Laparoskopowa lewa hemihepatektomia połączona z resekcją płata ogoniastego

Wewnątrzwątrobowy rak dróg żółciowych wywodzi się z komórek nabłonka wewnątrzwątrobowego dróg żółciowych i jest rakiem dróg żółciowych występującym powyżej wtórnego przewodu żółciowego wątroby. Częstość występowania ICC ustępuje tylko rakowi wątrobowokomórkowemu (HCC), stanowiąc od 10% do 15% pierwotnego raka wątroby i około 20% raka dróg żółciowych¹. Częstość występowania ICC rośnie z roku na rok na świecie, zwiększając się o 140% w ciągu ostatnich 40 lat². Resekcja chirurgiczna pozostaje podstawą potencjalnie wyleczalnego leczenia ICC. Jednak tylko 20% do 30% pacjentów ma możliwość przeprowadzenia resekcji chirurgicznej. Po resekcji chirurgicznej 5-letnie przeżycie całkowite pacjentów z ICC wynosi tylko od 20% do 35%³. Dzieje się tak dlatego, że nawet jeśli zostanie wykonana radykalna resekcja, tylko nieliczni pacjenci mogą uzyskać ujemne marginesy⁴. Szczególnie ważne jest, aby pacjenci z ICC we wczesnej fazie leczenia byli poddani zabiegowi chirurgicznemu. Chirurgia lecznicza dla pacjentów z ICC jest ściśle związana z marginesami chirurgicznymi. Dwie ostatnie metaanalizy^5,6 wykazały, że szerokość marginesu chirurgicznego wynosząca >1 cm wiąże się z lepszym przeżyciem całkowitym. Badanie⁷ z udziałem 126 pacjentów wykazało, że margines ≥1,0 cm wiązał się z lepszym przeżyciem całkowitym (OS) i przeżyciem wolnym od nawrotu (RFS).

W chirurgii ICC, anatomiczna resekcja wątroby, która jest ważna dla rokowania pacjentów z ICC⁸, nie tylko może uzyskać bezpieczny margines chirurgiczny, ale także może wyciąć naruszoną szypułkę wątroby. Badanie⁹ wykazało, że najczęstszą drogą naciekania raka dróg żółciowych płata ogoniastego jest włóknista tkanka łączna wzdłuż układu Glissona, a nie przewód żółciowy. We wcześniejszym badaniu Si i wsp.¹⁰ dokonali przeglądu danych od 702 pacjentów z ICC i stwierdzili, że częstość występowania powikłań była podobna między resekcją anatomiczną a resekcją nieanatomiczną, a resekcja anatomiczna wiązała się z lepszym przeżyciem wolnym od choroby i całkowitym przeżyciem po 1, 3 i 5 latach. Inne badanie dopasowania skłonności¹¹ dotyczące ICC zidentyfikowało nieanatomiczną resekcję jako niezależny czynnik ryzyka OS (p < 0,05).

Jednak chirurgiczna resekcja jądra ogoniastego ICC może być wyzwaniem dla chirurga. Chirurgom bardzo trudno jest zbadać płat ogoniasty ze względu na jego unikalne położenie anatomiczne, takie jak głęboka penetracja miąższu wątroby i bliskość głównych naczyń krwionośnych¹² (żyła główna dolna, żyła wątrobowa środkowa lub prawa, żyła wrotna i więzadło żylne). Mogą one utrudniać uzyskanie szerokiego pola widzenia podczas operacji i uzyskanie niewidocznej krawędzi tnącej. W ostatnich latach, wraz ze szczegółowymi badaniami anatomii wątroby, szybkim rozwojem technologii laparoskopowej i ciągłym promowaniem koncepcji precyzyjnej resekcji wątroby, leczenie chirurgiczne ICC rozrosło się od izolowanej lobektomii ogoniastej ^13,14 do laparoskopowej hemihepatektomii połączonej z lobektomią ogoniastą¹⁵, który jest rzadko opisywany w literaturze. Istnieje duże zapotrzebowanie na filmy wideo z udanych operacji, które pomogłyby w powszechnym stosowaniu takich operacji w przyszłości. W tym artykule przedstawiono laparoskopową lewą hemihepatektomię połączoną z resekcją płata ogoniastego w leczeniu wewnątrzwątrobowego raka dróg żółciowych w płacie ogoniastym.

65-letni Chińczyk został przyjęty do szpitala z przypadkowo wykrytą masą wątrobową za pomocą ultrasonografii jamy brzusznej. Badanie przedmiotowe nie wykazało istotnych nieprawidłowości. Badania laboratoryjne, w tym rutynowe badania krwi, testy czynnościowe wątroby, krzepnięcie i wskaźniki nowotworowe (AFP, CEA, CA199), były prawidłowe. Wzmocniona tomografia komputerowa (CT) górnej części brzucha wykazała nieprawidłowy cień wzmacniający 3,2 1,9^cm2 na skrzyżowaniu S1/4/8 i wykazała, że środkowa żyła wątrobowa (MHV) i lewa żyła wątrobowa (LHV) mają wspólny pień (Ryc. 1A). Ulepszone obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) górnej części brzucha również ujawniło guzek o wielkości 2,5 2,0^cm2 w tym samym obszarze, ale sugerujący ICC (Ryc. 1B). Po zakończeniu oceny przedoperacyjnej zdecydowaliśmy się na wykonanie laparoskopowej hemihepatektomii lewej połączonej z resekcją płata ogoniastego, aby zapewnić ujemny margines chirurgiczny.

Ten protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach Szpitala Ludowego w Meizhou. Uzyskano świadomą zgodę pacjentów na ujawnienie informacji i danych związanych z tym leczeniem.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Zabronić pacjentowi jedzenia przez 6 godzin i picia przez 2 godziny przed operacją.
2. Antybiotyk (1 g ceftriaksonu sodowego) należy zastosować przez dożylne wstrzyknięcie łokcia, aby zapobiec infekcji zapobiegawczo na 30 minut przed przecięciem skóry.
3. Stosować intubację tchawicy w znieczuleniu ogólnym. Nakłuć i cewnikować prawą tętnicę promieniową (rozmiar cewnika, 20 G) oraz żyłę szyjną wewnętrzną (rozmiar cewnika, 8 Fr) pod kontrolą USG.
4. Wysterylizuj skórę za pomocą 0,5% peelingu na bazie jodu i sterylnych ręczników, aby w pełni odsłonić obszar operacyjny. Trzykrotnie zdezynfekuj obszar operacyjny jodoforem.

2. Technika chirurgiczna

1. Ustawienie operacyjne
   1. Przeciąć skórę około 10 mm wzdłuż pępka, a następnie wprowadzić jednorazową igłę do odmy otrzewnowej przez nacięcie. Wstrzyknąć CO₂ po pneumoperitoneum igły podłączonej do maszyny pneumoperitoneum w celu ustalenia odmy otrzewnowej.
   2. Następnie włóż żelazny trokar 10 mm do nacięcia. Zmienić pacjenta z pozycji leżącej na plecach na leżącą z rozstawionymi nogami, głową uniesioną pod kątem 30° i opuszczonymi stopami po sprawdzeniu, czy nie ma uszkodzeń spowodowanych nakłuciem.
      UWAGA: Ciśnienie odmy otrzewnowej ustawiono na 12 mmHg.
   3. Umieść dwa trokary 12 mm po prawej i lewej linii środkowej obojczyka powyżej 4 palców pępowiny (B i C), dwa trokary 5 mm po prawej przedniej linii pachowej podżebrowej i lewej linii podżebrowej linii środkowego (D i E), patrz Rysunek 2.
   4. Wykonuj laparoskopowo eksplorację jamy brzusznej. Sprawdź, czy nie ma urazu brzucha i krwawienia z okazji przebicia; Sprawdź obecność znacznych przerzutów pozawątrobowych, aby ocenić wykonalność radykalnej operacji.
2. Faza eksploracji
   1. Uwolnij lewą połowę wątroby i podziel więzadła okrągłe i pospolite z powrotem do poziomu dołu żyły wątrobowej. Podziel lewe więzadło trójkątne i lewe więzadło wieńcowe, rozciągając się aż do zidentyfikowania bocznej granicy lewej żyły wątrobowej.
   2. Zacisnąć proksymalne więzadło okrągłe wątroby.
   3. Odsłoń więzadło wątrobowo-nerkowe po uzyskaniu dostępu do sieci mniejszej i rutynowo umieść opaskę okluzyjną przepływu krwi w wątrobie. W razie potrzeby użyj metody Pringle'a, aby okresowo blokować przepływ krwi w wątrobie.
3. Faza rozwarstwienia
   1. Wypreparuj lewą szypułkę wątroby przy użyciu podejścia zewnątrzoponowego.
      1. Po uniesieniu lewego płata bocznego odsłoń płat ogoniasty, całkowicie otwierając go do sieci mniejszej. Zidentyfikuj, zawiesić i wypreparuj lewą szypułkę wątroby za pomocą nieurazowego chwytaka i kleszczy preparacyjnych pod kątem prostym 10 mm.
      2. Kilka minut później utwórz zaznaczoną linię przed resekcją za pomocą elektrokoagulacji na podstawie linii niedokrwienia lewej i prawej połowy wątroby (Rysunek 3A, B).
   2. Użyj noża ultradźwiękowego, aby naciąć tkankę wątroby, zaczynając od górnej powierzchni wątroby od przodu do tyłu, aż poziom lewej i prawej szypułki wątroby zostanie całkowicie odsłonięty wzdłuż zaznaczonej linii (Rysunek 3C).
   3. Przymocuj rurkę o średnicy >4 mm za pomocą klipsów i odłącz ją nożem ultradźwiękowym na dystalnym końcu.
   4. Wykorzystując czas na aktywację wątroby, rozetnij przestrzeń między płatem ogoniastym a żyłą główną dolną (IVC) przez dostęp grzbietowy. W przypadku napotkania krótkiej żyły wątrobowej (VHS) zaciśnij ją za pomocą hem-o-lok, a następnie odłącz ją na dystalnym końcu.
   5. Po całkowitym odsłonięciu IVC zaznacz prawą płaszczyznę parakawową, która jest wyimaginowanym prawym marginesem płata ogoniastego (Rysunek 3D).
   6. Po usunięciu przewodu zawieszenia lewej szypułki wątroby, odłącz lewą szypułkę wątroby za pomocą liniowego przeładowania nożownika (Rysunek 4A).
   7. Wzdłuż złamanego końca lewej szypułki wątrobowej poszukaj szypułki wątrobowej płata ogoniastego i rozetnij ją, a następnie zaciśnij jej bliższy koniec dwoma hem-o-lokami i przetnij jej dystalny koniec nożem ultradźwiękowym przez podejście po lewej stronie (Rysunek 4B).
   8. Pociągnij pierwszy portal wątroby w prawo, aby odsłonić prawą płaszczyznę paracaval. Wzdłuż prawego brzegu płata ogoniastego, jak zaznaczono, odciąć miąższ wątroby poniżej połączenia lewej i prawej szypułki wątroby, aż do odsłonięcia wspólnego pnia MHV i lewej żyły wątrobowej (LHV) (Ryc. 4C).
   9. Gdy napotkasz żyłę ogoniastą, zaciśnij ją za pomocą hem-o-lok i odłącz na jej dalszym końcu.
   10. Następnie zakończ przecięcie wspólnego pnia MHV i LHV, używając liniowych przeładowań nożownika, aby całkowicie oddzielić lewą wątrobę i płat ogoniasty, uważając, aby uniknąć uszkodzenia trakcyjnego środkowej żyły wątrobowej i żyły głównej.
   11. Po dokładnej hemostazie rany należy umieścić wycinek w torbie i usunąć go przez 6 cm pionowe nacięcie wokół pępka w dolnej części brzucha. Umieść dwie rurki drenażowe odpowiednio na odcinku wątroby i wnęce wątrobowo-nerkowej.

Odpowiedni wynik tej operacji jest pokazany w Tabeli 1. Całkowity płat ogoniasty i lewa wątroba pacjenta zostały usunięte w ciągu 200 minut z utratą 50 ml krwi i około 1500 ml wymiany płynów. Śródoperacyjny wydalanie moczu wynosił 150 ml. Czas przecięcia miąższu wątroby, w tym wypreparowania szypułki wątroby i przestrzeni między płatem ogoniastym wątroby a żyłą główną dolną, wynosił 84 min. Manewr pringle wykonano trzykrotnie (czas niedrożności wnęki wątroby wynosił odpowiednio 10 min, 20 min i 15 min). Cały okres rekonwalescencji po operacji przebiegł bez zakłóceń, bez oznak pooperacyjnego wycieku żółci i krwawienia. Dwa dreny zostały usunięte w6 i 10dobie po zabiegu. Pacjent został wypisany do domu w 14dobie po operacji.

Analiza patologiczna wykazała raka dróg żółciowych (pT1N0M0, stadium I, AJCC 8th edition)16, z widocznym guzem skrzeplinowym w układzie krwionośnym. Stopień MVI: M2 (grupa wysokiego ryzyka). Margines chirurgiczny wątroby był ujemny. Immunohistochemia wykazała dodatniość CK7, CK19, EMA, CK8, MSH6, MSH2, PMS2, MLH1, Ki67 (40%). Zgodnie z AJCC 8th edition16, pacjent wrócił do szpitala 1 miesiąc po operacji, aby otrzymywać regularną chemioterapię z powodu stopnia MVI.

Rysunek 1: Tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI). (A) Żyła środkowa wątroby (MHV) i lewa żyła wątrobowa (LHV) miały wspólny pień (czerwona i żółta strzałka), jak wykazano dzięki wzmocnionej tomografii komputerowej (CT) górnej części brzucha podczas fazy opóźnienia. (B) Obrazowanie w widoku koronalnym wzmocnionego rezonansu magnetycznego (MRI) górnej części brzucha wykazało, że guz zlokalizowany w złączu S1/4/8 jest ściśle związany z MHV (niebieska strzałka). Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Nacięcie pobierania próbki i umieszczenie trokaru. (A) Otwór obserwacyjny. (B) Trokar prawej linii środkowej obojczyka był głównym otworem operacyjnym dla operatora. (C) Trokar lewej linii środkowej obojczyka był pomocniczym otworem operacyjnym dla asystenta. (D) Trokar prawej podżebrowej przedniej linii pachowej był pomocniczym otworem operacyjnym dla operatora. (E) Trokar lewej podżebrowej linii środkowej obojczyka był głównym otworem operacyjnym dla asystenta, a (czerwona linia) pionowym nacięciem w celu usunięcia próbki. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 3: Rozwarstwienie lewej hemihepatektomii. (A) Podwiązanie szypułki lewej wątroby. Żółta strzałka wskazuje lewą szypułkę wątroby. (B) Linia przed resekcją oznaczona zgodnie z linią niedokrwienną. (C) Płaszczyzna przecięcia. Żółta strzałka oznacza prawą szypułkę wątroby, a czerwona strzałka wskazuje lewą szypułkę wątroby. (D) Żółta strzałka wskazuje prawą krawędź płata ogonowego, a czerwona strzałka wskazuje żyłę główną dolną (IVC). Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 4: Rozwarstwienie płata ogonowego. (A) Odłączyć lewą szypułkę wątroby. Czerwona strzałka wskazuje lewą szypułkę wątroby. (B) Anatomia i rozwarstwienie szypułki wątrobowej płata ogoniastego. Czerwona strzałka wskazuje szypułkę wątroby płata ogoniastego. (C) Pełne odsłonięcie wspólnego pnia środkowej żyły wątrobowej (MHV) i lewej żyły wątrobowej (LHV). Żółta strzałka wskazuje wspólny pień MHV i LHV, a czerwona strzałka wskazuje IVC. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Tabela 1: Wyniki operacji i szczegóły pooperacyjne pacjenta.

Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych konfliktów interesów.