Resezione locale laparoscopica con preservazione della funzione degli adenomi papillari duodenali

Sommario

Il presente protocollo descrive una tecnica di resezione laparoscopica che preserva la funzione con stenting pancreatico e biliare preoperatorio per adenomi papillari duodenali non adatti alla rimozione endoscopica. Questo approccio garantisce la completa escissione del tumore, preserva la funzione duodenale, riduce al minimo le complicanze e raggiunge esiti postoperatori favorevoli nei pazienti con una presentazione tumorale complessa.

Abstract

Gli adenomi papillari duodenali, sebbene rari, hanno un potenziale significativo di trasformazione maligna, che richiede un intervento preciso. Le attuali opzioni chirurgiche per il trattamento degli adenomi papillari duodenali includono la duodenectomia pancreatica, la resezione endoscopica e la resezione laparoscopica con preservazione della funzione. Sebbene la duodenectomia pancreatica tradizionale abbia subito notevoli progressi negli ultimi decenni, comporta ancora un alto rischio di complicanze perioperatorie e mortalità, il che la rende una scelta meno preferita. La resezione endoscopica è adatta per tumori più piccoli; Tuttavia, presenta limitazioni se applicato a tumori più grandi, con conseguenti potenziali gravi complicanze come sanguinamento e perforazione. Al contrario, la resezione laparoscopica dei tumori papillari duodenali riduce la necessità di un'ampia resezione d'organo o di ricostruzione del tratto digestivo, riducendo così i rischi chirurgici e preservando meglio la funzione digestiva. Combinando il posizionamento preoperatorio del dotto pancreatico e degli stent biliari con la resezione laparoscopica che preserva la funzione, gli adenomi papillari duodenali non suscettibili di rimozione endoscopica sono stati resecati con successo senza complicanze perioperatorie significative. Le procedure principali includevano il posizionamento preoperatorio del dotto pancreatico e degli stent biliari; mobilizzazione intraoperatoria del duodeno discendente mediante Kocherizzazione; incisione longitudinale della parete duodenale anterolaterale; incisione lungo i margini tumorali per esporre gli strati mucosi e sottomucosi; resezione completa del tumore lungo la sua base; e riparazione e ricostruzione della papilla duodenale e della parete. Il follow-up postoperatorio ha indicato un buon recupero e soddisfazione del paziente. Questi risultati suggeriscono che la resezione laparoscopica con funzione conservante è un'opzione sicura e fattibile per adenomi papillari duodenali selezionati.

Introduzione

L'adenoma papillare duodenale è un tumore benigno raro. Con l'adozione diffusa dello screening endoscopico, il tasso di rilevamento degli adenomi papillari duodenali è aumentato negli ultimi anni. L'adenoma papillare duodenale si presenta spesso con sintomi aspecifici nelle prime fasi¹. Come tumore precanceroso, ha il potenziale per progredire in adenocarcinoma, ponendo sfide significative al trattamento e alla sopravvivenza del paziente.

La resezione del tumore rimane l'opzione di trattamento più efficace. Attualmente, le opzioni chirurgiche disponibili includono la duodenectomia pancreatica (PD), la resezione locale con preservazione della funzione (LR) e la resezione endoscopica (ER) dell'adenoma papillare duodenale². La malattia di Parkinson tradizionale è complicata e altamente invasiva, con il più alto rischio di complicanze perioperatorie e mortalità³. Con i progressi nelle tecniche minimamente invasive e nei concetti di conservazione della funzione, la LR meno invasiva dei tumori è diventata possibile⁴. Questa procedura integra i benefici della resezione chirurgica con una procedura chirurgica semplificata che riduce significativamente il rischio di complicanze chirurgiche e perdita di funzionalità; inoltre, può essere convertito in PD se vengono rilevate lesioni maligne. L'ER è l'opzione meno invasiva ed è progredita rapidamente negli ultimi anni, con indicazioni in continua espansione. Sebbene l'ER sia paragonabile alla chirurgia in termini di sopravvivenza globale, è associata a un tasso più elevato di resezione incompleta e recidiva postoperatoria. Per ER, LR e PD, i tassi di resezione R0 aggregati sono stati rispettivamente del 76,6%, 96,4% e 98,9%; gli eventi avversi sono stati del 24,7%, 28,3% e 44,7%; e i tassi di recidiva sono stati rispettivamente del 13,0%, 9,4% e 14,2%, ^5,6.

Le prove attuali suggeriscono che l'ER è l'opzione preferita se è possibile ottenere una resezione R0. Se ciò non è fattibile, si dovrebbe prendere in considerazione l'opzione LR. Tuttavia, la PD è raccomandata per i pazienti con adenocarcinoma (AC) oltre lo stadio⁷ pT1a N0. Sebbene l'ER sia spesso scelto come trattamento primario, sono necessarie ulteriori ricerche per identificare i casi più adatti rispetto a quelli di LR. Soprattutto per i pazienti con tumori più grandi (>3 cm) o coinvolgimento duodenale centrale, l'ER è meno efficace, spesso richiede più procedure e pone rischi significativi di gravi complicanze come sanguinamento e perforazione⁸. In questa situazione, la LR può essere più appropriata a causa dei suoi vantaggi intrinseci: conservazione dell'organo/funzione (evitando la morbilità del PD), natura minimamente invasiva (benefici laparoscopici) e utilizzo di principi chirurgici consolidati familiari ai chirurghi epatopancreatobiliari. Queste caratteristiche ne aumentano l'accessibilità e la generalizzabilità nella pratica clinica ^9,10,11. Ciononostante, le relazioni pertinenti rimangono limitate. Ciò è in parte attribuibile alla complessità anatomica dell'ampolla duodenale e in parte alle sfide tecniche associate alla procedura.

Questo articolo riporta come gli adenomi papillari duodenali che non è possibile rimuovere endoscopicamente possano essere resecati per via laparoscopica in questo centro. La procedura è iniziata con il posizionamento preoperatorio del dotto pancreatico e degli stent biliari. Dopo un'adeguata mobilizzazione della porzione discendente del duodeno con kocherizzazione¹², è stata eseguita una duodenotomia longitudinale per localizzare il tumore e la papilla duodenale. Dopo la resezione completa del tumore lungo la sua base, la papilla duodenale e la parete duodenale sono state riparate e ricostruite. L'obiettivo principale di questa procedura è preservare la funzione della papilla duodenale asportando completamente il tumore. Inoltre, aiuta a ridurre al minimo i traumi chirurgici e migliora la sicurezza chirurgica.

La paziente, una donna di 52 anni, è stata ricoverata nel reparto di Gastroenterologia a causa di costrizione toracica ricorrente e dolore che si protraeva da oltre un anno. Una gastroscopia pre-ricovero ha rivelato una massa papillare duodenale di circa 3 cm x 2 cm, caratterizzata da una superficie ruvida. La biopsia patologica ha rivelato un adenoma di basso grado. La paziente aveva una storia di cancro al seno ed era stata trattata con chirurgia, radioterapia e chemioterapia dieci anni prima. Un esame obiettivo non ha rivelato segni positivi apparenti. Prima dell'intervento, i livelli di CA19-9, CA-125 e CEA del paziente e i risultati dei test di funzionalità epatica e renale rientravano nell'intervallo normale. Una TAC e una risonanza magnetica hanno rivelato una massa nodulare nella regione della papilla duodenale, che ha mostrato un miglioramento omogeneo all'imaging con mezzo di contrasto. La risonanza magnetica ha rivelato che le dimensioni del dotto biliare comune prepapillare e del dotto principale pancreatico erano rispettivamente di 5 mm e 3 mm. Il paziente è stato sottoposto per la prima volta a una resezione endoscopica il 20 febbraio 2024. Durante la procedura, è stato osservato che la massa si estendeva significativamente al di sotto della papilla duodenale, con la sua porzione inferiore che raggiungeva il segmento orizzontale del duodeno. Questa complicanza rende difficile la resezione endoscopica e aumenta il rischio di sanguinamento e perforazione. Il metodo endoscopico non ha avuto successo nella rimozione del tumore. Il paziente è stato successivamente trasferito al reparto per la resezione chirurgica del tumore. Il posizionamento preoperatorio del dotto pancreatico e degli stent biliari è stato eseguito il 23 febbraio 2024. La resezione laparoscopica con ricostruzione della papilla duodenale è stata eseguita il 26 febbraio 2024. La patologia postoperatoria ha confermato la presenza di adenoma tubulare villoso con neoplasia intraepiteliale focale di alto grado (che occupa circa il 25%-30% del volume tumorale) e ha escluso l'adenocarcinoma nell'adenoma (Figura 1). I pazienti si sono ripresi senza complicazioni e il dotto pancreatico e gli stent biliari sono stati rimossi 30 giorni dopo l'operazione.

Protocollo

L'operazione fu di routine e condotta in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. L'approvazione etica è stata ottenuta dal Comitato Etico dell'Ospedale del Popolo di Meizhou. Il consenso informato è stato ottenuto dai rappresentanti autorizzati del paziente. I dettagli dei reagenti e delle attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei materiali.

1. Selezione del paziente

1. Applicare i seguenti criteri di inclusione: adenomi papillari duodenali benigni, adenomi che presentano malignità locale senza metastasi linfonodali e pazienti incapaci di tollerare la duodenectomia pancreatica.
2. Applicare i seguenti criteri di esclusione: tumori maligni avanzati con potenziali metastasi linfonodali e ulcere duodenali diffuse.

2. Preparazione preoperatoria, posizione operatoria e anestesia

1. Istruire i pazienti ad astenersi dal cibo per 6 ore e ad astenersi dal consumare liquidi per 2 ore prima dell'intervento chirurgico. Garantire il rispetto dei protocolli preoperatori, tra cui il digiuno, il posizionamento dello stent e le valutazioni di imaging. Confermare la conformità attraverso valutazioni cliniche periodiche e l'aderenza riferita dal paziente.
2. Posizionare il paziente in posizione supina con la testa sollevata e inclinata di 30 gradi a sinistra. Il chirurgo primario dovrebbe essere sul lato destro del paziente.
3. Eseguire l'intubazione endotracheale e l'anestesia generale¹³ (seguendo i protocolli istituzionalmente approvati). Dopo aver completato le valutazioni necessarie, somministrare sedativi, seguiti da anestesia generale.
   1. Una volta incosciente, utilizzare un laringoscopio per inserire un tubo endotracheale attraverso la bocca e nella trachea. Collegare il tubo a un ventilatore per facilitare la respirazione. Monitorare gli effetti dell'anestesia e la profondità dell'anestesia valutando il livello di coscienza e i segni vitali.

3. Procedura chirurgica

1. Esamina le scansioni TC e MRI per valutare la posizione e le relazioni anatomiche adiacenti.
2. Praticare un'incisione verticale di 1,5 cm sotto l'ombelico utilizzando un bisturi. Stabilire il pneumoperitoneo con un ago di Veress. Una volta raggiunto il pneumoperitoneo, inserire un trocar da 12 mm e introdurre il laparoscopio.
3. Posizionare altri quattro trocar nelle seguenti posizioni: un trocar da 5 mm sulla linea ascellare anteriore destra, un trocar da 5 mm sulla linea ascellare anteriore sinistra, un trocar da 12 mm sulla linea della clavicolare media destra a livello dell'ombelico e un trocar da 12 mm sulla linea della clavicolare media sinistra a livello dell'ombelico (vedere Figura 2).
4. Esaminare gli organi intraperitoneali e la superficie peritoneale, confermando l'assenza di aderenze e masse significative.
5. Utilizzare un coltello a ultrasuoni combinato con un gancio per elettrocauterizzazione per eseguire la Kocherizzazione 12 per esporre la testa pancreatica e la seconda e la terza parte del duodeno. Confermare che non siano presenti tumori sulla sierosa del duodeno.
   NOTA: Osservare l'esposizione completa della superficie anteriore della vena cava inferiore e della vena renale sinistra, confermando un'adeguata mobilizzazione per l'anastomosi libera da tensione.
6. Creare una sutura unilaterale utilizzando 3-0 suture antimicrobiche nello strato sieromuscolare. Ritrarre il duodeno sul lato sinistro del paziente.
7. Eseguire una duodenotomia longitudinale di circa 2,5 cm di lunghezza utilizzando le forbici per tessuti nella porzione centrale del duodeno discendente.
   1. Identificare l'ampolla di Vater individuando i punti di emergenza del dotto pancreatico/stent biliari all'interno del lume intestinale (visibili come punte di stent sporgenti circondate da pieghe concentriche della mucosa).
   2. Identificare il tumore molle esofitico grigio-bianco a base larga che sporge nel lume intestinale.
   3. Confermare le posizioni dello stent biliare e dello stent del dotto pancreatico: (1) visualizzando le punte dello stent che sporgono dagli orifizi papillari a ore 11-1 (dotto biliare) e 5 (dotto pancreatico), circondate da pieghe concentriche della mucosa; (2) Applicare una trazione delicata per osservare una retrazione senza resistenza (<5 mm), seguita da un riposizionamento spontaneo, indicando un ancoraggio sicuro senza migrazione.
8. Resecare il tumore duodenale sezionandolo nel piano sottomucoso utilizzando un coltello ad ultrasuoni combinato con un gancio per elettrocauterizzazione a ore 3, proseguendo fino al raggiungimento dell'ampolla di Vater (Figura 3).
   NOTA: Quando il margine tumorale inferiore è adiacente all'ampolla di Vater, ritrarre lo stent del dotto pancreatico per esporre completamente la base tumorale evitando il contatto diretto con il complesso dello sfintere. Durante la procedura, viene applicata una leggera trazione allo stent biliare per confermare dinamicamente la posizione di apertura del CBD, garantendo la conservazione dell'integrità anatomica.
9. Inviare immediatamente il tumore resecato per l'esame patologico della sezione congelata per escludere la malignità e confermare margini di resezione chiari.
10. Sutura e ricostruzione dell'ampolla di Vater utilizzando suture interrotte con suture antimicrobiche riassorbibili 5-0 (Figura 4).
    1. Ritrarre alternativamente gli stent pancreatici e biliari per esporre chiaramente le aperture del dotto biliare comune (CBD) e del dotto pancreatico principale (MPD). Eseguire la chiusura a strati e suturare separatamente gli strati mucosi e muscolari per garantire un allineamento preciso dell'orifizio duttale senza stenosi.
       NOTA: Garantire la coaptazione della mucosa duttale alla mucosa duodenale con un ingrandimento laparoscopico di 3× visualizzando: (1) il flusso biliare dall'orifizio dello stent CBD dopo una leggera compressione epatica; (2) chiara secrezione di succo pancreatico dall'orifizio della MPD. Testare la pervietà tramite irrigazione con stent senza resistenza.
11. Inserire un sondino nasogastrico per il supporto nutrizionale postoperatorio.
    NOTA: Se il posizionamento del sondino nasogastrico non riesce, utilizzare un endoscopio per assistenza.
12. Sutura del duodeno utilizzando tecniche interrotte a due strati con suture riassorbibili 3-0.
13. Sciacquare la cavità addominale con soluzione fisiologica. Metti uno scarico nel forame di Winslow. Chiudere l'incisione con punti di sutura e terminare l'operazione.

4. Gestione postoperatoria

1. Somministrare ossigeno a basso flusso dopo l'operazione.
2. Mantenere il digiuno e fornire nutrizione parenterale. Iniziare una dieta liquida il settimo giorno postoperatorio e passare gradualmente a una dieta regolare. Fornire indicazioni su come girarsi e fare esercizio a letto a partire dal primo giorno postoperatorio.
3. Somministrare octreotide, inibire la secrezione acida gastrica, fornire antibiotici, garantire il trattamento emostatico, somministrare analgesici e somministrare terapia con albumina.
4. Monitorare i livelli plasmatici di bilirubina e amilasi nel 2^°, 4° e 8° giorno^{postoperatorio}.

Risultati

L'operazione è stata completata in 320 minuti con 20 ml di emorragia intraoperatoria senza la necessità di una trasfusione perioperatoria. Il pancreas e i dotti biliari posizionati prima dell'intervento hanno fornito un'eccellente guida per la localizzazione e la ricostruzione della papilla duodenale durante l'operazione. Non ci sono state complicanze significative a breve termine, tra cui pancreatite grave, colangite, infezioni addominali o perdite dal pancreas o dai dotti biliari. Il paziente ha iniziato l'alimentazion...

Discussione

Attualmente, l'uso della PD nel trattamento degli adenomi duodenali sta gradualmente diminuendo, con ER o LR che diventano l'opzione terapeutica preferita^14,15. Queste procedure facilitano teoricamente una rimozione più minimamente invasiva e sicura dei tumori, preservando la funzione della papilla duodenale. Tuttavia, una selezione inappropriata delle indicazioni può portare a esiti disastrosi per i pazienti, comprese gravi comp...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Stent biliare	Boston Scientific	M00539260
Pinze da dissezione	KANGJI	ZP485RB 330mm× Φ
Tubo di drenaggio	Kang-Li	QH-F28
Duodenoscopio	Olympus Medical Europa	TJF-260V
Endoscopio	Olympus Medical Europa	CHF-BP260
Pinza da presa	KANGJI	ZP531RB 330 mm&volte; Φ
Guidewire	Boston Scientific	M0055614
Catetere per dilatazione a palloncino biliare Hurricane RX	Boston Scientific M00535900
Laparoscopio	OptoMedic	OPTO-CA214K
Laparoscopio	Flocare	CH10-130
Soluzione salina normale 3000 ml	Ke-Lun	3000ml: 27 g
Stent pancreatico	Cook Medical	SPSOF-5-7
Aspirazione e irrigazione	KANGJI	Φ 5/Φ 10&volte; Sutura da 330 mm
	ETHICON	VCP784D
Sutura	ETHICON	5-0 PDS VIOLET 1x30" (75cm) RB-2 DA
Coltello ad ultrasuoni	An-He	AH-600