십이지장 유두 선종의 기능 보존 복강경 국소 절제술

요약

본 프로토콜은 내시경 제거에 적합하지 않은 십이지장 유두 선종에 대한 수술 전 췌장 및 담도 스텐트 삽입을 통한 기능 보존 복강경 절제술을 설명합니다. 이 접근법은 종양의 완전한 절제를 보장하고, 십이지장 기능을 보존하며, 합병증을 최소화하고, 복잡한 종양 증상이 있는 환자에서 수술 후 유리한 결과를 달성합니다.

초록

십이지장 유두 선종은 드물지만 악성 변형에 대한 상당한 잠재력을 가지고 있어 정확한 개입이 필요합니다. 현재 십이지장 유두 선종을 치료하기 위한 수술 옵션에는 췌장 십이지장 절제술, 내시경 절제술, 기능 보존 복강경 절제술이 있습니다. 전통적인 췌장 십이지장 절제술은 최근 수십 년 동안 상당한 발전을 이루었지만 여전히 수술 전후 합병증과 사망 위험이 높기 때문에 선호되지 않는 선택입니다. 내시경 절제술은 작은 종양에 적합합니다. 그러나 더 큰 종양에 적용할 경우 한계가 있어 출혈 및 천공과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다. 대조적으로, 십이지장 유두 종양의 기능을 보존하는 복강경 절제술은 광범위한 장기 절제 또는 소화관 재건의 필요성을 줄여 수술 위험을 낮추고 소화 기능을 더 잘 보존할 수 있습니다. 췌관과 담도 스텐트의 수술 전 배치와 기능을 보존하는 복강경 절제술을 결합함으로써, 내시경 제거가 불가능한 십이지장 유두 선종은 심각한 수술 전후 합병증 없이 성공적으로 절제되었습니다. 주요 절차에는 췌관과 담도 스텐트의 수술 전 배치가 포함되었습니다. Kocherization을 통한 하행 십이지장의 수술 중 동원; 전외측 십이지장 벽의 세로 절개; 점막층과 점막하층을 노출시키기 위해 종양 가장자리를 따라 절개; 기저부를 따라 종양 완전 절제; 그리고 십이지장 유두와 벽의 수리 및 재건. 수술 후 추적 관찰 결과 회복이 양호하고 환자 만족도가 높았다. 이러한 결과는 기능을 보존하는 복강경 절제술이 선택된 십이지장 유두 선종에 대해 안전하고 실현 가능한 옵션임을 시사합니다.

서론

십이지장 유두 선종은 드문 양성 종양입니다. 내시경 검사가 널리 채택됨에 따라 최근 몇 년 동안 십이지장 유두 선종의 발견률이 증가했습니다. 십이지장 유두 선종은 종종 초기 단계에서 비특이적 증상을 보입니다¹. 전암성 종양으로서 선암종으로 진행될 가능성이 있어 환자의 치료와 생존에 심각한 문제를 제기합니다.

종양 절제술은 여전히 가장 효과적인 치료 방법입니다. 현재 이용 가능한 수술 옵션에는 십이지장 유두 선종의 췌장 십이지장 절제술(PD), 기능 보존 국소 절제술(LR) 및 내시경 절제술(ER)이 있습니다². 전통적인 파킨슨병은 복잡하고 매우 침습적이며, 수술 전후 합병증과 사망률의 위험이 가장 높다³. 최소 침습 기술과 기능 보존 개념의 발전으로 종양의 덜 침습적인 LR이 가능해졌습니다⁴. 이 절차는 외과적 절제의 이점과 수술 합병증 및 기능 상실의 위험을 크게 줄이는 단순화된 수술 절차를 통합합니다. 또한 악성 병변이 감지되면 PD로 전환될 수 있습니다. 응급실은 가장 덜 침습적인 옵션이며 최근 몇 년 동안 적응증이 지속적으로 확장되면서 빠르게 발전했습니다. 응급실은 전체 생존율 측면에서 수술과 비슷하지만 불완전 절제 및 수술 후 재발률이 더 높습니다. ER, LR 및 PD의 경우 통합 R0 절제율은 각각 76.6%, 96.4% 및 98.9%였습니다. 부작용은 24.7%, 28.3%, 44.7%였다. 재발률은 각각 13.0%, 9.4%, 14.2%로 ^5,6명이었다.

현재의 증거에 따르면 R0 절제술을 받을 수 있는 경우 ER이 선호되는 옵션이다. 이것이 가능하지 않은 경우 LR 옵션을 고려해야 합니다. 그러나 PD는 pT1a N0^7기 이상의 선암종(AC) 환자에게 권장됩니다. ER이 1차 치료법으로 선택되는 경우가 많지만, 응급처치와 비교해 가장 적합한 사례를 파악하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 특히 종양이 크거나(>3cm) 중앙 십이지장 침범이 있는 환자의 경우, 응급실은 효과가 떨어지고 여러 시술이 필요하며 출혈 및 천공과 같은 심각한 합병증의 위험이 크다⁸. 이러한 상황에서는 장기/기능 보존(PD 이환율 방지), 최소 침습적 특성(복강경 이점) 및 간췌장 담즙 외과 의사에게 친숙한 확립된 수술 원칙의 활용과 같은 고유한 장점으로 인해 LR이 더 적합할 수 있습니다. 이러한 특성은 임상 실습에서 접근성과 일반화 가능성을 높입니다 ^9,10,11. 그럼에도 불구하고 관련 보고서는 여전히 제한적입니다. 이는 부분적으로는 십이지장 앰풀라의 해부학적 복잡성에 기인하고 부분적으로는 절차와 관련된 기술적 어려움에 기인합니다.

이 논문은 내시경으로 제거할 수 없는 십이지장 유두 선종을 이 센터에서 복강경으로 절제할 수 있는 방법을 보고합니다. 이 절차는 췌관과 담도 스텐트의 수술 전 배치로 시작되었습니다. 코처화(kocherization¹²)로 십이지장의 하행 부분을 적절히 동원한 후, 종양과 십이지장 유두를 국소화하기 위해 종방향 십이지장 절개술을 시행하였다. 종양의 기저부를 따라 종양을 완전히 절제한 후, 십이지장 유두와 십이지장 벽을 수리하고 재건했습니다. 이 절차의 주요 목적은 종양을 완전히 절제하면서 십이지장 유두의 기능을 보존하는 것입니다. 또한 수술 외상을 최소화하고 수술 안전성을 향상시키는 데 도움이 됩니다.

52세 여성인 이 환자는 재발하는 흉부 압박감과 1년 이상 지속된 통증으로 인해 소화기내과에 입원했습니다. 입원 전 위내시경 검사에서 약 3cm x 2cm 크기의 십이지장 유두 종괴가 발견되었으며 표면이 거칠었습니다. 조직 검사 결과 낮은 등급의 선종이 발견되었습니다. 환자는 유방암 병력이 있었고 10년 전에 수술, 방사선 요법, 화학 요법으로 치료를 받았습니다. 신체 검사에서 뚜렷한 양성 징후는 발견되지 않았습니다. 수술 전 환자의 CA19-9, CA-125 및 CEA 수치와 간 및 신장 기능 검사 결과는 정상 범위 내에 있었습니다. CT 및 MRI 스캔에서 십이지장 유두 영역에서 결절 종괴가 발견되었으며, 이는 조영제 영상에서 균일한 향상을 보였습니다. MRI 검사 결과 유두전 총담관과 췌장 주관의 크기가 각각 5mm와 3mm인 것으로 나타났습니다. 환자는 2024년 2월 20일에 처음으로 내시경 절제술을 받았습니다. 시술 동안, 종괴는 십이지장 유두(duodenal papilla) 아래로 현저히 확장되는 것이 관찰되었으며, 그 하부는 십이지장의 수평 분절에 도달했습니다. 이 합병증은 내시경 절제를 어렵게 만들고 출혈 및 천공의 위험을 증가시킵니다. 내시경 방법은 종양을 제거하는 데 성공하지 못했습니다. 환자는 이후 종양의 외과적 절제를 위해 부서로 이송되었습니다. 췌관과 담도 스텐트의 수술 전 배치는 2024년 2월 23일에 수행되었습니다. 2024년 2월 26일 십이지장 유두를 재건한 복강경 절제술이 시행되었습니다. 수술 후 병리학적 검사에서는 국소 고등급 상피내 종양(종양 부피의 약 25%-30%를 차지)을 동반한 융모 세뇨관 선종의 존재를 확인했으며 선종에서 선암종을 제외했습니다(그림 1). 환자는 합병증 없이 회복되었으며, 수술 30일 후 췌관과 담도 스텐트를 제거했습니다.

프로토콜

이 작전은 일상적으로 진행되었으며 헬싱키 선언에 따라 수행되었습니다. 윤리적 승인은 메이저우 인민병원 윤리위원회(Ethics Committee of Meizhou People's Hospital)로부터 획득했습니다. 환자가 승인한 대리인으로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 사용된 시약 및 장비에 대한 자세한 내용은 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 환자 선택

1. 다음 포함 기준을 적용하십시오: 양성 십이지장 유두 선종, 림프절 전이 없이 국소 악성 종양을 보이는 선종, 췌장 십이지장 절제술을 견딜 수 없는 환자.
2. 다음 제외 기준을 적용하십시오: 잠재적인 림프절 전이 및 미만성 십이지장 궤양이 있는 진행성 악성 종양.

2. 수술 전 준비, 수술 자세 및 마취

1. 환자에게 수술 전 6시간 동안 음식을 삼가고 액체 섭취를 삼가도록 지시합니다. 금식, 스텐트 삽입, 영상 평가를 포함한 수술 전 프로토콜을 준수하도록 합니다. 정기적인 임상 평가 및 환자가 보고한 순응도를 통해 규정 준수를 확인합니다.
2. 환자를 머리를 들어 올리고 왼쪽으로 30도 기울인 누운 자세로 눕힙니다. 주치의는 환자의 오른쪽에 있어야 합니다.
3. 기관내 삽관 및 전신 마취¹³ (기관에서 승인한 프로토콜에 따름)을 수행합니다. 필요한 평가를 완료한 후 진정제를 투여한 후 전신 마취를 실시합니다.
   1. 의식을 잃으면 후두경을 사용하여 입안을 통해 기관내관을 기관에 삽입하고 기관에 삽입합니다. 호흡을 돕기 위해 튜브를 인공호흡기에 연결하십시오. 의식 수준과 활력 징후를 평가하여 마취 효과와 마취 깊이를 모니터링합니다.

3. 외과적 절차

1. CT 및 MRI 스캔을 검토하여 위치 및 인접한 해부학적 관계를 평가합니다.
2. 메스를 사용하여 배꼽 아래 1.5cm를 수직으로 절개합니다. Veress 바늘로 폐복막을 설정합니다. 폐복막이 완성되면 12mm 투관침을 삽입하고 복강경을 삽입합니다.
3. 다음 위치에 4개의 추가 투관침을 배치합니다: 오른쪽 전방 겨드랑이 라인에 5mm 투관침, 왼쪽 전방 겨드랑이 라인에 5mm 투관침, 배꼽 수준의 오른쪽 중간 쇄골 라인에 12mm 투관침, 배꼽 수준의 왼쪽 중간 쇄골 라인에 12mm 투관침을 배치합니다( 그림 2 참조).
4. 복강내 장기와 복막 표면을 검사하여 유의미한 유착과 종괴가 없는지 확인합니다.
5. 전기소작 고리와 결합된 초음파 칼을 사용하여 Kocherization 12를 수행하여 췌장 머리와 십이지장의 두 번째 및 세 번째 부분을 노출시킵니다. 십이지장의 장막에 종양이 없는지 확인합니다.
   참고: 하대정맥과 좌측 신정맥의 전방 표면이 완전히 노출된 것을 관찰하여 무긴장 문합을 위한 적절한 동원을 확인합니다.
6. 혈청근육층에 3-0 항균 봉합사를 사용하여 편측 봉합사를 만듭니다. 십이지장을 환자의 왼쪽으로 집어넣습니다.
7. 하행 십이지장의 중간 부분에 조직 가위를 사용하여 약 2.5cm 길이의 세로 십이지장 절개술을 수행합니다.
   1. 장 내강(intestinal lumen) 내에서 췌관/담즙 스텐트(pancreatic ducts/biliary stents)의 출현 지점을 찾아 Vater의 앰풀라(ampulla)를 확인합니다(동심원 점막 주름으로 둘러싸인 돌출된 스텐트 끝으로 보임).
   2. 장 내강으로 돌출된 외생식물(exophytic gray-white)의 넓은 기반 부드러운 종양을 확인합니다.
   3. 다음과 같은 방법으로 담도 스텐트와 췌관 스텐트의 위치를 확인합니다: (1) 동심원 점막 주름으로 둘러싸인 11-1시(담관)와 5시(췌관)의 유두 구멍에서 튀어나온 스텐트 팁을 시각화합니다. (2) 저항 없는 후퇴(<5mm)를 관찰하기 위해 부드러운 견인력을 가한 다음 즉흥적으로 재배치하여 이동 없이 안전한 정박을 나타냅니다.
8. 3시 방향에 있는 전기소작 고리와 결합된 초음파 나이프를 사용하여 십이지장 종양을 점막하면에서 절제하고 Vater의 팽대에 도달할 때까지 계속합니다(그림 3).
   참고: 하종양 가장자리가 Vater의 앰풀라에 인접해 있는 경우, 괄약근 복합체와의 직접적인 접촉을 피하면서 종양 기저부를 완전히 노출시키기 위해 췌관 스텐트를 후퇴시킵니다. 시술 중에 담도 스텐트에 부드러운 견인력이 적용되어 CBD 개방 위치를 동적으로 확인하여 해부학적 무결성을 보존합니다.
9. 절제된 종양을 즉시 동결 절편 병리학적 검사를 위해 보내어 악성 종양을 배제하고 명확한 절제 가장자리를 확인합니다.
10. 5-0 흡수성 항균 봉합사로 중단된 봉합사를 사용하여 Vater의 앰풀라를 봉합하고 재건합니다(그림 4).
    1. 췌장과 담도 스텐트를 번갈아 가며 집어넣어 총담관(CBD)과 주 췌관(MPD)의 개구부를 명확하게 노출시킵니다. 층상 봉합을 수행하고 점막층과 근육층을 별도로 봉합하여 협착 없이 정확한 유관 오리피스 정렬을 보장합니다.
       참고: 다음을 시각화하여 3× 복강경 확대 하에서 관 점막-십이지장 점막 접합을 확인하십시오: (1) 부드러운 간 압박 시 CBD 스텐트 구멍에서 담즙 흐름; (2) MPD 오리피스에서 췌장액 분비물을 제거합니다. 저항 없이 스텐트 관개를 통해 개통을 테스트합니다.
11. 수술 후 영양 지원을 위해 비위관을 삽입합니다.
    알림: 비위관 삽입에 실패하면 내시경을 사용하여 도움을 받으십시오.
12. 3-0 흡수성 봉합사를 사용한 중단된 2층 기술을 사용하여 십이지장을 봉합합니다.
13. 식염수로 복강을 헹굽니다. 윈슬로의 구멍에 배수구를 놓으십시오. 봉합사로 절개 부위를 봉합하고 수술을 종료합니다.

4. 수술 후 관리

1. 수술 후 저유량 산소를 투여하십시오.
2. 단식을 유지하고 비경구 영양을 공급합니다. 수술 후 7일째부터 유동식을 시작하고 점차적으로 일반 식단으로 전환하십시오. 수술 후 첫 날부터 침대에서 몸을 돌리고 운동하는 방법에 대한 지침을 제공합니다.
3. 옥트레오타이드 투여, 위산 분비 억제, 항생제 제공, 지혈 치료, 진통제 투여, 알부민 요법 제공.
4. 수술^{후 2일}, 4^{일, 8}일에 혈장 빌리루빈과 아밀라아제 수치를 모니터링합니다.

결과

수술은 수술 전후 수혈 없이 20mL의 수술 중 출혈과 함께 320분 만에 완료되었습니다. 수술 전에 배치된 췌장과 담관은 수술 중 십이지장 유두의 국소화 및 재건을 위한 훌륭한 지침을 제공했습니다. 심각한 췌장염, 담관염, 복부 감염 또는 췌장이나 담관에서 누출을 포함한 심각한 단기 합병증은 없었다. 환자는 수술 후 3일째에 포도당-식염수로 비위 영양을 시작했습니다. 5일째에는 자발적인 배변이 재개되었고, 7일째에는 비위관이 제거되었으며, 10일째에는 복부 배액관이 제거되었습니다. 총 입원 기간은 25일이었으며, 13일은 수술 후 기간에 명시적으로 할당되었다( 표 1 참조). 수술 전 및 수술 후 이미지는 그림 5에 나와 있습니다. 이 절차의 주요 단계는 그림 6에 요약되어 있습니다. 수술 후 12개월이 되었을 때, 환자는 후속 검사를 위해 다시 병원을 방문했고, 뚜렷한 복통, 복부 팽만감 ...

토론

현재 십이지장 선종 치료에 PD를 사용하는 사례는 점차 감소하고 있으며, 응급실(ER 또는 LR)이 선호되는 치료 옵션이 되고 있다^14,15. 이러한 절차는 이론적으로 십이지장 유두의 기능을 보존하면서 종양의 최소 침습적이고 안전한 제거를 촉진합니다. 그러나 적응증을 부적절하게 선택하면 천공이나 출혈과 같은 심각한 수술 후 합병증을 포함하여 환자에게 비참한 결과를 초래할 수 있으며, 이로 인해 환자의 고통이 증가할 수 있습니다. 이 경우, 수술 전 병리학 보고서에서 선종 진단이 확인되었습니다. 응급실로는 완전한 절제를 할 수 없었기 때문에 복강경 LR이 선호되는 방법으로 선택되었습니다.

복강경 LR은 개복 간 절제술보다 유두 환자에 접근하고 노출시키는 데 더 큰 어려움을 겪습니다. 한편으로는 고급 복강경 기술(예: ...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
담도 스텐트	Boston Scientific	M00539260
해부 겸자	KANGJI	ZP485RB 330mm× &파이; 5
배액관	Kang-Li	QH-F28
십이지장경	올림푸스 메디컬 유로파	TJF-260V
내시경	올림푸스 메디컬 유로파	CHF-BP260
집게를 잡는	KANGJI	ZP531RB 330mm× &파이; 5
가이드와이어	보스턴 사이언티픽	M0055614
허리케인 RX 담도 풍선 확장 카테터	Boston Scientific	M00535900
복강경	OptoMedic	OPTO-CA214K
복강경	Flocare	CH10-130
생리 식염수 3000mL	Ke-Lun	3000ml:27g
췌장 스텐트	Cook Medical	SPSOF-5-7
흡입 및 관개	KANGJI	Φ 5/&파이; 10× 330mm
봉합사	ETHICON	VCP784D
봉합사	ETHICON	5-0 PDS 바이올렛 1x30"(75cm) RB-2 DA
초음파 칼	An-He	AH-600