Studio osservazionale retrospettivo della valutazione del rischio vascolare basata su tomografia computerizzata durante il drenaggio con ago dell'ascesso peritonsillare

Summary

Lo scopo di questo protocollo è misurare le distanze degli ascessi peritonsillari dall'Arteria Carotidea Interna (ICA), dall'Arteria Carotidea Esterna e dalla Vena Giugulare Interna utilizzando la Tomografia Computerizzata con contrasto, per rilevare anomalie del corso dell'ICA e valutare quantitativamente il rischio di lesioni vascolari durante il drenaggio.

Abstract

L'ascesso peritonsillare (PTA) è una comune infezione profonda del collo in cui il drenaggio a bordo del letto viene eseguito vicino ai principali vasi cervicali. Sebbene le complicazioni vascolari catastrofiche siano rare, i clinici dispongono di informazioni quantitative limitate su quanto si trovino l'arteria carotide interna (ICA), l'arteria carotide esterna (ECA) e la vena giugulare interna (VJI) dall'ascesso nei singoli pazienti. Questo protocollo descrive un flusso di lavoro basato su tomografia computerizzata (TC) con contrasto per confermare la PTA unilaterale, acquisire immagini CT del collo in contesti clinici standard, misurare le distanze lineari dalla capsula anteriore e posteriore dell'ascesso all'ICA, ECA e IJV ipsilaterali, confrontare queste distanze con il lato sano controlaterale come controllo interno e classificare il rischio teorico di lesioni ICA durante il drenaggio con ago utilizzando un sistema Pfeiffer modificato. La procedura include la selezione del paziente, lo screening di sicurezza per il contrasto iodato, l'acquisizione di una TC con contrasto potenziata, la revisione standardizzata dell'immagine assiale da parte di un radiologo di testa e collo e la registrazione e analisi strutturata dei dati. In una coorte retrospettiva di 94 pazienti adulti, la PTA ha costantemente spostato ICA, ECA e IJV dallo spazio tonsillare, aumentando sia le distanze anteriori che posteriori rispetto al lato sano. La distanza media posteriore PTA-ICA era di circa 14 mm, mentre la distanza tonsillo-ICA controlaterale era di circa 9 mm. Anomalie del corso dell'ICA (tortuosità o avvolgimento) sono state rilevate in una minoranza di pazienti, e circa uno su sette ha soddisfatto criteri di rischio moderato a causa di distanze più brevi e/o anatomia aberrante dell'ICA. Età, sesso e volume degli ascessi non hanno alterato in modo significativo queste relazioni. Questo protocollo basato sulla TAC fornisce un metodo riproducibile per quantificare le distanze tra i vasi PTA e identificare pazienti con un'anatomia potenzialmente a rischio vascolare superiore prima del drenaggio. Nella maggior parte dei casi, supporta un'aspirazione con ago a profondità controllata e cauta e mette in evidenza scenari in cui il drenaggio guidato da immagini o in sala operatoria può essere preferibile.

Introduction

L'ascesso peritonsillare (PTA) è un accumulo di pus tra la capsula tonsillare palatina e il muscolo costrittore faringeo superiore, che si manifesta più spesso come complicanza di tonsillite acuta. È l'infezione profonda del collo più comune e un'emergenza otolaringologica frequente, in particolare tra i giovani adulti, con un'incidenza di circa 18-30 casi ogni 100.000 abitanti e un picco nella fascia d'età 20-40^{anni 1}. I pazienti si presentano tipicamente con mal di gola unilaterale grave, febbre, voce da patata bollente, trismo, disfagia e accumulo di saliva. Il riconoscimento e il drenaggio tempestivi, insieme agli antibiotici appropriati, sono essenziali per prevenire la compromessa delle vie aeree e la diffusione dell'infezione nelle zone più profonde del collo, che possono portare a mediastinite, trombosi della vena giugulare, sepsi e altre complicazioni potenzialmente^{letali 2,3}. Poiché la tonsilla palatina si trova in prossimità all'arteria carotide interna (ICA), all'arteria carotide esterna (ECA) e alla vena giugulare interna (IJV), il drenaggio della PTA comporta un rischio teorico di lesioni vascolari maggiori. L'ICA, che percorre posterolateralmente alla fossa tonsillare, è generalmente considerata la struttura più a rischio, mentre l'ECA e la VI sono solitamente più laterali. Le serie di imaging e anatomiche hanno descritto ICA retrofaringei o medialmente spostati, in cui l'arteria può trovarsi solo pochi millimetri dietro la parete faringea, rendendo le procedure faringiane di routine potenzialmente^{pericolose 4,5,6}. I casi di pseudoaneurisma carotide o emorragia massiccia dopo PTA o il suo drenaggio, in particolare in casi atipici o pediatrici, sottolineano che queste complicazioni, sebbene rare, possono essere^{catastrofiche 5,6}.

Le tecniche guidate dall'imaging hanno quindi attirato un interesse crescente. L'aspirazione con ago guidata da ultrasuoni consente la visualizzazione in tempo reale dell'ascesso e dell'arteria carotide adiacente, riducendo potenzialmente il rischio di lesioni vascolari^{iatrogeniche 7,8}. Dati randomizzati e sistematici indicano che l'aspirazione con ago e l'incisione e il drenaggio (I&D) producono risultati clinici primari simili, con tassi complessivi di complicazioni molto bassi; L'aspirazione può essere associata a una ricorrenza leggermente più alta, ma è spesso preferita come approccio iniziale, meno^{invasivo 9,10,11}.

Nonostante queste preoccupazioni, i dati quantitativi su come la PTA alteri la relazione spaziale tra la regione tonsillare e i principali vasi del collo rimangono limitati. In uno studio basato su TC, Taslı et ^al.12 hanno riportato che la PTA ha aumentato la distanza media posteriore PTA-ICA a 13,39 ± 3,7 mm rispetto a circa 9,6 mm sul lato controlaterale e ha riscontrato un percorso aberrante dell'ICA nel 17,6% dei pazienti. A differenza dello studio di Taslı et al., che valutava principalmente la distanza posteriore PTA-ICA e la frequenza delle anomalie ICA, il protocollo attuale misura sistematicamente sia le distanze anteriori che posteriori rispetto all'ICA, ECA e IJV sui lati ascessi e controlaterali. Combina questi dati con una classificazione del rischio clinico (sistema di Pfeiffer) per generare un quadro TC basato sulla valutazione procedurale del rischio.

Complicazioni emorragiche gravi e pseudoaneurisma carotide dopo il drenaggio del PTA sono eccezionalmente rari. I dati pubblicati sono limitati a casi isolati e piccole serie e, anche nella più grande revisione sistematica disponibile, sono state identificate solo poche lesioni carotidiei in diversi decenni di^{studi 13}. Di conseguenza, la vera prevalenza del sanguinamento post-procedurale persistente e del pseudoaneurisma carotide non può essere espressa come percentuale affidabile. Tuttavia, questi eventi si verificano chiaramente a livello di rapporto del caso piuttosto che come conseguenza comune di un drenaggio di routine. Tuttavia, la loro potenziale gravità giustifica tentativi di ottimizzare le tecniche di drenaggio e migliorare la sicurezza procedurale.

Tuttavia, le misurazioni dettagliate per molteplici strutture vascolari e la stratificazione sistematica del rischio basate sul corso dell'ICA negli adulti con PTA sono ancora scarse. Il presente studio basato su TC, quindi, mirava a misurare le distanze tra PTA e ICA, ECA e IJV ipsilaterali rispetto al lato sano controlaterale, documentare le anomalie del corso dell'ICA associate alla PTA e classificare il rischio teorico di lesione dell'ICA durante il drenaggio dell'ago utilizzando lo schema clinico proposto da Pfeiffer et ^al.12,14. La conoscenza quantitativa di queste distanze è direttamente rilevante per pianificare la traiettoria dell'ago, determinare la profondità di penetrazione sicura e decidere se sia giustificato il drenaggio guidato per immagini o in sala operatoria in pazienti ad alto rischio anatomico. Tuttavia, i lavori esistenti si sono concentrati principalmente sull'ICA. Non ha quantificato sistematicamente le distanze da tutti i principali vasi cervicali né integrato queste misurazioni in uno schema pratico di stratificazione del rischio basato sulla TC per il drenaggio a ago negli adulti con PTA¹⁵.

Abbiamo ipotizzato che la PTA avrebbe sistematicamente aumentato la distanza tra la regione tonsillare e le grandi vasi adiacenti; tuttavia, un sottoinsieme di pazienti presenterebbe distanze più brevi e percorsi ICA aberranti, coerenti con un rischio procedurale teorico più elevato.

Protocol

Questo protocollo è stato applicato in una coorte osservazionale retrospettiva di pazienti con ascesso peritonsillare unilaterale (PTA) che hanno subito una TAC cervicale con contrasto come parte del loro standard test diagnostico. Il Comitato Etico della Dicle University ha approvato questo studio osservazionale retrospettivo, condotto in una struttura di assistenza terziaria (Numero di approvazione: 05/06/2021, 310). Ogni procedura seguiva la Dichiarazione di Helsinki. Data la natura retrospettiva dell'analisi, tutti i partecipanti hanno fornito un consenso informato scritto al momento del trattamento per l'uso dei loro dati nella ricerca.

Disegno dello studio e selezione dei pazienti

L'identificazione dei pazienti idonei è stata effettuata utilizzando i seguenti criteri: diagnosi clinica di PTA unilaterale basata su esame otorrinolaringolaringoiano (gonfiore peritonsillare, deviazione uvulare, trismo, voce da patata bollente, mal di gola unilaterale); età ≥ 13 anni; la disponibilità di una TAC cervicale con contrasto eseguita al momento della presentazione. I pazienti erano esclusi se presentavano una storia di gravi traumi al collo, tumori alla testa e al collo, tonsillectomia, recenti interventi chirurgici alla testa/collo o radioterapia, e/o condizioni congenite o acquisite che distorcono notevolmente l'anatomia cervicale (ad esempio, grandi malformazioni vascolari, deformità scheletriche importanti).

TAC con contrasto aumentato

La TAC con contrasto aumentata nei pazienti con PTA è stata eseguita quando si applicava almeno uno dei seguenti sintomi: esame intraorale inadeguato (trismo marcato, conati severi, paziente non collaborativo) o diagnosi incerta; sospetto di estensione profonda dello spazio del collo, compromissione delle vie aeree o altre complicazioni; fallimento dell'aspirazione o drenaggio iniziale al letto del paziente; PTA ricorrente, bilaterale o atipica; sospetto di patologia vascolare o neoplastica (sanguinamento sentinella, massa pulsatile o insolitamente rigida, deficit dei nervi cranici).

Per l'applicazione potenziale di questo protocollo, ottenere il consenso informato in conformità alle normative locali e effettuare screening per controindicazioni a contrasto iodrata e TAC (allergia al contrasto, deficit renale, gravidanza, dove applicabile). La tomografia computerizzata con contrasto è stata eseguita con pazienti in posizione supina e le loro teste sono state mantenute in allineamento neutro. Una cannula endovenosa da 18-20 g è stata inserita in una vena antecubitale o dell'avambraccio adatta all'iniezione di potenza, e la permeabilità venosa è stata confermata con soluzione salina. Tutte le scansioni sono state effettuate utilizzando uno scanner CT multirivelatore con protocollo standard di imaging del collo. I parametri di imaging includevano una tensione del tubo di 120 kVp, una corrente del tubo di circa 210 mAs o equivalente istituzionale, uno spessore della sezione di 3 mm, un passo di circa 1,0 con un tempo di rotazione di 1 s e un campo visivo di circa 350 mm utilizzando un nucleo di ricostruzione dei tessuti molli. Il raggio di scansione si estendeva dalla base del cranio all'ingresso toracico. Dopo la somministrazione endovenosa di 70-100 mL di contrasto iodrato non ionico a una velocità di circa 2-2,5 mL/s e un successivo lavaggio con soluzione salina da 20-30 mL, l'acquisizione dell'immagine è stata effettuata con un ritardo di 40-65 secondi per ottimizzare la visualizzazione dei tessuti molli cervicali e delle strutture vascolari. I pazienti sono stati monitorati clinicamente durante e immediatamente dopo la somministrazione del contrasto, e tutti gli esami hanno rispettato gli standard istituzionali di sicurezza radiologica in conformità con il principio ALARA. In tutti i casi sono stati ottenuti dataset di qualità diagnostica con contrasto, che hanno chiaramente dimostrato l'ascesso peritonsillare, le tonsille palatine e l'arteria carotide interna bilaterale, l'arteria carotide esterna e la vena giugulare interna.

Analisi dei dati CT

Tutti i dataset CT sono stati trasferiti in un sistema di archiviazione e comunicazione delle immagini con capacità di ricostruzione multiplanar e revisionati utilizzando le impostazioni standard delle finestre per tessuti molli, con una larghezza di finestra di circa 350-400 unità di Hounsfield e un livello finestra di circa 40 unità di Hounsfield. Gli ascessi peritonsillari sono stati identificati come raccolte di bassa attenuazione e potenziamento del bordo adiacenti alla tonsilla palatina, e il lato interessato è stato registrato. Le dimensioni degli ascessi sono state misurate nei piani anteroposteriore, trasversale e craniocaudale su immagini ortogonali, e il volume approssimativo degli ascessi è stato calcolato utilizzando la formula dell'ellissoide quando applicabile.

Nelle immagini assiali a livello dell'ascesso, l'arteria carotide interna ipsilaterale, l'arteria carotide esterna e la vena giugulare interna sono state identificate come strutture vascolari con contrasto potenziate situate posterolaterali alla parete faringea. Sul lato controlaterale, la tonsilla palatina e le corrispondenti strutture vascolari furono identificate e utilizzate come controlli anatomici interni. Sul lato dell'ascesso, la superficie anteriore era definita come il margine esterno della capsula dell'ascesso rivolto verso la cavità orale, mentre la superficie posteriore era definita come il margine rivolto verso la parete faringea. Sul lato controlaterale, i contorni anteriore e posteriore della tonsilla palatina al livello assiale corrispondente fungevano da superfici di riferimento.

Sono state misurate distanze lineari sia dalla faccia anteriore che posteriore dell'ascesso fino al punto più vicino dell'arteria carotide interna, dell'arteria carotide esterna e della vena giugulare interna. Misurazioni identiche sono state ottenute sul lato sano controlaterale utilizzando i contorni tonsillari come riferimento. Le misurazioni sono state effettuate su immagini assiali dove la superficie e la nave rilevanti erano meglio visualizzate, e sono state utilizzate ricostruzioni multiplanar quando necessario per garantire che la distanza minima fosse registrata. Tutte le distanze sono state registrate in mm.

Determinazione del corso d'azione

Il decorso dell'arteria carotide interna è stato valutato bilateralmente a livello orofaringeo e classificato come normale, tortuoso o arrotolato. Il rischio vascolare sul lato dell'ascesso è stato determinato utilizzando una classificazione adattata di Pfeiffer. I casi con un percorso normale dell'arteria carotide interna laterale e una distanza posteriore tra l'arteria carotide interna di 10 mm o superiore sono stati classificati come a basso rischio, mentre i casi con un percorso aberrante dell'arteria carotide interna e/o una distanza posteriore inferiore a 10 mm sono stati classificati come rischio moderato. Nessun paziente soddisfaceva i criteri per la categoria ad alto rischio, che richiederebbe un grave spostamento mediale dell'arteria carotide interna nello spazio faringeo.

Per ogni paziente sono state registrate variabili demografiche e cliniche, tra cui età, sesso e lato dell'ascesso. Le variabili derivate dall'imaging includevano dimensioni e volume dell'ascesso quando applicabile, grado tonsillare di Friedman sul lato interessato, tutte e sei le misurazioni della distanza vaso-ascesso su entrambi i lati, classificazione del percorso dell'arteria carotide interna e categoria di rischio vascolare. Tutti i dati venivano inseriti in IBM SPSS Statistics versione 21.0 o software equivalente. Le variabili continue sono state riassunte come valori medi con deviazioni standard e intervalli minimi-massimi, mentre le variabili categoriche sono state riassunte come conteggi e percentuali. I confronti tra l'ascesso e i lati controlaterali sono stati effettuati utilizzando test t di Student accoppiati o equivalenti non parametrici appropriati. Le associazioni tra distanze vascolari e età o volume degli ascessi sono state valutate utilizzando analisi di correlazione Pearson o Spearman. È stata inoltre riportata la prevalenza di anomalie dell'anatomia dell'arteria carotide interna e la distribuzione delle categorie di rischio vascolare.

Results

Seguendo questi passaggi, si ottiene un protocollo riproducibile basato su TC per quantificare le distanze tra PTA e vasi, rilevare anomalie del corso dell'ICA e classificare il rischio teorico di lesioni vascolari durante il drenaggio dell'ago nei pazienti con ascesso peritonsillare.

Nella pratica clinica di routine, la TAC con contrasto è riservata ai pazienti in cui la diagnosi è incerta o l'esame intraorale è limitato (ad es...

Discussion

Sebbene una lesione vascolare clinicamente significativa durante il drenaggio della PTA sia estremamente rara, la possibilità di puntura ICA rimane una preoccupazione importante tra i^{clinici 15,17}. I risultati qui forniti forniscono prove quantitative che la PTA generalmente aumenta la distanza tra la regione tonsillare e le strutture vascolari circostanti, in particolare l'ICA, creando così un ulteriore tampone tissutale durante...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
18– 20 g di cannula endovenosa	BD (Becton, Dickinson and Company)	Varia in base alle dimensioni
Sistema di iniettore di contrasto	Medrad (Bayer Healthcare)	Stellant CT
Strumento per Calibro Digitale (PACS)	GE Healthcare	AW Server
Postazione CT per testa e collo	GE Healthcare	AW Server
Agente di contrasto iodrato (Non ionico)	Bayer Healthcare	Ultravist 300
Scanner CT Multirivelatore (64 fette)	GE Healthcare	Revolution EVO
PACS Software	GE Healthcare	Centricità PACS
Flush salino (0,9% NaCl)	Baxter	FKE1323
Software di statistica SPSS	IBM	Versione 21.0