Wewnątrzwątrobowy rak dróg żółciowych płata ogoniastego jest wyzwaniem dla wielu chirurgów ze względu na jego unikalną lokalizację. W tym miejscu przedstawiamy protokół pokazujący krok po kroku szczegóły laparoskopowej lewej hemihepatektomii połączonej z resekcją płata ogoniastego w przypadku raka dróg żółciowych.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Laparoskopowa lewa hemihepatektomia połączona z resekcją płata ogoniastego
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Wewnątrzwątrobowy rak dróg żółciowych (ICC) jest powszechnym złośliwym nowotworem wątroby. Radykalna resekcja chirurgiczna jest podstawą potencjalnie wyleczalnego leczenia ICC. Anatomiczna resekcja wątroby w ICC w płacie ogoniastym jest jedną z najtrudniejszych resekcji wątroby. Ponieważ guz jest zlokalizowany głęboko i łatwo atakuje otaczające naczynia krwionośne, takie jak lewa szypułka wątrobowa, prawa szypułka wątrobowa i środkowa żyła wątrobowa. Laparoskopowa anatomiczna hepatektomia płata ogoniastego nie tylko zapewnia ujemny margines nacięcia, ale także oferuje pacjentom bardziej minimalnie inwazyjne podejście. Technika ta ma szansę stać się w przyszłości preferowanym wyborem do radykalnej chirurgii płata ogoniastego. W tym protokole operacyjnym 65-letni pacjent z wewnątrzwątrobowym rakiem dróg żółciowych (o wymiarach około 3,2 × 1,9cm2) zlokalizowanym w lewym płacie ogonowym przeszedł laparoskopową lewą hemihepatektomię połączoną z resekcją płata ogoniastego z powodzeniem bez żadnych powikłań pooperacyjnych. Pooperacyjne badanie patologiczne wykazało raka dróg żółciowych z widoczną skrzepliną nowotworową w układzie naczyniowym. Pacjent został wypisany do domu w 14. dobie pooperacyjnej. Laparoskopowa lewa hemihepatektomia w połączeniu z lobektomią ogoniastą w leczeniu ICC płata ogoniastego może być wykonana bezpiecznie i nie zwiększa znacząco zachorowalności ani śmiertelności zabiegu.
Wprowadzenie
Wewnątrzwątrobowy rak dróg żółciowych wywodzi się z komórek nabłonka wewnątrzwątrobowego dróg żółciowych i jest rakiem dróg żółciowych występującym powyżej wtórnego przewodu żółciowego wątroby. Częstość występowania ICC ustępuje tylko rakowi wątrobowokomórkowemu (HCC), stanowiąc od 10% do 15% pierwotnego raka wątroby i około 20% raka dróg żółciowych1. Częstość występowania ICC rośnie z roku na rok na świecie, zwiększając się o 140% w ciągu ostatnich 40 lat2. Resekcja chirurgiczna pozostaje podstawą potencjalnie wyleczalnego leczenia ICC. Jednak tylko 20% do 30% pacjentów ma możliwość przeprowadzenia resekcji chirurgicznej. Po resekcji chirurgicznej 5-letnie przeżycie całkowite pacjentów z ICC wynosi tylko od 20% do 35%3. Dzieje się tak dlatego, że nawet jeśli zostanie wykonana radykalna resekcja, tylko nieliczni pacjenci mogą uzyskać ujemne marginesy4. Szczególnie ważne jest, aby pacjenci z ICC we wczesnej fazie leczenia byli poddani zabiegowi chirurgicznemu. Chirurgia lecznicza dla pacjentów z ICC jest ściśle związana z marginesami chirurgicznymi. Dwie ostatnie metaanalizy5,6 wykazały, że szerokość marginesu chirurgicznego wynosząca >1 cm wiąże się z lepszym przeżyciem całkowitym. Badanie7 z udziałem 126 pacjentów wykazało, że margines ≥1,0 cm wiązał się z lepszym przeżyciem całkowitym (OS) i przeżyciem wolnym od nawrotu (RFS).
W chirurgii ICC, anatomiczna resekcja wątroby, która jest ważna dla rokowania pacjentów z ICC8, nie tylko może uzyskać bezpieczny margines chirurgiczny, ale także może wyciąć naruszoną szypułkę wątroby. Badanie9 wykazało, że najczęstszą drogą naciekania raka dróg żółciowych płata ogoniastego jest włóknista tkanka łączna wzdłuż układu Glissona, a nie przewód żółciowy. We wcześniejszym badaniu Si i wsp.10 dokonali przeglądu danych od 702 pacjentów z ICC i stwierdzili, że częstość występowania powikłań była podobna między resekcją anatomiczną a resekcją nieanatomiczną, a resekcja anatomiczna wiązała się z lepszym przeżyciem wolnym od choroby i całkowitym przeżyciem po 1, 3 i 5 latach. Inne badanie dopasowania skłonności11 dotyczące ICC zidentyfikowało nieanatomiczną resekcję jako niezależny czynnik ryzyka OS (p < 0,05).
Jednak chirurgiczna resekcja jądra ogoniastego ICC może być wyzwaniem dla chirurga. Chirurgom bardzo trudno jest zbadać płat ogoniasty ze względu na jego unikalne położenie anatomiczne, takie jak głęboka penetracja miąższu wątroby i bliskość głównych naczyń krwionośnych12 (żyła główna dolna, żyła wątrobowa środkowa lub prawa, żyła wrotna i więzadło żylne). Mogą one utrudniać uzyskanie szerokiego pola widzenia podczas operacji i uzyskanie niewidocznej krawędzi tnącej. W ostatnich latach, wraz ze szczegółowymi badaniami anatomii wątroby, szybkim rozwojem technologii laparoskopowej i ciągłym promowaniem koncepcji precyzyjnej resekcji wątroby, leczenie chirurgiczne ICC rozrosło się od izolowanej lobektomii ogoniastej 13,14 do laparoskopowej hemihepatektomii połączonej z lobektomią ogoniastą15, który jest rzadko opisywany w literaturze. Istnieje duże zapotrzebowanie na filmy wideo z udanych operacji, które pomogłyby w powszechnym stosowaniu takich operacji w przyszłości. W tym artykule przedstawiono laparoskopową lewą hemihepatektomię połączoną z resekcją płata ogoniastego w leczeniu wewnątrzwątrobowego raka dróg żółciowych w płacie ogoniastym.
65-letni Chińczyk został przyjęty do szpitala z przypadkowo wykrytą masą wątrobową za pomocą ultrasonografii jamy brzusznej. Badanie przedmiotowe nie wykazało istotnych nieprawidłowości. Badania laboratoryjne, w tym rutynowe badania krwi, testy czynnościowe wątroby, krzepnięcie i wskaźniki nowotworowe (AFP, CEA, CA199), były prawidłowe. Wzmocniona tomografia komputerowa (CT) górnej części brzucha wykazała nieprawidłowy cień wzmacniający 3,2 1,9cm2 na skrzyżowaniu S1/4/8 i wykazała, że środkowa żyła wątrobowa (MHV) i lewa żyła wątrobowa (LHV) mają wspólny pień (Ryc. 1A). Ulepszone obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) górnej części brzucha również ujawniło guzek o wielkości 2,5 2,0cm2 w tym samym obszarze, ale sugerujący ICC (Ryc. 1B). Po zakończeniu oceny przedoperacyjnej zdecydowaliśmy się na wykonanie laparoskopowej hemihepatektomii lewej połączonej z resekcją płata ogoniastego, aby zapewnić ujemny margines chirurgiczny.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Ten protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach Szpitala Ludowego w Meizhou. Uzyskano świadomą zgodę pacjentów na ujawnienie informacji i danych związanych z tym leczeniem.
1. Przygotowanie przedoperacyjne
- Zabronić pacjentowi jedzenia przez 6 godzin i picia przez 2 godziny przed operacją.
- Antybiotyk (1 g ceftriaksonu sodowego) należy zastosować przez dożylne wstrzyknięcie łokcia, aby zapobiec infekcji zapobiegawczo na 30 minut przed przecięciem skóry.
- Stosować intubację tchawicy w znieczuleniu ogólnym. Nakłuć i cewnikować prawą tętnicę promieniową (rozmiar cewnika, 20 G) oraz żyłę szyjną wewnętrzną (rozmiar cewnika, 8 Fr) pod kontrolą USG.
- Wysterylizuj skórę za pomocą 0,5% peelingu na bazie jodu i sterylnych ręczników, aby w pełni odsłonić obszar operacyjny. Trzykrotnie zdezynfekuj obszar operacyjny jodoforem.
2. Technika chirurgiczna
- Ustawienie operacyjne
- Przeciąć skórę około 10 mm wzdłuż pępka, a następnie wprowadzić jednorazową igłę do odmy otrzewnowej przez nacięcie. Wstrzyknąć CO2 po pneumoperitoneum igły podłączonej do maszyny pneumoperitoneum w celu ustalenia odmy otrzewnowej.
- Następnie włóż żelazny trokar 10 mm do nacięcia. Zmienić pacjenta z pozycji leżącej na plecach na leżącą z rozstawionymi nogami, głową uniesioną pod kątem 30° i opuszczonymi stopami po sprawdzeniu, czy nie ma uszkodzeń spowodowanych nakłuciem.
UWAGA: Ciśnienie odmy otrzewnowej ustawiono na 12 mmHg. - Umieść dwa trokary 12 mm po prawej i lewej linii środkowej obojczyka powyżej 4 palców pępowiny (B i C), dwa trokary 5 mm po prawej przedniej linii pachowej podżebrowej i lewej linii podżebrowej linii środkowego (D i E), patrz Rysunek 2.
- Wykonuj laparoskopowo eksplorację jamy brzusznej. Sprawdź, czy nie ma urazu brzucha i krwawienia z okazji przebicia; Sprawdź obecność znacznych przerzutów pozawątrobowych, aby ocenić wykonalność radykalnej operacji.
- Faza eksploracji
- Uwolnij lewą połowę wątroby i podziel więzadła okrągłe i pospolite z powrotem do poziomu dołu żyły wątrobowej. Podziel lewe więzadło trójkątne i lewe więzadło wieńcowe, rozciągając się aż do zidentyfikowania bocznej granicy lewej żyły wątrobowej.
- Zacisnąć proksymalne więzadło okrągłe wątroby.
- Odsłoń więzadło wątrobowo-nerkowe po uzyskaniu dostępu do sieci mniejszej i rutynowo umieść opaskę okluzyjną przepływu krwi w wątrobie. W razie potrzeby użyj metody Pringle'a, aby okresowo blokować przepływ krwi w wątrobie.
- Faza rozwarstwienia
- Wypreparuj lewą szypułkę wątroby przy użyciu podejścia zewnątrzoponowego.
- Po uniesieniu lewego płata bocznego odsłoń płat ogoniasty, całkowicie otwierając go do sieci mniejszej. Zidentyfikuj, zawiesić i wypreparuj lewą szypułkę wątroby za pomocą nieurazowego chwytaka i kleszczy preparacyjnych pod kątem prostym 10 mm.
- Kilka minut później utwórz zaznaczoną linię przed resekcją za pomocą elektrokoagulacji na podstawie linii niedokrwienia lewej i prawej połowy wątroby (Rysunek 3A, B).
- Użyj noża ultradźwiękowego, aby naciąć tkankę wątroby, zaczynając od górnej powierzchni wątroby od przodu do tyłu, aż poziom lewej i prawej szypułki wątroby zostanie całkowicie odsłonięty wzdłuż zaznaczonej linii (Rysunek 3C).
- Przymocuj rurkę o średnicy >4 mm za pomocą klipsów i odłącz ją nożem ultradźwiękowym na dystalnym końcu.
- Wykorzystując czas na aktywację wątroby, rozetnij przestrzeń między płatem ogoniastym a żyłą główną dolną (IVC) przez dostęp grzbietowy. W przypadku napotkania krótkiej żyły wątrobowej (VHS) zaciśnij ją za pomocą hem-o-lok, a następnie odłącz ją na dystalnym końcu.
- Po całkowitym odsłonięciu IVC zaznacz prawą płaszczyznę parakawową, która jest wyimaginowanym prawym marginesem płata ogoniastego (Rysunek 3D).
- Po usunięciu przewodu zawieszenia lewej szypułki wątroby, odłącz lewą szypułkę wątroby za pomocą liniowego przeładowania nożownika (Rysunek 4A).
- Wzdłuż złamanego końca lewej szypułki wątrobowej poszukaj szypułki wątrobowej płata ogoniastego i rozetnij ją, a następnie zaciśnij jej bliższy koniec dwoma hem-o-lokami i przetnij jej dystalny koniec nożem ultradźwiękowym przez podejście po lewej stronie (Rysunek 4B).
- Pociągnij pierwszy portal wątroby w prawo, aby odsłonić prawą płaszczyznę paracaval. Wzdłuż prawego brzegu płata ogoniastego, jak zaznaczono, odciąć miąższ wątroby poniżej połączenia lewej i prawej szypułki wątroby, aż do odsłonięcia wspólnego pnia MHV i lewej żyły wątrobowej (LHV) (Ryc. 4C).
- Gdy napotkasz żyłę ogoniastą, zaciśnij ją za pomocą hem-o-lok i odłącz na jej dalszym końcu.
- Następnie zakończ przecięcie wspólnego pnia MHV i LHV, używając liniowych przeładowań nożownika, aby całkowicie oddzielić lewą wątrobę i płat ogoniasty, uważając, aby uniknąć uszkodzenia trakcyjnego środkowej żyły wątrobowej i żyły głównej.
- Po dokładnej hemostazie rany należy umieścić wycinek w torbie i usunąć go przez 6 cm pionowe nacięcie wokół pępka w dolnej części brzucha. Umieść dwie rurki drenażowe odpowiednio na odcinku wątroby i wnęce wątrobowo-nerkowej.
- Wypreparuj lewą szypułkę wątroby przy użyciu podejścia zewnątrzoponowego.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Istotny wynik tej operacji przedstawiono w Tabeli 1. Cały prawy płat ogonowy oraz lewa część wątroby pacjenta zostały usunięte w ciągu 200 min, przy utracie 50 mL krwi i podaniu około 1500 mL płynów zastępczych. Śródoperacyjny diureza wyniosła 150 mL. Czas przetkania miąższu wątroby, w tym preparacji wiązadła wątrobowego oraz przestrzeni między płatem ogonowym wątroby a żyłą główną dolną, wyniósł 84 min. Manewr Pringle'a wykonano trzykrotnie (czas zamknięcia wrot wątrobowych wynosił odpowiednio 10 min, 2...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
ICC płata ogoniastego często atakuje otaczające segmenty wątroby lub sąsiednią szypułkę wątroby, której zasada leczenia jest podobna do niektórych raków dróg żółciowychwnęki 17, a ze względu na jego anatomiczne położenie i cechy biologiczne, ICC płata ogoniastego jest podatny na uszkodzenia otaczających struktur podczas operacji, co prowadzi do masywnego krwawienia i pooperacyjnego wycieku żółci. Tak więc laparoskopowa lobektomia ogoniasta jest jedną z najtrudniejszych resekcji wątroby, która wyma...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych konfliktów interesów.
Podziękowania
Dziękujemy anestezjologom i pielęgniarkom z sali operacyjnej, którzy asystowali przy operacji.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Bipolarne urządzenie hemostatyczne do wycinania fal radiowych | ERBE | 20195-136 | |
| Jednorazowy trokar | Kangji Medical | 101Y.611 | |
| Endoskopowy nóż liniowy przeładowuje | Ethicon, LLC | ECR60W | |
| System laparoskopowy | STORZ | 26003BA | |
| System laparoskopowy | STORZ | TC200 | |
| Niewchłanialne polimerowe klipsy do podwiązywania (Hem-o-lok) | Teleflex Medical | 544240 | |
| Igła do odmy otrzewnowej | Kangji Medical | 101Y.611 | |
| Nóż ultradźwiękowy | Johnson | GEN11 | |
| System wideo | SONY | LMD-3252SC |
Bibliografia
- Rebecca, L., Angela, N. S., Ahmedin, G., , J. Cancer statistics, 2024. CA Cancer J Clin. 74 (1), 12-49 (2024).
- Paramita, D., et al. Global trends in incidence rates of primary adult liver cancers: A systematic review and meta-analysis. Front Oncol. 10, 171(2020).
- Dimitrios, M., et al. Advances in the treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma: An overview of the current and future therapeutic landscape for clinicians. CA Cancer J Clin. 73 (2), 198-222 (2022).
- Nuzzo, G., Giuliante, F., Ardito, F., Giovannini, I. Intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg. 249 (3), author reply 542 541-542 (2009).
- Jiang, J. H., Fang, D. Z., Hu, Y. T. Influence of surgical margin width on survival rate after resection of intrahepatic cholangiocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 13 (5), e067222(2023).
- Dai, Y. S., et al. The influence of resection margin width in patients with intrahepatic cholangiocarcinoma: A meta-analysis. World J Surg Oncol. 21 (1), 16(2023).
- Zhu, H., et al. Prognostic value of resection margin length after surgical resection for intrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg. 222 (2), 383-389 (2021).
- Lauterio, A., et al. Current surgical management of peri-hilar and intra-hepatic cholangiocarcinoma. Cancers (Basel). 13 (15), 3657(2021).
- Jiang, N., et al. Patterns of caudate lobe invasion of hilar cholangiocarcinoma: A panoramic histologic study of liver. Ann Surg Oncol. 29 (11), 6804-6812 (2022).
- Si, A., et al. Impact of anatomical versus non-anatomical liver resection on short- and long-term outcomes for patients with intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol. 26 (6), 1841-1850 (2019).
- Wang, C., et al. Anatomical resection improved the outcome of intrahepatic cholangiocarcinoma: A propensity score matching analysis of a retrospective cohort. J Oncol. 2022, 4446243(2022).
- Huang, J., Sun, D., Xu, D., Zhang, Y., Hu, M. A comprehensive study and extensive review of the caudate lobe: The last piece of "jigsaw" puzzle. Asian J Surg. 47 (1), 1-7 (2024).
- Parikh, M., Han, H. S., Cho, J. Y., D'silva, M. Laparoscopic isolated caudate lobe resection. Sci Rep. 11 (1), 4328(2021).
- Guo, L., et al. An inferior vena cava-priority approach in laparoscopic isolated hepatic caudate lobectomy. Langenbecks Arch Surg. 409 (1), 106(2024).
- Wang, Z., et al. Laparoscopic right hemi-hepatectomy plus total caudate lobectomy for perihilar cholangiocarcinoma via anterior approach with augmented reality navigation: A feasibility study. Surg Endosc. 37 (10), 8156-8164 (2023).
- Chun, Y. S., Pawlik, T. M., Vauthey, J. N. 8th edition of the AJCC cancer staging manual: Pancreas and hepatobiliary cancers. Ann Surg Oncol. 25 (4), 845-847 (2018).
- Wang, D., et al. The value of total caudate lobe resection for hilar cholangiocarcinoma: A systematic review. Int J Surg. 110 (1), 385-394 (2024).
- Ratti, F., et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma as the new field of implementation of laparoscopic liver resection programs. A comparative propensity score-based analysis of open and laparoscopic liver resections. Surg Endosc. 35 (4), 1851-1862 (2021).
- Dorovinis, P., et al. Safety and efficacy of laparoscopic caudate lobectomy: A systematic review. J Clin Med. 10 (21), 4907(2021).
- Ding, Z., et al. Safety and feasibility for laparoscopic versus open caudate lobe resection: A meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 406 (5), 1307-1316 (2021).
- Wan, H. F., et al. Laparoscopic caudate lobectomy for cholangiocarcinoma of caudate lobe invading middle hepatic vein. Ann Surg Oncol. 27 (11), 4181-4185 (2020).
- Hu, Y. F., Hu, H. J., Ma, W. J., Jin, Y. W., Li, F. Y. Laparoscopic versus open liver resection for intrahepatic cholangiocarcinoma: A systematic review of propensity score-matched studies. Updates Surg. 75 (8), 2049-2061 (2023).
- Kogure, K., et al. The caudate processus hepatic vein: A boundary hepatic vein between the caudate lobe and the right liver. Ann Surg. 247 (2), 288-293 (2008).
- Kumon, M., et al. Definition of the caudate lobe of the liver based on portal segmentation. Glob Health Med. 2 (5), 328-336 (2020).
- Ho, K. M., et al. Laparoscopic total caudate lobectomy for hepatocellular carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (10), 1074-1078 (2017).
- Shen, X. Y., et al. Can we delineate preoperatively the right and ventral margins of caudate lobe of the liver. Ann Surg Treat Res. 97 (3), 124-129 (2019).
- Ratti, F., et al. Perioperative and long-term outcomes of laparoscopic versus open lymphadenectomy for biliary tumors: A propensity-score-based, case-matched analysis. Ann Surg Oncol. 26 (2), 564-575 (2019).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
