Intrahepatisch cholangiocarcinoom van de caudatuskwab is voor veel chirurgen een uitdaging vanwege de unieke locatie. Hier presenteren we een protocol om de stapsgewijze details van laparoscopische linkerhemihepatectomie in combinatie met caudaatkwabresectie voor cholangiocarcinoom te laten zien.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Laparoscopische linker hemihepatectomie gecombineerd met resectie van de caudatelelbel
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Intrahepatisch cholangiocarcinoom (ICC) is de veel voorkomende kwaadaardige tumor van de lever. Radicale chirurgische resectie is de steunpilaar van een potentieel curatieve behandeling van ICC. Anatomische leverresectie voor ICC in de caudatuskwab is een van de moeilijkste leverresecties. Omdat de tumor zich diep bevindt en gemakkelijk omliggende bloedvaten binnendringt, zoals de linker leverpedikel, de rechter leverpedikel en de middelste leverader. Laparoscopische anatomische hepatectomie van de caudatuskwab zorgt niet alleen voor een negatieve incisiemarge, maar biedt ook een meer minimaal invasieve benadering voor patiënten. Deze techniek staat op het punt om in de toekomst de voorkeur te krijgen voor radicale chirurgie van de caudatuskwab. In dit chirurgische protocol onderging een 65-jarige mannelijke patiënt met intrahepatisch cholangiocarcinoom (ongeveer 3,2 × 1,9cm2) in de linker staartkwab een laparoscopische linkerhemihepatectomie in combinatie met caudatuskwabresectie met succes zonder postoperatieve complicaties. Postoperatief pathologisch onderzoek toonde een cholangiocarcinoom met een tumortrombus zichtbaar in het vaatstelsel. De patiënt werd op de 14e postoperatieve dag ontslagen. Laparoscopische linkerhemihepatectomie in combinatie met caudatuslobectomie voor de behandeling van caudatuskwab ICC kan veilig worden uitgevoerd en draagt niet significant bij aan de morbiditeit of mortaliteit van de procedure.
Inleiding
Intrahepatisch cholangiocarcinoom is afkomstig van intrahepatische galwegepitheelcellen en is een cholangiocarcinoom dat voorkomt boven de secundaire galwegen van de lever. De incidentie van ICC is de tweede alleen voor die van hepatocellulair carcinoom (HCC), goed voor 10% tot 15% van de primaire leverkanker en ongeveer 20% van de galwegkanker1. De incidentie van ICC is in de wereld jaar na jaar toegenomen en is in de afgelopen 40 jaar met 140% gestegen2. Chirurgische resectie blijft de steunpilaar van potentieel curatieve behandeling voor ICC. Slechts 20% tot 30% van de patiënten heeft echter de mogelijkheid van chirurgische resectie. Na chirurgische resectie is de totale overlevingskans van ICC-patiënten na 5 jaar slechts 20% tot 35%3. Dit komt omdat zelfs als radicale resectie wordt uitgevoerd, slechts een paar patiënten negatieve marges kunnen behalen4. Het is vooral belangrijk voor vroege ICC-patiënten om curatieve chirurgie te ondergaan. De curatieve chirurgie voor ICC-patiënten hangt nauw samen met chirurgische marges. Twee recente meta-analyses 5,6 gaven aan dat een chirurgische margebreedte van >1 cm geassocieerd is met een betere algehele overleving. Een studie7 met 126 patiënten toonde aan dat een marge ≥1,0 cm geassocieerd was met een betere algehele overleving (OS) en recidiefvrije overleving (RFS).
Bij ICC-chirurgie kan anatomische leverresectie, die belangrijk is voor de prognose van ICC-patiënten8, niet alleen een veilige chirurgische marge verkrijgen, maar ook de geschonden leversteel wegsnijden. Een studie9 meldde dat de meest voorkomende infiltratieroute voor cholangiocarcinoom van de caudatuskwab via fibreus bindweefsel langs het Glisson-systeem loopt, niet via het galkanaal. In een eerdere studie beoordeelden Si et al.10 gegevens van 702 ICC-patiënten en ontdekten dat de incidentie van complicaties vergelijkbaar was tussen anatomische resectie en niet-anatomische resectie, en dat anatomische resectie geassocieerd was met een betere ziektevrije overleving en algehele overleving na 1, 3 en 5 jaar. Een andere propensity matching-studie11 over ICC identificeerde niet-anatomische resectie als een onafhankelijke risicofactor voor OS (p < 0,05).
Chirurgische resectie van de caudatus ICC kan echter een uitdaging zijn voor de chirurg. Het is erg moeilijk voor chirurgen om de caudatuskwab te onderzoeken vanwege de unieke anatomische locatie, zoals de diepe penetratie in het leverparenchym en de nabijheid van de belangrijkste bloedvaten12 (de inferieure vena cava, middelste of rechter leveraders, poortader en ligamentum venosum). Deze kunnen het moeilijk maken om tijdens de operatie een breed gezichtsveld te verkrijgen en een onzichtbare snijkant te krijgen. In de afgelopen jaren, met de gedetailleerde studie van de leveranatomie, de snelle ontwikkeling van laparoscopische technologie en de voortdurende promotie van het concept van nauwkeurige leverresectie, is de chirurgische behandeling van ICC gegroeid van geïsoleerde caudatuslobectomie13,14 tot laparoscopische hemihepatectomie in combinatie met caudate lobectomie15, wat zelden in de literatuur wordt vermeld. Er is grote behoefte aan video's van succesvolle operaties om het wijdverbreide gebruik van dergelijke operaties in de toekomst te begeleiden. Hier presenteren we een laparoscopische linker hemihepatectomie in combinatie met resectie van de caudatuskwab om een intrahepatisch cholangiocarcinoom in de caudatuskwab te behandelen.
Een 65-jarige Chinese man werd in het ziekenhuis opgenomen met een incidenteel gedetecteerde levermassa door middel van echografie van de buik. Lichamelijk onderzoek toonde geen significante afwijkingen. Laboratoriumonderzoeken, waaronder routinematig bloedonderzoek, leverfunctietesten, stolling en tumorindicatoren (AFP, CEA, CA199), waren normaal. Verbeterde computertomografie (CT) van de bovenbuik toonde een abnormale versterkingsschaduw van 3,2 1,9cm2 op de S1/4/8-overgang en toonde aan dat de middelste leverader (MHV) en de linker leverader (LHV) een gemeenschappelijke stam deelden (Figuur 1A). Verbeterde magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de bovenbuik toonde ook een knobbel van 2,5 2,0 cm2 in hetzelfde gebied, maar suggereert ICC (Figuur 1B). Na het voltooien van de preoperatieve evaluatie besloten we een laparoscopische linkerhemihepatectomie uit te voeren in combinatie met resectie van de caudatuskwab om een negatieve chirurgische marge te garanderen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Dit protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van het Meizhou People's Hospital. Er werd geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënten om informatie en gegevens met betrekking tot deze behandeling vrij te geven.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Verbied de patiënt om 6 uur te eten en 2 uur te drinken voor de operatie.
- Breng het antibioticum (1 g Ceftriaxon-natrium) aan via een intraveneuze injectie in de elleboog om infectie preventief te voorkomen, 30 minuten voordat u de huid doorsnijdt.
- Gebruik tracheale intubatie onder algemene anesthesie. Prik en katheteriseer de rechter radiale slagader (kathetergrootte, 20 G) en de interne halsader (kathetergrootte, 8 Fr) onder echografische begeleiding.
- Steriliseer de huid met scrub op basis van 0,5% jodium en steriele handdoeklakens om het operatiegebied volledig bloot te leggen. Desinfecteer het operatiegebied drie keer met jodofoor.
2. Chirurgische techniek
- Werking instelling
- Snijd de huid ongeveer 10 mm in de lengterichting onder de navel af en steek vervolgens een wegwerppneumoperitoneumnaald door de incisie. Injecteer CO2 nadat de pneumoperitoneumnaald is aangesloten op de pneumoperitoneummachine om het pneumoperitoneum tot stand te brengen.
- Breng vervolgens een ijzeren trocar van 10 mm in de incisie. Verander de patiënt van een rugligging naar een rugligging met de benen uit elkaar, het hoofd 30° omhoog en de voeten omlaag na onderzoek zonder prikschade.
OPMERKING: De pneumoperitoneumdruk was ingesteld op 12 mmHg. - Plaats twee trocars van 12 mm op de rechter en linker midclaviculaire lijn boven de navelstreng 4 vingers (B en C), twee trocars van 5 mm op de rechter voorste oksellijn subcostale en linker midclaviculaire lijn subcostale (D en E), zie figuur 2.
- Voer abdominale exploratie laparoscopisch uit. Controleer op buikletsel en prikbloedingen; Controleer op de aanwezigheid van significante extrahepatische metastasen om de haalbaarheid van radicale chirurgie te evalueren.
- Verkenningsfase
- Maak de linkerhelft van de lever vrij en verdeel de ronde en falciforme ligamenten terug naar het niveau van de fossa leverader. Verdeel het linker driehoekige ligament en het linker coronaire ligament en verleng totdat de laterale rand van de linker leverader is geïdentificeerd.
- Klem het proximale ronde ligament van de lever vast.
- Onthul het hepatoduodenale ligament bij toegang tot het kleine omentum en plaats routinematig een occlusieband van de leverbloedstroom. Gebruik indien nodig de Pringle-methode om de bloedstroom in de lever met tussenpozen te blokkeren.
- Dissectie fase
- Ontleed de linker leverpedikel met behulp van de extrathecale benadering.
- Nadat u de linker zijkwab hebt opgetild, stelt u de caudatuskwab bloot door deze volledig te openen voor het kleine omentum. Identificeer, slinger en ontleed de linker leverpedikel met behulp van een niet-traumatische grijper en een 10 mm rechthoekige dissectietang.
- Maak een paar minuten later een gemarkeerde pre-resectielijn met een elektrocauterisatie op basis van de ischemielijn van de linker- en rechterhelft van de lever (Figuur 3A, B).
- Gebruik een ultrasoon mes om in het leverweefsel te snijden, beginnend op het bovenste leveroppervlak van voren naar achteren, totdat het niveau van de linker- en rechterleverpedikel volledig is blootgelegd langs de gemarkeerde lijn (Figuur 3C).
- Bevestig de buis met een diameter >4 mm met clips en dissocieer deze met een ultrasoon mes aan het distale uiteinde.
- Gebruik de tijd om de lever te activeren en ontleed de ruimte tussen de caudatuskwab en de inferieure vena cava (IVC) door middel van een dorsale benadering. Wanneer u de korte leverader (VHS) tegenkomt, klemt u deze vast met een hem-o-lok en koppelt u deze vervolgens los aan het distale uiteinde.
- Nadat IVC volledig is blootgelegd, markeert u het rechter paracavale vlak, dat de denkbeeldige rechterrand van de caudatuskwab is (Figuur 3D).
- Nadat u de ophanglijn van de linker leversteel hebt verwijderd, koppelt u de linker leversteel los door lineair opnieuw te laden (Figuur 4A).
- Zoek langs het gebroken uiteinde van de linker leversteel naar de leversteel van de caudatuskwab en ontleed deze, klem vervolgens het proximale uiteinde vast met twee hem-o-loks en snijd het distale uiteinde met een ultrasoon mes door de linker benadering (Figuur 4B).
- Trek het eerste leverportaal naar rechts om het rechter paracavale vlak bloot te leggen. Snijd langs de rechterrand van de caudatuskwab, zoals aangegeven, het leverparenchym af onder de kruising van de linker- en rechterleversteeltjes totdat de gemeenschappelijke stam van MHV en linker leverader (LHV) werd onthuld (Figuur 4C).
- Wanneer u de nervus caudatus tegenkomt, klemt u deze vast met hem-o-lok en koppelt u deze los aan het distale uiteinde.
- Voltooi vervolgens de doorsnijding van de gemeenschappelijke stam van MHV en LHV door lineaire cutler-herladingen te gebruiken om de linker lever en de caudatuskwab volledig te scheiden, waarbij u ervoor zorgt dat tractieletsel aan de middelste leverader en de vena cava wordt voorkomen.
- Na een grondige hemostase van de wond plaatst u het monster in een zak en verwijdert u het via een verticale incisie van 6 cm rond de navel in de onderbuik. Plaats twee drainagebuisjes op respectievelijk het levergedeelte en de hepatorenale uitsparing.
- Ontleed de linker leverpedikel met behulp van de extrathecale benadering.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Het relevante resultaat van deze operatie wordt weergegeven in tabel 1. De totale caudatuskwab en de linkerlever van de patiënt werden in 200 minuten verwijderd met 50 ml bloedverlies en ongeveer 1500 ml vochtvervanging. De intraoperatieve urineproductie was 150 ml. De tijd van transectie van het leverparenchym, inclusief het ontleden van de leverpedikel en de ruimte tussen de caudatuskwab van de lever en de vena cava inferior, was 84 minuten. De pringle-manoeuvre werd d...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De caudatuskwab ICC dringt vaak de omliggende leversegmenten of de aangrenzende leverpedikel binnen, welk behandelingsprincipe vergelijkbaar is met sommige hilaire cholangiocarcinoom17, en vanwege zijn anatomische locatie en biologische kenmerken is de caudatuskwab ICC vatbaar voor beschadiging van omliggende structuren tijdens de operatie, wat leidt tot massale bloedingen en postoperatieve gallekkage. Laparoscopische caudatuslobectomie is dus een van de moeilijks...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten te onthullen.
Dankbetuigingen
We danken de anesthesiologen en operatiekamerverpleegkundigen die hebben geholpen bij de operatie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Bipolare radiofrequentie excisie hemostaticumapparaat | ERBE | 20195-136 | |
| Weggebruiks trocar | Kangji Medical | 101Y.611 | |
| Endoscopische lineaire snijder herlaadbaar | Ethicon, LLC | ECR60W | |
| Laparoscopisch systeem | STORZ | 26003BA | |
| Laparoscopisch systeem | STORZ | TC200 | |
| Niet-absorbeerbare polymeer ligatieclips (Hem-o-lok) | Teleflex Medical | 544240 | |
| Pneumoperitoneum naald | Kangji Medical | 101Y.611 | |
| Ultrasone mes | Johnson | GEN11 | |
| Videosysteem | SONY | LMD-3252SC |
Referenties
- Rebecca, L., Angela, N. S., Ahmedin, G., , J. Cancer statistics, 2024. CA Cancer J Clin. 74 (1), 12-49 (2024).
- Paramita, D., et al. Global trends in incidence rates of primary adult liver cancers: A systematic review and meta-analysis. Front Oncol. 10, 171(2020).
- Dimitrios, M., et al. Advances in the treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma: An overview of the current and future therapeutic landscape for clinicians. CA Cancer J Clin. 73 (2), 198-222 (2022).
- Nuzzo, G., Giuliante, F., Ardito, F., Giovannini, I. Intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg. 249 (3), author reply 542 541-542 (2009).
- Jiang, J. H., Fang, D. Z., Hu, Y. T. Influence of surgical margin width on survival rate after resection of intrahepatic cholangiocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 13 (5), e067222(2023).
- Dai, Y. S., et al. The influence of resection margin width in patients with intrahepatic cholangiocarcinoma: A meta-analysis. World J Surg Oncol. 21 (1), 16(2023).
- Zhu, H., et al. Prognostic value of resection margin length after surgical resection for intrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg. 222 (2), 383-389 (2021).
- Lauterio, A., et al. Current surgical management of peri-hilar and intra-hepatic cholangiocarcinoma. Cancers (Basel). 13 (15), 3657(2021).
- Jiang, N., et al. Patterns of caudate lobe invasion of hilar cholangiocarcinoma: A panoramic histologic study of liver. Ann Surg Oncol. 29 (11), 6804-6812 (2022).
- Si, A., et al. Impact of anatomical versus non-anatomical liver resection on short- and long-term outcomes for patients with intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol. 26 (6), 1841-1850 (2019).
- Wang, C., et al. Anatomical resection improved the outcome of intrahepatic cholangiocarcinoma: A propensity score matching analysis of a retrospective cohort. J Oncol. 2022, 4446243(2022).
- Huang, J., Sun, D., Xu, D., Zhang, Y., Hu, M. A comprehensive study and extensive review of the caudate lobe: The last piece of "jigsaw" puzzle. Asian J Surg. 47 (1), 1-7 (2024).
- Parikh, M., Han, H. S., Cho, J. Y., D'silva, M. Laparoscopic isolated caudate lobe resection. Sci Rep. 11 (1), 4328(2021).
- Guo, L., et al. An inferior vena cava-priority approach in laparoscopic isolated hepatic caudate lobectomy. Langenbecks Arch Surg. 409 (1), 106(2024).
- Wang, Z., et al. Laparoscopic right hemi-hepatectomy plus total caudate lobectomy for perihilar cholangiocarcinoma via anterior approach with augmented reality navigation: A feasibility study. Surg Endosc. 37 (10), 8156-8164 (2023).
- Chun, Y. S., Pawlik, T. M., Vauthey, J. N. 8th edition of the AJCC cancer staging manual: Pancreas and hepatobiliary cancers. Ann Surg Oncol. 25 (4), 845-847 (2018).
- Wang, D., et al. The value of total caudate lobe resection for hilar cholangiocarcinoma: A systematic review. Int J Surg. 110 (1), 385-394 (2024).
- Ratti, F., et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma as the new field of implementation of laparoscopic liver resection programs. A comparative propensity score-based analysis of open and laparoscopic liver resections. Surg Endosc. 35 (4), 1851-1862 (2021).
- Dorovinis, P., et al. Safety and efficacy of laparoscopic caudate lobectomy: A systematic review. J Clin Med. 10 (21), 4907(2021).
- Ding, Z., et al. Safety and feasibility for laparoscopic versus open caudate lobe resection: A meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 406 (5), 1307-1316 (2021).
- Wan, H. F., et al. Laparoscopic caudate lobectomy for cholangiocarcinoma of caudate lobe invading middle hepatic vein. Ann Surg Oncol. 27 (11), 4181-4185 (2020).
- Hu, Y. F., Hu, H. J., Ma, W. J., Jin, Y. W., Li, F. Y. Laparoscopic versus open liver resection for intrahepatic cholangiocarcinoma: A systematic review of propensity score-matched studies. Updates Surg. 75 (8), 2049-2061 (2023).
- Kogure, K., et al. The caudate processus hepatic vein: A boundary hepatic vein between the caudate lobe and the right liver. Ann Surg. 247 (2), 288-293 (2008).
- Kumon, M., et al. Definition of the caudate lobe of the liver based on portal segmentation. Glob Health Med. 2 (5), 328-336 (2020).
- Ho, K. M., et al. Laparoscopic total caudate lobectomy for hepatocellular carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (10), 1074-1078 (2017).
- Shen, X. Y., et al. Can we delineate preoperatively the right and ventral margins of caudate lobe of the liver. Ann Surg Treat Res. 97 (3), 124-129 (2019).
- Ratti, F., et al. Perioperative and long-term outcomes of laparoscopic versus open lymphadenectomy for biliary tumors: A propensity-score-based, case-matched analysis. Ann Surg Oncol. 26 (2), 564-575 (2019).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
