扁桃周囲膿瘍の針排膿中のコンピュータ断層撮影を用いた血管リスク評価の回顧的観察研究

Summary

このプロトコルの目的は、造影強化コンピュータ断層撮影(CT)を用いて内頸動脈(ICA)、外頸動脈、内頸静脈からの扁桃周囲膿瘍の距離を測定し、ICA経路異常を検出し、排膿中の血管損傷リスクを定量的に評価することです。

Abstract

扁桃周囲膿瘍(PTA)は、主要な頸血管の近くでベッドサイドドレナージを行う一般的な首部感染症です。壊滅的な血管合併症は稀ですが、臨床医は個々の患者における内頸動脈(ICA)、外頸動脈(ECA)、内頸静脈(IJV)が膿瘍からどの程度離れた位置にあるかについて定量的情報が限られています。本プロトコルは、造影強化CT(CT)を用いたワークフローを記述し、片側PTAの確認、標準臨床環境下での頸部CT画像取得、前後膿瘍嚢から同側ICA、ECA、内頸静脈までの直線距離を測定し、これらの距離を対側の健康側と比較し、改良されたPfeifferシステムを用いて針排膿時のICA損傷の理論的リスクを分類します。この手技には、患者選択、ヨ素化造影剤の安全性スクリーニング、造影CT取得、頭頸部放射線科医による標準化された軸方向画像レビュー、構造化データの記録および解析が含まれます。94人の成人患者を対象とした回顧的コホートでは、PTAは一貫してICA、ECA、IJVを扁桃体空間から離し、健康側と比べて前後距離を増加させました。平均後方PTA-ICA距離は約14mm、対側扁桃腺-ICA距離は約9mmでした。ICA経路異常(ねじれやコイル化)は少数の患者で検出され、約7例に1例は距離短縮や異常なICA解剖学のために中等リスク基準を満たしました。年齢、性別、膿瘍の量はこれらの関係に有意な変化を与えませんでした。このCTベースのプロトコルは、PTAと血管の距離を定量化し、排膿前に血管リスクの高い患者の特定を再現可能にする方法を提供します。ほとんどの場合、慎重で制御された深度の針吸引をサポートし、画像誘導や手術室での排尿が望ましい状況を強調します。

Introduction

扁桃周囲膿瘍(PTA)は、口蓋扁桃嚢と上咽頭収縮筋の間に膿が集まる現象で、急性扁桃炎の合併症として最も多く発生します。これは最も一般的な深部頸部感染症であり、特に若年成人に多い耳喉咽頭の緊急事態です。人口10万人あたり約18〜30件の発生率があり、20〜40歳の年齢層でピークを迎えます^。患者は通常、重度の片側の喉の痛み、発熱、熱いジャガイモの声、トリスマス、嚥下障害、唾液の溜まりを訴えます。迅速な認識と排膿、適切な抗生物質の投与は、気道の制限や感染が頸部深部への拡散を防ぐために不可欠です。これにより縦隔炎、頸静脈血栓症、敗血症、その他の生命を脅かす合併症を引き起こす可能性があります ^2,3。口蓋扁桃腺は内頸動脈(ICA)、外頸動脈(ECA)、内頸静脈(IJV)に近接しているため、PTAの排出は理論的に重大な血管損傷のリスクを伴います。扁桃窩の後方外側に走るICAは、一般的に最もリスクの高い構造と考えられていますが、ECAや内頸静脈は通常、より外側に広がる構造です。画像診断や解剖学的シリーズでは、咽頭後部または内側転位ICAが記載されており、動脈が咽頭壁の数mm後方にしか位置せず、通常の咽頭手術が^{危険を伴う可能性があります。}PTAまたはその排膿後の頸動脈偽動脈瘤や大量出血の症例報告は、特に非定型または小児症例において、これらの合併症は稀であるものの壊^{滅的になり}得ることを示しています^5,6。

そのため、画像誘導技術の関心は高まっています。超音波ガイド下の針吸引により、膿瘍および隣接する頸動脈のリアルタイム可視化が可能となり、医因性血管損傷のリスクを低減する可能性があります ^7,8。ランダム化および体系的データによると、針吸引および切開・排水(I&D)は主要な臨床アウトカムが類似しており、全体的な合併症率は非常に低いことが示されています。誤嚥は再発率がやや高くなることがありますが、^9,10,11は初期の、より侵襲の少ないアプローチとして好まれることが多いです。

これらの懸念にもかかわらず、PTAが扁桃体領域と主要頸部血管の空間的関係をどのように変えるかに関する定量的データは限られています。CTを用いた研究で、TaslıらはPTAが後方PTA-ICAの平均距離を13.39 ± 3.7 mmに増加させ、対側の約9.6 mmに対し、異常なICA経過が17.6%の患者で見られた^{と報告しました} 。主に後方PTA-ICA距離やICA異常の頻度を評価したTaslıらの研究とは異なり、本プロトコルは膿瘍および対側側におけるICA、ECA、IJVまでの前後距離を体系的に測定しています。このデータは臨床リスク分類(ファイファーのシステム)と組み合わせ、CTベースの手技的リスク評価フレームワークを生成します。

PTA排出後の重大出血合併症や頸動脈偽動脈瘤は非常に稀です。発表されたデータは孤立した症例報告や小規模なシリーズに限られており、利用可能な最大のシステマティックレビューでも数十^{年の研究で}特定された頸動脈病変はごくわずかです。その結果、持続的な術後出血および頸動脈偽動脈瘤の真の有病率は信頼できる割合として表現できません。しかし、これらの事象は明らかに症例報告レベルで発生しており、日常的な排水の一般的な結果としては見られません。それでも、その潜在的な深刻さは排水技術の最適化と手続きの安全性向上の試みを正当化する。

しかし、PTA成人における複数の血管構造の詳細な測定やICA経過に基づく体系的リスク層別化は依然として乏しい。したがって、本研究はPTAと同側のICA、ECA、IJVと反対側健康側の距離を測定し、PTAに関連するICA経路異常の記録、Pfeifferらが提案した臨床スキームを用いて針排出時のICA損傷の理論的リスクを分類することを目的としています。^12,14.これらの距離に関する定量的知識は、針の軌道計画、安全な挿入深度の決定、解剖学的に高リスクの患者に対して画像誘導ドレンまたは手術室排尿のどちらが必要かの判断に直接関係します。しかし、既存の研究は主にICAのみに焦点を当てています。すべての主要な頸血管までの距離を体系的に定量化したり、PTA¹⁵の成人の針排膿に関する実用的なCTリスク層別化スキームに統合したりはしていません。

私たちはPTAが扁桃腺領域と隣接する主要血管との距離を体系的に増加させると仮説を立てました。しかし、一部の患者は距離が短く、ICAコースが異常であり、理論的な手技リスクが高いことと一致します。

Protocol

このプロトコルは、標準的な診断検査の一環として造影頸部CTを受けた片側扁桃周囲膿瘍(PTA)患者の後ろ向き観察コホートに適用されました。ディクレ大学倫理委員会は、この後ろ向き観察研究を承認しました。この研究は三次医療施設で実施されました(承認番号:2021年6月5日、310)。すべての手続きはヘルシンキ宣言に従って行われました。分析の後ろ向き性質を踏まえ、すべての参加者は治療時に研究におけるデータ使用に関する書面によるインフォームドコンセントを提供しました。

研究デザインと患者選択

対象患者の特定は以下の基準を用いて行われました:耳鼻咽喉科検査に基づく片側PTAの臨床診断(扁桃周囲腫れ、口蓋垂偏曲、トリスムス、熱いジャガイモの声、片側の喉の痛み);年齢≥13歳;コントラクション時に行われた造影剤強化頸部CTスキャンの利用可能性。重度の頸部外傷、頭頸部腫瘍、扁桃摘出術、最近の頭頸部手術、放射線治療、または頸部解剖学を著しく歪める先天的または後天的な状態(例:大きな血管奇形、主要な骨格変形)の既往がある場合は除外されました。

造影CT

造影CTは、以下のいずれかが適用された場合に実施されました:不十分な口腔内検査(著しいトリズム、重度の嘔吐、協力的でない患者)または診断不確実;深部頸部空間拡張、気道障害、その他の合併症の疑い;初期のベッドサイド吸引または排液の失敗;再発性、両側性、または非定型PTA;血管性または腫瘍性病理の疑い(センチネル出血、脈動性または異常に硬い腫瘤、脳神経欠損)。

このプロトコルの将来的適用には、地域の規制に従いインフォームドコンセントを取得し、ヨウ素化造影剤およびCT(造影剤アレルギー、腎障害、妊娠など)の禁忌をスクリーニングしてください。造影CT検査は仰向け姿勢の患者に行われ、頭部は中立の位置で維持されました。18-20Gの静脈内カニューレを前肘静脈または前腕静脈に挿入し、生理食塩水で静脈開通を確認しました。すべてのスキャンは、標準的な頸部画像診断プロトコルを用いたマルチディテクターCTスキャナーで取得されました。画像パラメータには、チューブ電圧120 kVp、管電流約210 mAsまたは機関用同等量、スライス厚さ3 mm、ピッチ約1.0、回転時間1秒、軟組織再建カーネルを用いた約350 mmの視野が含まれていました。スキャン範囲は頭蓋骨の基部から胸腔入口まで広がっていました。約2〜2.5 mL/sの速度で70〜100 mLの非イオンヨウ素化造影剤を静脈内投与し、その後20〜30 mLの生理食塩水フラッシュを行った後、子宮頸部軟部組織および血管構造の可視化を最適化するために40〜65秒の遅延で画像取得が行われました。患者は造影剤投与中および直後に臨床的にモニタリングされ、すべての検査はALARA原則に従い機関の放射線安全基準に従って行われました。すべての症例で診断品質の造影剤強化データセットが得られ、扁桃周囲膿瘍、口蓋扁桃腺、両側の内頸動脈、外頸動脈、内頸静脈が明確に示されました。

CTデータ解析

すべてのCTデータセットは多面再構成能力を持つ画像アーカイブおよび通信システムに転送され、標準的な軟部組織ウィンドウ設定でレビューされました。ウィンドウ幅は約350〜400ハウンズフィールド単位、ウィンドウレベルは約40ハウンズフィールド単位です。扁桃周囲膿瘍は口蓋扁桃に隣接する低減衰で縁を強調するコレクションとして特定され、影響を受けた側も記録されました。膿瘍の寸法は直交画像の前後、横、頭蓋面で測定され、該当する場合は楕円体の式を用いておおよその腫塊容積を算出しました。

膿瘍の位置の軸方向画像では、同側の内頸動脈、外頸動脈、内頸静脈が造影剤強化された血管構造として咽頭壁の後方外側に位置していることが確認されました。反対側では口蓋扁桃腺と対応する血管構造が特定され、内部解剖学的コントロールとして用いられました。膿瘍側では、前方面は口腔に面した膿瘍嚢の外縁として定義され、後方面は咽頭壁に面した縁として定義されました。対側では、対応する軸面の口蓋扁桃の前後輪郭が基準面として機能しました。

膿瘍の前後両面から内頸動脈、外頸動脈、内頸静脈の最寄り点までの線形距離を測定しました。扁桃の輪郭を基準にして、反対側の健康側でも同一の測定値が得られました。測定は、関連する表面と船舶が最も可視化できる軸方向画像で行われ、必要に応じて多平面再構築を用いて最小距離の記録を確保しました。すべての距離はmm単位で記録されました。

行動方針の決定

内頸動脈の経路は口咽頭レベルで両側的に評価され、正常、ねじれ、または巻きついた状態に分類されました。膿瘍側の血管リスクは、適応されたファイファー分類を用いて決定されました。外側内頸動脈経路が正常で、後部膿瘍から内頸動脈までの距離が10mm以上ある症例は低リスクと分類され、異常な内頸動脈経路および/または後方距離が10mm未満の症例は中等度リスクと分類されました。高リスクカテゴリーの基準を満たした患者はいませんでした。高リスクカテゴリーには内頸動脈の重度の内側転位が咽頭腔に移位する必要があります。

各患者について、年齢、性別、膿瘍の側面などの人口統計学的および臨床的変数が記録されました。画像由来の変数には、該当する場合膿瘍の大きさと容積、影響側のフリードマン扁桃グレード、両側の血管から膿瘍までの距離6回すべての測定値、内頸動脈経過分類、血管リスクカテゴリーが含まれていました。すべてのデータはIBM SPSS Statisticsバージョン21.0または同等のソフトウェアに入力されました。連続変数は標準偏差と最小-最大範囲の平均値として要約され、カテゴリ変数はカウントとパーセンテージで要約されました。膿瘍側と対側側の比較は、ペアの学生T検定または適切な非パラメータ的同等物を用いて行われました。血管距離と年齢または膿瘍量との関連は、ピアソン相関分析またはスピアマン相関解析を用いて評価した。異常な内頸動脈解剖学の有病率および血管リスクカテゴリーの分布も報告されました。

Results

これらの手順に従うことで、PTAと血管の距離を定量化し、ICA経路異常の検出、扁桃周囲膿瘍患者の針排出時の血管損傷の理論的リスクを分類するための再現性のあるCTベースのプロトコルが実現します。

通常の臨床診療では、造影CTは、診断が不確かであったり、口腔内検査が限られている(例:顕著な閉鎖、重度の嘔吐反射、協力的でない患者)、深部頸部空間の拡張、気道の損傷、その他の合併症が疑われる患者、初回誤嚥や排膿が失敗または膿が出ない、膿瘍が再発または臨床的に非典型の場合に限定されます。 または血管性、腫瘍性、またはその他の異常な病理(例:センチネル出血、脈動性または異常に硬い腫瘤、または脳神経欠損)が疑われる。

頭頸部の解剖学に精通した上級放射線科医が、作業台上で各CTスキャンを検査します。同じ上級放射線科医がすべての距離測定を行ったため、観...

Discussion

PTA排出時の臨床的に重要な血管損傷は非常に稀であるが、ICA穿刺の可能性は依然として臨床医の間で大きな懸念事項である^15,17。ここでの発見は、PTAが扁桃体領域と周囲の血管構造、特にICAとの距離を一般的に拡大し、排膿時に追加の組織緩衝材を生み出すという定量的証拠を提供します。後方PTA-ICAの平均距離は14.1±3.5 mmで、反対側の健康側は9.1 ± 1.7 mmであり、TaslıらのCTベースの測定値(13.39 対 9.6 mm)とほぼ一致している¹⁵。これらの一致するデータは、膿瘍の形成とそれに伴う炎症性腫れが頸動脈鞘を外側または後方にずれさせる傾向があり、ICAを排液場に近づけるのではないかと示唆しています。標準的なPTAドレーンの臨床的安全性を強化するだけでなく、このデータは炎症を起こした成人頸部における扁桃窩-血管関係の定量的理解を精緻化させ、死体および非PTA画像診断研究を補完する...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
18–20 G静脈内カニューレ	BD(ベクトン・ディキンソン・アンド・カンパニー)	サイズによって異なります
造影剤インジェクターシステム	メドラッド(バイエル・ヘルスケア)	ステラントCT
デジタルキャリパーツール(PACS)	GEヘルスケア	AWサーバー
頭頸部CTワークステーション	GEヘルスケア	AWサーバー
ヨウ素化造影剤(ノンイオン)	バイエル・ヘルスケア	ウルトラビスト300
マルチディテクターCTスキャナー(64スライス)	GEヘルスケア	レボリューションEVO
PACSソフトウェア	GEヘルスケア	中心性PACS
生理食塩水フラッシュ(0.9% NaCl)	バクスター	FKE1323
SPSS統計ソフトウェア	IBM	バージョン21.0