Why is the subclavian vein preferred for central venous catheter placement?

The subclavian vein offers several advantages: the catheter can be placed quickly using anatomic landmarks, making it ideal in trauma settings when cervical collars block internal jugular access. Additionally, subclavian CVC placement has lower infection and thrombosis rates compared to internal jugular and femoral approaches, making it a preferred choice for many practitioners.

What is the Seldinger technique and how is it used in subclavian catheter insertion?

The Seldinger technique involves introducing a catheter into a vessel over a guide wire inserted through a thin-walled needle. An 18-gauge needle cannulates the subclavian vein, then a guide wire is passed through it. The needle is removed, a dilator passes over the wire to dilate tissue, and finally the catheter is advanced over the wire until properly positioned within the vessel.

What anatomic landmarks are used to locate the subclavian vein insertion site?

Place your non-dominant index finger in the sternal notch, then identify the middle third of the clavicle with your thumb. The insertion site is one fingerbreadth below the medial portion of the middle third of the clavicle. The needle is aimed toward the index finger at the sternal notch, targeting where the vein passes between the clavicle and first rib.

Why is the Trendelenberg position important before subclavian catheter insertion?

The Trendelenberg position, with the patient supine and feet elevated, engorges the target vessel and decreases the risk of air embolus. A rolled towel under the medial scapula can accentuate physical landmarks. However, excessive shoulder retraction should be avoided as it may compress the subclavian vein by decreasing the space between the clavicle and first rib.

What are the main risks associated with subclavian central venous catheter placement?

The most significant risk is pneumothorax due to anatomic proximity of the lung dome just deep to the subclavian vein. Additionally, inadvertent arterial puncture poses a challenge because the clavicle impedes access to the subclavian artery, making effective vessel compression difficult. These risks can be minimized with sterile precautions, anatomic knowledge, and fluidity with the Seldinger technique.

Why is the right subclavian vein generally preferred over the left for central venous access?

The right subclavian vein is preferred because the left side has a thoracic duct and higher pleural dome, increasing procedural complexity and risk. The first rib on the right acts as a barrier to the lung underneath, helping prevent pneumothorax. These anatomic differences make right-sided access safer and more straightforward for practitioners.

What steps are taken after the catheter is positioned in the subclavian vein?

After advancing the catheter to approximately 15 cm in adult men, the guide wire is removed. A sterile syringe is attached to the distal port to aspirate and confirm blood return, then the lumen is flushed with sterile saline. This process is repeated for each lumen on multi-lumen catheters. Finally, the catheter is sutured in place and a sterile dressing is applied over the insertion site.

Inserimento del catetere venoso centrale: vena succlavia

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1. Assemblare le forniture tra cui il kit CVC, camice sterile, guanti sterili, cofano, maschera, lavampate saline, eventuali medicazioni speciali o barriere antibiotiche richieste presso il proprio istituto. I kit CVC comunemente commercializzati contengono generalmente il catetere venoso centrale (in questo caso un catetere a triplo lume), un filo guida j-tip, un dilatatore, un bisturi #11, un ago introduttore, lidocaina all'1%, diverse siringhe da 3 e 5 ml, diversi aghi più piccoli (di solito calibro 20, 22 e 23), singolo ago di sutura dritta con sutura, morsetto CVC, medicazione, garza, drappo, e clorexidina. Il contenuto del kit è racchiuso in un vassoio sterile avvolto da una copertura sterile.

2. Posizionamento

Posizionare il paziente supino con i piedi sollevati (posizione Trendelenburg) prima dell'inizio della procedura. Ciò consente il massimo ingorgo della nave bersaglio e aiuta a prevenire l'introduzione di un embolo d'aria. Molti praticanti trovano utile posizionare un asciugamano arrotolato sotto la porzione mediale della scapola del paziente per aiutare ad accentuare i punti di riferimento fisici, anche se troppa retrazione della spalla può ridurre lo spazio tra la clavicola e la prima costola, comprimendo la vena succlavia.

3. Preparazione della procedura

La vena succlavia destra è generalmente preferita per l'accesso venoso centrale a causa della presenza del dotto toracico e della cupola pleurica più alta sul lato sinistro.

Pulire liberamente l'area con soluzione di clorexidina, strofinando vigorosamente per 60 secondi e lasciando asciugare per 30 secondi.
Aprire il kit CVC.
1. Aprire i lembi dell'involucro sterile afferrando il lato non sterile dell'involucro e aprendo verso l'esterno. In questo modo il contenuto del kit e la superficie esposta (superficie interna) dell'involucro rimarranno sterili.
2. Far cadere con attenzione il coperchio della sonda ad ultrasuoni sterile e la soluzione salina sul kit sterile aperto.
  1. Aprire la confezione del coperchio della sonda a ultrasuoni sterile in modo che il contenuto sterile cada in modo pulito sul campo sterile appena creato.
  2. Quando aggiungi soluzione salina sterile al kit sterile, ricorda che la maggior parte della confezione in cui entra la soluzione salina sterile non sarà sterile. Pertanto, solo la soluzione salina dovrebbe essere aggiunta al kit (il vassoio del kit CVC ha diversi pozzi stampati in plastica in cui può essere spruzzata soluzione salina sterile).
Indossare maschera, cofano, camice sterile e guanti
Drappeggiare il paziente con il drappo sterile
Preparare il kit:
1. Aspirare la lidocaina nella siringa
2. Preparare il filo guida. Inizialmente la parte finale del filo guida avanzava oltre l'estremità della guaino esponendo la curva J (arricciata all'indietro). Ritrarre leggermente il filo guida all'interno della guaila; ciò consentirà alla curva J di raddrizzarsi e di alimentare più facilmente l'ago introduttore.
3. Rimuovere il cappuccio del lume centrale (di un catetere a triplo lumen) in modo che il filo possa passare liberamente mentre si fa scorrere il catetere sul filo.
4. Separare il contenuto del kit per una facile accessibilità.

4. Procedura Seldinger

L'obiettivo nell'accedere alla vena succlavia è quello di passare l'ago appena sotto la clavicola e cannulare il vaso nel punto in cui passa tra la clavicola e la prima costola. La prima costola funge da barriera al polmone sottostante.

Identificare i punti di riferimento di superficie
1. Usando la mano non dominante, posiziona il dito indice nella tacca sternale.
2. Usa il pollice per identificare il terzo centrale della clavicola; questo è prossimale a dove la clavicola si piega cefalad. L'ago introduttore entrerà nella pelle un dito sotto la porzione mediale del terzo medio e la traiettoria è verso l'indice appena sopra la tacca sternale.
Iniettare lidocaina nella pelle, creando un wheal nel sito di inserimento CVC (1-2 cm inferiore al punto di transizione della clavicola), e continuare ad anestetizzare i tessuti molli e giù fino al periostio della clavicola lungo la traiettoria prevista.
Inserire l'ago introduttore attaccato a una siringa vuota con un angolo di 10° rispetto alla pelle, puntando verso la tacca sternale. L'ago dovrebbe sfiorare la parte inferiore della clavicola, passando verso la nave dove è "inserito" tra la clavicola e la prima costola.
Tirare delicatamente lo stantuffo mentre si inserisce l'ago fino a quando non si è in grado di prelevare liberamente il sangue nella siringa (una volta che l'ago si trova all'interno della vena succlavia)
Staccare con cura la siringa dall'ago introduttore senza modificare la profondità alla quale l'ago è posizionato. L'ago può essere fissato tramite Luer-lock (a seconda del kit utilizzato).
Alimentare il filo guida nell'ago ad una profondità di 15 cm (notato dai segni di spunta sul filo stesso).
Fai un nick con il bisturi nella pelle intorno al sito di inserimento del filo e rimuovi l'ago dal filo guida, lasciando il filo guida in posizione.
Alimentare il dilatatore sul filo guida e dilatare la pelle e i tessuti molli con un delicato movimento rotatorio fino a quando il dilatatore non viene inserito a una profondità di 2-3 cm.
Rimuovere il dilatatore e alimentare completamente il catetere sul filo guida. Rimuovere il filo guida.
Attaccare una siringa con soluzione salina sterile a un catetere e tirare indietro lo stantuffo per verificare il ritorno del sangue libero
Lavare tutte le porte con soluzione salina e posizionare i tappi appropriati sulle porte Luer-lock.
Utilizzare un morsetto in due parti per tenere il catetere in posizione.
1. Posizionare la parte in gomma morbida sopra il catetere nel punto in cui il catetere entra nella pelle, quindi posizionare il pezzo duro su di esso, fissando il morsetto nella posizione scelta.
2. Anestetizzare la pelle e cucire il morsetto in posizione attraverso gli occhielli del morsetto.
Posizionare una medicazione sterile in conformità con la pratica della struttura medica per quanto riguarda la riduzione delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere.