Enucleazione robotica di un Insulinoma intra-pancreatico nella testa pancreatica

L'insulinoma è il tumore neuroendocrino pancreatico (F-PNET) più diffuso con un'incidenza annuale di 1-32/100.000 pazienti¹. La chirurgia del pancreas-sparing (cioè l'enucleazione) è per lo più indicata per le singole lesioni in quanto potrebbero essere necessarie resezioni pancreatiche in lesioni multifocali o più estese¹. I vantaggi generali dell'enucleazione parenchymal-sparing su pancreatoduodenectomia o pancreatectomia dislocante includono la conservazione della funzione (sia esocrina che endocrina), meno perdita di sangue, tempi operativi più brevi e l'assenza di anastomosi ad alto rischio come richiesto dopo la pancreatoduodenectomia e la pancreatectomia centrale.

Un approccio chirurgico minimamente invasivo mira ad accorciare il time-to-functional recovery con esiti oncologici comparabili^1,2. Rispetto all'enucleazione aperta, l'enucleazione robotica è associata a un tempo operativo più breve e a una minore perdita di sangue con un rischio simile di fistole pancreatiche postoperatorie e gravi complicanze postoperatorie^3,4. Rispetto all'enucleazione laparoscopica, l'enucleazione robotica sembra essere associata a una minore perdita di sangue intraoperatoria, che potrebbe essere correlata ai ulteriori gradi di libertà durante la dissezione che potrebbero portare a una dissezione più accurata⁵.

Tre studi hanno finora affrontato l'enucleazione robotica dei neoplasmi pancreatici, uno dei quali descrive la tecnica per enucleate un insulinoma in ambiente pediatrico, gli altri descrivono tecniche per enucleate lesioni pancreatiche benigne^6,7,8. In questo studio, presentiamo una tecnica per l'enucleazione robotica di un insulinoma proveniente dal pancreas. Riconosciamo pienamente che molte variazioni sono possibili quasi ogni passo. L'identificazione accurata e la dissezione meticolosa, soprattutto per quanto riguarda il principale condotto pancreatico, sono cruciali.

Questo caso mostrato qui coinvolge una donna di 42 anni che ha presentato con sudorazione, tremore ed episodi di ipoglicemia. Un test di digiuno ha confermato la sovrapproduzione di insulina endogenica. La TC e la risonanza magnetica erano inconcludenti; pertanto, è stata fatta un'ecografia endoscopica della testa pancreatica. L'ultrasonografia endoscopica ha mostrato una lesione ipoechica non gonfia, che era completamente incorporata all'interno della testa pancreatica a 1-2 mm di distanza dal condotto pancreatico principale. Il paziente è stato acconsentito sia per una procedura robotica di pancreatoduodenectomia che per un'enucleazione robotica. Intraoperatoriamente, è stata presa la decisione finale di eseguire un'enucleazione.

Il paziente ha dato il consenso scritto e orale informato di utilizzare i dati medici e il video operativo per l'istruzione e scopi scientifici. Questa ricerca è stata condotta nel rispetto di tutte le linee guida istituzionali, nazionali e internazionali per il benessere umano. Il paziente ha ottenuto il consenso informato scritto per la pubblicazione di questo manoscritto e di eventuali immagini di accompagnamento.

1. Posizionamento

1. Posizionare il paziente su un materasso sottovuoto in una posizione francese supina (gambe spedite). Abbassare il braccio destro accanto al corpo su un supporto del braccio ed estendere il braccio sinistro. Inclinare il tavolo operatorio di 10-20 gradi in anti-Trendelenburg e 5-10 a sinistra.

2. Attracco robot

1. Dopo l'insufflazione dell'ago verres sul punto di Palmers, introduci quattro trocar robot da 8 mm (R1-4) in una linea semicurva appena sopra l'ombelico. La distanza tra i trocar è di 6-7 cm: R1 nella linea ascellare anteriore destra, R2 nella linea mediacolare destra, R3 appena a destra e sopra l'ombelico (fotocamera) e R4 appena mediale nella linea mediacolare sinistra.
2. Introdurre due assistenti da 5 mm trocar 3-4 cm sotto a sinistra (dispositivo di sigillamento del vaso) e a destra dell'ombelico.

3. Mobilitazione

1. Mobilitare la flessione epatica del colon utilizzando diatermia robotica o dispositivo di sigillazione laparoscopica.
2. Introdurre il retrattore del fegato da sinistra e ritrarre il fegato dal segmento III e IV. Ciò consente un'esposizione ottimale del sito chirurgico. Facoltativamente, potrebbe sospendere lo stomaco.
3. Identificare il legamento gastrocolico e dividerlo con il dispositivo di sigillamento del vaso, aprendo così il sacco minore.
4. Continuare la mobilitazione da laterale a mediale fino a quando il flessore epatico del colon viene liberato.
5. Eseguire la manovra di Kocher fino a quando non viene identificata la vena renale sinistra. Successivamente, sezionare la giusta vena gastroepiploica libera e ligate utilizzando un sigillante navale. Entrambi i passaggi sono facoltativi, ma migliorano l'esposizione e il controllo che possono essere utili in caso di sanguinamento dalla testa pancreatica.
6. Ritrarre il pancreas e duodenum con il terzo braccio robotico per esporre interamente l'aorta addominale e vena cava inferiore.
7. Identificare la giusta vena gastroepiploica e dividerla con il dispositivo di sigillamento laparoscopico e le clip.
8. Mobilitare la testa pancreatica utilizzando il gancio del cavolo.

4. Ultrasonografia intraoperatoria

1. Introdurre la sonda ultrasonografica e identificare la traiettoria del condotto pancreatico e la lesione intra-pancreatica.
2. Delimitare la lesione con il gancio del cavolo, con l'aiuto della sonda ultrasonografica.

5. Dissezione

1. Mettere una sutura di trazione attraverso la lesione.
2. Sollevare la lesione con la sutura di trazione e enucleate la lesione circonferenziale con le forbici diatermiche.
3. Tagliare un dito da un guanto chirurgico sterile e intrometterlo nella cavità addominale. Mettere il tessuto enucleato nel dito ed estrarre il campione. Il tetto del condotto pancreatico è visibile nella parte inferiore del sito di enucleazione.
4. Tagliare un dito da un guanto chirurgico sterile e inserire un cerotto sigillante secco. Introdurre il dito nella cavità addominale. Posizionare il cerotto sigillante sul difetto nel contore pancreatico. Mettere due garze bagnate da 10 x 10 cm sulla parte superiore e rimuovere le garze dopo 3-5 minuti, il cerotto sigillante rimane sulla testa pancreatica.
   NOTA: Il cerotto sigillante non deve essere bagnato prima del posizionamento. Il posizionamento di una patch è facoltativo; studi non hanno dimostrato la sua efficacia nel ridurre il rischio di fistole pancreatiche.

6. Posizionamento di scarico

1. Introdurre uno scarico francese 18-20 dal lato destro del paziente e avanzarlo sopra la testa del pancreas.
2. Il test ha prodotto fluidi di drenaggio per i livelli di amilasi il primo e il terzo giorno postoperatorio postoperatorio postoperatorio per testare la fistola post-operatoria. Considerare il posizionamento di uno stent nel condotto pancreatico se il livello di amilasi supera costantemente 3 volte il limite superiore del siero normale istituzioni amylase⁹.

Il tempo totale di funzionamento è stato di 180 minuti con una perdita di sangue di 5 mL. Al terzo giorno postoperatorio, i livelli di amilasi di drenaggio erano ancora elevati. Abbiamo quindi deciso di tentare un posizionamento stent nel condotto pancreatico. Durante l'ERCP, questo non era tecnicamente fattibile, quindi è stata eseguita una sfinterità pancreatica. Questo è stato classificato come una fistola pancreatica postoperatoria di grado B, a causa dell'intervento ERCP9. Il paziente è stato dimesso il giorno 7. Dopo lo scarico amylase si era normalizzato, lo scarico poteva essere rimosso nella clinica ambulatoriale il giorno postoperatorio 20.

L'esame istopatologico ha rivelato un indice mitotico di grado 1 <2/mm2 e Ki67 <3%) tumore neuroendocrino ben differenziato che misura 1,5 cm con colorazione positiva dell'insulina (vedi Figura 1). Le cellule tumorali erano microscopicamente presenti al margine della resezione (R1).

Risultati comparabili dalla letteratura
In generale, è statodescritto un tempo di attracco robotico di 5-10 min, nonché un tempo operativo del 206 67 min, una perdita di sangue operativa di 43 ml (IQR 27-98)11 e una dimensione mediana del tumore di tumori neuroendocrini pancreatici di 16 mm (IQR 11-22)12. La degenza ospedaliera postoperatoria prevista è di 5 giorni (IQR 3-12)11, tasso di morbilità maggiore 30%11, con un tasso di mortalità ospedaliera molto basso (0%)12,13. Il tasso di fistula pancreatica clinicamente rilevante è segnalato per essere 30-40%11,12 e il tasso di svuotamento gastrico ritardato 0-26%12,13.

Figura 1: Specimen. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Gli autori non hanno nulla da rivelare.