Double posteromedial Approach를 사용한 후방 십자인대 낭종의 관절경 절제
Summary
후방 십자인대 낭종을 치료하기 위한 관절경 이중 후방 접근법을 통한 수술적 접근법을 제시합니다.
Abstract
무릎의 십자인대 낭종은 드문 질환입니다. 무릎의 후방 십자인대 낭종은 전방 십자인대 낭종보다 덜 흔합니다. 무증상 무릎 고립성 십자인대 낭종이 있는 환자에서는 보존적 치료가 권장됩니다. 무릎의 증상적 십자인대 낭종은 대부분 무릎 과굴곡 통증, 곧게 펴지는 통증, 장시간 서 있거나 오래 걸었을 때 무릎 불편감 등으로 나타나 삶의 질에 심각한 영향을 미치므로 수술적 치료를 시행할 수 있습니다. 수술적 치료는 초음파 유도 낭종 천자 및 체액 추출 시술과 관절경 방광 절제술로 나눌 수 있습니다. 낭종은 대부분 다층 낭종 벽으로 형성되며, 낭종액 추출은 낭종 벽을 완전히 제거하지 않고 단순히 낭종액을 추출하는 방식으로 낭종액을 추출하기 때문에 재발률이 높습니다. 관절경 수술은 외상이 적고 재발률이 낮으며 수술 후 회복이 빠르며 낭종 벽을 완전히 제거할 수 있으므로 관절경 절제술이 가장 일반적이고 선호되는 치료 방법입니다. 후방십자인대 낭종은 대부분 인대 후방에서 발생하기 때문에 무릎 관절에 이중 후방 접근법을 추가하여 낭종벽을 제거하고 낭종벽을 직접 시야로 제거하여 조작이 간편하고 낭종벽이 완전히 제거되며 외상이 작고 수술 후 회복이 빠르며 재발이 없습니다. 여기에서 8개의 후방 십자인대 낭종을 제거했으며 수술 후 증상이 완전히 완화되고 수술 합병증이 없었으며 1년 추적 관찰에서 재발이 없었습니다.
Introduction
관절낭종은 낭포성 병변이며, 낭종액은 인대, 반월상 연골, 활막, 무릎 관절의 다른 부분에서 찾을 수 있는 투명한 젤리 모양의 액체입니다 1,2. 높은 기계적 스트레스는 쉽게 낭종을 형성할 수 있기 때문에 낭종은 무릎 관절에서 가장 흔하며3,4 베이커 낭종은 가장 흔한 유형의 낭종이다5. 무릎의 십자인대 낭종은 드물며, 무릎 자기 공명 영상(MRI)을 사용하여 스캔한 사례의 0.2%에서 1.3%에서 우연히 발생하며, 무릎 관절경 검사를 사용하여 검사한 환자의 0.6%에서 발생합니다 6,7. 후방십자인대 낭종은 더 드물며, Brown과 Dandy는 6,500명의 환자에게 무릎 관절경 검사를 실시한 후 35개의 인대 낭종과 후방 십자인대5에서 6개의 종만 발견되었다고 보고했습니다. 무릎 인대 낭종은 성별이나 연령에 관계없이 발생할 수 있지만 20세에서 40세 사이의 남성에서 더 흔하다 4,8.
십자인대 낭종의 원인은 알려져 있지 않습니다. 무릎 인대 낭종의 비침습적 진단을 위해 MRI는 낭종의 크기와 위치 간의 관계를 명확하게 보여줄 수 있으며 가장 정확한 진단 방법입니다 4,6,9,10. 낭종의 관절경 제거는 가장 효과적이고 권장되는 치료 방법입니다 4,6,9,10. 관절경 검사는 낭종 부위를 직접 볼 수 있고 낭종 벽을 완전히 제거할 수 있으며 재발률이 매우 낮고 수술 후 환자가 빠르게 회복됩니다 7,9,10. 후방십자인대 낭종은 대부분 소엽 또는 다발성으로 나타나며, 대부분은 주로 후방십자인대 뒤쪽에 위치하며, 12.5%의 환자에서 낭종은 주로 후방십자인대 전방에 위치한다11(그림 1A,B).
후방 십자인대 낭종을 치료하기 위해 초음파와 컴퓨터 단층 촬영 유도 관절 천자와 같은 많은 치료법이 사용될 수 있습니다. 그러나, 몇몇 연구들은 잠재적으로 재발의 위험이 더 높다는 것을 보여주었는데, 그 이유는 이러한 시술들이 낭종 벽을 제거하지 않기 때문이다12. 낭종의 관절경 제거는 후방 십자인대 낭종 치료의 황금 표준입니다. 관절경 수술은 낭종 벽을 완전히 제거할 수 있지만 전방 접근법만으로 등쪽 십자인대 낭종을 제거하기는 어렵습니다. Abreu et al.12 는 경중격 포털을 사용하여 PCL 낭종의 관절경 절제에 대한 접근법을 소개했으며, 이는 안전하고 효과적입니다. Tsai et al.13 은 후방 십자인대 낭종 절제에 대한 경중격 접근법이 15명의 환자에서 성공적이었고 재발이 없었다고 보고했습니다. 경중격 접근법은 후외측 접근법을 추가해야 하므로 총비골 신경과 슬금 신경혈관 다발이 손상될 위험이 증가합니다. 이러한 위험을 피하기 위해 관절경 이중 후방 접근법으로 후방 십자인대 낭종을 치료하는 수술적 접근법을 제시합니다. 우리의 접근 방식은 추가적인 후방 접근 방식을 필요로 하지 않습니다. 총비골 신경을 손상시킬 위험이 없습니다. 우리는 이중 후방 접근법을 사용하는데, 이는 전체 수술 과정을 후방 중격의 내측에 유지하여 슬랭탈 신경혈관 다발의 손상 가능성을 줄입니다. 이 기술은 경중격 접근법보다 안전하면서도 동일한 결과를 생성합니다. 이 수술적 접근법은 후방 십자인대의 등쪽에 위치한 낭종을 제거하는 데 특히 적합합니다. 수술적 접근법은 낭종이 구획화되어 있거나 경골 끝에 가까운 경우에 더 유리합니다.
Protocol
이 프로토콜은 Hebei Medical University Third Hospital 윤리위원회의 지침을 따릅니다. 이 연구의 일부로 생성된 데이터와 환자를 포함하기 위해 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 이 연구에 등록된 환자는 18세에서 60세 사이였습니다. 이 연구에는 총 8명의 환자가 포함되었는데, 5명의 여성과 3명의 남성이었다.
1. 수술 전 준비
- 이 연구에 환자를 등록하기 위해 다음 포함 및 제외 기준을 사용하십시오.
- 다음 포함 기준을 사용하십시오: 무릎 MRI로 후방 십자인대 낭종에 대한 명확한 진단을 받은 환자; 후방 십자인대 낭종으로 인해 발생할 수 있는 상당한 무릎 통증, 과신전 통증 및 기타 증상이 있는 환자 또는 관절경 치료가 필요한 복합 반월상 연골 손상이 있는 환자; 삶의 질에 미치는 영향 때문에 수술에 관심이 있는 환자.
- 다음 제외 기준을 사용하십시오: 수술을 견딜 수 없는 다른 심각한 의학적 상태가 있는 환자; 외과적 치료를 거부하는 환자; MRI로 진단되었지만 증상이 없는 후방 십자인대 낭종이 있는 환자; 전방십자인대 파열 또는 후방십자인대 파열이 결합된 환자.
- 모든 환자에게 전신 마취 또는 신경 축성 마취를 사용하십시오. 환자를 수술 침대의 누운 자세로 놓습니다. 허벅지 중앙과 위쪽의 영향을 받는 팔다리에 지혈대를 1시간 이상 적용하지 마십시오. 요오드포어로 환부를 2회 소독하고 수술 시트를 깔아줍니다.
2. 관절경적 접근법의 확립
- 혈액 퇴치 벨트를 사용하여 영향을 받은 팔다리에서 혈액을 배출하십시오. 사지 끝에서 근위 끝까지 혈액 퇴치 벨트를 조입니다. 각 랩이 1/3씩 겹치도록 합니다. 각 회전 사이에 연조직을 삽입하지 마십시오. 수술한 팔다리의 연조직에서 피를 빼냅니다. 50kPa 압력/힘을 가하여 지혈대를 팽창시킵니다.
- 외측 무릎 라인에서 1cm, 슬개건 가장자리에서 1cm 측면으로 전방 접근법을 설정합니다. 11G의 날카로운 칼날을 사용하여 피부에서 관절강까지 약 0.5cm 크기로 절개합니다.
- 내측 무릎 관절선에서 1cm 위, 슬개건 가장자리에서 내측 1cm의 전방 내측 접근법을 확립합니다. 11G의 날카로운 칼날을 사용하여 피부에서 관절강까지 약 0.5cm 크기로 절개합니다.
- 관절경을 경골 플랫폼과 평행하게 삽입하여 각각 내측 및 외측 접근 방식으로 intercondylar fossa를 향합니다. 슬개상낭, 슬개대퇴 관절, 내측 반월상 동맥 청소, 외측 대변구 고랑, 전방 십자인대, 후방 십자인대, 내측 반월상 연골 및 외측 반월상 연골을 탐색합니다.
- 부상당한 반월상 연골을 부분적으로 제거하거나 부상당한 반월상 연골을 봉합합니다. 관절이 없는 본체를 제거합니다. 관절 내의 모든 부상을 치료하십시오.
- 아래 설명된 대로 정상적인 후방 접근법을 설정합니다.
- 무릎을 90°로 구부립니다. 전내측 접근법에 관절경을 삽입하여 intercondylar fossa를 모니터링하고 전측 접근법에 스위칭 로드를 배치합니다.
- 후방 십자인대(PCL)와 내측 대퇴 과두 사이의 교환 막대를 관절경 감시 하에 후관절낭에 삽입합니다. 일반적으로 들어오고 빠져나가는 뚜렷한 느낌이 있습니다.
- 렌즈를 내측 후방 관절낭으로 회전시킵니다. 관절낭(joint capsule), 내측 대퇴 과두(medial femoral condyle), 내측 반월상 연골(medial meniscus)의 역습에 의해 형성된 삼각형 영역을 보십시오.
- 수술실 조명을 끕니다. 무릎 후방 내측 피부 표면의 반투명 영역을 관찰합니다(그림 2).
- 요추 바늘을 사용하여 위치를 잡는 데 도움을 줍니다(그림 3). 반투명 영역(보통 대퇴골 후과두 뒤쪽 0.5-1cm 및 관절선에 근접)의 관절낭에 편심 천자.
- 11G의 날카로운 칼날을 사용하여 피부를 0.5cm 정도 작게 절개합니다. 직선 cl을 삽입하십시오.amp 관절경 감시 하에 관절 캡슐에 넣습니다. 정상적인 후방 접근법을 확립합니다.
- 아래에 설명된 대로 높은 후방 접근 방식을 설정합니다.
- 관절경 검사를 후측 접근법에 삽입합니다. 요추 바늘을 관절 방향으로 삽입하고 후측근에서 2-3cm 근접하게 삽입합니다.
- 요추 바늘이 내측 후방 과두, 내측 반월상 연골 및 후방 관절낭의 삼각형 공간에서 관절낭으로 관통하도록 합니다.
- 피부를 작게 절개합니다. 직선 cl을 삽입하십시오.amp 관절경 감시 하에 관절 캡슐에 넣습니다. 높은 후방 접근법을 확립합니다.
3. 후방 십자인대 낭종의 노출 및 제거
- 관절경 검사를 고도 후방 접근법으로 삽입합니다. 면도기를 정상적인 후방 접근 방식으로 삽입합니다(그림 4).
- 면도기를 사용하여 후방 십자인대와 관절낭 사이의 활막 조직을 제거합니다.
- 후방 십자인대 주위의 반투명하고 융기된 활막인 낭종을 찾습니다(그림 1C). 낭종 벽을 제거하고 낭종 벽에서 노란색과 반투명 액체가 흘러나오는 것을 보고 낭종의 구획과 같은 조직을 시각화합니다.
- 후방 낭종 벽을 완전히 제거하십시오. 후방 십자인대와 후방 혈관 및 신경의 손상을 피하고 부상 없이 후방 십자인대를 탐색합니다.
- 전외측 접근법에 관절경 검사를 삽입합니다. 후방 십자인대의 대퇴골 말단에 있는 낭종의 일부를 보십시오.
- 전방 낭종 벽을 제거하고 낭종 벽에서 노란색과 반투명 액체가 흘러나오는 것을 볼 수 있습니다. 낭종 벽을 완전히 제거하십시오.
- 전방십자인대와 후방십자인대 사이의 V자형 공간에서 활막 조직을 제거합니다. 후방 십자인대를 조사하고 후방 십자인대의 손상 여부를 확인합니다.
- 내측 슬개골 접근법에 관절경을 삽입합니다. 전방십자인대와 후방십자인대 사이의 V자형 공간에 잔류 낭종이 있는지 확인합니다.
- 관절경 검사를 posteromedial approach에 삽입합니다. 잔류 낭종이 있는지 확인하십시오.
4. 절개 부위의 봉합
- 전외측 접근법에 관절경 덮개를 삽입합니다. 슬개상낭을 짜내고 관절 내 액체를 완전히 배출합니다. 무릎 신전과 굴곡 활동을 0°에서 120°까지 확인하십시오.
- 절개 부위를 명주사 4호로 봉합합니다.
5. 수술 후 재활
- 대퇴사두근 운동: 환자에게 누운 자세에서 이 운동을 하도록 요청합니다. 영향을 받은 다리를 곧게 펴고 발가락을 걸고 다리를 발뒤꿈치 약 15cm 높이까지 천천히 들어 올리고 3초 동안 유지한 다음 천천히 내립니다.
- 관절 이완 훈련: 환자가 침대 옆에 앉아서 무릎 관절을 스스로 펴고 구부리면서 이 훈련을 수행하도록 요청합니다.
- 수술 후 2일째 되는 날에 환자에게 침대에서 일어나 적절하게 움직이고 점차 정상적인 활동으로 돌아갈 것을 요청합니다.
- 수술 후 3일마다 드레싱을 교체하고 수술 후 14일째 되는 날에 실밥을 제거합니다.
- 수술 후 첫 달에는 조깅과 같은 비대면 활동을 하고 수술 후 세 번째 달에는 정상적인 활동을 재개하도록 환자에게 요청합니다.
6. 수술 후 관리 및 후속 조치
- 수술 후 6시간 동안 베개 없이 반듯하게 누워 있도록 환자에게 요청하십시오. 환자는 약 3일 동안 입원했습니다.
- 수술 후 3개월이 지나면 환자의 운동 범위가 정상으로 돌아오는지 확인하고 수술 후 12개월이 지나면 영향을 받은 무릎에 MRI 검사와 관절경 검사를 병행하여 환부에 불편함이 있는지, 낭종이 재발했는지 확인합니다.
Representative Results
Discussion
후방 십자인대 낭종은 희귀 질환입니다. 무릎 인대 낭종은 일반적으로 MRI 또는 무릎 관절경 검사에서 발견됩니다. 무릎 인대 낭종 형성의 원인은 외상 후 형성, 배아 형성 중 활막 조직 탈장 형성, 중간엽 줄기 세포 증식 및 형성 등 다양합니다. 최근에는 외상 및 조직 자극술이 대부분의 전문가들에 의해 인정되고 있다 2,7,14.
후방십자인대 낭종이 있는 대부분의 환자는 증상이 없으며 보존적으로 치료할 수 있습니다. 단순 후방십자인대 낭종에서 임상적 증상은 대부분 낭종의 위치 또는 크기와 관련이 있으며 비특이적11,14. 후방 인대 낭종이 커짐에 따라 무릎 관절의 통증 증상 외에도 무릎 올가미, 과신전 또는 과굴곡 통증, 무릎 관절의 운동 범위 감소가 관찰됩니다 8,11,14. 십자인대 낭종의 주요 후처리 방법으로는 관절경 절제술과 초음파 유도 낭종 천자낭 흡인 등이 있습니다.
Jawish 등은 낭포액을 찔러 흡입한 십자인대 낭종에서 재발하거나 결과가 좋지 않아 2차 후방 절제술 또는 관절경 수술이 필요하다는 것을 발견했다15. 낭종 모양은 잎 모양 또는 방추형이며 내부 격막을 포함하거나 다엽충 11,16,17 일 수 있습니다 (그림 1A, D). 낭종의 형성은 낭액이 싸여 있는 온전한 낭종 벽을 필요로 합니다. 그러나 낭종 벽을 제거하지 않고 단순히 액체를 추출하면 천자 부위가 단방향 밸브 역할을 하게 됩니다. 단방향 밸브 또는 작은 천공 구멍의 영향으로 인해 낭종의 액체는 관절강과 낭종강 사이에서 직접적이고 자유롭게 흐르지 않습니다. 이로 인해 활액이 낭종강에 축적되어 낭종이 배출된 후 낭종이 재발하게 됩니다. 이것이 천자와 액체 흡입 후에 낭종이 자주 재발하는 주된 이유입니다. 관절경 수술은 낭종 벽을 완전히 제거하고 낭종강을 제거할 수 있으며 단방향 피판을 형성할 수 없으므로 활액이 낭종강으로 한 방향으로 들어가는 것을 방지할 수 있으며 낭종이 재발하지 않습니다 8,13,18,19,20. 낭종액 흡인은 낭종벽을 제거하지 않고 낭종강 내의 활액만 제거하는 반면, 관절경 수술은 낭종벽을 제거하여 낭포액을 방출하고 직접 시야로 분할된 낭종벽을 모두 제거할 수 있어 재발을 완벽하게 예방할 수 있습니다.
일부 학자들은 중격 절제 후 관절경 십자인대 낭종이 낭종을 완전히 제거할 수 있다고 보고했습니다12,13. 그러나 후방 절개를 추가하면 총비골 신경의 손상 위험이 증가하여 수술 후 발을 떨어뜨릴 수 있습니다. 후방십자인대는 연골하 영양성분과 활막염류(21,22,23,24,25)를 모두 공급받기 때문에 퇴행이 잘 되지 않고, 후방십자인대는 후방 활막에 식물성 후방십자인대가 있으나 중격 접근법은 식물성 후방십자인대의 혈관을 손상시킬 수 있으므로 수술 후 후방십자인대가 손상될 수 있습니다 인대는 혈액 공급이 원활하지 않아 후방 십자인대 퇴행을 일으킵니다. 이 수술법으로 십자인대 후 낭종을 치료하지만 수술 후 재발은 없지만 활막의 부분적인 정상 영양 공급 구조가 손상되어24.
무릎의 후방 내측 통로 주변의 국소 해부학은 비교적 복잡합니다. 우리의 포지셔닝 방법에 따르면 무릎 관절을 90° 구부렸을 때 대복재정맥과 복재정신경은 그 전방 2-3cm에 있습니다. 거위발 힘줄 부분은 말단 끝부분까지 원위부이며, 채널은 gracilis 힘줄 위의 sartorius 힘줄의 일부를 0.5-1cm 관통합니다. 피부를 찔러 낸 후 직선 겸자를 사용하여 약간 벗겨내고 관절낭으로 들어가면 위의 구조에 대한 부수적 손상을 무딘 것으로 최소화합니다. 중요한 혈관 신경 구조는 높은 후방 접근법의 전방 또는 후방에 있기 때문에 높은 후방 접근법은 혈관 신경 손상의 위험을 증가시키지 않습니다. 이중 후방 접근법은 직접 시야 아래의 낭종 벽을 제거하고, 후방 중격 활막 조직을 파괴하지 않으며, 수술 후 후방 십자인대의 혈관을 보존하고, 수술 후 후방 십자인대의 회복을 위한 충분한 영양 지원을 유지합니다.
무릎의 후방 십자인대 낭종이 있는 환자에서 주요 낭종 부분은 대부분 후방 십자인대 뒤에 있습니다. 환자 4명 중 3명에서 주요 낭종 부분은 후방 십자인대 뒤쪽에서 시작됩니다. 이중 후방 접근법이 추가되었고, 관절경 관찰이 고부 후방 접근법에 삽입되었으며, 기존의 후방 접근법에 면도기를 삽입하여 낭종을 제거했습니다. 후방십자인대의 후방낭종 절제술을 쉽게 관찰하고 수술할 수 있다는 장점이 있습니다.
우리의 외과적 접근법에서는 이중 후방 접근법을 확립하는 것이 가장 중요한 단계입니다. 정상적인 후측근 접근법이 확립되면 환자는 종종 intercondylar fossa의 협착을 경험하며, 이로 인해 교환간이 intercondylar fossa를 통해 posteromedial compartment로 전외측 접근을 통과하기 어렵게 되므로 관절경 감독 하에 posteromedial approach를 확립할 수 없습니다. 이 경우, 중증 intracondylar fossa stenosis가 있는 환자에서는 교환 막대를 삽입하기 전에 intercondylar fossa를 형성해야 합니다. 상대적으로 좁은 intracondylar fossa를 가진 환자의 경우, intercondylar fossa를 통해 posteromedial compartment에 교환 막대를 삽입하는 전방 중앙 접근법을 추가할 수 있습니다. 높은 후방 접근법을 확립하는 것도 매우 중요합니다. 높은 후방 접근법이 정상적인 후방 접근법에 너무 가까우면 관절경 검사와 면도 스트라이크가 수술에 영향을 미칠 수 있습니다. 후방 접근법이 전방 또는 후방인 경우 낭종을 제거할 때 시야가 불분명하여 낭종을 완전히 제거하지 못할 수 있습니다. 따라서 관절경 모니터링에서 이중 후방 접근법에 적합한 위치를 설정하는 것이 중요합니다.
우리의 수술 방법도 단점이 있으며, 이중 후방 접근법을 확립하면 복재정맥과 복재정신경이 손상될 위험이 있습니다. 복재정맥과 복재정신경에서 안전한 거리를 두고 접근해야 하지만, 후천맥 접근에서 최상의 낭종 시야와 수술 공간을 확보해야 하기 때문에 낭종 위치에 따라 후천맥 접근의 최적 위치를 조정해야 하며, 이는 복재정맥과 복재정신경의 손상 위험을 증가시킬 수 있습니다. 후방 구획의 제한된 공간으로 인해 제한된 공간을 기반으로 두 개의 적절한 이중 접근 위치를 설정하는 것은 기술적 난이도를 높이고 수술자의 더 높은 수술 기술을 필요로 합니다. 관절경 이중 후방 접근법은 PCL 낭종 절제술을 위한 안전하고 효과적인 기술입니다. 후방 십자인대의 등쪽 낭종, 특히 경골 끝 부분이나 구획 낭종 근처의 낭종을 제거하기 위해 이 수술적 접근 방식은 상당한 이점을 제공합니다.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Materials
| Arthroscopic sheath | smith&nephew | 72200829 | 6mm |
| Arthroscopy | smith&nephew | 72202087 | 30 mm x 4 mm |
| Beam guide | smith&nephew | 72204925 | 5 mm x 3.6 m |
| Beam guide-arthroscopy end connector | smith&nephew | 2143 | |
| Beam guide-panel connector | smith&nephew | 2147 | |
| Blood-repellent belt | selani | tpe15100 | 15 cm x 1 m |
| Blunt puncture cone | smith&nephew | 4356 | 4 mm |
| Camera | smith&nephew | 72200561 | NTSC/PAL |
| Coupler | smith&nephew | 72200315 | |
| DYONICS POWER II | smith&nephew | 72200873 | 100-24VAC, 50/60Hz |
| DYONICS POWERMAX ELITE | smith&nephew | 72200616 | |
| Endoscopic camera system | smith&nephew | 72201919 | 560P NTSC/PAL |
| HD monitor | smith&nephew | LB500031 | 27 inch |
| Hook probe | smith&nephew | 3312 | |
| Incisor plus platinum shaver | smith&nephew | 72202531 | 4.5 mm |
| Lumbar needle AN-E/S <img alt="Equation 1" src="/files/ftp_upload/65620/65620eq01.jpg" style="margin: auto;"/> | tuoren | AN-E/S <img alt="Equation 1" src="/files/ftp_upload/65620/65620eq01.jpg" style="margin: auto;"/> | 1.6 mm x 80 mm |
| Micropunch,teardrop,left | smith&nephew | 7207602 | |
| Micropunch,teardrop,right | smith&nephew | 7207601 | |
| Micropunch,teardrop,straight | smith&nephew | 7207600 | |
| Pitbull Jr. Grasper | smith&nephew | 14845 |
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