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Supporto vitale di base parte II: vie aeree, respirazione e rianimazione cardio-polmonare continua

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Basic Life Support Part II: Airway/Breathing and Continued Cardiopulmonary Resuscitation

4.1: Basic Life Support: Cardiopulmonary Resuscitation and Defibrillation

4.10: Arterial Line Placement

26,365 Views

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08:20 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Julianna Jung,MD, FACEP, Professore Associato di Medicina d’Urgenza, The Johns Hopkins University School of Medicine, Maryland, USA

La rianimazione cardiopolmonare (RCP) e la defibrillazione di alta qualità sono gli interventi più importanti per i pazienti con arresto cardiaco e dovrebbero essere i primi passi che i soccorritori eseguono. Ciò si riflette nel nuovo mnemonico “CAB” dell’American Heart Association. Mentre ai soccorritori una volta veniva insegnato l'”ABC” dell’arresto cardiaco, ora imparano “CAB” – prima la circolazione, seguita dalle vie aeree e dalla respirazione. Solo una volta che la RCP è in corso (e la defibrillazione è stata eseguita, se è disponibile un defibrillatore) consideriamo di fornire supporto respiratorio. Questo video descriverà la tecnica corretta per fornire supporto respiratorio a un paziente in arresto cardiaco e come continuare il supporto vitale di base per il periodo di tempo fino all’arrivo dell’aiuto.

Questo video presuppone che tutti i passaggi descritti in “Basic Life Support Part I: Cardiopulmonary Resuscitation and Defibrillation” siano già stati completati. Questo video NON raffigura i primi passi compiuti quando si arriva sulla scena di un arresto cardiaco.

Procedure

Si prega di notare che la ventilazione richiede un secondo soccorritore. Mentre il primo soccorritore esegue compressioni toraciche continue e di alta qualità,il secondo soccorritore esegue tutti i passaggi necessari per ventilare il paziente. La ventilazione non dovrebbe mai interferire con le compressioni toraciche. Se non c’è personale sufficiente per fare entrambe le cose, le compressioni sono la priorità.

1. Mentre le compressioni toraciche sono in corso, preparare l’apparecchiatura di ventilazione

Procurarsi un dispositivo BVM (bag-valve-mask), che è prontamente disponibile nella maggior parte degli ospedali.
1. La respirazione di salvataggio bocca a bocca non è più raccomandata se non in determinate circostanze estreme e non deve essere eseguita in ambiente ospedaliero.
Collegare il dispositivo BVM all’ossigeno, impostando il flusso a 10-15 L/min

2. Mentre le compressioni toraciche sono in corso, aprire le vie aeree.

3. Il corretto posizionamento sia del paziente che del soccorritore è fondamentale per aprire efficacemente le vie aeree.

Posizionare il paziente in posizione supina e piatta e rimuovere cuscini e altri oggetti che potrebbero ostruire il posizionamento.
Stare direttamente alla testata del letto. Non è possibile eseguire correttamente la ventilazione BVM dal lato o da qualsiasi altra posizione.
Supponendo che non vi sia alcuna preoccupazione per il trauma, utilizzare la manovra “head tilt / chin lift” per aprire le vie aeree. Fallo posizionando il palmo di una mano sulla fronte del paziente e le dita dell’altra sotto il mento. Usa le dita per sollevare il mento, estendendo il collo.
In alcuni pazienti, un osso occipitale prominente può rendere difficile estendere adeguatamente il collo. Se questo è il caso, utilizzare un rotolo di spalla per sollevare le spalle, estendendo così il collo.
Se c’è preoccupazione per il trauma, è importante evitare di manipolare il rachide cervicale, se possibile. In questo caso, utilizzare la manovra “spinta mascella”. Fallo posizionando le dita dietro l’angolo della mandibola e spostando la mandibola anteriormente. Si prega di notare che questa manovra non è sempre efficace, nel qual caso è necessario eseguire una manovra di sollevamento del mento per aprire le vie aeree. Ricorda che la lesione del rachide cervicale è una preoccupazione teorica, mentre l’occlusione delle vie aeree è una minaccia imminente per la vita.

4. Mentre sono in corso compressioni toraciche, posizionare la maschera sulla bocca e sul naso del paziente.

La parte appuntita della maschera si adatta al ponte nasale e la parte arrotondata poggia sul mento. La maschera non deve essere appesa sopra la punta del mento e non deve coprire le orbite.

5. Mentre sono in corso compressioni toraciche, sigillare saldamente la maschera sul viso del paziente. Ciò è necessario per consentire all’aria dalla sacca di entrare nei polmoni, piuttosto che fuoriuscire nella stanza. Il modo migliore per farlo è utilizzare la tecnica “C / E”.

Usando la mano dominante, fai una “C” con il pollice e l’indice attorno al gambo della maschera.
Fai una “E” con le tue 3^°^{-5 °} dita lungo la mandibola del paziente, avendo cura di posizionare il 5^° dito dietro l’angolo della mandibola.
Usa le tue 3^°^{-5 °} dita per tirare il viso del paziente verso l’alto nella maschera. Non spingere la maschera verso il basso sul viso, poiché ciò renderà più spesso più difficile la ventilazione.

6. Mettere in pausa le compressioni toraciche per iniziare le ventilazioni.

Mantenendo il sigillo della maschera sul viso del paziente, spremere la borsa con la mano opposta per gonfiare i polmoni.
Fai due respiri lenti, spremendo la borsa in un secondo e rilasciandola in un altro secondo.
Osserva per l’aumento del torace ad ogni respiro. Questa sarà la tua unica indicazione di ventilazione efficace! Non sarai in grado di seguire la pulsossimetria, poiché il paziente non ha polso.
Evitare l’iperventilazione del paziente – si dovrebbe solo insufflare abbastanza aria per produrre un aumento visibile del torace. L’iperventilazione aumenta la pressione intertoracica e diminuisce il flusso di sangue al cuore.

7. Se non vedi l’aumento del torace, riprendi le compressioni toracichee preparati a risolvere i problemi della tua tecnica BVM nella pausa successiva per le ventilazioni.

Innanzitutto, controlla il tuo posizionamento. Sei in piedi direttamente sulla testata del letto? Il paziente è supino, senza cuscino o altre ostruzioni?
Se il posizionamento del paziente e del soccorritore è appropriato, riposizionare le mani e riprovare ad aprire le vie aeree utilizzando l’inclinazione della testa / sollevamento del mento e / o la spinta della mascella, quindi tentare di ventilare di nuovo.
Se questo non ha successo, passa alla tecnica a due persone.
1. Utilizzare la tecnica C / E per sigillare la maschera sul viso usando entrambe le mani. Ciò ti consentirà di sigillare la maschera in modo più efficace e aggiungere una spinta della mascella al sollevamento del mento.
2. Avere un assistente spremere la borsa per gonfiare i polmoni.
Se ciò non ha esito positivo, inserire una via aerea orofaringea (OPA).
1. Seleziona la dimensione corretta di OPA scegliendone una che si estende dall’angolo della bocca del paziente al lobo dell’orecchio.
2. Inserire l’estremità uncinata nella bocca, sopra la base della lingua. Questo tirerà la lingua in avanti, fuori dall’ipofaringe.
3. È possibile inserire l’OPA direttamente nella faringe o inserirlo a testa in giù, ruotandolo mentre passa sopra la base della lingua.
4. Fare attenzione a non spingere la lingua più indietro nell’ipofaringe. Potrebbe essere necessario spostare manualmente la lingua con la mano guantata o con un depressore della lingua per farlo.

8. Coordinare le compressioni toraciche con le ventilazioni.

9. Riprendere le compressioni toraciche immediatamente dopo due respiri.

10. Dare 30 compressioni toraciche. Conta ad alta voce per tenere traccia del numero di compressioni somministrate.

11. Dopo 30 compressioni toraciche, dare altri due respiri.

12. Continuare la RCP, utilizzando un rapporto compressione/respiro di 30:2. Fallo per 5 cicli di 30:2, o due minuti cronometrata da un orologio o da un defibrillatore automatico, a quel punto sarà il momento di fermarsi per la rivalutazione.

13. Mettere in pausa la RCP per il controllo del ritmo.

Come discusso nel primo video, è necessario mettere in pausa le compressioni toraciche per valutare con precisione il ritmo – questo perché le compressioni toraciche creano interferenze elettriche che oscureranno il ritmo sottostante.
Determinare se il ritmo è scioccante – cioè, se si tratta di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare. Questi ritmi sono stati discussi nel primo video.
Se il ritmo è scioccante, somministrare uno shock come discusso nel primo video. Subito dopo lo shock, riprendere le compressioni toraciche.
Se il ritmo non è scioccante, riprendere le compressioni toraciche senza scioccare.
Se non si dispone di un defibrillatore disponibile, come potrebbe essere il caso in località remote, eseguire un controllo dell’impulso carotideo durante queste pause programmate. Puoi anche valutare l’impulso carotideo nello stesso momento in cui stai controllando il ritmo.

14. Continuare la RCP per tutto il tempo clinicamente indicato.

Eseguire 30 compressioni ogni due respiri.
Pausa ogni 5 cicli o due minuti per un controllo del ritmo / polso.
Interrompere la RCP solo quando non è più clinicamente indicata. Le indicazioni per terminare la RCP includono:
1. Il paziente riprende conoscenza
2. Il paziente rimane incosciente ma riacquista un polso
3. Un’ulteriore rianimazione è inutile e si intende dichiarare morto il paziente

15. Considerare misure avanzate di supporto vitale (come l’intubazione o l’accesso vascolare) solo una volta che arriva l’aiuto e se queste manovre possono essere eseguite senza nulla togliere alla qualità e alla continuità della RCP.

La RCP continua con supporto respiratorio integrato è essenziale per garantire che il paziente rimanga perfuso e ossigenato fino al ripristino della circolazione spontanea. La RCP e la defibrillazione, discusse nel precedente video di supporto Basic Life, sono gli interventi più importanti per i pazienti con arresto cardiaco. Il supporto respiratorio, che include la creazione di una respirazione delle vie aeree e di salvataggio, viene avviato solo dopo che sono in corso compressioni cardiache ed è stata eseguita la defibrillazione.

Questo video descrive come stabilire una via aerea utilizzando una maschera a valvola a sacco, o BVM, e come coordinare la ventilazione e la RCP. Infine, discuteremo anche alcuni passaggi per la risoluzione dei problemi, che includono l’utilizzo di una via aerea orofaringea o OPA.

Sinoti che la ventilazione richiede un secondo soccorritore. Mentre il primo soccorritore esegue compressioni toraciche continue e di alta qualità, il secondo soccorritore esegue tutti i passaggi necessari per ventilare il paziente. La ventilazione non dovrebbe mai interferire con le compressioni toraciche. Se non c’è personale sufficiente per fare entrambe le cose, allora le compressioni sono la priorità”.

Mentre le compressioni toraciche sono in corso, il primo passo è quello di collegare il BVM all’ossigeno e impostare la portata a 10-15 litri al minuto. Quindi, posizionare il paziente supino e piatto e rimuovere cuscini e altri oggetti che potrebbero ostruire il posizionamento. Ora si trova direttamente sulla testata del letto, in quanto non è possibile eseguire correttamente la ventilazione BVM dal lato o da qualsiasi altra posizione. Ora, per aprire le vie aeree, posizionare il palmo di una mano sulla fronte del paziente e le dita dell’altra mano sotto il mento. Quindi, usando le dita, sollevare il mento estendendo così il collo. Questa è chiamata la manovra “head tilt-chin lift”, che dovrebbe essere eseguita solo se non vi è alcuna preoccupazione per il trauma cervicale. Se c’è preoccupazione per il trauma cervicale, prova ad aprire le vie aeree posizionando le dita dietro l’angolo della mandibola e spostandolo anteriormente. Questo è noto come la manovra di “spinta della mascella”, che non causerà l’estensione del collo.

Se la spinta della mascella non è efficace nell’aprire le vie aeree, è necessario utilizzare il chin-lift, poiché la lesione del rachide cervicale è una preoccupazione teorica, ma l’occlusione delle vie aeree è imminentemente pericolosa per la vita. Dopo aver aperto le vie aeree, posizionare la maschera sulla bocca e sul naso del paziente, con la parte appuntita sopra il ponte nasale e la parte arrotondata sul mento. La maschera non deve essere appesa sopra la punta del mento e non deve coprire le orbite.

Quindi, utilizzare la tecnica C / E per sigillare la maschera. Per fare questo, fai una C con il pollice e l’indice dominanti attorno al gambo della maschera e crea una E con il terzo e il quinto dito della stessa mano lungo la mandibola del paziente, posizionando il quinto dito dietro l’angolo della mandibola. Quindi, usando il 3 ° al 5 ° dito, tirare il viso del paziente verso l’alto nella maschera. Non spingere la maschera verso il basso sul viso, in quanto ciò renderà più difficile la ventilazione. Con la maschera saldamente sigillata contro il viso del paziente, l’aria dalla sacca entrerà nei polmoni e non fuoriuscirà nella stanza.

A questo punto, con la maschera sigillata contro il viso del paziente, le compressioni toraciche devono essere messe in pausa per iniziare la ventilazione. Mantenendo il sigillo della maschera, spremere il sacchetto con la mano opposta per gonfiare i polmoni. Fai due respiri lenti, spremendo la borsa in un secondo e poi rilasciandola in un secondo. Guarda il paziente per vedere il torace alzarsi ad ogni respiro. Questa è l’unica indicazione di una ventilazione efficace poiché la pulsossimetria non può essere utilizzata quando il paziente non ha un polso. Insuffolare solo aria sufficiente per produrre un aumento visibile del torace, poiché l’iperventilazione aumenterà la pressione intratoracica, che a sua volta impedisce il ritorno del sangue al cuore e riduce la gittata cardiaca.

Subito dopo la somministrazione dei primi due respiri, riprendere le compressioni toraciche. Contando ad alta voce, dare 30 compressioni toraciche e pausa per 2 respiri. Continua questo rapporto di 30 compressioni e 2 respiri per 5 cicli, o 2 minuti – cronometati da un orologio. A questo punto, metti in pausa la RCP per un controllo del ritmo e, se il ritmo è scioccante, esegui la defibrillazione come descritto nel video precedente sul supporto vitale di base. Se il ritmo non è scioccante, continuare con la RCP.

Se il torace del paziente non si è alzato con la ventilazione, è necessario riprendere le compressioni toraciche ed eseguire alcuni passaggi per la risoluzione dei problemi. La conoscenza di come risolvere i problemi di ventilazione inefficace è essenziale per tutti i fornitori, poiché la tecnica standard spesso non produce il necessario aumento del torace.

Innanzitutto, controlla il posizionamento. Sei in piedi direttamente sulla testata del letto? Il paziente è supino senza cuscino o altre ostruzioni? Se il posizionamento del paziente e del soccorritore è appropriato, riposizionare le mani e riprovare ad aprire le vie aeree utilizzando il sollevamento del mento inclinato della testa e / o la manovra di spinta della mascella, quindi tentare di ventilare di nuovo.

Se non è ancora in grado di ventilare, passa alla tecnica a due persone, in cui il soccorritore usa entrambe le mani per eseguire la tecnica C / E per sigillare la maschera sul viso e apre le vie aeree usando sia il mento che la tecnica di spinta della mascella, mentre un assistente stringe la borsa per gonfiare i polmoni.

Se la tecnica a due persone non ha successo, inserire una via aerea orofaringea o OPA. Il primo passo è selezionare la taglia corretta OPA, che è quella che si estende dall’angolo della bocca al lobo dell’orecchio. Inserire l’estremità uncinata nella bocca, sopra la base della lingua. Questo tirerà la lingua in avanti, fuori dall’ipofaringe. Un metodo alternativo è quello di inserirlo a testa in giù, mentre contemporaneamente lo si gira mentre passa sopra la base della lingua. Fare attenzione a non spingere la lingua più indietro nell’ipofaringe.

“Mentre le compressioni toraciche e la defibrillazione sono più importanti del supporto respiratorio, i pazienti con rianimazioni prolungate trarranno beneficio dalla ventilazione e dovrebbero essere eseguiti ogni volta che c’è abbastanza manodopera e attrezzature per farlo. Il soccorritore dovrebbe continuare a eseguire 30 compressioni ogni due respiri e mettere in pausa ogni 5 cicli o due minuti per un controllo del ritmo”.

“Si dovrebbe interrompere la RCP solo quando non è più clinicamente indicata. Le indicazioni per terminare la RCP includono: il paziente riprende conoscenza, il paziente rimane incosciente ma riacquista un polso, o un’ulteriore rianimazione è inutile e si intende dichiarare il paziente morto.

“Le misure avanzate di supporto vitale come l’intubazione o l’accesso vascolare dovrebbero essere prese in considerazione solo una volta che arriva l’aiuto e si è sicuri che queste manovre possano essere eseguite senza sminuire la qualità e la continuità della RCP”.

Hai appena visto un video JoVE che descrive come ventilare un paziente per il quale la RCP è già in corso, come coordinare le compressioni toraciche con la ventilazione e come risolvere i problemi quando la ventilazione non produce un adeguato aumento del torace. Come sempre, grazie per aver guardato!

Applications and Summary

La RCP di qualità è assolutamente essenziale per la sopravvivenza all’arresto cardiaco e deve essere perfezionata da tutti gli operatori sanitari. Mentre le compressioni toraciche e la defibrillazione sono più importanti del supporto respiratorio, i pazienti con rianimazioni prolungate trarranno beneficio dalla ventilazione e dovrebbero essere eseguiti ogni volta che c’è sufficiente manodopera e attrezzature per farlo. La ventilazione BVM è un’abilità molto più difficile di quanto sembrerebbe a prima vista, e i soccorritori devono perfezionare la loro tecnica per essere efficaci. La conoscenza di come risolvere i problemi di ventilazione inefficace è essenziale per tutti i fornitori, poiché la tecnica standard spesso non produce l’aumento del torace. La RCP continua con supporto respiratorio integrato è essenziale per garantire che il paziente rimanga perfuso e ossigenato fino al ripristino della circolazione spontanea.

Transcript

Continued CPR with integrated respiratory support is essential to ensure that your patient remains perfused and oxygenated until such time as spontaneous circulation is restored. CPR and defibrillation, discussed in the previous Basic Life support video, are the most important interventions for patients with cardiac arrest. Respiratory support, which includes establishing an airway and rescue breathing, is begun only after cardiac compressions are underway and defibrillation has been performed.

This video describes how to establish an airway using a bag-valve-mask, or BVM, and how to coordinate ventilation and CPR. Lastly, we’ll also discuss some troubleshooting steps, which includes using an oropharyngeal airway, or OPA.

“Note that ventilation requires a second rescuer. While the first rescuer performs continuous, high-quality chest compressions, the second rescuer performs all the steps needed to ventilate the patient. Ventilation should never be allowed to interfere with chest compressions. If there are insufficient personnel to do both, then compressions are the priority.”

While chest compressions are in progress, the first step is to attach the BVM to oxygen and set the flow rate to 10-15 liters per minute. Next, position the patient supine and flat, and remove pillows and other items that may obstruct positioning. Now stand directly at the head of the bed, as it not possible to properly perform BVM ventilation from the side, or from any other position. Now, to open the airway, place the palm of one hand on the patient’s forehead and the fingers of the other hand under the chin. Then, using the fingers, lift the chin thereby extending the neck. This is called the “head tilt-chin lift” maneuver, which should only be performed if there is no concern for cervical trauma. If there is concern for cervical trauma, try to open the airway by placing your fingers behind the angle of the mandible and displacing it anteriorly. This is known as the “jaw thrust” maneuver, which will not cause neck extension.

If the jaw thrust is not effective at opening the airway, the chin-lift should be utilized, as cervical spine injury is a theoretical concern, but airway occlusion is imminently life threatening. After opening the airway, place the mask over the patient’s mouth and nose, with the pointed part over the nasal bridge and the rounded part on the chin. The mask should not hang over the point of the chin, and should not cover the orbits.

Next, use the C/E technique to seal the mask. To do this, make a C with the dominant thumb and forefinger around the stem of the mask, and make an E with the third through fifth fingers of the same hand along the patient’s mandible, placing the fifth finger behind the angle of the mandible. Then, using your 3rd to 5th fingers, pull the patient’s face up into the mask. Do not push the mask down on the face, as this will make ventilation more difficult. With the mask firmly sealed against the patient’s face, air from the bag will enter the lungs and not leak out into the room.

At this point, with the mask sealed against the patient’s face, chest compressions should be paused to begin ventilations. While maintaining the mask seal, squeeze the bag with the opposite hand to inflate the lungs. Give two slow breaths, squeezing the bag over one second and then releasing it over one second. Watch the patient to see the chest rise with each breath. This is the only indication of effective ventilation since pulse-oximetry cannot be used when the patient does not have a pulse. Insufflate only enough air to produce a visible chest rise, as hyperventilation will raise the intrathoracic pressure, which in turn impedes blood return to the heart and reduces cardiac output.

Immediately after the first two breaths are administered, resume chest compressions. Counting out loud, give 30 chest compressions and pause for 2 breaths. Continue this ratio of 30 compressions and 2 breaths for 5 cycles, or 2 minutes — timed by a clock. At this point, pause CPR for a rhythm check, and if the rhythm is shockable, perform defibrillation as described in the previous video on basic life support. If the rhythm is not shockable, continue with the CPR.

If the patient’s chest did not rise with ventilation, then one should resume chest compressions and perform some troubleshooting steps. Knowledge of how to troubleshoot ineffective ventilation is essential for all providers, as the standard technique often does not produce the necessary chest rise.

First, check the positioning. Are you standing directly at the head of the bed? Is the patient supine with no pillow or other obstructions? If patient and rescuer positioning are appropriate, reposition your hands, and try again to open the airway using head tilt-chin lift and/or jaw thrust maneuver, and then attempt to ventilate again.

If still unable to ventilate, switch to the two-person technique, in which the rescuer uses both hands to perform the C/E technique to seal the mask to the face and opens airway using both chin lift and jaw thrust technique, while an assistant squeezes the bag to inflate the lungs.

If the two-person technique is not successful, insert an oropharyngeal airway, or OPA. The first step is to select the correct size OPA, which is the one that extends from the corner of the mouth to the earlobe. Insert the hooked end into the mouth, over the base of the tongue. This will pull the tongue forward, out of the hypopharynx. An alternative method is to insert it upside-down, while simultaneously turning it as it passes over the base of the tongue. Take care not to push the tongue farther back into the hypopharynx.

“While chest compressions and defibrillation are more important than respiratory support, patients with prolonged resuscitations will benefit from ventilation, and it should be performed whenever there is sufficient manpower and equipment to do so. The rescuer should continue performing 30 compressions for every two breaths, and pause every 5 cycles or two minutes for a rhythm check.”

“One should stop CPR only when it is no longer clinically indicated. Indications for terminating CPR include: the patient regains consciousness, the patient remains unconscious but regains a pulse, or further resuscitation is futile and you intend to pronounce the patient dead.”

“Advanced life support measures like intubation or vascular access should be considered only once help arrives and you’re sure that these maneuvers can be performed without detracting from the quality and continuity of CPR.”

You have just watched a JoVE video describing how to ventilate a patient for whom CPR is already underway, how to coordinate chest compressions with ventilation, and how to troubleshoot when the ventilation does not produce adequate chest rise. As always, thanks for watching!

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