Étude observationnelle rétrospective de l’évaluation du risque vasculaire basée sur la tomodensitométrie lors du drainage par aiguille de l’abcès périmydallaire

Summary

Le but de ce protocole est de mesurer les distances des abcès périmégdaliens entre l’Artère carotide interne (ACI), l’Artère carotide externe et la veine jugulaire interne à l’aide d’une tomodensitométrie améliorée par contraste, de détecter les anomalies du parcours de l’ACI et d’évaluer quantitativement le risque de lésion vasculaire lors du drainage.

Abstract

L’abcès péritonsillaire (PTA) est une infection profonde courante du cou dans laquelle le drainage au chevet est effectué près des principaux vaisseaux cervicaux. Bien que les complications vasculaires catastrophiques soient rares, les cliniciens disposent d’informations quantitatives limitées sur la distance de l’abcès entre l’artère carotide interne (ACI), l’artère carotide externe (ECA) et la veine jugulaire interne (VJI) chez chaque patient. Ce protocole décrit un flux de travail basé sur la tomodensitométrie (CT) avec contraste amélioré pour confirmer l’ATP unilatéral, acquérir des images CT cervicales dans des contextes cliniques standards, mesurer les distances linéaires entre la capsule d’abcès antérieure et postérieure jusqu’à l’ACI ipsilatérale, l’ECA et la VJI, comparer ces distances avec le côté sain controlatéral comme contrôle interne, et classer le risque théorique de lésion de l’ACI lors du drainage par aiguille à l’aide d’un système Pfeiffer modifié. La procédure comprend la sélection du patient, le dépistage de sécurité pour le contraste iodé, l’acquisition par scanner amélioré par contraste, la revue standardisée de l’image axiale par un radiologue de la tête et du cou, ainsi que l’enregistrement et l’analyse de données structurées. Dans une cohorte rétrospective de 94 patients adultes, l’APE a systématiquement déplacé l’ACI, l’ECA et la VGI hors de l’espace amygdalar, augmentant à la fois les distances antérieures et postérieures par rapport au côté sain. La distance moyenne postérieure entre l’ACP et l’ACI postérieur était d’environ 14 mm, tandis que la distance contralatérale entre l’amygdale et l’ACI était d’environ 9 mm. Des anomalies du parcours de l’ACI (tortuosité ou enroulement) ont été détectées chez une minorité de patients, et environ un cas sur sept répondait à des critères de risque modéré en raison de distances plus courtes et/ou d’anatomie aberrante de l’ACI. L’âge, le sexe et le volume des abcès n’ont pas modifié de manière significative ces relations. Ce protocole basé sur le scanner fournit une méthode reproductible pour quantifier les distances entre les vaisseaux et les PTA et identifier les patients présentant une anatomie potentiellement à risque vasculaire plus élevé avant le drainage. Il permet dans la plupart des cas une aspiration à aiguille prudente et contrôlée et met en lumière des situations où le drainage guidé par image ou en salle d’opération peut être préférable.

Introduction

L’abcès péritonsillaire (APP) est un ensemble de pus entre la capsule amygdaline palatine et le muscle constricteur pharyngé supérieur, survenant le plus souvent comme une complication d’une amygdalite aiguë. C’est l’infection cervicale profonde la plus courante et une urgence otolaryngologique fréquente, en particulier chez les jeunes adultes, avec une incidence d’environ 18 à 30 cas pour 100 000 habitants et un pic dans la tranche d’âge 20-40^{ans 1}. Les patients présentent généralement un mal de gorge unilatéral sévère, de la fièvre, une voix de patate brûlante, un trismus, une dysphagie et une accumulation de salive. Une reconnaissance et un drainage rapides, ainsi que des antibiotiques appropriés, sont essentiels pour prévenir la compromission des voies respiratoires et la propagation de l’infection vers les zones plus profondes du cou, ce qui peut entraîner une médiastinite, une thrombose de la veine jugulaire, une septicémie et d’autres complications potentiellement^{mortelles 2,3}. Parce que l’amygdale palatine se trouve à proximité de l’artère carotide interne (ACI), de l’artère carotide externe (ECA) et de la veine jugulaire interne (VJI), le drainage de l’APE comporte un risque théorique de lésion vasculaire majeure. L’ACI, qui suit postérolatéralement à la fosse amygdaline, est généralement considérée comme la structure la plus à risque, tandis que l’ECA et la VI sont généralement plus latérales. Les examens d’imagerie et des séries anatomiques ont décrit des ACI retropharyngées ou déplacées médialement, dans lesquelles l’artère ne peut se trouver qu’à quelques millimètres derrière la paroi pharyngée, rendant les procédures pharyngées de routine potentiellement^{dangereuses 4,5,6}. Les cas de pseudoanévrisme carotidien ou d’hémorragie massive après une PTA ou son écoulement, en particulier dans les cas atypiques ou pédiatriques, soulignent que ces complications, bien que rares, peuvent être^{catastrophiques 5,6}.

Les techniques guidées par imagerie ont donc suscité un intérêt croissant. L’aspiration par aiguille guidée par échographie permet de visualiser en temps réel l’abcès et l’artère carotide adjacente, réduisant potentiellement le risque de lésion vasculaire^{iatrogène 7,8}. Les données randomisées et systématiques indiquent que l’aspiration par aiguille ainsi que l’incision et le drainage (I&D) produisent des résultats cliniques primaires similaires, avec des taux globaux de complications très faibles ; L’aspiration peut être associée à une récidive légèrement plus élevée, mais est souvent privilégiée comme approche initiale,^{moins invasive 9,10,11}.

Malgré ces préoccupations, les données quantitatives sur la manière dont l’APE modifie la relation spatiale entre la région amygdale et les principaux vaisseaux du cou restent limitées. Dans une étude basée sur un scanner, Taslı et ^al.12 ont rapporté que l’ATP a augmenté la distance moyenne postérieure PTA-ICA à 13,39 ± 3,7 mm contre environ 9,6 mm du côté controlatéral, et a constaté une évolution aberrante de l’ACI chez 17,6 % des patients. Contrairement à l’étude de Taslı et al., qui a principalement évalué la distance postérieure PTA-ICA et la fréquence des anomalies ICA, le protocole actuel mesure systématiquement les distances antérieures et postérieures à l’ACI, à l’ECA et à la VGI sur les côtés abcès et controlatéral. Il combine ces données avec une classification de risque clinique (système de Pfeiffer) afin de générer un cadre basé sur la tomodensite pour l’évaluation procédurale des risques.

Les complications hémorragiques majeures et le pseudoanévrisme carotidien après drainage de l’APE sont exceptionnellement rares. Les données publiées se limitent à des rapports de cas isolés et de petites séries, et même dans la plus grande revue systématique disponible, seules quelques lésions carotidiennes ont été identifiées au cours de plusieurs décennies^{d’études 13}. En conséquence, la véritable prévalence des saignements post-procéduraux persistants et du pseudoanévrisme carotidien ne peut pas être exprimée en pourcentage fiable. Cependant, ces événements se produisent clairement au niveau du rapport de cas plutôt qu’en conséquence courante d’un drainage de routine. Néanmoins, leur gravité potentielle justifie des tentatives d’optimisation des techniques de drainage et d’amélioration de la sécurité procédurale.

Cependant, les mesures détaillées pour plusieurs structures vasculaires et la stratification systématique du risque basées sur le cours de l’ACI chez les adultes atteints d’APT restent rares. La présente étude basée sur le scanner a donc visé à mesurer les distances entre l’API et l’ACI, l’ACI et la VI ipsilatérale par rapport au côté sain controlatéral, à documenter les anomalies de parcours de l’ACI associées à la PTA, et à classifier le risque théorique de lésions de l’ACI lors du drainage de l’aiguille en utilisant le schéma clinique proposé par Pfeiffer et ^al.12,14. La connaissance quantitative de ces distances est directement pertinente pour planifier la trajectoire de l’aiguille, déterminer la profondeur de pénétration sûre et décider si le drainage guidé par imagerie ou en salle d’opération est justifié chez les patients à risque anatomiquement élevé. Cependant, les travaux existants se sont principalement concentrés uniquement sur l’ICA. Il n’a pas quantifié systématiquement les distances vers tous les principaux vaisseaux cervical ni intégré ces mesures dans un schéma pratique de stratification du risque basé sur le scanner pour le drainage par aiguille chez les adultes atteints de^{PTA 15}.

Nous avons émis l’hypothèse que la PTA augmenterait systématiquement la distance entre la région amygdale et les grands vaisseaux adjacents ; cependant, un sous-ensemble de patients présenterait des distances plus courtes et des parcours d’ACI aberrants, ce qui correspond à un risque théorique procédural plus élevé.

Protocol

Ce protocole a été appliqué dans une cohorte observationnelle rétrospective de patients atteints d’abcès périmygdalier unilatéral (PTA) ayant subi un scanner cervical avec contraste dans le cadre de leur bilan diagnostique standard. Le comité d’éthique de l’Université Dicle a approuvé cette étude observationnelle rétrospective, réalisée dans un établissement de soins tertiaires (Numéro d’approbation : 05/06/2021, 310). Chaque procédure suivait la Déclaration d’Helsinki. Compte tenu du caractère rétrospectif de l’analyse, tous les participants ont fourni un consentement éclairé écrit au moment du traitement pour l’utilisation de leurs données dans la recherche.

Conception de l’étude et sélection des patients

L’identification des patients éligibles a été réalisée selon les critères suivants : diagnostic clinique unilatéral de l’ATP basé sur un examen otorhinolaryngologique (gonflement périmydalline, déviation uvulaire, trismus, voix de patate chaude, mal de gorge unilatéral) ; 13 ans ≥ ; la disponibilité d’un scanner cervical amélioré avec contraste réalisé lors de la présentation. Les patients étaient exclus s’ils présentaient des antécédents de traumatismes cervicos sévères, de tumeurs de la tête et du cou, d’amygdalectomie, d’une chirurgie récente de la tête/cou, ou de radiothérapie, et/ou de conditions congénitales ou acquises déformant fortement l’anatomie cervicale (par exemple, grandes malformations vasculaires, déformations majeures du squelette).

CT amélioré par contraste

Un scanner avec contraste amélioré chez les patients avec PTA a été réalisé lorsqu’au moins l’un des critères suivants s’appliquait : examen intraoral inadéquat (trismus marqué, haut-le-cœur sévère, patient peu coopératif) ou diagnostic incertain ; suspicion d’extension profonde de l’espace cervical, compromission des voies respiratoires ou autres complications ; échec de l’aspiration initiale au chevet ou du drainage ; PTA récurrente, bilatérale ou atypique ; suspicion de pathologie vasculaire ou néoplasique (saignement sentinelle, masse pulsatile ou exceptionnellement ferme, déficits nerveux crâniens).

Pour une application prospective de ce protocole, obtenez un consentement éclairé conformément à la réglementation locale et dépistez les contre-indications au produit de contraste iodé et au scanner (allergie au contraste, insuffisance rénale, grossesse, le cas applicable). Une tomodensitométrie améliorée par contraste a été réalisée avec des patients en position couchée, et leur tête a été maintenue en alignement neutre. Une canule intraveineuse de 18 à 20 g a été insérée dans une veine antécubitale ou de l’avant-bras adaptée à l’injection de puissance, et la permanence veineuse a été confirmée par solution séline. Tous les scans ont été réalisés à l’aide d’un scanner CT multidétecteur avec un protocole standard d’imagerie du cou. Les paramètres d’imagerie comprenaient une tension de tube de 120 kVp, un courant de tube d’environ 210 mAs ou équivalent institutionnel, une épaisseur de tranche de 3 mm, un pas d’environ 1,0 avec un temps de rotation de 1 s, et un champ de vision d’environ 350 mm grâce à un noyau de reconstruction des tissus mous. La plage de scintigraphie s’étendait de la base du crâne jusqu’à l’entrée thoracique. Après administration intraveineuse de 70 à 100 mL de produit de contraste iodé non ionique à un taux d’environ 2 à 2,5 mL/s et un rinçage au sérum de 20 à 30 mL, l’acquisition de l’image a été effectuée avec un délai de 40 à 65 secondes afin d’optimiser la visualisation des tissus mous et des structures vasculaires cervicales. Les patients ont été suivis cliniquement pendant et immédiatement après l’administration du contraste, et tous les examens ont respecté les normes institutionnelles de sécurité radiologique conformément au principe ALARA. Des ensembles de données de qualité diagnostique améliorées par contraste ont été obtenus dans tous les cas, démontrant clairement l’abcès périmydalline, les amygdales palatines, ainsi que l’artère carotide interne bilatérale, l’artère carotide externe et la veine jugulaire interne.

Analyse des données CT

Tous les ensembles de données CT ont été transférés vers un système d’archivage et de communication d’images avec capacité de reconstruction multiplanaire et examinés en utilisant des réglages de fenêtres standard pour tissus mous, avec une largeur de fenêtre d’environ 350 à 400 unités de Hounsfield et un niveau de fenêtre d’environ 40 unités de Hounsfield. Les abcès périmygdallaires ont été identifiés comme des collections de faible atténuation et accentuant le bord, adjacentes à l’amygdale palatine, et le côté affecté a été enregistré. Les dimensions des abcès ont été mesurées dans les plans antéropostérieur, transverse et craniocaudal sur des images orthogonales, et le volume approximatif des abcès a été calculé à l’aide de la formule ellipsoïde lorsque cela est applicable.

Sur les images axiales au niveau de l’abcès, l’artère carotide interne ipsilatérale, l’artère carotide externe externe et la veine jugulaire interne ont été identifiées comme des structures vasculaires améliorées par contraste situées postérolatérales à la paroi pharyngée. Du côté controlatéral, l’amygdale palatine et les structures vasculaires correspondantes ont été identifiées et utilisées comme témoins anatomiques internes. Du côté de l’abcès, la face antérieure était définie comme la marge externe de la capsule face à la cavité buccale, tandis que la face postérieure était définie comme la marge faisant face à la paroi pharyngée. Du côté controlatéral, les contours antérieur et postérieur de l’amygdale palatine au niveau axial correspondant servaient de surfaces de référence.

Des distances linéaires ont été mesurées entre les faces antérieure et postérieure de l’abcès jusqu’au point le plus proche de l’artère carotide interne, de l’artère carotide externe et de la veine jugulaire interne. Des mesures identiques ont été obtenues sur le côté sain controlatéral en utilisant les contours amygdaliens comme référence. Les mesures ont été effectuées sur des images axiales où la surface et le récipient pertinents étaient le mieux visualisés, et des reconstructions multiplanaires ont été utilisées lorsque nécessaire pour garantir que la distance minimale soit enregistrée. Toutes les distances étaient enregistrées en mm.

Détermination du déroulement à suivre

Le parcours de l’artère carotide interne a été évalué bilatéralement au niveau oropharyngé et classé comme normal, tortueux ou enroulé. Le risque vasculaire du côté abcès a été déterminé à l’aide d’une classification Pfeiffer adaptée. Les cas présentant un parcours normal de l’artère carotide interne latérale et une distance postérieure entre l’abcès et l’artère carotide interne de 10 mm ou plus étaient classés comme à faible risque, tandis que les cas présentant un parcours aberrant de l’artère carotide interne et/ou une distance postérieure inférieure à 10 mm étaient classés comme à risque modéré. Aucun patient ne remplissait les critères de la catégorie à haut risque, qui nécessiterait un déplacement médian sévère de l’artère carotide interne vers l’espace pharyngé.

Pour chaque patient, des variables démographiques et cliniques, notamment l’âge, le sexe et le côté de l’abcès, ont été enregistrées. Les variables issues de l’imagerie comprenaient les dimensions et le volume des abcès lorsque cela était applicable, le grade des amygdales de Friedman du côté affecté, les six mesures de distance vaisseau-abcès des deux côtés, la classification du parcours de l’artère carotide interne et la catégorie de risque vasculaire. Toutes les données étaient saisies dans IBM SPSS Statistics version 21.0 ou un logiciel équivalent. Les variables continues étaient résumées en valeurs moyennes avec des écarts-types et des plages minimales-maximales, et les variables catégorielles étaient résumées en comptages et pourcentages. Les comparaisons entre l’abcès et les côtés controlatéraux ont été réalisées à l’aide de tests t de Student appariés ou d’équivalents non paramétriques appropriés. Les associations entre les distances vasculaires et l’âge ou le volume d’abcès ont été évaluées à l’aide d’analyses de corrélation Pearson ou Spearman. La prévalence d’une anomalie anatomique de l’artère carotide interne et la répartition des catégories de risque vasculaire ont également été rapportées.

Results

En suivant ces étapes, on obtient un protocole reproductible, basé sur un scanner, pour quantifier les distances entre les vaisseaux de PTA, détecter les anomalies du parcours de l’ACI et classer le risque théorique de lésion vasculaire lors du drainage de l’aiguille chez les patients atteints d’abcès périmydalline.

En pratique clinique courante, le scanner avec contraste est réservé aux patients dont le diagnostic est incertain...

Discussion

Bien que les lésions vasculaires cliniquement significatives lors du drainage de l’APE soient extrêmement rares, la possibilité de ponction par ACI reste une préoccupation majeure parmi les^{cliniciens 15,17}. Les résultats fournissent ici des preuves quantitatives que l’APT augmente généralement la distance entre la région amygdaline et les structures vasculaires environnantes, en particulier l’ACI, créant ainsi un tampon tissulair...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
18&ndash ; 20 g de canule intraveineuse	BD (Becton, Dickinson and Company)	Varie selon la taille
Système d’injecteurs de contraste	Medrad (Bayer Healthcare)	Stellant CT
Outil à Pied à Pied Numérique (PACS)	GE Healthcare	Serveur AW
Poste de travail CT tête et cou	GE Healthcare	Serveur AW
Agent de contraste iodé (non ionique)	Bayer Healthcare	Ultravist 300
Scanner CT multidétecteur (64 tranches)	GE Healthcare	Revolution EVO
Logiciels PACS	GE Healthcare	Centricité PACS
Rinçage saline (0,9 % NaCl)	Baxter	FKE1323
Logiciel de statistiques SPSS	IBM	Version 21.0