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Inserimento del catetere venoso centrale: vena succlavia

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Central Venous Catheter Insertion: Subclavian Vein

4.11: Intraosseous Needle Placement

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08:14 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: James W Bonz, MD, Medicina d’urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

L’accesso venoso centrale è necessario in una moltitudine di situazioni cliniche per il monitoraggio emodinamico, la somministrazione di farmaci e il prelievo di sangue. Ci sono tre vene nel corpo a cui si accede per la cannulazione venosa centrale: la giugulare interna, la succlavia e la vena femorale.

L’accesso venoso centrale attraverso la vena succlavia presenta diversi vantaggi rispetto ad altre possibili posizioni. Il posizionamento del catetere venoso centrale succlavia (CVC) è associato a un tasso di infezione e trombosi inferiore rispetto alla CVC giugulare e femorale interna. La linea succlavia può essere posizionata rapidamente utilizzando punti di riferimento anatomici e viene spesso eseguita in contesti traumatici quando i collari cervicali cancellano l’accesso alla vena giugulare interna (IJ). Lo svantaggio più significativo dell’accesso succlavia è il rischio di pneumotorace a causa della vicinanza anatomica alla cupola del polmone, che si trova appena superficiale alla vena succlavia. Inoltre, in caso di puntura arteriosa involontaria, l’accesso all’arteria succlavia è impedito dalla clavicola, il che rende difficile comprimere efficacemente il vaso.

Il posizionamento di successo del CVC succlavia richiede una buona comprensione operativa dell’anatomia del vaso bersaglio e fluidità nell’esecuzione della procedura Seldinger (un’introduzione del catetere in un vaso sopra il filo guida, che viene inserito attraverso un ago a parete sottile). In primo luogo, la vena succlavia è cannulata con un ago a parete sottile calibro 18. Un filo guida viene quindi fatto passare l’ago fino a quando non viene posizionato in modo appropriato all’interno della nave. Successivamente, l’ago viene rimosso, un dilatatore viene fatto passare sul filo per dilatare la pelle e i tessuti molli e il catetere viene fatto passare sopra il filo fino a quando non viene posizionato in modo appropriato all’interno della nave. Infine, il filo guida viene rimosso e il catetere viene suturato in posizione.

Esistono diversi tipi di kit CVC comunemente disponibili commercializzati da diversi produttori. I CDC possono avere un singolo lumen, un doppio lumen o un triplo lume. Ai fini di questa discussione, inseriremo un CVC a triplo lume, poiché questo è comunemente necessario quando più farmaci diversi devono essere somministrati contemporaneamente. La procedura per posizionare qualsiasi tipo di CVC è la stessa.

Procedure

1. Assemblare le forniture tra cui il kit CVC, camice sterile, guanti sterili, cofano, maschera, lavampate saline, eventuali medicazioni speciali o barriere antibiotiche richieste presso il proprio istituto. I kit CVC comunemente commercializzati contengono generalmente il catetere venoso centrale (in questo caso un catetere a triplo lume), un filo guida j-tip, un dilatatore, un bisturi #11, un ago introduttore, lidocaina all’1%, diverse siringhe da 3 e 5 ml, diversi aghi più piccoli (di solito calibro 20, 22 e 23), singolo ago di sutura dritta con sutura, morsetto CVC, medicazione, garza, drappo, e clorexidina. Il contenuto del kit è racchiuso in un vassoio sterile avvolto da una copertura sterile.

2. Posizionamento

Posizionare il paziente supino con i piedi sollevati (posizione Trendelenburg) prima dell’inizio della procedura. Ciò consente il massimo ingorgo della nave bersaglio e aiuta a prevenire l’introduzione di un embolo d’aria. Molti praticanti trovano utile posizionare un asciugamano arrotolato sotto la porzione mediale della scapola del paziente per aiutare ad accentuare i punti di riferimento fisici, anche se troppa retrazione della spalla può ridurre lo spazio tra la clavicola e la prima costola, comprimendo la vena succlavia.

3. Preparazione della procedura

La vena succlavia destra è generalmente preferita per l’accesso venoso centrale a causa della presenza del dotto toracico e della cupola pleurica più alta sul lato sinistro.

Pulire liberamente l’area con soluzione di clorexidina, strofinando vigorosamente per 60 secondi e lasciando asciugare per 30 secondi.
Aprire il kit CVC.
1. Aprire i lembi dell’involucro sterile afferrando il lato non sterile dell’involucro e aprendo verso l’esterno. In questo modo il contenuto del kit e la superficie esposta (superficie interna) dell’involucro rimarranno sterili.
2. Far cadere con attenzione il coperchio della sonda ad ultrasuoni sterile e la soluzione salina sul kit sterile aperto.
  1. Aprire la confezione del coperchio della sonda a ultrasuoni sterile in modo che il contenuto sterile cada in modo pulito sul campo sterile appena creato.
  2. Quando aggiungi soluzione salina sterile al kit sterile, ricorda che la maggior parte della confezione in cui entra la soluzione salina sterile non sarà sterile. Pertanto, solo la soluzione salina dovrebbe essere aggiunta al kit (il vassoio del kit CVC ha diversi pozzi stampati in plastica in cui può essere spruzzata soluzione salina sterile).
Indossare maschera, cofano, camice sterile e guanti
Drappeggiare il paziente con il drappo sterile
Preparare il kit:
1. Aspirare la lidocaina nella siringa
2. Preparare il filo guida. Inizialmente la parte finale del filo guida avanzava oltre l’estremità della guaino esponendo la curva J (arricciata all’indietro). Ritrarre leggermente il filo guida all’interno della guaila; ciò consentirà alla curva J di raddrizzarsi e di alimentare più facilmente l’ago introduttore.
3. Rimuovere il cappuccio del lume centrale (di un catetere a triplo lumen) in modo che il filo possa passare liberamente mentre si fa scorrere il catetere sul filo.
4. Separare il contenuto del kit per una facile accessibilità.

4. Procedura Seldinger

L’obiettivo nell’accedere alla vena succlavia è quello di passare l’ago appena sotto la clavicola e cannulare il vaso nel punto in cui passa tra la clavicola e la prima costola. La prima costola funge da barriera al polmone sottostante.

Identificare i punti di riferimento di superficie
1. Usando la mano non dominante, posiziona il dito indice nella tacca sternale.
2. Usa il pollice per identificare il terzo centrale della clavicola; questo è prossimale a dove la clavicola si piega cefalad. L’ago introduttore entrerà nella pelle un dito sotto la porzione mediale del terzo medio e la traiettoria è verso l’indice appena sopra la tacca sternale.
Iniettare lidocaina nella pelle, creando un wheal nel sito di inserimento CVC (1-2 cm inferiore al punto di transizione della clavicola), e continuare ad anestetizzare i tessuti molli e giù fino al periostio della clavicola lungo la traiettoria prevista.
Inserire l’ago introduttore attaccato a una siringa vuota con un angolo di 10° rispetto alla pelle, puntando verso la tacca sternale. L’ago dovrebbe sfiorare la parte inferiore della clavicola, passando verso la nave dove è “inserito” tra la clavicola e la prima costola.
Tirare delicatamente lo stantuffo mentre si inserisce l’ago fino a quando non si è in grado di prelevare liberamente il sangue nella siringa (una volta che l’ago si trova all’interno della vena succlavia)
Staccare con cura la siringa dall’ago introduttore senza modificare la profondità alla quale l’ago è posizionato. L’ago può essere fissato tramite Luer-lock (a seconda del kit utilizzato).
Alimentare il filo guida nell’ago ad una profondità di 15 cm (notato dai segni di spunta sul filo stesso).
Fai un nick con il bisturi nella pelle intorno al sito di inserimento del filo e rimuovi l’ago dal filo guida, lasciando il filo guida in posizione.
Alimentare il dilatatore sul filo guida e dilatare la pelle e i tessuti molli con un delicato movimento rotatorio fino a quando il dilatatore non viene inserito a una profondità di 2-3 cm.
Rimuovere il dilatatore e alimentare completamente il catetere sul filo guida. Rimuovere il filo guida.
Attaccare una siringa con soluzione salina sterile a un catetere e tirare indietro lo stantuffo per verificare il ritorno del sangue libero
Lavare tutte le porte con soluzione salina e posizionare i tappi appropriati sulle porte Luer-lock.
Utilizzare un morsetto in due parti per tenere il catetere in posizione.
1. Posizionare la parte in gomma morbida sopra il catetere nel punto in cui il catetere entra nella pelle, quindi posizionare il pezzo duro su di esso, fissando il morsetto nella posizione scelta.
2. Anestetizzare la pelle e cucire il morsetto in posizione attraverso gli occhielli del morsetto.
Posizionare una medicazione sterile in conformità con la pratica della struttura medica per quanto riguarda la riduzione delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere.

5. Post-procedura

Smaltire tutti i taglienti
Ottenere una radiografia del torace per verificare il corretto posizionamento della linea e per escludere lo pneumotorace.

L’accesso venoso centrale attraverso la vena succlavia presenta diversi vantaggi rispetto ad altre possibili posizioni. In primo luogo, il catetere venoso centrale, o CVC, può essere posizionato rapidamente utilizzando punti di riferimento anatomici. In secondo luogo, può essere eseguito in un trauma quando i collari cervicali cancellano l’accesso alla vena giugulare interna. E in terzo luogo, il tasso di trombosi e infezione è inferiore sia alla giugulare interna che alla CVC femorale.

Questo video dimostrerà l’inserimento di un CVC succlavia utilizzando la tecnica Seldinger.

In primo luogo, raccogliere le forniture necessarie per la procedura, tra cui: un kit CVC, guanti sterili e un fascio sterile che contiene una maschera, cofano, abito, drappo per tutto il corpo, siringhe sterili, soluzione salina sterile e medicazioni. Un tipico kit CVC disponibile in commercio contiene: un catetere, un filo guida j-tip, un dilatatore, un bisturi #11, un ago introduttore, lidocaina all’1%, diverse siringhe e aghi più piccoli, un ago di sutura con sutura, un morsetto CVC, medicazione chirurgica, garza e clorexidina. Il contenuto è in un vassoio sterile, che è avvolto con una copertura sterile.

Una volta raccolte le provviste, posizionare il paziente supino con i piedi sollevati – la posizione di Trendelenberg. Questa posizione ingorga la nave bersaglio e aiuta a ridurre il rischio di un embolo d’aria. Può essere utile posizionare un asciugamano arrotolato sotto la scapola mediale per accentuare i punti di riferimento fisici. Tuttavia, troppa retrazione della spalla può ridurre lo spazio tra la clavicola e la prima costola, comprimendo la vena succlavia. A causa della presenza del dotto toracico e della cupola pleurica più alta sul lato sinistro, la vena succlavia destra è generalmente preferita per l’accesso venoso. Il sito di inserimento è appena sotto la clavicola, nel punto in cui la vena passa tra la clavicola e la prima costola. In questa posizione, la prima costola funge da barriera al polmone sottostante, aiutando a prevenire uno pneumotorace.

Il passo successivo è pulire l’area con clorexidina, strofinando vigorosamente per 30 secondi, quindi lasciandola asciugare per 60 secondi. Successivamente, apri il kit CVC afferrando la superficie esterna non sterile e spiegando l’involucro verso l’esterno, mantenendo così sterile sia la superficie interna dell’involucro che il contenuto del kit. Quindi, aprire il fascio sterile e indossare il cofano e la maschera. Quindi aprire la porzione contenente l’abito, il drappo e la soluzione salina sterile e srotogare i guanti sterili. Se il tuo istituto non utilizza il fascio sterile, questi oggetti potrebbero dover essere raccolti separatamente e lasciati cadere sul tuo campo sterile. Quando tutte le forniture sono aperte, indossare l’abito sterile e i guanti e posizionare teli sterili attorno alla clavicola del paziente.

Ora prepara il contenuto del kit, separandoli per renderli più accessibili e disegna la lidocaina in una siringa. Inoltre, ritrarre leggermente il filo guida all’interno della guaine per raddrizzare la curva J. Infine, sciacquare i lumi del catetere con soluzione salina e lasciare il lume distale senza cappuccio.

Per identificare il sito di inserimento utilizzando punti di riferimento di superficie, posizionare il dito indice non dominante nella tacca sternale. Quindi, con il pollice, identificare il terzo medio della clavicola, mediale a dove si piega cefalad. Il sito di inserimento dell’ago introduttore è largo un dito sotto la porzione mediale del terzo medio della clavicola e l’ago sarà rivolto verso l’indice, appena sopra la tacca sternale.

Iniettare lidocaina nella pelle, creando un wheal nel sito di inserimento, e anestetizzare i tessuti molli circostanti, fino al periostio della clavicola, lungo la traiettoria prevista. Quindi, attaccare una siringa vuota all’ago introduttore e inserire l’ago nel sito di inserimento con un angolo di 10 ° rispetto alla pelle, puntando verso la tacca sternale. Far avanzare l’ago mentre si tira indietro lo stantuffo della siringa. L’ago deve sfiorare la parte inferiore della clavicola e passare nella vena succlavia dove è inserito tra la clavicola e la prima costola. L’inserimento dell’ago nella vena sarà confermato dall’aspirazione di sangue scuro nella siringa. Una volta che l’ago è nella vena, rimuovere la siringa, facendo attenzione a non modificare la profondità e la posizione dell’ago. Il ritorno del sangue dovrebbe essere scuro e non pulsatile. Quindi alimentare il filo guida nell’ago ad una profondità di 15 cm, come determinato dai segni sul filo.

Con il filo in posizione, tagliare la pelle nel sito di inserimento con il bisturi, rimuovere l’ago introduttore e passare il dilatatore sul filo guida ad una profondità di 2 – 3 cm, ruotandolo delicatamente per dilatare la pelle e i tessuti molli. Quindi, rimuovere il dilatatore e passare il catetere sul filo guida ad una profondità di circa 15 cm negli uomini adulti. Quindi rimuovere il filo guida. Successivamente, attaccare una siringa sterile alla porta distale del catetere e aspirare per confermare il ritorno del sangue. Quindi lavare il lume con soluzione salina sterile. Ripetere questo passaggio per ogni lumen su un catetere a doppio o triplo lumen.

Per fissare il catetere nella posizione desiderata, posizionare un morsetto in 2 parti attorno al catetere, anestetizzare la pelle e suturare il morsetto sulla pelle attraverso gli occhielli. Infine, posizionare una medicazione sterile sul sito di inserimento e smaltire tutti i taglienti secondo le pratiche della struttura medica. Quindi ottenere una radiografia del torace per verificare la corretta posizione della linea e per escludere uno pneumotorace.

“L’inserimento di un catetere venoso centrale nella vena succlavia è preferito da molti professionisti a causa dell’anatomia prevedibile della rapidità della procedura del vaso bersaglio e del basso tasso di infezione”

Lo svantaggio più significativo dell’accesso succlavia è il rischio di pneumotorace a causa della vicinanza anatomica alla cupola del polmone, che si trova appena in profondità alla vena succlavia. Inoltre, in caso di puntura arteriosa involontaria, l’accesso all’arteria succlavia è impedito dalla clavicola, il che rende difficile comprimere efficacemente il vaso.

“Tuttavia, tutti questi rischi possono essere ridotti al minimo con l’uso di precauzioni sterili, la conoscenza dell’anatomia e la fluidità con la tecnica Seldinger”.

Hai appena visto un video JoVE sul posizionamento di un catetere venoso centrale succlavia. Ora dovresti avere una migliore comprensione delle considerazioni anatomiche e tecniche di questa procedura. Come sempre, grazie per aver guardato!

Applications and Summary

Il posizionamento della vena succlavia per le CPC è preferito da molti professionisti per la rapidità della procedura, l’anatomia prevedibile del vaso bersaglio e il ridotto tasso di infezione. Molti neurochirurghi e specialisti di cure neurocritiche preferiscono la vena succlavia rispetto alla vena IJ a causa del minor rischio di trombosi associata a CVC, che comporta un rischio aggiuntivo e non necessario in un paziente con aumento della pressione intracranica (ICP).

Come le altre procedure di posizionamento CVC, le CVC succlavia comportano il rischio di infezioni sistemiche e locali, trombosi, puntura arteriosa e sanguinamento. Poiché la pressione esterna non può essere applicata all’arteria succlavia in caso di puntura accidentale, questa posizione è meno attraente per molti professionisti. Inoltre, l’accesso alla vena succlavia è associato al più alto tasso di pneumotorace. Tuttavia, questi rischi possono essere ridotti con precauzioni sterili a barriera completa, esperienza, eccellente conoscenza dell’anatomia e fluidità procedurale nella tecnica Seldinger.

Transcript

Central venous access via the subclavian vein has several advantages over other possible locations. First, the central venous catheter, or CVC, can be placed quickly using anatomic landmarks. Second, it can be performed in trauma setting when cervical collars obliterate the access to the internal jugular vein. And third, the rate of thrombosis and infection is lower than both internal jugular and femoral CVC.

This video will demonstrate the insertion of a subclavian CVC using the Seldinger technique.

First, gather the supplies necessary for the procedure, including: a CVC kit, sterile gloves and a sterile bundle that contains a mask, bonnet, gown, full body drape, sterile syringes, sterile saline, and dressings. A typical commercially available CVC kit contains: a catheter, a j-tip guide wire, a dilator, a #11 scalpel, an introducer needle, 1% Lidocaine, several syringes and smaller needles, a suture needle with suture, a CVC clamp, surgical dressing, gauze, and chlorhexidine. The contents are in a sterile tray, which is wrapped with a sterile cover.

Once the supplies have been collected, place the patient supine with their feet elevated – the Trendelenberg position. This position engorges the target vessel and helps decrease the risk of an air embolus. It may be helpful to place a rolled towel under the medial scapula to accentuate the physical landmarks. However, too much shoulder retraction may decrease the space between the clavicle and first rib, compressing the subclavian vein. Because of the presence of the thoracic duct and higher pleural dome on the left side, the right subclavian vein is generally preferred for venous access. The insertion site is just underneath the clavicle, at the point where the vein passes between the clavicle and the first rib. In this location, the first rib acts as a barrier to the lung underneath, helping prevent a pneumothorax.

The next step is to clean the area with chlorhexidine, scrubbing vigorously for 30 seconds, then allowing it to dry for 60 seconds. After this, open the CVC kit by grasping the non-sterile outer surface and unfolding the wrap outward, thereby keeping both the inner surface of the wrap and the contents of the kit sterile. Next, open the sterile bundle and put on the bonnet and mask. Then open the portion containing the gown, drape and sterile saline, and lay out the sterile gloves. If your institution does not use the sterile bundle, these items may need to be gathered separately and dropped onto your sterile field. When all of the supplies are open, put on the sterile gown and gloves and place sterile drapes around the patient’s clavicle.

Now, prepare the contents of the kit, separating them to make them more accessible, and draw lidocaine into a syringe. Also, retract the guidewire slightly within the sheath to straighten out the J curve. Finally, flush the lumens of the catheter with saline and leave the distal lumen uncapped.

To identify the insertion site using surface landmarks, place your non-dominant index finger in the sternal notch. Then, with the thumb, identify the middle third of the clavicle, medial to where it bends cephalad. The insertion site of the introducer needle is one fingerbreadth below the medial portion of the middle third of the clavicle and the needle will be aimed towards the index finger, just above the sternal notch.

Inject lidocaine into the skin, creating a wheal at the insertion site, and anesthetize the surrounding soft tissues, down to the periosteum of the clavicle, along the anticipated trajectory. Next, attach an empty syringe to the introducer needle and insert the needle into the insertion site at a 10° angle to the skin, aiming towards the sternal notch. Advance the needle while pulling back on the plunger of the syringe. The needle should graze the underside of the clavicle and pass into the subclavian vein where it is sandwiched between the clavicle and the first rib. Insertion of the needle into the vein will be confirmed by aspiration of dark blood into the syringe. Once the needle is in the vein, remove the syringe, taking care not to change the depth and position of the needle. Blood return should be dark and non-pulsatile. Then feed the guidewire into the needle to a depth of 15 cm, as determined by marks on the wire.

With the wire in position, nick the skin at the insertion site with the scalpel, remove the introducer needle, and pass the dilator over the guidewire to a depth of 2 – 3 cm, gently rotating it to dilate the skin and soft tissues. Next, remove the dilator and pass the catheter over the guidewire to a depth of approximately 15cm in adult men. Then remove the guidewire. After that, attach a sterile syringe to the distal port of the catheter and aspirate to confirm blood return. Then flush the lumen with sterile saline. Repeat this step for each lumen on a double or triple lumen catheter.

To secure the catheter in the desired location, place a 2-part clamp around the catheter, anesthetize the skin, and suture the clamp to the skin through the eyelets. Finally, place a sterile dressing over the insertion site and dispose of all sharps according to the practices of the medical facility. Then obtain a chest x-ray to verify proper line position and to rule out a pneumothorax.

“Insertion of a central venous catheter in the subclavian vein is preferred by many practitioners because of the predictable anatomy of the target vessel rapidity of the procedure and low infection rate”

“The most significant disadvantage of the subclavian access is the risk of pneumothorax due to the anatomic proximity to the dome of the lung, which lies just deep to the subclavian vein. In addition, in the event of an inadvertent arterial puncture, the access to the subclavian artery is impeded by the clavicle, which makes it difficult to effectively compress the vessel.”

“However, all of these risks can be minimized with the use of sterile precautions, knowledge of the anatomy, and fluidity with the Seldinger technique.”

You have just watched a JoVE video on the placement of a subclavian central venous catheter. You should now have a better understanding of both the anatomical and technical considerations of this procedure. As always, thanks for watching!

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