十二指腸乳頭状腺腫の機能保持腹腔鏡局所切除術

サマリー

現在のプロトコルは、内視鏡的除去に適さない十二指腸乳頭状腺腫に対する術前の膵臓および胆道ステント留置術による機能保持腹腔鏡下切除術について説明しています。このアプローチは、腫瘍の完全な切除を確実にし、十二指腸機能を維持し、合併症を最小限に抑え、複雑な腫瘍症状を持つ患者で良好な術後転帰を達成します。

要約

十二指腸乳頭状腺腫はまれですが、悪性形質転換の大きな可能性を秘めており、正確な介入が必要です。十二指腸乳頭状腺腫を治療するための現在の外科的選択肢には、膵頭十二指腸切除術、内視鏡的切除術、および機能温存腹腔鏡下切除術が含まれます。従来の膵頭十二指腸切除術はここ数十年で大幅な進歩を遂げましたが、それでも周術期の合併症や死亡のリスクが高いため、あまり好ましくありません。内視鏡的切除は、より小さな腫瘍に適しています。ただし、より大きな腫瘍に適用すると制限があり、出血や穿孔などの深刻な合併症を引き起こす可能性があります。対照的に、十二指腸乳頭状腫瘍の機能保持腹腔鏡下切除術は、広範な臓器切除または消化管再建の必要性を減らし、それによって外科的リスクを低下させ、消化機能をよりよく保存します。膵管と胆道ステントの術前留置と機能温存腹腔鏡切除を組み合わせることにより、内視鏡的切除に適さない十二指腸乳頭状腺腫は、重大な周術期合併症なしに首尾よく切除されました。主な手順には、膵管と胆道ステントの術前留置が含まれていました。Kocherizationによる下行十二指腸の術中動員;前外側十二指腸壁の縦方向の切開;腫瘍縁に沿った切開により、粘膜および粘膜下層を露出させます。その基部に沿った完全な腫瘍切除。十二指腸乳頭と壁の修理と再建。術後のフォローアップでは、良好な回復と患者の満足度が示されました。これらの知見は、機能温存腹腔鏡下切除術が、選択された十二指腸乳頭腺腫に対する安全で実行可能な選択肢であることを示唆している。

概要

十二指腸乳頭腺腫はまれな良性腫瘍です。近年、内視鏡スクリーニングの普及に伴い、十二指腸乳頭状腺腫の検出率が増加しています。十二指腸乳頭腺腫は、初期段階で非特異的な症状を呈することがよくあります¹.前がん性腫瘍として、腺がんに進行する可能性があり、患者の治療と生存に大きな課題をもたらします。

腫瘍切除は依然として最も効果的な治療選択肢です。現在、利用可能な外科的選択肢には、膵頭十二指腸切除術 (PD)、機能温存局所切除術 (LR)、および十二指腸乳頭腺腫² の内視鏡的切除 (ER) が含まれます。従来のPDは複雑で侵襲性が高く、周術期の合併症と死亡のリスクが最も高い³。低侵襲技術と機能保存の概念の進歩により、腫瘍の低侵襲LRが可能になりました⁴。この手順は、外科的切除の利点と簡略化された外科的処置を統合し、外科的合併症や機能喪失のリスクを大幅に低減します。また、悪性病変が検出された場合はPDに変換することができます。ERは最も侵襲性の低い選択肢であり、近年急速に進歩しており、適応症は拡大し続けています。ERは全生存期間の点では手術に匹敵しますが、不完全切除と術後再発の割合が高いことに関連しています。ER、LR、およびPDでは、プールされたR0切除率はそれぞれ76.6%、96.4%、および98.9%であった;有害事象は24.7%、28.3%、44.7%でした。再発率はそれぞれ13.0%、9.4%、14.2%でした^5,6。

現在の証拠は、R0切除が達成できる場合、ERが好ましい選択肢であることを示唆しています。これが不可能な場合は、LR オプションを検討する必要があります。ただし、pT1a N0 ステージ⁷ を超える腺がん (AC) の患者には PD が推奨されます。ERは一次治療として選択されることが多いが、LRの症例と比較して最も適切な症例を特定するには、さらなる研究が必要である。特に、より大きな腫瘍(>3cm)または中心十二指腸病変を有する患者にとって、ERは効果が低く、しばしば複数の処置を必要とし、出血や穿孔などの重篤な合併症の重大なリスク^{をもたらす8。}このような状況では、LRは、臓器/機能の保存(PD罹患率の回避)、低侵襲性(腹腔鏡効果)、および肝膵胆道外科医に馴染みのある確立された外科的原則の利用という固有の利点があるため、より適切である可能性があります。これらの特性により、臨床診療におけるアクセシビリティと一般化可能性が向上します^9,10,11。それにもかかわらず、関連する報告は依然として限られています。これは、十二指腸膨大部の解剖学的複雑さに一部起因し、一部は手順に関連する技術的な課題によるものです。

この記事では、内視鏡で切除できない十二指腸乳頭状腺腫をこのセンターで腹腔鏡で切除する方法を報告しています。この手順は、膵管と胆管ステントの術前留置から始まりました。kocherization¹²による十二指腸の下行部分の適切な動員後、腫瘍と十二指腸乳頭の位置を特定するために縦断的十二指腸切開術を行った。腫瘍をその基部に沿って完全に切除した後、十二指腸乳頭と十二指腸壁を修復して再建しました。この手順の主な目的は、腫瘍を完全に切除しながら十二指腸乳頭の機能を維持することです。さらに、外科的外傷を最小限に抑え、外科的安全性を高めるのに役立ちます。

患者は52歳の女性で、胸の圧迫感が再発し、痛みが1年以上続いたため、消化器内科に入院しました。入院前の胃内視鏡検査では、表面が粗いことを特徴とする、約3 cm x 2 cmの十二指腸乳頭腫瘤が明らかになりました。生検の病理により、軽度の腺腫が明らかになりました。この患者さんには乳がんの既往歴があり、10年前に手術、放射線療法、化学療法による治療を受けました。身体検査では、明らかな陽性の兆候は見られませんでした。術前、患者のCA19-9、CA-125、およびCEAレベルと肝臓および腎臓機能の検査結果は正常範囲内でした。CTおよびMRIスキャンにより、十二指腸乳頭領域に結節性腫瘤が明らかになり、造影イメージングで均一な増強が示されました。MRIでは、前乳頭型総胆管と膵管主管のサイズがそれぞれ5mmと3mmであることが明らかになりました。患者は2024年2月20日に最初に内視鏡的切除を受けました。手術中、腫瘤は十二指腸乳頭のかなり下に広がり、その下部が十二指腸の水平セグメントに達することが観察されました。この合併症により、内視鏡的切除が困難になり、出血や穿孔のリスクが高まります。内視鏡法では腫瘍の切除には成功しなかった。その後、患者は腫瘍の外科的切除のために部門に移送されました。膵管と胆道ステントの術前留置は、2024 年 2 月 23 日に行われました。十二指腸乳頭の再建を伴う腹腔鏡下切除術は、2024 年 2 月 26 日に行われました。術後の病理学では、限局性高悪性度上皮内腫瘍(腫瘍体積の約25%〜30%を占める)を伴う絨毛性尿細管腺腫の存在が確認され、腺腫の腺癌は除外されました(図1)。患者は合併症なく回復し、手術の30日後に膵管と胆道ステントを切除しました。

プロトコル

作戦は日常的で、ヘルシンキ宣言に従って行われました。梅州人民病院の倫理委員会から倫理承認を得ました。インフォームドコンセントは、患者の認定代理人から得られました。使用した試薬や機器の詳細は 、資料表に記載されています。

1. 患者様の選択

1. 次の選択基準を適用します: 良性十二指腸乳頭腺腫、リンパ節転移を伴わない局所悪性腫瘍を示す腺腫、および膵頭十二指腸切除術に耐えられない患者。
2. 次の除外基準を適用します: リンパ節転移の可能性のある進行性悪性腫瘍およびびまん性十二指腸潰瘍。

2. 術前準備、手術体位、麻酔

1. 患者に6時間食事を控え、手術前の2時間は液体の摂取を控えるように指示します。.絶食、ステント留置、画像評価など、術前プロトコルの順守を確保します。定期的な臨床評価と患者報告によるアドヒアランスを通じてコンプライアンスを確認します。
2. 頭を左に30度傾けて、患者を仰臥位に置きます。主治医は患者の右側にいる必要があります。
3. 気管内挿管と全身麻酔¹³ を実行します (施設で承認されたプロトコルに従います)。必要な評価を完了した後、鎮静剤を投与し、続いて全身麻酔を投与します。
   1. 意識を失ったら、喉頭鏡を使用して、気管内チューブを口から気管に挿入します。チューブを人工呼吸器に接続して、呼吸を助けます。意識のレベルとバイタルサインを評価することにより、麻酔効果と麻酔の深さを監視します。

3. 外科的処置

1. CTおよびMRIスキャンを確認して、位置と隣接する解剖学的関係を評価します。
2. メスを使ってへその下を垂直に1.5cm切開します。Veress針で気腹を確立します。気腹に達したら、12 mm のトロカールを挿入し、腹腔鏡を導入します。
3. 次の位置に4つの追加のトロカールを配置します:右前腋窩線に5 mmトロカール、左前腋窩ラインに5 mmトロカール、臍帯の右鎖骨中央ラインに12 mmトロカール、臍帯の左鎖骨中央ラインに12 mmトロカールを配置します( 図2を参照)。
4. 腹腔内臓器と腹膜表面を検査し、重大な癒着と腫瘤がないことを確認します。
5. 超音波ナイフと電気焼灼フックを組み合わせてコシェリゼーション12を行い、膵臓頭部と十二指腸の2番目と3番目の部分を露出させます。十二指腸の漿膜に腫瘍が存在しないことを確認します。
   注:下大静脈と左腎静脈の前面の完全な露出を観察し、緊張のない吻合のための適切な動員を確認します。.
6. 血清筋層に3-0抗菌縫合糸を使用して片側縫合糸を作成します。十二指腸を患者の左側に引っ込めます。
7. 下行十二指腸の中央部で組織ハサミを使用して、長さ約2.5cmの縦方向の十二指腸切開術を行います。
   1. 腸管内の膵管/胆道ステントの出現点を特定することにより、Vaterの膨大部を特定します(同心円状の粘膜のひだに囲まれた突き出たステントの先端として見えます)。
   2. 腸管腔に突出している外因性の灰白色の広域軟腫瘍を特定します。
   3. 胆道ステントと膵管ステントの位置を確認するには、(1) 11-1 時 (胆管) と 5 時 (膵管) の乳頭開口部から突き出ているステントの先端を視覚化し、同心円状の粘膜のひだに囲まれています。(2)抵抗のない収縮(<5 mm)を観察するために穏やかな牽引を加え、その後自然に再配置し、移動のない安全な固定を示します。
8. 十二指腸腫瘍を粘膜下面で解剖し、超音波ナイフと3時位置の電気焼灼フックを組み合わせて切除し、Vaterの膨大部に達するまで続けます(図3)。
   注:下腫瘍縁がVaterの膨大部に隣接している場合は、膵管ステントを引っ込めて腫瘍基部を完全に露出させ、括約筋複合体との直接接触を避けます。手術中、胆道ステントに穏やかな牽引力を加えて、CBDの開口部の位置を動的に確認し、解剖学的完全性の維持を確保します。
9. 切除した腫瘍を直ちに凍結切片の病理学的検査に送り、悪性腫瘍を排除し、明確な切除断端を確認します。
10. 5-0吸収性抗菌縫合糸を用いた断続縫合糸を用いて、Vaterの膨大部を縫合し再建します(図4)。
    1. 膵臓ステントと胆道ステントを交互に引っ込めて、総胆管(CBD)と主膵管(MPD)の開口部をはっきりと露出させます。層状閉鎖を行い、粘膜層と筋肉層を別々に縫合して、狭窄することなく正確な管オリフィスのアライメントを確保します。
       注: 視覚化することにより、3×腹腔鏡倍率で管粘膜から十二指腸粘膜の共結を確認します: (1) 穏やかな肝臓圧迫による CBD ステント開口部からの胆汁の流れ。(2)MPDオリフィスからの透明な膵液分泌。抵抗のないステント灌漑 による 開存性をテストします。
11. 経鼻胃管を挿入して、術後の栄養サポートを行います。
    注:経鼻胃管の留置に失敗した場合は、内視鏡を使用して補助を受けてください。
12. 3-0吸収性縫合糸を使用した中断された2層技術を使用して、十二指腸を縫合します。
13. 腹腔内を生理食塩水ですすいでください。ウィンズローの孔に排水溝を置きます。縫合糸で切開部を閉じ、手術を終了します。

4. 術後管理

1. 手術後に低流量酸素を投与します。
2. 空腹時を維持し、非経口栄養を提供します。術後7日目から流動食を開始し、徐々に通常の食事に移行します。術後最初の日からベッドでの寝返りと運動に関するガイダンスを提供します。
3. オクトレオチドを投与し、胃酸分泌を抑制し、抗生物質を提供し、止血治療を確保し、鎮痛薬を投与し、アルブミン療法を提供します。
4. 術後 2^日目、4^日目、8^日目 の血漿ビリルビンとアミラーゼのレベルを監視します。

結果

手術は320分で完了し、周術期輸血を必要とせずに20mLの術中出血が認められました。術前に配置された膵管と胆管は、手術中の十二指腸乳頭の局在化と再建に優れたガイダンスを提供しました。重度の膵炎、胆管炎、腹部感染症、膵臓や胆管からの漏出など、短期的な重大な合併症はありませんでした。患者は、術後 3 日目にグルコース生理食塩水による経鼻胃栄養を開始しました。自発的な排便は5日目に再開し、経鼻胃管は7日目に抜去され、腹部ドレーンは10日目に抜かれました。総入院期間は 25 日間で、13 日間が術後期間に明示的に割り当てられました ( 表 1 を参照)。術前および術後の画像を 図5に示します。この手順の主なステップを 図 6 にまとめます。術後12カ月で、患者はフォローアップ検査のために病院に戻りましたが、明らかな腹痛、膨満感、またはその他の特定の不快感は見られませんでした。

ディスカッション

現在、十二指腸腺腫の治療におけるPDの使用は徐々に減少しており、ERまたはLRが好ましい治療選択肢となっています^14,15。これらの手順は、理論的には、十二指腸乳頭の機能を維持しながら、腫瘍のより低侵襲でより安全な除去を促進します。しかし、適応症の不適切な選択は、穿孔や出血などの重篤な術後合併症を含む患者に悲惨な結果をもたらし、それによって患者の苦痛を増大させる可能性があります。この場合、術前の病理報告により腺腫の診断が確認されました。ERでは完全切除ができなかったため、腹腔鏡下LRが好ましい方法として選択されました。

腹腔鏡下 LR は、開腹肝切除よりも乳頭患者へのアクセスと露出においてより重大な課題を提示します。一方では、高度な腹腔鏡技術(露光、切開、縫合など)が不可欠です。手術には腹腔鏡下PDへの移行が含まれる場合があるため、外科医は腹腔鏡下PD(52の手順など)の技術的習熟度を達成する必要が...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
胆道ステント	ボストン サイエンティフィ	M00539260
解剖鉗子	KANGJI	ZP485RB 330mm×&ファイ;5
ドレナージチューブ	Kang-Li	QH-F28
十二指腸鏡	オリンパス メディカル ヨーロッパ	TJF-260V
内視鏡	オリンパス メディカル ヨーロッパ	CHF-BP260
つかみ鉗子	KANGJI	ZP531RB 330mm×&ファイ;5
ガイドワイヤー	ボストン サイエンティフィック	M0055614
ハリケーン RX 胆道バルーン拡張カテーテル	ボストン サイエンティフィ	M00535900
腹腔鏡	OptoMedic	OPTO-CA214K
腹腔鏡	Flocare	CH10-130
生理食塩水 3000 mL	Ke-Lun	3000ml:27g
膵臓ステント	Cook Medical	SPSOF-5-7
および灌漑	KANGJI	Φ5/&ファイ;10&回;330mm
縫合糸	ETHICON	VCP784D
縫合糸	ETHICON	5-0 PDS バイオレット 1x30" (75cm) RB-2 DA 超音波
ナイフ	An-He	AH-600