).
   2. Identifiez la tumeur molle exophytique gris-blanc à large base qui fait saillie dans la lumière intestinale.
   3. Confirmez les positions de l’endoprothèse biliaire et de l’endoprothèse du canal pancréatique en : (1) visualisant les extrémités de l’endoprothèse dépassant des orifices papillaires à 11-1 heure (canal biliaire) et à 5 heures (canal pancréatique), entourées de plis muqueux concentriques ; (2) appliquer une traction douce pour observer une rétraction sans résistance (<5 mm), suivie d’un repositionnement spontané, indiquant un ancrage sûr sans migration.
8. Réséquez la tumeur duodénale en la disséquant dans le plan sous-muqueux à l’aide d’un couteau à ultrasons combiné à un crochet d’électrocautérisation à 3 heures, en continuant jusqu’à ce que l’ampoule de Vater soit atteinte (Figure 3).
   REMARQUE : Lorsque le bord tumoral inférieur est adjacent à l’ampoule de Vater, rétractez le stent du canal pancréatique pour exposer complètement la base de la tumeur tout en évitant le contact direct avec le complexe sphincter. Au cours de la procédure, une légère traction est appliquée sur le stent biliaire pour confirmer dynamiquement la position d’ouverture du CBD, assurant ainsi la préservation de l’intégrité anatomique.
9. Envoyez immédiatement la tumeur réséquée pour un examen pathologique en section congelée afin d’exclure une malignité et de confirmer des marges de résection claires.
10. Suturez et reconstruisez l’ampoule de Vater à l’aide de sutures interrompues avec des sutures antimicrobiennes résorbables 5-0 (Figure 4).
    1. Rétractez alternativement les endoprothèses pancréatique et biliaire pour exposer clairement les ouvertures du canal cholédoque (CBD) et du canal pancréatique principal (MPD). Effectuez une fermeture en couches et suturez séparément les couches muqueuse et musculaire pour assurer un alignement précis de l’orifice canalaire sans sténose.
       REMARQUE : Assurez-vous que la coaptation de la muqueuse canalaire à la muqueuse duodénale est sous un grossissement laparoscopique de 3× en visualisant : (1) l’écoulement de la bile de l’orifice du stent de CBD lors d’une légère compression du foie ; (2) la sécrétion claire de suc pancréatique par l’orifice du MPD. Testez la perméabilité par irrigation par stent sans résistance.
11. Insérez une sonde nasogastrique pour un soutien nutritionnel postopératoire.
    REMARQUE : Si la mise en place de la sonde nasogastrique échoue, utilisez un endoscope pour vous aider.
12. Suturez le duodénum à l’aide de techniques interrompues à deux couches avec des sutures résorbables 3-0.
13. Rincez la cavité abdominale avec une solution saline. Placez un drain dans le foramen de Winslow. Fermez l’incision avec des sutures et terminez l’opération.

4. Prise en charge postopératoire

1. Administrer de l’oxygène à faible débit après l’opération.
2. Maintenez le jeûne et fournissez une nutrition parentérale. Initiez un régime liquide le septième jour postopératoire et passez progressivement à un régime régulier. Fournir des conseils sur la façon de se retourner et de faire de l’exercice au lit dès le premier jour postopératoire.
3. Administrer de l’octréotide, inhiber la sécrétion d’acide gastrique, fournir des antibiotiques, assurer le traitement hémostatique, administrer des analgésiques et administrer un traitement à l’albumine.
4. Surveillez les taux plasmatiques de bilirubine et d’amylase les 2e^, 4e et 8e^{jours postopératoires}.

Résultats

L’opération a été réalisée en 320 minutes avec 20 ml d’hémorragie peropératoire sans avoir besoin d’une transfusion périopératoire. Les canaux pancréatiques et biliaires placés en préopératoire ont fourni d’excellents conseils pour la localisation et la reconstruction de la papille duodénale pendant l’opération. Il n’y a pas eu de complications significatives à court terme, y compris une pancréatite sévère, une cholangite, des infections abdominales ou des fuites du pancréas ou des voies biliaires. Le patient a commencé ...

Discussion

À l’heure actuelle, l’utilisation de la MP dans le traitement des adénomes duodénaux diminue progressivement, le RE ou le LR devenant l’option de traitement privilégiée^14,15. Ces procédures facilitent théoriquement une ablation plus peu invasive et plus sûre des tumeurs tout en préservant la fonction de la papille duodénale. Cependant, une sélection inappropriée des indications peut entraîner des résultats désastreux pour les pat...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Endoprothèse biliaire	Boston Scientific	M00539260
Pince de dissection	KANGJI	ZP485RB 330mm× ; et phi ;
Tube de drainage	Kang-Li	QH-F28
Duodénoscope	Olympus Medical Europa	TJF-260V
Endoscope	Olympus Medical Europa	CHF-BP260
Pince de préhension	KANGJI  ;	ZP531RB 330mm× ; et phi ;
Guidewire	Boston Scientific	M0055614
Hurricane RX Cathéter de dilatation par ballonnet biliaire  ;	Boston Scientific	M00535900
Laparoscope	OptoMedic	OPTO-CA214K
Laparoscope	Flocare	CH10-130
Saline Normale 3000 mL	Ke-Lun	3000ml :27g
Endoprothèse pancréatique	Cook Medical  ;	SPSOF-5-7
Aspiration et irrigation	KANGJI	&Phi ; 5/&phi ; 10&fois ; Suture 330mm
;	ETHICON	VCP784D
Suture  ;	ETHICON	5-0 PDS VIOLET 1x30" (75cm) RB-2 DA
Couteau à ultrasons	An-He	AH-600