4.15: Inserimento del catetere venoso centrale: vena succlavia

1. Assemblare le forniture tra cui il kit CVC, camice sterile, guanti sterili, cofano, maschera, lavampate saline, eventuali medicazioni speciali o barriere antibiotiche richieste presso il proprio istituto. I kit CVC comunemente commercializzati contengono generalmente il catetere venoso centrale (in questo caso un catetere a triplo lume), un filo guida j-tip, un dilatatore, un bisturi #11, un ago introduttore, lidocaina all'1%, diverse siringhe da 3 e 5 ml, diversi aghi più piccoli (di solito calibro 20, 22 e 23), singolo ago di sutura dritta con sutura, morsetto CVC, medicazione, garza, drappo, e clorexidina. Il contenuto del kit è racchiuso in un vassoio sterile avvolto da una copertura sterile.

2. Posizionamento

Posizionare il paziente supino con i piedi sollevati (posizione Trendelenburg) prima dell'inizio della procedura. Ciò consente il massimo ingorgo della nave bersaglio e aiuta a prevenire l'introduzione di un embolo d'aria. Molti praticanti trovano utile posizionare un asciugamano arrotolato sotto la porzione mediale della scapola del paziente per aiutare ad accentuare i punti di riferimento fisici, anche se troppa retrazione della spalla può ridurre lo spazio tra la clavicola e la prima costola, comprimendo la vena succlavia.

3. Preparazione della procedura

La vena succlavia destra è generalmente preferita per l'accesso venoso centrale a causa della presenza del dotto toracico e della cupola pleurica più alta sul lato sinistro.

1. Pulire liberamente l'area con soluzione di clorexidina, strofinando vigorosamente per 60 secondi e lasciando asciugare per 30 secondi.
2. Aprire il kit CVC.
   1. Aprire i lembi dell'involucro sterile afferrando il lato non sterile dell'involucro e aprendo verso l'esterno. In questo modo il contenuto del kit e la superficie esposta (superficie interna) dell'involucro rimarranno sterili.
   2. Far cadere con attenzione il coperchio della sonda ad ultrasuoni sterile e la soluzione salina sul kit sterile aperto.
      1. Aprire la confezione del coperchio della sonda a ultrasuoni sterile in modo che il contenuto sterile cada in modo pulito sul campo sterile appena creato.
      2. Quando aggiungi soluzione salina sterile al kit sterile, ricorda che la maggior parte della confezione in cui entra la soluzione salina sterile non sarà sterile. Pertanto, solo la soluzione salina dovrebbe essere aggiunta al kit (il vassoio del kit CVC ha diversi pozzi stampati in plastica in cui può essere spruzzata soluzione salina sterile).
3. Indossare maschera, cofano, camice sterile e guanti
4. Drappeggiare il paziente con il drappo sterile
5. Preparare il kit:
   1. Aspirare la lidocaina nella siringa
   2. Preparare il filo guida. Inizialmente la parte finale del filo guida avanzava oltre l'estremità della guaino esponendo la curva J (arricciata all'indietro). Ritrarre leggermente il filo guida all'interno della guaila; ciò consentirà alla curva J di raddrizzarsi e di alimentare più facilmente l'ago introduttore.
   3. Rimuovere il cappuccio del lume centrale (di un catetere a triplo lumen) in modo che il filo possa passare liberamente mentre si fa scorrere il catetere sul filo.
   4. Separare il contenuto del kit per una facile accessibilità.

4. Procedura Seldinger

L'obiettivo nell'accedere alla vena succlavia è quello di passare l'ago appena sotto la clavicola e cannulare il vaso nel punto in cui passa tra la clavicola e la prima costola. La prima costola funge da barriera al polmone sottostante.

1. Identificare i punti di riferimento di superficie
   1. Usando la mano non dominante, posiziona il dito indice nella tacca sternale.
   2. Usa il pollice per identificare il terzo centrale della clavicola; questo è prossimale a dove la clavicola si piega cefalad. L'ago introduttore entrerà nella pelle un dito sotto la porzione mediale del terzo medio e la traiettoria è verso l'indice appena sopra la tacca sternale.
2. Iniettare lidocaina nella pelle, creando un wheal nel sito di inserimento CVC (1-2 cm inferiore al punto di transizione della clavicola), e continuare ad anestetizzare i tessuti molli e giù fino al periostio della clavicola lungo la traiettoria prevista.
3. Inserire l'ago introduttore attaccato a una siringa vuota con un angolo di 10° rispetto alla pelle, puntando verso la tacca sternale. L'ago dovrebbe sfiorare la parte inferiore della clavicola, passando verso la nave dove è "inserito" tra la clavicola e la prima costola.
4. Tirare delicatamente lo stantuffo mentre si inserisce l'ago fino a quando non si è in grado di prelevare liberamente il sangue nella siringa (una volta che l'ago si trova all'interno della vena succlavia)
5. Staccare con cura la siringa dall'ago introduttore senza modificare la profondità alla quale l'ago è posizionato. L'ago può essere fissato tramite Luer-lock (a seconda del kit utilizzato).
6. Alimentare il filo guida nell'ago ad una profondità di 15 cm (notato dai segni di spunta sul filo stesso).
7. Fai un nick con il bisturi nella pelle intorno al sito di inserimento del filo e rimuovi l'ago dal filo guida, lasciando il filo guida in posizione.
8. Alimentare il dilatatore sul filo guida e dilatare la pelle e i tessuti molli con un delicato movimento rotatorio fino a quando il dilatatore non viene inserito a una profondità di 2-3 cm.
9. Rimuovere il dilatatore e alimentare completamente il catetere sul filo guida. Rimuovere il filo guida.
10. Attaccare una siringa con soluzione salina sterile a un catetere e tirare indietro lo stantuffo per verificare il ritorno del sangue libero
11. Lavare tutte le porte con soluzione salina e posizionare i tappi appropriati sulle porte Luer-lock.
12. Utilizzare un morsetto in due parti per tenere il catetere in posizione.
    1. Posizionare la parte in gomma morbida sopra il catetere nel punto in cui il catetere entra nella pelle, quindi posizionare il pezzo duro su di esso, fissando il morsetto nella posizione scelta.
    2. Anestetizzare la pelle e cucire il morsetto in posizione attraverso gli occhielli del morsetto.
13. Posizionare una medicazione sterile in conformità con la pratica della struttura medica per quanto riguarda la riduzione delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere.

5. Post-procedura

1. Smaltire tutti i taglienti
2. Ottenere una radiografia del torace per verificare il corretto posizionamento della linea e per escludere lo pneumotorace.

L'accesso venoso centrale attraverso la vena succlavia presenta diversi vantaggi rispetto ad altre possibili posizioni. Innanzitutto, il catetere venoso centrale, o CVC, può essere posizionato rapidamente utilizzando punti di riferimento anatomici. In secondo luogo, può essere eseguito in contesto traumatico quando i collari cervicali cancellano l'accesso alla vena giugulare interna. E in terzo luogo, il tasso di trombosi e infezione è inferiore sia alla CVC giugulare interna che a quella femorale.

Questo video dimostrerà l'inserimento di un CVC succlavia utilizzando la tecnica di Seldinger.

Innanzitutto, raccogli le forniture necessarie per la procedura, tra cui: un kit CVC, guanti sterili e un pacchetto sterile che contiene una maschera, un cofano, un camice, un telo per tutto il corpo, siringhe sterili, soluzione salina sterile e medicazioni. Un tipico kit CVC disponibile in commercio contiene: un catetere, un filo guida con punta a J, un dilatatore, un bisturi #11, un ago introduttore, lidocaina all'1%, diverse siringhe e aghi più piccoli, un ago da sutura con sutura, un morsetto CVC, medicazione chirurgica, garza e clorexidina. Il contenuto è in un vassoio sterile, avvolto con un coperchio sterile.

Una volta raccolte le provviste, posizionare il paziente in posizione supina con i piedi sollevati - la posizione di Trendelenberg. Questa posizione ingorga il vaso bersaglio e aiuta a ridurre il rischio di embolo aereo. Può essere utile posizionare un asciugamano arrotolato sotto la scapola mediale per accentuare i punti di riferimento fisici. Tuttavia, un'eccessiva retrazione della spalla può ridurre lo spazio tra la clavicola e la prima costola, comprimendo la vena succlavia. A causa della presenza del dotto toracico e della cupola pleurica più alta sul lato sinistro, la vena succlavia destra è generalmente preferita per l'accesso venoso. Il sito di inserimento è appena sotto la clavicola, nel punto in cui la vena passa tra la clavicola e la prima costola. In questa posizione, la prima costola funge da barriera per il polmone sottostante, aiutando a prevenire uno pneumotorace.

Il passo successivo consiste nel pulire l'area con clorexidina, strofinando energicamente per 30 secondi, quindi lasciandola asciugare per 60 secondi. Successivamente, aprire il kit CVC afferrando la superficie esterna non sterile e aprendo l'involucro verso l'esterno, mantenendo così sterili sia la superficie interna dell'involucro che il contenuto del kit. Quindi, apri il fascio sterile e indossa il cofano e la maschera. Quindi aprire la parte contenente il camice, il telo e la soluzione fisiologica sterile e stendere i guanti sterili. Se il tuo istituto non utilizza il pacchetto sterile, potrebbe essere necessario raccogliere questi articoli separatamente e lasciarli cadere sul tuo campo sterile. Quando tutte le forniture sono aperte, indossare il camice e i guanti sterili e posizionare teli sterili attorno alla clavicola del paziente.

Ora, prepara il contenuto del kit, separandolo per renderlo più accessibile, e aspira la lidocaina in una siringa. Inoltre, ritrarre leggermente il filo guida all'interno della guaina per raddrizzare la curva J. Infine, lavare i lumi del catetere con soluzione fisiologica e lasciare il lume distale senza tappo.

Per identificare il sito di inserimento utilizzando i punti di riferimento della superficie, posizionare il dito indice non dominante nella tacca sternale. Quindi, con il pollice, identificare il terzo medio della clavicola, mediale al punto in cui si piega cefalica. Il sito di inserimento dell'ago introduttore è un dito sotto la porzione mediale del terzo medio della clavicola e l'ago sarà puntato verso il dito indice, appena sopra la tacca sternale.

Iniettare la lidocaina nella pelle, creando un pomfo nel sito di inserimento, e anestetizzare i tessuti molli circostanti, fino al periostio della clavicola, lungo la traiettoria prevista. Quindi, collegare una siringa vuota all'ago introduttore e inserire l'ago nel sito di inserimento a una velocità di 10? angolo rispetto alla pelle, puntando verso la tacca sternale. Far avanzare l'ago tirando indietro lo stantuffo della siringa. L'ago dovrebbe sfiorare la parte inferiore della clavicola e passare nella vena succlavia dove è inserito tra la clavicola e la prima costola. L'inserimento dell'ago nella vena sarà confermato dall'aspirazione di sangue scuro nella siringa. Una volta che l'ago è in vena, rimuovere la siringa, facendo attenzione a non modificare la profondità e la posizione dell'ago. Il ritorno del sangue deve essere scuro e non pulsatile. Quindi inserire il filo guida nell'ago a una profondità di 15 cm, come determinato dai segni sul filo.

Con il filo in posizione, intaccare la pelle nel sito di inserimento con il bisturi, rimuovere l'ago introduttore e passare il dilatatore sul filo guida a una profondità di 2 - 3 cm, ruotandolo delicatamente per dilatare la pelle e i tessuti molli. Quindi, rimuovere il dilatatore e passare il catetere sul filo guida a una profondità di circa 15 cm negli uomini adulti. Quindi rimuovere il filo guida. Successivamente, collegare una siringa sterile alla porta distale del catetere e aspirare per confermare il ritorno del sangue. Quindi sciacquare il lume con soluzione fisiologica sterile. Ripetere questo passaggio per ogni lume su un catetere a doppio o triplo lume.

Per fissare il catetere nella posizione desiderata, posizionare un morsetto in 2 parti attorno al catetere, anestetizzare la pelle e suturare il morsetto alla pelle attraverso gli occhielli. Infine, posizionare una medicazione sterile sul sito di inserimento e smaltire tutti gli oggetti taglienti secondo le pratiche della struttura medica. Quindi ottenere una radiografia del torace per verificare la corretta posizione della linea ed escludere uno pneumotorace.

"L'inserimento di un catetere venoso centrale nella vena succlavia è preferito da molti professionisti a causa dell'anatomia prevedibile del vaso bersaglio, della rapidità della procedura e del basso tasso di infezione"

"Lo svantaggio più significativo dell'accesso succlavia è il rischio di pneumotorace a causa della vicinanza anatomica alla cupola del polmone, che si trova appena in profondità fino alla vena succlavia. Inoltre, in caso di puntura arteriosa involontaria, l'accesso all'arteria succlavia è ostacolato dalla clavicola, il che rende difficile comprimere efficacemente il vaso".

"Tuttavia, tutti questi rischi possono essere ridotti al minimo con l'uso di precauzioni sterili, la conoscenza dell'anatomia e la fluidità con la tecnica di Seldinger".

Hai appena visto un video di JoVE sul posizionamento di un catetere venoso centrale succlavia. Ora dovresti avere una migliore comprensione sia delle considerazioni anatomiche che tecniche di questa procedura. Come sempre, grazie per la visione!