자연 오리피스 표본 추출을 통한 대장암에 대한 단일 외과의, 3포트, 복강경 절제술의 임상 적용

자연 오리피스 표본 추출 수술(NOSES)은 개복 수술 및 복강경 또는 로봇 기술에 의존하는 기존 복강경 수술에 대한 수정된 접근 방식입니다. 주요 장점으로는 입원 기간 단축, 상처 합병증 및 수술 후 통증 감소, 장 기능의 빠른 회복, 미용 및 심리적 효과 향상 등이 있습니다. NOSES 동안 수술 표본은 복벽의 보조 절개 없이 자연 구멍(직장 또는 질)에서 제거된다¹. "대장 종양에 대한 NOSES에 대한 전문가 합의(2019년판)"는 5포트 기법을 사용한 NOSES를 권장합니다 ^2,3.

Omori 등[⁴ ]은 위암을 치료하기 위해 환구 복강경 수술(RPLS)을 처음 적용했습니다. 2016년 Kim et al.은 다공성 축소 복강경 수술이 대장암 치료에 기술적으로 실현 가능하고 안전하며 수술 후 통증 측면에서 기존의 다중항성 복강경 수술(CMLS)과 유사하다고 제안했다⁵. 2년 후 Oh et al.은 RPLS와 전통적인 다중 포트 복강경 수술(MPLS)을 받는 S상 결장암 환자의 수술 전후 임상 결과에 대해 논의했습니다. 그 결과, 단일 외과의, 3포트, 복강경 근치적 시그모이드 절제술이 유리한 종양 특성을 가진 환자에게 실현 가능하고 안전한 수술 옵션임을 시사했다⁶. 그러나 S상 결장암이나 고직장암 수술과 NOSES를 통한 검체 채취는 수술 중 분리 시 다른 보조자의 도움 없이 주로 한 명의 과장이 수행했습니다.

현재 NOSES에 대한 보고서는 아직 몇 개에 불과합니다. NOSES에서는 주로 종양의 위치, 검체 채취 방법 및 외과 의사의 능력에 따라 달라지는 모루 시트의 배치 및 고정이 어려울 수 있습니다. 현재, 고정 압출법, 역천자법, 스네어 결찰법, 수동 지갑끈 봉합법 등 여러 가지 모루 고정 방법이 제안되고 있다. 각 방법에는 고유한 장점과 단점이 있습니다. 본 연구는 NOSES로 S상 결장암 또는 고직장암에 대해 단일 외과, 3포트, 복강경 수술을 받은 환자 10명의 임상 데이터를 후향적으로 분석하여 이 수술의 안전성과 타당성을 탐색했습니다. 외부 앤빌 시트 자체 견인 및 고정 방법이 창의적으로 개선되어 앤빌 시트 배치 후 수동 지갑 끈 봉합사 고정에 사용할 수 있습니다. 종양 없는 무균의 원칙에 따라 문합 누출 및 출혈의 위험을 효과적으로 피할 수 있으며 이 수술 절차는 1차 병원에서 널리 홍보될 수 있습니다.

본 연구의 모든 복강경 수술 및 수술 후 치료는 중국 쑨원대학교 제1부속병원 복강경 수술 윤리위원회에서 정한 지침에 따라 수행되었습니다. 연구 프로토콜과 내용을 모든 환자에게 설명하고 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 이 연구는 병원 윤리위원회의 지도하에 수행되었습니다.

1. 사례 포함 기준

1. 연구에서 NOSES로 단일 외과의, 3포트 복강경을 받은 S상 결장 또는 고직장 선암(항문에서 10-15cm) 진단을 받은 환자를 포함합니다. 다음 포함 기준을 채택합니다.
   1. S상 결장 또는 고직장 선암의 진단은 수술 전 대장내시경 검사와 병리학적 검사를 통해 확인할 수 있습니다.
   2. 향상된 컴퓨터 단층 촬영(CT) 및 자기 공명 영상(MRI) 검사에서 주변 조직으로의 종양 침범 또는 원격 전이로 인한 장 폐색이 나타나지 않도록 합니다.
   3. 종양 둘레가 <5cm인지 확인합니다.
   4. T s를 확인하십시오.tage는 ≤T4a입니다.
   5. 환자에게 주요 장기 질환이 없고 수술 치료를 견딜 수 있는지 확인하십시오.
   6. 환자에게 과도한 비만이나 장간막 비대(BMI < 35kg/^m2)가 없는지 확인합니다.
   7. 환자가 이전에 복부 수술을 받은 적이 없고 골반저근 유착이 없는지 확인하십시오.

2. 수술 준비

1. 수술 3일 전에 경구 완하제와 슬래그가 없는 반액체 또는 액체 식품 및 경구 화합물 폴리에틸렌 글리콜 전해질 분말(137.12g)을 투여하여 환자가 장 수술을 준비할 수 있도록 합니다.
2. 수술 전날 밤과 이른 아침에 관장을 실시합니다.
3. 머리를 15°-20° 낮추고 몸을 오른쪽으로 15° 기울인 상태에서 수정된 쇄석술 위치에 환자를 놓습니다.

3. 수술 절차

1. 3 구멍 투관침 삽입을 수행하려면 배꼽 아래 10mm를 절개하고 10mm 투관침을 삽입합니다. 오른쪽 배꼽과 전방 상장골 척추를 연결하는 선 위의 12mm 절개부에 12mm 투관침을 삽입합니다. 그런 다음 우측 편평 배꼽 위 5mm 절개부에 5mm 투관침을 삽입합니다. 이 후자의 두 구멍은 작동 구멍으로 간주됩니다.
2. 복강 정기 검사 후 상복부 간과 횡격막 복막을 검사하고 복강을 시계 반대 방향으로 확인합니다. 종양과 인접 구조물의 위치를 조사합니다. 문합 바늘을 사용하여 자궁(여성 환자의 경우)을 복벽 앞쪽에 매달아 수술 영역을 확장하고, 단일 외과 의사의 수술을 지원하고, 질을 통해 표본을 제거하고 스테이플러 시트를 삽입하는 것을 용이하게 합니다.
3. 일반적으로 왼쪽 측면을 먼저 풀어서 수행되는 S상 결장과 장간막을 해리하거나 내측 해리 접근 방식을 사용하여 Toldt와 Gerota 근막 사이의 절개면을 노출시킵니다.
   알림: 그러나 장막 비대 또는 보조자의 도움 부족으로 인해 수술 영역을 완전히 노출하는 것이 어려울 수 있습니다. 따라서 본 연구에서는 측면 분리 접근법을 선호하였다.
4. Toldt의 두부 공간을 확대하고 하부 장간막 동맥과 정맥을 결찰합니다. S상 중결장의 측면을 풀어준 후 내측 접근법을 채택합니다. 다음으로, 위 겸자로 장간막을 들어 올려 장간막 접합부를 노출시키고 253 및 216 그룹의 림프절 절개를 포함하여 십이지장의 수평 세그먼트에 도달할 때까지 아래에서 위로 해리합니다. 하장간막 동맥을 노출시킨 후 혈관을 결찰하여 췌장 하부에 도달할 때까지 톨트 공간을 확장한 다음 하장간막 정맥을 높은 위치에 결찰합니다.
5. Toldt의 공간을 꼬리로 확장하고 아래쪽 mesangium을 자유롭게 끌어 올립니다. 왼손의 움직임에 주의: 장 겸자의 미세 외부 회전을 수행하고 근위 결장을 앞뒤로 당깁니다. 적절한 장력 하에서 보호하면서 하복부 신경을 노출시킵니다. 장간막을 충분히 분리한 후 종양 부위와의 거리에 따라 직장 아래의 장간막을 분리하여 절제하여 장을 벗깁니다.
   참고: 외측 장간막이 먼저 해리되기 때문에 하부 장간막이 풀리면 위집게를 사용하여 S상 결장을 부드럽게 들어 올려 장력을 적절하게 노출시킬 수 있습니다.
6. 장 절제의 정도를 결정하기 위해서는 먼저 8-10cm 길이의 명주실을 시험관 내에서 준비하고, 종양의 위쪽 가장자리에 명주실로 장관의 근위 절제술 위치를 표시한다. 근위 대장관을 해리하고 초음파 메스를 사용하여 노출시킵니다. 내시경 선형 절단 스테이플러를 사용하여 벌거벗은 장관의 근위부와 원위부 끝을 순차적으로 횡단합니다.
7. 스테이플러 앤빌 시트 삽입 및 시편 제거
   1. 직장에서 검체를 제거할 때 원위 직장 그루터기가 플러시되었는지 확인하십시오. 원위 직장 그루터기를 절개하고 그 아래에 깨끗한 내시경 거즈를 놓아 수술 부위가 오염되지 않도록 합니다.
   2. 표본을 질에서 꺼낼 때 조수에게 질을 세척하게 한 다음 장 압력판을 삽입합니다. 다음으로 장 압력판의 안내에 따라 질에 3-4cm를 절개합니다. 요오드포어 거즈로 직장이나 질을 반복적으로 소독하십시오.
   3. 검체 채취 중 종양 파종 또는 직장 또는 질의 오염을 방지하기 위해 12mm 투관침을 통해 복강에 검체 백을 삽입합니다. 이 과정에서 스테이플 앤빌을 먼저 놓은 다음 스테이플 앤빌의 오염 가능성을 방지하기 위해 시편을 꺼냅니다.
8. 질벽과 직장 그루터기의 봉합
   1. 3-0 항균 폴리디옥사논으로 질벽을 직접 봉합합니다. 직장 그루터기를 봉합한 후 실을 들어 올리고 내강 절단 및 폐쇄 장치로 직장 그루터기를 다시 닫아 오염 및 문합 누출 가능성을 방지합니다.
9. 근위 장에 스테이플러 시트 배치
   1. 근위부 장관을 절개하고 2-3cm 절개 부위를 확대하고 요오드포 거즈로 일상적으로 소독합니다. 모루를 놓고 매듭이 없는 장관을 3-0 폴리글락틴으로 봉합합니다.
10. 장 문합 및 강화 봉합
    1. 항문을 통해 장의 일상적인 종단 간 문합을 수행합니다. 링 스테이플러 방아쇠 손잡이를 항문을 통해 삽입하고 스테이플러 방아쇠 손잡이의 중앙 피어싱 장치를 뚫고 근위 스테이플러의 중앙 막대를 못 시트에 연결하고 근위 및 말단 끝 근처의 장벽을 회전시킵니다.
    2. 문합 렌치를 세게 눌러 절단 및 문합을 완료합니다.
    3. 문합부의 전체 둘레를 4-0 매듭이 없는 패턴으로 봉합합니다.
11. 복강을 세척하고 배액관을 놓고 골반의 왼쪽 또는 오른쪽에 고무 튜브를 놓습니다.

어떤 환자도 원위 회장 예방적 장루를 가지고 있지 않았다. 6건의 검체는 직장에서, 4개의 증례는 질에서 채취했다. 평균 수술시간은 169.5± 35.6분, 평균 출혈량은 40± 13.3mL, 수술 후 평균 배기시간은 43.2시간 ± 22.1시간, 평균 림프절 절제술 수는 13.1± 8.6일, 평균 입원기간은 13.2± 3.6일이었다. 수술 후 문합 누출이나 폐/복부 감염이 발생하지 않았습니다. 중앙군에서는 총 5.0 ± 4.0개의 림프절을, 중간군에서는 3.8 ± 2.9개의 림프절을 절개하였다. 중등도 분화 선암은 9례, 선암이 잘 분화되지 않은 환자는 없었다. 평균 종양 크기는 3.6 ± 1.3 cm였다(표 1).

이 연구에서 단일 외과 의사, 3포트 복강경 수술의 투관침 삽입은 비교적 고정되어 있었지만 매우 중요했습니다. 투관침 사이의 거리가 너무 가까우면 작업을 수행하기 어려웠습니다(그림 1A). 관찰 구멍으로 10mm 투관침을 선택하고 관찰을 위해 배꼽 위 또는 아래에 배치했습니다. 주 조작 구멍의 크기는 12mm, 보조 조작 구멍의 크기는 5mm였으며 두 구멍 사이의 거리는 이상적으로 주먹 크기입니다. 외과 주임의는 환자의 오른쪽에, 거울 홀더는 환자 머리 오른쪽에, 기구 간호사는 환자의 맨 왼쪽에 섰습니다(그림 1B).

단일 외과 의사, 3 포트, 복강경 수술의 한계와 치료의 급진성을 감안할 때 주요 논란은 근본적인 치료의 요구 사항을 충족시킬 수 있는지 여부입니다. 적절한 장 절제술과 완전한 림프절 절제술은 근치적 수술의 기본 요건입니다(그림 2A,B). 림프절 절제술은 S상 결장이나 고직장암에 대한 단일 외과의, 3포트, 복강경 근치적 절제술에서 어렵지 않다고 생각합니다. 이미지와 비디오를 바탕으로 우리는 다음과 같은 결론을 내렸습니다: (1) 림프절 절제술은 기술적으로 가능했고, 복강경 기술에 숙련된 외과의는 중요한 혈관의 표면에서도 해부학적 그룹 216 및 253의 림프절을 쉽게 절제할 수 있었습니다. 그림 3은 또한 이 복강경 시술이 림프절 절제술의 기준을 충족했음을 시사합니다. (2) 그룹 216 및 253의 림프절을 복부 대동맥 위에서 절개하였다. 근육 이완제, 적절한 신체 자세 및 거즈 사용의 도움으로 단 한 번의 조작 절차로도 노출되었습니다.

외과 의사 1명, 3포트 복강경 시술은 보조원의 부족과 긴장감 등 몇 가지 한계가 있습니다. 또한 막 해부학적 층의 우선 순위를 달성하거나 신경 기능을 보호할 수 있는지 여부도 불분명합니다. 본 연구의 외과의는 기존의 멀티포트 복강경 수술(CMLS)에서 레이어 우선 순위의 원칙에 따라 보조원의 도움을 받아 수술을 수행했습니다. 그러나 보조자의 도움이 부족하고 1인 외과의, 3포트, 복강경 수술의 장력이 부족하여 측면(왼쪽) 접근이 우선시되었습니다. 좌측 장간막과 S상 결장의 복벽 사이의 연결을 먼저 분리하고, 거즈를 노출시킨 후 요관 바깥쪽에 가이드로 배치했습니다(그림 3A). 그 후, 내측 및 외측 접근법을 사용하여 Toldt의 공간을 열고 요관을 노출시켰습니다(그림 3B). 이 과정에서 S상 결장과 골반 측벽 사이의 유착 또는 연결이 우선적으로 해제되어 특히 비만 환자의 경우 S상 장간막을 인식하는 어려움이 줄었습니다. 내측 접근법을 사용하면 과도한 S상 중결장이 가라앉아 층 조작이 어려워질 수 있습니다.

신경 기능의 보호는 S상 결장암 또는 직장암 환자를 치료할 때 수술의 초점입니다(그림 4A). 복강경 시야가 선명한 상태에서 시술자는 왼쪽 복강경 장 겸자를 합리적으로 사용하여 근위 대장 튜브를 최대한 높이 들어 올려 긴장을 확장함으로써 하복부 신경을 보호했습니다.

문합 강화는 문합 누출을 줄이는 핵심 단계입니다. 전통적인 5포트 복강경 수술에서 외과의는 저종양 및 초저직장암 환자에게만 예방적 누공을 시행했습니다. 문합 장루는 일반적으로 S상 결장 및 고도 직장암 환자에서 강화되었습니다(그림 4B). 오른쪽 원위 창자의 "뿔"은 전방 문합을 봉합할 때 박힐 수 있습니다. 주요 문합부 누출은 대부분 문합부 장루 뒤에서 발생했습니다. 한 명의 외과 의사가 3홀을 뚫는 수술은 문합 장루의 앞면과 뒷면에 보강 봉합사를 삽입하여 문합 누출을 효과적으로 방지했습니다(그림 5).

앤빌 시트의 배치와 고정은 이 복강경 수술에서 가장 어려운 점이었습니다. 전통적인 배치 및 고정 방법에는 고정 압출, 역 천자, 스네어 결찰 및 수동 지갑 끈 봉합사가 포함됩니다. 역천자법은 2인칭 5홀 복강경 수술에서 비교적 쉬웠지만, 모루 시트가 근위부 장관으로 미끄러져 들어갈 가능성도 있어 천자를 뒤로 밀기가 어려웠다. 외과 의사 한 명, 세 개의 구멍이 뚫린 수술에서도 마찬가지였기 때문에 외과 의사는 손으로 지갑 끈 봉합을 수행했습니다. 그러나 근위부 장관은 절단 후 흔들리기 쉽기 때문에 모루 시트를 놓은 후 봉합하고 고정하기가 어려웠습니다. 이전에는 이 작업에 많은 시간이 걸렸습니다. 그러나 우리는 근위 모루를 배치한 후 봉합사 고정에 사용된 체외 모루 자체 견인 및 고정 방법을 창의적으로 개선했습니다(그림 6A,B).

수술 후 환자는 빠르게 회복되었고, 기존의 5홀 시술과 비교했을 때 가스나 배변 시간에 차이가 없었습니다. 수술 중에는 종양이 없는 불임의 원칙을 따랐으며, 수술 후 복부 감염의 뚜렷한 증가는 없었습니다. 환자는 그림 7과 같이 3개의 구멍에만 수술 후 복부 상처가 있었습니다. 따라서 이 수술적 치료는 진정으로 최소 침습적이었다.

그림 1: 3홀 투관침 삽입 및 외과의의 위치. (A) 3홀 투관침 삽입. (B) 거울 홀더(1), 수석 외과의(2), 보조 및 기구 간호사(3, 4)의 위치. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 장 절제술과 림프절 절제술. (A) 216개 그룹의 림프절 절제. (B) 하장간막 동맥의 결찰. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 톨트 공간의 확장. (A) 측면 접근이 우선시되고 요관이 노출되었습니다. (B) 내측 접근법을 사용하여 톨트의 공간을 열고 요관을 노출시켰다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 문합 장루의 신경 보호 및 강화. (A) 신경 보호. (B) 문합 장(stostomotic stoma)과 오른쪽 원위 창자의 "뿔"(horn)의 보강이 삽입될 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 문합 장루의 뒤쪽에 있는 보강 봉합사. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: In vitro anvil self-traction and fixation. (A) 실크 실은 12mm 투관침을 통해 당겨지고 근위 장관은 외부 견인에 의해 안정화됩니다. (B) 시험관 내 실크 실 외부 견인 후 모루 시트를 고정하는 지갑 끈. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 7: 수술 후 환자의 상처. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 환자의 임상병리학적 데이터. 약어: F = 여성; M = 남성; 차별화된 정도: W = 잘 차별화됨; M = 적당히 분화됨; P = 미분화; 검체 추출: R = 직장; V = 질; 종양 위치: S = S상 결장; R = 직장.

저자는 공개할 이해 상충이나 재정적 관계가 없습니다.