쇼그렌 증후군에 대한 타액선의 초음파 평가: 진단 및 모니터링 통찰력

쇼그렌 증후군(SS)은 타액선과 눈물샘을 포함한 외분비선의 림프구 침윤을 특징으로 하는 자가면역 질환입니다. SS 환자에서 구강 건조증, 각결막염 및 관절통, 혈구 감소증 및 림프종을 포함한 선외 증상이 설명됩니다. SS는 1차 유형과 2차 유형으로 나눌 수 있으며, 후자는 다른 결합 조직 질환과 관련하여 발생합니다. 2016년 미국류마티스학회(American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism, ACR/EULAR)에서 순 타액선 생검에서 원발성 SS, 항-SSA/Ro 양성 및 림프구 침윤에 대한 분류 기준이 두 가지 주요 기준에 기여한 반면, Schirmer's test, 안구 염색 점수 및 자극되지 않은 타액 흐름은 나머지 경미한 기준을 나타냅니다¹. 기준은 표 1에 요약되어 있습니다. 소음순 생검은 샘플링 오류, 감각 상실 및 혈종 형성을 포함한 잠재적인 합병증이 있는 침습적 절차입니다². 안구 염색 검사 및 타액 흐름 평가는 특수 설정이 필요하며 널리 사용되지 않을 수 있습니다.

타액선 초음파검사(SGUS)는 SS 환자에서 일반적으로 영향을 받는 표재성 타액선 구조에 대한 자세한 검사를 제공하는 비침습적 영상 양식입니다. 림프구 침윤 및 타액선의 염증은 종종 지방 침윤, 섬유화 및 실질 소실로 이어져 SGUS³에서 실질 불균일성이 감지됩니다. OMERACT(Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials) 실무 그룹은 이하선 또는 턱밑샘 내 불균일성과 저에코 영역의 존재를 반정량화하기 위해 0등급에서 3등급까지의 초음파 점수 시스템을 도출했습니다⁴. 적어도 하나의 분비샘에서 2등급 이상의 컷오프는 양성 순 생검, sialometry 및 양성 자가항체와 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌다⁵. 이는 1차 SS에 대한 2016 ACR/EULAR 분류 기준을 충족하는 데 있어 우수한 특이성과 우수한 민감도를 보여주었습니다. 이 프로토콜은 임상 환경에서 SS의 SGUS를 진단하기 위한 표준화되고 실용적인 접근 방식을 제시합니다.

이 프로토콜은 SGUS 수행을 위한 임상 프로토콜을 시연했으며 스캐닝 시연은 식별되지 않은 건강한 지원자에 대해 수행됩니다. 이 연구는 인간 연구 대상에 대한 일반적인 규칙과 FDA의 정의를 벗어나기 때문에 윤리적 승인이 필요하지 않습니다. 임상 사진을 찍고 게시하기 위해 환자로부터 구두 동의를 받았습니다.

1. 변환기 및 기계 설정

1. 10MHz의 고주파 선형 변환기를 선택합니다( 재료 표 참조).
2. B 모드로 설정합니다.
3. 프로브의 가장 높은 주파수를 사용하십시오.
4. 깊이(3cm)와 게인(50%-60%)을 조정합니다.
   참고: 깊이는 일반적으로 대상 구조보다 1cm 더 깊습니다. 자동 게인 기능은 일부 초음파 콘솔에서 사용할 수 있습니다.
5. 오른손잡이 검사자의 경우 초음파 기계를 환자의 오른쪽 어깨 옆에 놓습니다.

2. 환자 준비

1. 목을 약간 펴고 환자를 앙와위 자세로 놓습니다. 베개를 사용하여 환자의 머리를 받칩니다.
2. 초음파 변환기를 방해할 수 있는 목 주위의 옷이나 장신구를 제거하십시오.

3. 갑상선 스캔

1. 가로 이미지를 위해 마커가 환자의 오른쪽을 가리키도록 프로브의 방향을 지정합니다. 종방향 스캔의 경우 마커를 두부 쪽에 배치합니다.
2. 프로브 표면에 젤을 바릅니다.
3. 갑상선 스캔을 위해 갑상선 연골 아래에 프로브를 놓습니다. 갑상선의 우엽과 좌엽은 협부로 연결되어 있습니다. 이미지를 저장하고 갑상선의 초음파성을 참조로 사용합니다(그림 1).
4. 갑상선 질환이 동반되는 경우 주변 근육의 초음파성과 초음파성을 비교합니다. 정상적인 타액선은 일반적으로 근육보다 더 반향을 일으킵니다.

4. 이하선 스캔

1. 환자의 머리를 검사 중인 분비샘의 반대쪽으로 돌립니다.
2. 귀밑샘의 전방 경계를 따라 변환기를 세로로 배치하고, 귀 바로 앞쪽에 있고 귀마와 평행하게 배치하며, 귀밑샘의 상극에서 하극으로 이동합니다(그림 2).
3. 프로브를 하악 각도에 가로로 놓아 가로 스캔을 얻습니다. 이상적으로, 이하선은 유양돌기와 하악골 사이에 가로로 볼 때 위치합니다. 귀밑샘을 상극에서 하극까지 가로로 스캔합니다(그림 3).
4. 프로브를 하악골의 라무스 아래로 밀어 하악골에 의해 부분적으로 가려질 수 있는 귀밑샘의 깊은 부분을 시각화합니다. 유양돌기와 하악골 각도 사이에 프로브를 놓습니다.
5. 이미지를 longitudinal 및 transverse views 모두에서 저장하고 레이블을 지정합니다.
6. 이하선의 크기를 평가합니다.
7. 초음파원성을 갑상선의 초음파성과 비교해 보십시오. 정상 이하선의 초음파는 갑상선의 초음파와 유사합니다.
8. 후하악 정맥과 외부 경동맥은 표재성 이하선과 깊은 이하선엽을 나눕니다. 컬러 도플러를 켜서 혈관과 확장된 선내관을 구별합니다.
9. 불균일성의 정도, 땀샘 가장자리의 선명도, 땀샘 내 저반향 영역의 존재를 포착합니다.
10. 국소 병변의 존재에 유의하고 크기, 위치, 모양 및 초음파성을 문서화합니다. 컬러 도플러를 켜서 혈관성을 찾습니다.
11. 정의된 대로 0-3의 척도로 초음파 관여 정도를 점수화합니다: 등급 0: 정상, 균질한 실질; 1등급: 저반향 영역이 없는 경미한 불균일성; 2등급: 흩어져 있는 저반향 영역이 있는 중간 정도의 불균일성; 3등급: 전체 땀샘에 저반향 영역이 있는 확산성 불균일성⁴.
12. 이하선 내에 림프절이 있는 것은 정상적이고 흔한 현상일 수 있으며, 특히 표재성 엽에 위치할 때 더욱 그렇습니다. 림프절의 직경을 측정합니다. 지방 hilum의 모양, 에코원성 및 보존을 평가합니다.
13. 반대측 이하선에서 스캔을 반복합니다. 두 이하선의 크기와 echotexture를 비교합니다.

5. 턱밑샘 스캔

1. 머리를 최대한 뒤로 기울여 환자를 앙와위 자세로 놓습니다.
2. 턱밑샘의 횡단 시야를 얻으려면 하악근, 골수설근 및 이복근의 전배에 의해 둘러싸인 턱밑 영역에서 하악 각도 바로 아래에 변환기를 배치합니다. 전방에서 후방까지 턱밑 분비선 전체를 검사합니다(그림 4).
3. 하악골의 수평체에 내측 프로브를 배치하여 종방향 view를 얻습니다. 이 평면에서 안면 동맥을 시각화합니다(그림 5).
4. submandibular gland의 transverse and longitudinal views(횡방향 및 종방향 보기)로 이미지를 저장하고 레이블을 지정합니다.
5. 턱밑샘의 크기를 평가합니다.
6. 턱밑샘(submandibular gland)의 초음파원성(echogenicity)을 검사하는데, 보통 이하선(parotid gland)보다 초음파성(echogenic)이 적습니다.
7. 불균일성의 정도, 땀샘 가장자리의 선명도, 땀샘 내 저반향 영역의 존재를 평가합니다. 국소 병변의 존재에 유의하십시오.
8. OMERACT 점수를 사용하여 불균일성 정도를 등급화합니다: 등급 0: 정상 실질; 1등급: 저반향 영역이 없는 경미한 불균일성으로 최소 변화; 2등급: 국소 저반향 영역과 함께 중등도의 불균일성을 가진 중등도의 변화; 3등급: 분비샘의 모든 표면을 차지하는 저반향 영역과 함께 미만성 불균일성을 동반한 심각한 변화. 정성적 매개변수로 인해 분비샘의 평가가 불가능한 경우, 지방샘은 1등급을 의미하며, 인접 조직과 구별할 수 없는 섬유샘은 3등급에 해당^한다4.
9. 턱밑 림프절의 크기를 측정합니다. 지방 hilum의 모양, 에코원성 및 보존을 평가합니다.
10. 반대측 턱밑샘에서 스캔을 반복합니다. 두 턱밑샘 사이의 크기와 에코텍스처를 비교합니다.

6. 문서화

1. 4개의 주요 타액선 모두에서 0-3의 척도로 초음파 침범을 문서화합니다. 모든 글랜드에서 ≥2의 점수는 SS와 호환되는 것으로 간주됩니다.
2. 림프절이 있는 경우 이를 문서화합니다. 직경, 모양 및 지방 hilum이 보존되는지 여부를 기록하십시오.
3. 초점 이상이 있는 경우 이를 문서화합니다.

여기에서는 SS의 진단을 돕기 위한 타액선 초음파 영상의 해석에 대해 설명했습니다. 스캐닝 부위의 해부학적 주석은 그림 1, 그림 2 및 그림 3에 요약되어 있습니다. 갑상선의 echotexture를 기준으로 삼습니다. 정상적인 이하선은 위에 놓인 조직과 근육과의 명확한 경계와 함께 균질하게 보여야 합니다. 정상 이하선의 반향질감은 갑상선의 반향질감과 비슷하다. 후턱정맥(retromandibular vein)과 외경동맥(external carotid artery)은 이하선(parotid gland)의 표층엽(superficial lob)과 심부엽(deep lobes)을 나누는 이정표이다. 정상적인 턱밑 땀샘은 상부 구조와 명확한 경계를 보여주며 일반적으로 갑상선 및 이하선보다 덜 반향성이 있고 미세합니다. 안면 동맥은 턱밑 실질을 따라 시각화할 수 있습니다.

타액선 실질 내의 균질성과 무반향/저에코 영역 및 과반향 띠의 존재가 기록됩니다. Hypo-/an-echoic area는 에코가 거의 또는 전혀 발생하지 않는 SG 내의 작은 영역으로 정의되며 컬러 도플러에 혈류가 없는 상태에서 프로브에 의해 압축할 수 없습니다. OMERACT 초음파 워킹 그룹은 델파이 연습을 통해 0에서 3까지의 반정량적 채점 시스템을 제안했습니다. 어느 한 분비샘에서 ≥2의 점수는 SS5와 호환되는 것으로 간주됩니다. 그림 4 와 그림 5 는 OMERACT 등급 1에서 3까지의 대표 이미지를 보여줍니다. Hyperechoic bands는 지방 침윤 또는 섬유 조직으로 인해 SS에 존재할 수 있습니다.

균질성 외에도 이하선과 턱밑샘 내에 림프절의 존재를 기록해야 합니다. 정상 림프절은 절단 크기가 9mm이며 일반적으로 원형 또는 타원형이며 hyperechoic fatty hilum6이 보존되어 있습니다. 그림 6 은 지방질이 보존된 턱밑샘 림프절을 보여줍니다. 이하선(parotid gland) 내에 림프절이 있는 것은 생리적일 수 있지만, 림프절은 정상적인 턱밑샘(submandibular gland)에 존재하지 않습니다. 악성 림프절이 의심되는 특징으로는 더 큰 크기, 둥근 모양, 지방 hilum의 손실, 결절 내 괴사, 말초 혈관 등이 있습니다.

주요 타액선의 결절외 림프종은 SS의 심각한 합병증이며, SGUS는 생검과 같은 추가 검사를 안내하기 위해 의심스러운 특징을 식별할 수 있습니다. OMERACT 점수가 2 또는 3인 환자에서 국소 병변의 존재는 특히 중격, 후방 음향 향상 및 혈관 과다증의 존재를 포함한 추가적인 의심스러운 특징이 있는 경우 림프종에 대한 우려를 불러일으켜야 합니다.

SGUS에서 확인할 수 있는 다른 일반적인 병리학적 상태로는 규음이석증, 규음선염, 점액선 및 타액선 종양이 있습니다. SS와는 대조적으로, 이러한 상태는 편측 타액선에 더 일반적으로 영향을 미칩니다. Sialolithiasis는 타액선 또는 관내 반향 병변으로 나타나며 확장 된 선내 관 또는 음향 음영을 동반 할 수 있습니다. Sialadenitis는 종종 hyperechogenicity, heterogeneity 및 glandular edema와 관련이 있습니다. 타액선 종양은 일반적으로 SGUS에서 저에코성 국소 병변으로 나타나며, 경계가 불분명하고 불규칙한 병변은 악성 병변을 암시할 수 있습니다. 따라서 정확한 진단을 위해 SGUS 결과를 종합적인 병력 청취, 신체 검사 및 관련 조사로 보완하는 것이 중요합니다.

그림 1: 정상 갑상선의 프로브 위치 및 표준 보기. 이것은 초음파원성을 참조하기 위해 정상 갑상선의 표준 보기를 얻기 위해 중앙 목 부위에 프로브를 배치하는 것을 보여줍니다. 약어: RT = 갑상선의 우엽; CCA = 총경동맥(General carotid artery). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 프로브 위치 및 왼쪽 귀밑샘 스캔의 표준 보기. (A) 상단 이미지는 왼쪽 귀밑샘의 표준 보기를 얻기 위해 귀 앞쪽과 귀굴에 평행한 프로브의 배치를 보여줍니다. (B) 하단 이미지는 왼쪽 귀밑샘의 가로 시야를 얻기 위해 하악골 각도에 프로브를 배치한 것을 보여줍니다. 약어: PG = 이하선 샘; MB = 하악; MT = 마스토이드; MR = 마사지기. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 프로브 위치 및 우측 턱밑샘 스캔의 표준 보기. (A) 상단 이미지는 프로브 배치의 위치와 우측 턱밑 스캔의 횡방향 스캔의 표준 보기를 보여줍니다. (B) 하단 이미지는 프로브 배치의 위치와 우측 턱밑 스캔의 종샘의 표준 보기를 보여줍니다. 약어: SMG = 턱밑샘; FA = 안면 동맥; SC = 피하 조직; MM = 골수설근. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 이하선의 1등급에서 3등급까지의 변화. (A) 상단 이미지: 오른쪽 귀밑샘의 1등급 변화. 저-반향 영역이 없는 경미한 불균일성이 관찰되었습니다. (B) 중간 이미지: 오른쪽 귀밑샘의 2등급 변화. focal hypo-/an-echoic area의 존재와 함께 중간 정도의 불균일성이 있었습니다. 저에코 영역 사이에서 정상적인 실질이 여전히 관찰되었습니다. (C) 하단 이미지: 왼쪽 귀밑샘의 3등급 변화. 전체 땀샘에 hypo-/an-echoic 영역이 있는 심각하고 확산성 불균일성. 또한 hyperechoic bands와 불분명한 posterior glandular margins가 있었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 턱밑샘의 1등급에서 3등급까지의 변화. (A) 상단 이미지: 우측 턱밑샘의 1등급 변화. 저에코 영역이 없는 경미한 불균일성이 있었습니다. (B) 중간 이미지: 우측 턱밑샘의 2등급 변화. 분비선은 국소 저에코 영역(focal hypoechoic areas)의 존재와 함께 적당히 불균일한 것처럼 보였다. (C) 하단 이미지: 좌측 턱밑샘에서 3등급 변화. 저반향(hypo-/an-echoic) 영역이 분비샘 전체를 차지했다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: 지방질이 보존된 턱밑 림프절. 직경은 7.5mm입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 원발성 쇼그렌 증후군에 대한 2016년 미국 류마티스 학회/유럽 류마티스 연맹 분류 기준. 기본 SS에 대한 분류 기준은 2개의 주요 항목과 3개의 보조 항목으로 구성되었습니다. 점수가 4 이상이면 SS 환자로 분류됩니다. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

표 2: OMERACT 채점 시스템을 사용한 SGUS의 신뢰성 및 진단 성능에 대한 연구 요약. 약어 : SGUS = 타액선 초음파; SS = 쇼그렌 증후군; PG = 이하선 샘; SMG = 턱밑샘. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

저자는 선언할 이해 상충이 없습니다.