Retrospektywne badanie obserwacyjne oceny ryzyka naczyń na podstawie tomografii komputerowej podczas drenacji igiełkowej ropnia obrzusznego

Summary

Celem tego protokołu jest pomiar odległości ropni otrzewnych od tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA), tętnicy szyjnej zewnętrznej i żyły tętnicy szyjnej wewnętrznej za pomocą tomografii komputerowej z wzmocnionym kontrastem, wykrywanie nieprawidłowości przebiegu ICA oraz ilościowa ocena ryzyka uszkodzenia naczyń podczas drenażu.

Abstract

Ropień obrzęchowy (PTA) to powszechne głębokie zakażenie szyi, w którym drenaż przy łóżku wykonywany jest w pobliżu głównych naczyń szyjnych. Chociaż katastrofalne powikłania naczyniowe są rzadkie, klinicyści dysponują ograniczonymi ilościowymi informacjami na temat tego, jak daleko u poszczególnych pacjentów znajdują się tętnica szyjna wewnętrzna (ICA), tętnica szyjna zewnętrzna (ECA) oraz żyła szyjna wewnętrzna (IJV). Protokół ten opisuje workflow oparty na tomografii komputerowej (CT) z wzbogaceniem kontrastu, mającym na celu potwierdzenie jednostronnego PTA, wykonanie obrazów tomografii szyi w standardowych warunkach klinicznych, pomiar liniowych odległości od torebki ropnia przedniej i tylnej do ICA po stronie ipsilateralnej, ECA i IJV, porównanie tych odległości z zdrową stroną przeciwległą jako kontrolę wewnętrzną oraz klasyfikację teoretycznego ryzyka urazu ICA podczas drenażu igły za pomocą zmodyfikowanego systemu Pfeiffera. Procedura obejmuje selekcję pacjenta, przesiewowe badania bezpieczeństwa pod kątem kontrastu jodowanego, akwizję tomografii komputerowej z dodatkiem kontrastu, standaryzowany przegląd obrazów osiowych przez radiologa głowy i szyi oraz rejestrację i analizę danych strukturalnych. W retrospektywnej kohorcie 94 dorosłych pacjentów PTA konsekwentnie przesuwała ICA, ECA i IJV z przestrzeni migdałkowej, zwiększając zarówno przednie, jak i tylne w porównaniu do zdrowej strony. Średnia tylna odległość PTA-ICA wynosiła około 14 mm, natomiast odległość między migdałkiem a ICA przeciwległym wyniosła około 9 mm. U mniejszości pacjentów wykryto anomalie przebiegu ICA (zawijanie lub skręcanie), a około jeden na siedem przypadków spełniał kryteria umiarkowanego ryzyka ze względu na krótsze odległości i/lub nieprawidłową anatomię ICA. Wiek, płeć i objętość ropnia nie zmieniły istotnie tych relacji. Ten protokół oparty na tomografii komputerowej zapewnia powtarzalną metodę ilościowego określania odległości między naczyniami PTA i identyfikacji pacjentów z potencjalnie wyższym ryzykiem naczyniowym przed przeprowadzeniem drenażu. W większości przypadków wspiera ostrożną, kontrolowaną głębokość aspirację igiełową i wskazuje sytuacje, w których preferowane może być odpływ sterowany obrazem lub z pomieszczenia operacyjnego.

Introduction

Ropień owłoskowy (PTA) to skupisko ropy pomiędzy torebką migdałkową podniebiennej a mięśniem gardła górnego, najczęściej powstające jako powikłanie ostrego zapalenia migdałka. Jest to najczęstsze głębokie zakażenie szyi i częsty nagły przypadek otolaryngologiczny, szczególnie u młodych dorosłych, z występowaniem około 18-30 przypadków na 100 000 mieszkańców i szczytem w grupie^wiekowej 20-40 lat 1. Pacjenci zazwyczaj występują z ciężkim, jednostronnym bólem gardła, gorączką, głosem gorącego ziemniaka, trizmem, dysfagią oraz gromadzeniem się śliny. Szybkie rozpoznanie i drenaż, wraz z odpowiednimi antybiotykami, są niezbędne, aby zapobiec uszkodzeniu dróg oddechowych i rozprzestrzenianiu się infekcji na głębsze przestrzenie szyi, co może prowadzić do śródpiersia śródpiersiowego, zakrzepicy żył szijnych, sepsy i innych zagrażających życiu powikłań ^2,3. Ponieważ migdałek podniebienny znajduje się w pobliżu tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA), tętnicy szyjnej zewnętrznej (ECA) oraz żyły szyjnej wewnętrznej (IJV), drenaż PTA niesie ze sobą teoretyczne ryzyko poważnego uszkodzenia naczyń. ICA, która przebiega po stronie bocznej od dołu migdałkowego, jest zazwyczaj uważana za strukturę najbardziej narażoną, podczas gdy ECA i IJV są zwykle bardziej boczne. Serie obrazowe i anatomiczne opisują ICA zatylnogardłowe lub przemieszczone przyśrodkowo, w których tętnica może leżeć zaledwie kilka milimetrów za ścianą gardła, co czyni rutynowe zabiegi gardłowe potencjalnie niebezpiecznymi ^4,5,6. Opisy przypadków tętniaka tętniaka szyjnego lub masywnego krwotoku po PTA lub jego drenażu, szczególnie w przypadkach nietypowych lub pediatrycznych, podkreślają, że te powikłania, choć rzadkie, mogą być katastrofalne ^5,6.

Dlatego techniki kierowane obrazowaniem wzbudzają coraz większe zainteresowanie. Aspiracja igłą prowadzona przez ultrasonografię pozwala na wizualizację ropnia i sąsiedniej tętnicy szyjnej w czasie rzeczywistym, co potencjalnie zmniejsza ryzyko uszkodzeń naczyń jatrogennych ^7,8. Dane losowe i systematyczne wskazują, że aspiracja igłą oraz nacięcie i drenaż (I&D) dają podobne pierwotne wyniki kliniczne, przy bardzo niskim wskaźniku powikłań; aspiracja może być związana z nieco wyższym nawrotem, ale często preferowana jest jako początkowe, mniej inwazyjne podejście ^9,10,11.

Pomimo tych obaw, dane ilościowe dotyczące tego, jak PTA zmienia relacje przestrzenne między obszarem migdałkowym a głównymi naczyniami szyjowymi, pozostają ograniczone. W badaniu opartym na tomografii komputerowej Taslı i ^in.12 poinformowali, że PTA zwiększyło średnią tylną odległość PTA-ICA do 13,39 ± 3,7 mm w porównaniu do około 9,6 mm po stronie przeciwległej i stwierdzono nieprawidłowy przebieg ICA u 17,6% pacjentów. W przeciwieństwie do badania przeprowadzonego przez Taslı i in., które głównie oceniało tylną odległość PTA-ICA oraz częstotliwość występowania anomalii ICA, obecny protokół systematycznie mierzy zarówno przednie, jak i tylne odległości od ICA, ECA i IJV po stronie ropnia i przeciwległej. Łączy te dane z klasyfikacją ryzyka klinicznego (system Pfeiffera), aby stworzyć ramy oparte na tomografii komputerowej do oceny ryzyka proceduralnego.

Poważne powikłania krwotoczne i tętniak tętniaka tętniaka tętniaka szyjnego po drenażu PTA są wyjątkowo rzadkie. Opublikowane dane ograniczają się do pojedynczych przypadków i małych serii, a nawet w największym dostępnym przeglądzie systematycznym zidentyfikowano tylko kilka zmian szyjnych w ciągu kilku dekad badań¹³. W rezultacie rzeczywistego występowania utrzymującego się krwawienia pozabiegowego i tętniaka tętniaka tętniaka szyjnego nie można wyrazić jako wiarygodnego procentu. Jednak te zdarzenia wyraźnie występują na poziomie raportu przypadku, a nie jako powszechny efekt rutynowego odprowadzania wody. Niemniej jednak ich potencjalna skala uzasadnia próby optymalizacji technik drenażu i poprawy bezpieczeństwa proceduralnego.

Jednak szczegółowe pomiary wielu struktur naczyniowych oraz systematyczna stratyfikacja ryzyka oparta na kursie ICA u dorosłych z PTA są nadal rzadkie. Obecne badanie oparte na tomografii komputerowej miało zatem na celu zmierzenie odległości między PTA a ipsilateralnym ICA, ECA i IJV względem przeciwległej strony zdrowej, udokumentowanie nieprawidłowości przebiegu ICA związane z PTA oraz klasyfikację teoretycznego ryzyka urazu ICA podczas drenażu igły według schematu klinicznego zaproponowanego przez Pfeiffera ^{i in.12,14}. Wiedza ilościowa o tych odległościach jest bezpośrednio istotna przy planowaniu trajektorii igieł, określaniu bezpiecznej głębokości penetracji oraz decyzji, czy u pacjentów anatomicznie wysokiego ryzyka jest uzasadnione drenażowanie sterowane obrazowaniem lub z sali operacyjnej. Jednak dotychczasowe badania koncentrowały się głównie wyłącznie na ICA. Nie oszacował systematycznie odległości do wszystkich głównych naczyń szyjnych ani nie zintegrował tych pomiarów z praktycznym, opartym na tomografii schematem stratyfikacji ryzyka drenażu igiełkowego u dorosłych z PTA¹⁵.

Założyliśmy, że PTA systematycznie zwiększy odległość między obszarem migdałkowym a sąsiednimi głównymi naczyniami; jednak część pacjentów wykazywałaby krótsze dystanse i nietypowe przebiegi ICA, co odpowiada wyższemu teoretycznemu ryzyku proceduralnemu.

Protocol

Protokół ten zastosowano w retrospektywnej kohorcie obserwacyjnej pacjentów z jednostronnym ropniem okołowykłym (PTA), którzy przeszli tomografię szyi z kontrastem w ramach standardowej diagnostyki. Komisja Etyki Uniwersytetu Dicle zatwierdziła to retrospektywne badanie obserwacyjne, które zostało przeprowadzone w placówce opieki trzeciej (numer zatwierdzenia: 06/05/2021, 310). Każda procedura była zgodna z Deklaracją Helsińską. Ze względu na retrospektywny charakter analizy, wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę podczas leczenia na wykorzystanie swoich danych w badaniach.

Projekt badania i wybór pacjentów

Identyfikacja kwalifikujących się pacjentów przeprowadzono według następujących kryteriów: Kliniczna diagnoza jednostronnego PTA na podstawie badania otorinolaringologicznego (obrzęk obrzękowo-okołkowy, odchylenie naczynia mózgowego, trismus, głos gorącego ziemniaka, jednostronny ból gardła); wieku ≥ 13 lat; dostępność tomografii komputerowej szyi z kontrastem wykonanej podczas prezentacji. Pacjenci byli wykluczani, jeśli mieli historię ciężkich urazów szyi, guzów głowy i szyi, migdałków, niedawnej operacji głowy/szyi lub radioterapii oraz/lub schorzeń wrodzonych lub nabytych, które wyraźnie zaburzają anatomię szyjki macicy (np. duże wady naczyniowe, poważne deformacje szkieletowe).

Tomografia komputerowa z wzmocnionym kontrastem

Kontrastowa tomografia komputerowa u pacjentów z PTA wykonywana, gdy zastosowano co najmniej jedno z następujących przypadków: niewystarczające badanie wewnątrzustne (wyraźny trismus, silne krztuszenie, niechętność pacjenta) lub niepewna diagnoza; podejrzenie głębokiego wyprostowania przestrzeni szyjnej, utrudnienia dróg oddechowych lub innych powikłań; niepowodzenie początkowego zassania lub drenażu przy łóżku; PTA nawracająca, obustronna lub atypowa; podejrzenie patologii naczyniowej lub nowotworowej (krwawienie sentinelowe, pulsacyjna lub nietypowo jędrna masa, niedobory nerwów czaszkowych).

Aby w przypadku prospektywnego zastosowania tego protokołu, uzyskaj świadomą zgodę zgodnie z lokalnymi przepisami oraz przesiew pod kątem przeciwwskazań do kontrastu jodowanego i tomografii komputerowej (alergia kontrastowa, zaburzenie nerek, ciąża, jeśli dotyczy). Wykonano tomografię komputerową z kontrastem u pacjentów leżących na plecach, a ich głowy były utrzymywane w neutralnym ustawieniu. Do żyły przedłokciowej lub przedramienia wprowadzono dożylną kaniulę o masie 18-20 G, odpowiednią do zastrzyku energetycznego, a żylną przechodność potwierdzono solą fizjologiczną. Wszystkie skany wykonywano za pomocą wielodetektorowego tomografa komputerowego z standardowym protokołem obrazowania szyi. Parametry obrazowania obejmowały napięcie lampy 120 kVp, prąd rury około 210 mAs lub odpowiednik instytucjonalny, grubość przekroju 3 mm, rozstaw około 1,0 z czasem obrotu 1 s oraz pole widzenia około 350 mm przy użyciu jądra rekonstrukcji tkanek miękkich. Zakres badań rozciągał się od podstawy czaszki do wlotu klatki piersiowej. Po dożylnym podaniu 70-100 mL niejonowego jodowanego kontrastu w tempie około 2-2,5 mL/s oraz późniejszym płukaniu solą fizjologiczną 20-30 mL, przeprowadzono akwizję obrazu z opóźnieniem 40-65 sekund, aby zoptymalizować wizualizację tkanek miękkich szyjki i struktur naczyniowych. Pacjenci byli monitorowani klinicznie podczas i bezpośrednio po podaniu kontrastu, a wszystkie badania były zgodne z instytucjonalnymi standardami bezpieczeństwa radioaktywnego zgodnie z zasadą ALARA. We wszystkich przypadkach uzyskano zestawy danych o jakości diagnostycznej z kontrastem, wyraźnie wykazujące ropień obrzychłowa, migdałki podniebienne oraz obustronną tętnicę szyjną wewnętrzną, tętnicę szyjną zewnętrzną i żyłę szyjną wewnętrzną.

Analiza danych CT

Wszystkie zbiory danych CT zostały przeniesione do systemu archiwizacji i komunikacji obrazów z możliwością rekonstrukcji wielopłaszczyznowej i przeglądane przy użyciu standardowych ustawień okien tkanek miękkich, o szerokości okna około 350-400 jednostek Hounsfield i poziomie okna około 40 jednostek Hounsfield. Ropnie obrzęgnikowe zidentyfikowano jako zbiory o niskim osłabieniu, wzmacniające brzeg przylegające do migdałka podniebiennego, a po stronie dotkniętej zidentyfikowano. Wymiary ropnia mierzono na płaszczyznach przed-posteriornych, poprzecznych i czaszkowo-kraniokudalnych na obrazach ortogonalnych, a przybliżoną objętość ropnia obliczono przy użyciu wzoru elipsoidalnego, gdy to miało zastosowanie.

Na obrazach osiowych na poziomie ropnia zidentyfikowano tętnicę szyjną po stronie ipsilateralnej, tętnicę szyjną zewnętrzną oraz żyłę szyjną wewnętrzną jako struktury naczyniowe o wzmocnieniu kontrastu, zlokalizowane tylnie od ściany gardła. Po stronie przeciwnej zidentyfikowano migdałek podniebienny oraz odpowiadające im struktury naczyniowe, które zostały wykorzystane jako wewnętrzne mechanizmy anatomiczne. Po stronie ropnia powierzchnia przednia była zewnętrzną krawędzią torebki ropnia zwróconą w stronę jamy ustnej, natomiast powierzchnia tylna to brzeg zwrócony ku ścianie gardła. Po stronie przeciwległej przednie i tylne kontury migdałka podniebiennego na odpowiednim poziomie osiowym służyły jako powierzchnie odniesienia.

Mierzono odległości liniowe zarówno od przedniej, jak i tylnej powierzchni ropnia do najbliższego punktu tętnicy szyjnej wewnętrznej, tętnicy szyjnej zewnętrznej oraz żyły szyjnej wewnętrznej. Identyczne pomiary uzyskano po przeciwnej stronie zdrowej, używając konturów migdałków jako odniesienia. Pomiary wykonywano na obrazach osiowych, gdzie najlepiej zobrazowano odpowiednią powierzchnię i statek, a w razie potrzeby stosowano rekonstrukcje wielopłaszczyznowe do zanotowania minimalnej odległości. Wszystkie odległości były zapisywane w mm.

Określenie dalszych działań

Przebieg tętnicy szyjnej wewnętrznej oceniono obustronnie na poziomie orofaryngealnym i sklasyfikowano jako prawidłowe, skręcone lub skręcone. Ryzyko naczyniowe po stronie ropnia określono na podstawie dostosowanej klasyfikacji Pfeiffera. Przypadki z prawidłowym bocznym przebiegiem tętnicy szyjnej wewnętrznej i odległością od ropnia tylnego do tętnicy szyjnej od 10 mm lub większej były klasyfikowane jako niskie ryzyko, natomiast przypadki z nieprawidłowym przebiegiem tętnicy szyjnej wewnętrznej i/lub odległością tylną mniejszą niż 10 mm były klasyfikowane jako ryzyko umiarkowania. Żaden pacjent nie spełniał kryteriów kategorii wysokiego ryzyka, która wymagałaby poważnego przesunięcia tętnicy wewnętrznej szyjnej do przestrzeni gardła.

Dla każdego pacjenta rejestrowano zmienne demograficzne i kliniczne, w tym wiek, płeć i stronę ropnia. Zmienne uzyskane z badań obrazowych obejmowały wymiary ropnia i objętość, jeśli to dotyczyło, stopień migdałka Friedmana po stronie dotkniętej chorobą, wszystkie sześć pomiarów odległości między naczyniem a ropniem po obu stronach, klasyfikację przebiegu tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz kategorię ryzyka naczyniowego. Wszystkie dane zostały wprowadzone do oprogramowania IBM SPSS Statistics w wersji 21.0 lub równoważnym. Zmienne ciągłe podsumowano jako wartości średnie z odchyleniami standardowymi i zakresami minimalno-maksymalne, a zmienne kategoryczne jako liczby i procenty. Porównania między ropniem a przeciwległymi stronami przeprowadzono za pomocą sparowanych testów Student lub odpowiednich nieparametrycznych odpowiedników. Powiązania między odległościami naczyniowymi a wiekiem lub objętością ropnia oceniano za pomocą analiz korelacji Pearsona lub Spearmana. Zgłoszono również występowanie nieprawidłowości anatomii tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz rozkład kategorii ryzyka naczyniowego.

Results

Podążanie za tymi krokami prowadzi do powtarzalnego protokołu opartego na tomografii komputerowej do ilościowego określania odległości między naczyniami PTA, wykrywania anomalii na przebiegu ICA oraz klasyfikacji teoretycznego ryzyka uszkodzenia naczyń podczas drenażu igły u pacjentów z ropniem obrzusznym.

W rutynowej praktyce klinicznej tomografia komputerowa z kontrastem jest zarezerwowana dla pacjentów, u których diagnoza jes...

Discussion

Chociaż klinicznie istotne uszkodzenia naczyń podczas drenażu PTA są niezwykle rzadkie, możliwość nakłucia ICA pozostaje poważnym problemem wśród lekarzy^15,17. Wyniki przedstawione tutaj dostarczają ilościowych dowodów na to, że PTA zazwyczaj zwiększa odległość między obszarem migdałkowym a otaczającymi strukturami naczyniowymi, szczególnie ICA, tworząc tym samym dodatkowy bufor tkankowy podczas drenażu. Średnia tylna odległość PTA-ICA wynosiła 14,1 ± 3,5 mm wobe...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
18– 20 g dożylnej kaniulki	BD (Becton, Dickinson and Company)	Różni się w zależności od wielkości
System wtryskiwaczy kontrastowych	Medrad (Bayer Healthcare)	Stellant CT
Narzędzie Cyfrowego zacisku (PACS)	GE Healthcare	Serwer AW
Stacja komputerowa głowy i szyi	GE Healthcare	Serwer AW
Jodowany kontrast (nonionowy)	Bayer Healthcare	Ultravist 300
Wielodetektorowy skaner tomografii komputerowej (64-slayer)	GE Healthcare	Revolution EVO
Oprogramowanie PACS	GE Healthcare	PACS o centryczności
Płukanka solą fizjologiczną (0,9% NaCl)	Baxter	FKE1323
Oprogramowanie do statystyki SPSS	IBM	Wersja 21.0