Retrospectieve observationele studie van op computertomografie gebaseerde vasculaire risicobeoordeling tijdens naalddrainage van peritonsillaire abces

Summary

Het doel van dit protocol is het meten van de afstanden van peritonsilculaire abcessen tot de interne carotisarterie (ICA), externe halsslagader en interne jugulaire vene met behulp van contrastversterkte computertomografie, om afwijkingen in ICA-koers op te sporen en het risico op vasculaire schade tijdens drainage kwantitatief te beoordelen.

Abstract

Peritonsilculaire abces (PTA) is een veelvoorkomende diepe halsinfectie waarbij drainage aan bedzijde wordt uitgevoerd dicht bij grote cervicale vaten. Hoewel catastrofale vasculaire complicaties zeldzaam zijn, hebben clinici beperkte kwantitatieve informatie over hoe ver de arteria carotis interna (ICA), de arteria carotis external (ECA) en de vena halsslagader interna (IJV) van het abces bij individuele patiënten liggen. Dit protocol beschrijft een contrastversterkte computertomografie (CT)-gebaseerde workflow om eenzijdige PTA te bevestigen, nek-CT-beelden te maken onder standaard klinische settings, lineaire afstanden van de voorste en achterste abcescapsule tot de ipsilaterale ICA, ECA en IJV te meten, deze afstanden te vergelijken met de contralaterale gezonde kant als interne controle, en het theoretische risico op ICA-letsel tijdens naalddrainage te classificeren met behulp van een aangepast Pfeiffer-systeem. De procedure omvat patiëntselectie, veiligheidsscreening op jodineerd contrast, contrastversterkte CT-verwerving, gestandaardiseerde axiale beeldbeoordeling door een hoofd-hals radioloog, en gestructureerde gegevensregistratie en -analyse. In een retrospectieve cohort van 94 volwassen patiënten verplaatste PTA consequent de ICA, ECA en IJV weg van de amandelruimte, waardoor zowel de voorste als de achterste afstand vergroot ten opzichte van de gezonde kant. De gemiddelde achterste PTA-ICA-afstand was ongeveer 14 mm, terwijl de contralaterale tonsil-ICA-afstand ongeveer 9 mm was. ICA-koersafwijkingen (tortuositeit of coiling) werden bij een minderheid van de patiënten vastgesteld, en ongeveer één op de zeven gevallen voldeed aan de moderat-risicocriteria vanwege kortere afstanden en/of afwijkende ICA-anatomie. Leeftijd, geslacht en abcesvolume veranderden deze relaties niet significant. Dit CT-gebaseerde protocol biedt een reproduceerbare methode om de afstand tussen PTA-vaten te kwantificeren en patiënten met mogelijk een hoger vasculair risico te identificeren vóór drainage. Het ondersteunt in de meeste gevallen voorzichtige, gecontroleerde diepte-aspiratie van de naald en benadrukt situaties waarin beeldgeleide of operatiekamerdrainage de voorkeur kan hebben.

Introduction

Peritonsilculaire abces (PTA) is een verzameling pus tussen de palatijnamandelcapsule en de superieure faryngeale constrictorspier, die meestal ontstaat als complicatie van acute tonsillitis. Het is de meest voorkomende diepe halsinfectie en een veelvoorkomende otolaryngologische noodsituatie, vooral bij jongvolwassenen, met een incidentie van ongeveer 18-30 gevallen per 100.000 inwoners en een piek in de leeftijdsgroep¹ van 20-40 jaar. Patiënten presenteren zich meestal met ernstige eenzijdige keelpijn, koorts, een hot-potato stem, trismus, dysfagie en een ophoping van speeksel. Snelle herkenning en drainage, samen met geschikte antibiotica, zijn essentieel om luchtwegproblemen en verspreiding van infecties naar diepere nekruimtes te voorkomen, wat kan leiden tot mediastinitis, trombose van de halsvenader, sepsis en andere levensbedreigende complicaties ^2,3. Omdat de palatijnsmandel zich dicht bij de arteria carotis interna (ICA), de arteria carotis external (ECA) en de vena jugularis interna (IJV), brengt drainage van PTA een theoretisch risico op ernstig vaatletsel met zich mee. De ICA, die posterolateraal van de groeve van de tonsillaire fossa loopt, wordt over het algemeen beschouwd als de structuur die het meest risico loopt, terwijl de ECA en IJV meestal meer lateraal zijn. Beeldvorming en anatomische series hebben retropharyngeale of mediaal verplaatste ICA's beschreven, waarbij de slagader slechts enkele millimeter achter de faryngeale wand kan liggen, waardoor routinematige faryngeale procedures potentieel gevaarlijk^{zijn 4,5,6}. Casusrapporten van carotispseudoaneurysma of massale bloeding na PTA of de drainage ervan, vooral bij atypische of pediatrische gevallen, benadrukken dat deze complicaties, hoewel zeldzaam, catastrofaal kunnen zijn ^5,6.

Beeldvormingsgeleide technieken hebben daarom steeds meer belangstelling gekregen. Ultrasoon geleide naaldaspiratie maakt realtime visualisatie van het abces en de aangrenzende halsslagader mogelijk, wat mogelijk het risico op iatrogeen vasculair letsel vermindert ^7,8. Gerandomiseerde en systematische gegevens geven aan dat naaldaspiratie, incisie en drainage (I&D) vergelijkbare primaire klinische uitkomsten opleveren, met zeer lage algemene complicatiepercentages; aspiratie kan geassocieerd zijn met iets hogere recidive, maar wordt vaak geprefereerd als de eerste, minder invasieve benadering ^9,10,11.

Ondanks deze zorgen blijven kwantitatieve gegevens over hoe PTA de ruimtelijke relatie tussen de amandelen en de belangrijkste halsvaten verandert. In een CT-onderzoek rapporteerden Taslı et ^al.12 dat PTA de gemiddelde achterste PTA-ICA-afstand vergrootte tot 13,39 ± 3,7 mm vergeleken met ongeveer 9,6 mm aan de contralaterale zijde en een afwijkende ICA-koers vond bij 17,6% van de patiënten. In tegenstelling tot de studie van Taslı et al., die voornamelijk de afstand tussen posterieure PTA en ICA en de frequentie van ICA-anomalieën evalueerde, meet het huidige protocol systematisch zowel de anterieure als posterieure afstanden tot de ICA, ECA en IJV aan de abces en contralaterale zijden. Deze gegevens worden gecombineerd met een klinische risicoclassificatie (Pfeiffer-systeem) om een CT-gebaseerd kader te genereren voor procedurele risicobeoordeling.

Grote hemorragische complicaties en carotispseudoaneurysma na PTA-drainage zijn uitzonderlijk zeldzaam. Gepubliceerde gegevens beperken zich tot geïsoleerde casusrapporten en kleine series, en zelfs in de grootste beschikbare systematische review werden slechts een handvol carotislaesies geïdentificeerd over meerdere decennia van studies¹³. Als gevolg hiervan kan de werkelijke prevalentie van aanhoudende postprocedurele bloedingen en carotispseudoaneurysma niet worden uitgedrukt als een betrouwbaar percentage. Deze gebeurtenissen vinden echter duidelijk plaats op het caserapportniveau en niet als een veelvoorkomend gevolg van routinematige drainage. Desalniettemin rechtvaardigt hun mogelijke ernst pogingen om drainagetechnieken te optimaliseren en de procedurele veiligheid te verbeteren.

Gedetailleerde metingen van meerdere vaatstructuren en systematische risicostratificatie op basis van ICA-verloop bij volwassenen met PTA zijn echter nog steeds schaars. De huidige CT-gebaseerde studie had als doel de afstanden tussen PTA en de ipsilaterale ICA, ECA en IJV ten opzichte van de contralaterale gezonde kant te meten, ICA-koersafwijkingen die samenhangen met PTA te documenteren en het theoretische risico op ICA-letsel tijdens naalddrainage te classificeren met behulp van het klinische schema voorgesteld door Pfeiffer et ^al.12,14. Kwantitatieve kennis van deze afstanden is direct relevant voor het plannen van naaldbaan, het bepalen van veilige penetratiediepte en het bepalen of beeldvormingsgeleide of operatiekamerdrainage nodig is bij anatomisch hoogrisicopatiënten. Het bestaande werk richt zich echter grotendeels uitsluitend op de ICA. Het heeft niet systematisch afstanden tot alle grote baarmoedervaten gekwantificeerd of deze metingen geïntegreerd in een praktisch, CT-gebaseerd risicostratificatieschema voor naalddrainage bij volwassenen met PTA¹⁵.

We veronderstelden dat PTA systematisch de afstand tussen het tonsillaire gebied en aangrenzende grote vaten zou vergroten; echter, een subgroep van de patiënten vertoonde kortere afstanden en afwijkende ICA-veruren, wat overeenkomt met een hoger theoretisch procedureel risico.

Protocol

Dit protocol werd toegepast in een retrospectieve observatiecohort van patiënten met een unilateraal peritonsilair abces (PTA) die een contrastversterkte nek-CT ondergingen als onderdeel van hun standaard diagnostische onderzoek. De Ethische Commissie van Dicle University keurde deze retrospectieve observationele studie goed, die werd uitgevoerd in een tertiaire zorginstelling (goedkeuringsnummer: 05/06/2021, 310). Elke procedure volgde de Verklaring van Helsinki. Gezien het retrospectieve karakter van de analyse gaven alle deelnemers schriftelijke geïnformeerde toestemming op het moment van de behandeling voor het gebruik van hun gegevens in onderzoek.

Studieontwerp en patiëntselectie

Identificatie van in aanmerking komende patiënten werd gedaan met de volgende criteria: Klinische diagnose van unilaterale PTA op basis van otorhinolaryngologisch onderzoek (peritonsilculaire zwelling, uvulaire deviatie, trismus, hot-potato stem, unilaterale keelpijn); leeftijd ≥ 13 jaar; beschikbaarheid van een contrastversterkte nek-CT-scan uitgevoerd bij presentatie. Patiënten werden uitgesloten als zij een voorgeschiedenis hadden van ernstig nektrauma, hoofd- en halstumoren, een tonsillectomie, recente hoofd-/halsoperatie, radiotherapie, en/of aangeboren of verworven aandoeningen die de cervicale anatomie sterk vervormen (bijv. grote vasculaire malformaties, grote skeletafwijkingen).

Contrastversterkte CT

Contrastversterkte CT bij PTA-patiënten werd uitgevoerd wanneer ten minste één van de volgende factoren van toepassing was: onvoldoende intraoraal onderzoek (uitgesproken trismus, ernstige kokhalzing, onwillige patiënt) of onzekere diagnose; verdenking van diepe nekruimte, luchtwegproblemen of andere complicaties; het falen van de initiële aspiratie of drainage aan het bed; recidiverende, bilaterale of atypische PTA; Verdenking van vasculaire of neoplastische pathologie (sentinelbloeding, pulsatieve of ongewoon stevige massa, schedelzenuwtekorten).

Voor prospectieve toepassing van dit protocol moet u geïnformeerde toestemming verkrijgen in overeenstemming met lokale regelgeving en screenen op contra-indicaties voor gejodeerd contrast en CT (contrastallergie, nierstoornissen, zwangerschap, indien van toepassing). Contrastversterkte computertomografie werd uitgevoerd bij patiënten in rugligging en hun hoofden werden in neutrale lijn gehouden. Een intraveneuze canule van 18-20 G werd ingebracht in een antecubitale of onderarmader die geschikt was voor krachtinjectie, en veneuze openheid werd bevestigd met zoutoplossing. Alle scans werden gemaakt met een multidetector CT-scanner met een standaard nekbeeldvormingsprotocol. De beeldvormingsparameters omvatten een buisspanning van 120 kVp, buisstroom van ongeveer 210 mAs of institutioneel equivalent, een slicedikte van 3 mm, een pitch van ongeveer 1,0 met een rotatietijd van 1 s, en een gezichtsveld van ongeveer 350 mm met behulp van een zachte weefselreconstructiekern. Het scanbereik strekte zich uit van de schedelbasis tot aan de thoracale inlaat. Na intraveneuze toediening van 70-100 mL niet-ionisch jodiëneerd contrast met een snelheid van ongeveer 2-2,5 mL/s en een daaropvolgende 20-30 mL zoutoplossingsspoeling, werd beeldverving uitgevoerd met een vertraging van 40-65 seconden om de visualisatie van cervicale zachte weefsels en vaatstructuren te optimaliseren. Patiënten werden klinisch gemonitord tijdens en direct na het toedienen van contrastmiddelen, en alle onderzoeken volgden de institutionele stralingsveiligheidsnormen volgens het ALARA-principe. In alle gevallen werden diagnostisch contrastversterkte datasets verkregen, die duidelijk het peritonsillarabces, de palatinaire amandelen en de bilaterale interne halsslagader, externe halsslagader en vena jugularis intern aantoonden.

CT-dataanalyse

Alle CT-datasets werden overgezet naar een beeldarchiverings- en communicatiesysteem met multiplanaire reconstructiecapaciteit en beoordeeld met standaard zachte weefselraaminstellingen, met een vensterbreedte van ongeveer 350-400 Hounsfield-eenheden en een vensterniveau van ongeveer 40 Hounsfield-eenheden. Peritonsilculaire abcessen werden geïdentificeerd als laag-verzwakte, randversterkende collecties naast de palatijnamandel, en de aangetaste kant werd geregistreerd. Abcesafmetingen werden gemeten in de anteroposteriore, transversale en craniocaudale vlakken op orthogonale afbeeldingen, en het benaderde abcesvolume werd berekend met behulp van de ellipsoïdeformule wanneer van toepassing.

Op axiale beelden op het niveau van het abces werden de ipsilaterale arteria interne carotis, de arteria carotis external en de vena jugularis interna geïdentificeerd als contrastversterkte vasculaire structuren die posterolateral van de faryngeale wand liggen. Aan de contralaterale zijde werden de palatische tonsil en de bijbehorende vaatstructuren geïdentificeerd en gebruikt als interne anatomische controles. Aan de abceszijde werd het voorste oppervlak gedefinieerd als de buitenrand van de abcescapsule die naar de mondholte is gericht, terwijl het achterste oppervlak werd gedefinieerd als de rand naar de faryngeale wand. Aan de contralaterale zijde dienden de voorste en achterste contouren van de palatinaire tonsil op het overeenkomstige axiale niveau als referentievlakken.

Lineaire afstanden werden gemeten vanaf zowel de voorste als achterzijde van het abces tot het dichtstbijzijnde punt van de arteria halsslagader interna, arteria carotis external en vena jugularis interna. Identieke metingen werden verkregen aan de contralaterale gezonde zijde met behulp van de tonsillarcontouren als referentie. Metingen werden uitgevoerd op axiale beelden waar het relevante oppervlak en vaartuig het beste zichtbaar waren, en multiplanaire reconstructies werden indien nodig gebruikt om te zorgen dat de minimale afstand werd vastgelegd. Alle afstanden werden geregistreerd in mm.

Het bepalen van de koers van handelwijze

Het verloop van de interne halsslagader werd bierdig geëvalueerd op orofaryngeaal niveau en geclassificeerd als normaal, kronkelend of opgerold. Het vasculaire risico aan de abceszijde werd bepaald met behulp van een aangepaste Pfeiffer-classificatie. Gevallen met een normale laterale interne carotisbaan en een achterste afstand van 10 mm of meer tussen een achterste abces en interne halsslagader werden als laag risico gecategoriseerd, terwijl gevallen met een afwijkende interne carotisbaan en/of een achterste afstand van minder dan 10 mm als matig risico werden gecategoriseerd. Geen enkele patiënt voldeed aan de criteria voor de hoogrisicocategorie, die ernstige mediale verplaatsing van de interne halsslagader naar de faryngeale ruimte zou vereisen.

Voor elke patiënt werden demografische en klinische variabelen geregistreerd, waaronder leeftijd, geslacht en zijkant van het abces. Beeldvormingsafgeleide variabelen omvatten abcesafmetingen en volume indien van toepassing, de Friedman-amandelgraad aan de getroffen kant, alle zes metingen van de afstand tussen vaten en abcess aan beide zijden, classificatie van de interne halsslagader en de vasculaire risicocategorie. Alle gegevens werden ingevoerd in IBM SPSS Statistics versie 21.0 of gelijkwaardige software. Continue variabelen werden samengevat als gemiddelde waarden met standaarddeviaties en minimum-maximumbereiken, en categorische variabelen werden samengevat als tellingen en percentages. Vergelijkingen tussen het abces en de contralaterale zijden werden uitgevoerd met behulp van gepaarde Student's t-tests of geschikte niet-parametrische equivalenten. Verbanden tussen vasculaire afstanden en leeftijd of abcesvolume werden beoordeeld met behulp van Pearson- of Spearman-correlatieanalyses. De prevalentie van abnormale anatomie van de interne halsslagader en de verdeling van vasculaire risicocategorieën werden ook gerapporteerd.

Results

Het volgen van deze stappen levert een reproduceerbaar, CT-gebaseerd protocol op voor het kwantificeren van PTA-vatafstanden, het detecteren van ICA-koersanomalieën en het classificeren van het theoretische risico op vasculair letsel tijdens naalddrainage bij patiënten met peritonsillarabces.

In de routine klinische praktijk is contrastversterkte CT voorbehouden aan patiënten bij wie de diagnose onzeker is of het intraorale onde...

Discussion

Hoewel klinisch significant vaatletsel tijdens PTA-drainage uiterst zeldzaam is, blijft de mogelijkheid van ICA-punctie een grote zorg onder clinici ^15,17. De bevindingen hier leveren kwantitatief bewijs dat PTA doorgaans de afstand tussen het tonsillaire gebied en de omliggende vaatstructuren, met name de ICA, vergroot, waardoor er tijdens de drainage een extra weefselbuffer ontstaat. De gemiddelde achterste PTA-ICA-afstand was ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
18–20 G Intravenous Cannula	BD (Becton, Dickinson and Company)	Varies by size
Contrast Injector System	Medrad (Bayer Healthcare)	Stellant CT
Digital Caliper Tool (PACS)	GE Healthcare	AW Server
Head and Neck CT Workstation	GE Healthcare	AW Server
Iodinated Contrast Agent (Nonionic)	Bayer Healthcare	Ultravist 300
Multidetector CT Scanner (64-slice)	GE Healthcare	Revolution EVO
PACS Software	GE Healthcare	Centricity PACS
Saline Flush (0.9% NaCl)	Baxter	FKE1323
SPSS Statistics Software	IBM	Version 21.0