1.6: Prawidłowe dopasowanie ubioru pacjenta podczas badania fizykalnego

1. Manewry, które można wykonać, gdy pacjent ma na sobie ubranie uliczne

Należy pamiętać, że niektóre aspekty badania fizykalnego można przeprowadzić na pacjentach, gdy noszą odzież uliczną, która pozwala na zbadanie regionu. Manewry te obejmują pomiar parametrów życiowych, ogólnego wyglądu, badanie HEENT (głowa, oczy, uszy, nos i gardło), badanie szyi, badanie jamy brzusznej, badanie naczyniowe i badanie neurologiczne.

1. Aby dokonać pomiaru parametrów życiowych, upewnij się, że masz dostęp do ramion pacjenta.
2. W celu wykonania podstawowych manewrów HEENT należy poinstruować pacjenta, aby zdjął wszelkie nakrycia głowy, protezy zębowe (jeśli konieczne jest dokładne badanie błony śluzowej jamy ustnej pacjenta), okulary (podczas badania oczu) i aparaty słuchowe (jeśli konieczne jest dokładne badanie uszu). Badanie HEENT można wykonać niezależnie od tego, co pacjent ma na sobie od szyi w dół. Należy pamiętać, że funkcjonalna ocena mowy, ostrości wzroku i słuchu jest najlepiej wykonywana z założonymi protezami, okularami i aparatami słuchowymi.
3. Upewnij się, że ubranie umożliwia kontrolę i badanie dotykowe szyi i okolic nadobojczykowych (odpowiednie badanie szyi można przeprowadzić u pacjenta, który ma na sobie luźną koszulę lub podkoszulek).
4. Lekarz może zbadać jamę brzuszną u pacjenta noszącego luźne ubranie. Poinstruuj pacjenta, aby opuścił spodnie, aby odsłonił dolną część brzucha, a koszulę podniósł do góry, aby zapewnić optymalną ekspozycję.
5. W przypadku badania naczyniowego upewnij się, że masz dostęp do miejsca, w którym znajduje się każdy impuls. W przypadku wszystkich impulsów kończyn górnych i dolnych innych niż udowe, luźne rękawy lub nogawki spodni można w razie potrzeby podnieść. Skarpety należy zdjąć na czas impulsów pedału.
6. Wszystkie aspekty badania neurologicznego można wykonać na pacjencie, który ma na sobie ubranie umożliwiające kontrolę i badanie palpacyjne kończyn. Pamiętaj, aby zdjąć buty i skarpetki pacjenta.
7. Większość obszarów mięśniowo-szkieletowych można badać u pacjentów noszących koszulki i spodenki. Badanie barku najlepiej wykonać u pacjenta, który jest bez koszulki (lub tylko w staniku) lub ma na sobie podkoszulek, ponieważ oględziny i prowokacyjne badanie zakresu ruchu nie mogą być łatwo wykonane jednocześnie u pacjenta noszącego fartuch.

2. Ofiarowanie sukni i zasłony

1. Niektórzy pacjenci mogą uznać za dopuszczalne badanie bez koszulki, co zapewnia optymalny dostęp do struktur szyi, klatki piersiowej i brzucha. W celu uniknięcia niepotrzebnego odsłaniania kobiecych piersi, klinicyści często przeprowadzają badanie z pacjentką w staniku lub stosując techniki układania w fartuchu. Ten film pokazuje technikę drapowania u pacjentki, która została poinstruowana, aby zdjąć stanik.
2. Podaj instrukcje, co zrobić z suknią i drapowaniem (e.g., "Aby cię dzisiaj zbadać, poproszę cię, abyś przebrała się w tę suknię. Trzymaj go otwartego z tyłu. Możesz zostawić bieliznę, ale zdejmij inne ubranie, w tym biustonosz. Możesz przykryć się tą zasłoną, aby się ogrzać.").
3. Wyjdź z pokoju, gdy pacjent się przebiera, chyba że pacjent potrzebuje pomocy w przebraniu się z powodu ograniczeń ruchowych, i poinformuj pacjenta, jak długo Cię nie będzie. Doświadczeni świadczeniodawcy mogą zająć się innym zadaniem, podczas gdy pacjent się zmienia, co pacjentom zazwyczaj nie przeszkadza, o ile wiedzą, kiedy spodziewać się powrotu.

3. Wrażliwe użycie fartucha i zasłony w różnych manewrach badania fizykalnego

1. Gdy pacjent siedzi na stole do badań, rozpocznij badanie z zapiętym fartuchem, zwykle z tyłu, i zaoferuj zasłonę, aby przykryć kolana i nogi pacjenta, aby zapewnić ciepło i wykorzystanie w kolejnych manewrach.
2. Badanie szyi, przedniej części klatki piersiowej i serca u pacjenta ubranego w fartuch szpitalny - techniki drapowania są podobne dla wszystkich tych manewrów w pozycji siedzącej, leżącej i stojącej.
3. Rozwiąż suknię z tyłu szyi.
4. Poinstruuj pacjenta, aby nieznacznie opuścił fartuch na ramionach, aby umożliwić optymalne badanie dolnej części szyi i obojczyków.
5. Badanie serca i układu oddechowego
   1. Poproś pacjentkę, aby opuściła fartuch o kilka centymetrów dalej, jednocześnie zakrywając piersi. Pozwala to na odpowiednią ekspozycję do inspekcji, opukiwania, badania palpacyjnego i osłuchiwania przedniej części klatki piersiowej i przednich stref płuc, a także inspekcji, badania palpacyjnego i osłuchiwania obszarów płucnych i aortalnych serca.
   2. Nieco obniż fartuch na mostku, aby umożliwić osłuchiwanie w punkcie Erba i okolicy zastawki trójdzielnej. Badanie okolicy zastawki trójdzielnej można również wykonać za pomocą alternatywnego podejścia, jak opisano poniżej.
   3. Załóż fartuch na ramiona po zakończeniu tej części egzaminu.
   4. Po poinformowaniu pacjenta, że "dolna część jego serca" ma być badana w następnej kolejności, podnieś fartuch lub poinstruuj pacjenta, aby go podniósł, aby odsłonić lewy bok i lewy górny kwadrant brzucha, aby uzyskać dostęp do piątej lewej przestrzeni międzyżebrowej na linii środkowej obojczyka (obszar mitralny). Jeśli lewa pierś pacjentki utrudnia dostęp do tego obszaru, użyj grzbietu lewej ręki, aby przesunąć pierś lub poproś pacjentkę, aby podniosła dolną część lewej piersi.
   5. Aby uzyskać alternatywne podejście do badania obszaru zastawki trójdzielnej, z lewym górnym kwadrantem, lekko unieś fartuch na dolnej granicy mostka.
   6. Z odsłoniętym bokiem i lewym górnym kwadrantem, a pacjent trzymając prawą ręką lewą pierś i fartuch na uboczu, zbadaj obszar mitralny z pacjentem w lewej bocznej pozycji odleżynowa.
   7. Aby zbadać tylną i boczną klatkę piersiową w pozycji siedzącej, przesuń fałdy fartucha na boki, aby umożliwić odpowiednią ekspozycję do kontroli, opukiwania, badania palpacyjnego i osłuchiwania tylnej części klatki piersiowej, pleców i tylnych stref płuc.
   8. Przesuwaj fartuch dalej, na boki i z boku na raz, w razie potrzeby, aby umożliwić badanie bocznych ścian klatki piersiowej.
   9. Badanie pleców można wykonać u pacjenta, który jest bez koszulki (lub tylko w staniku) lub ma na sobie fartuch rozpięty z tyłu. Jeśli pacjent ma na sobie fartuch, należy przeprowadzić inspekcję w pozycji siedzącej zgodnie z wcześniejszym opisem.
6. Badanie zakresu ruchu w pozycji stojącej i chodu
   1. Podczas badania zakresu ruchu chodu lub stania (np. zgięcie do przodu) należy trzymać tył fartucha razem, aby pacjent mógł skoncentrować się na ruchu (a nie na martwieniu się, że fartuch spadnie).
   2. Załóż fartuch, aby zakryć plecy i zapnij paski na szyję po zakończeniu tej części egzaminu.
7. Badanie jamy brzusznej
   1. Umieść serwetę na nogach i miednicy pacjenta.
   2. Gdy pacjentka znajduje się w pozycji leżącej, należy podnieść (lub poprosić pacjenta o podniesienie) fartuch tuż poniżej poziomu piersi, jednocześnie zabezpieczając zasłonę, tak aby utrzymywała miednicę pacjentki zakrytą. Ta technika nazywa się "podwójnym drapowaniem" lub jednoczesnym użyciem fartucha i zasłony, aby zakryć klatkę piersiową, nogi, okolice łonowe i pachwinowe, podczas badania brzucha lub dolnej części klatki piersiowej.
   3. Wszystkie standardowe aspekty badania jamy brzusznej można wykonać przy tej ekspozycji, z wyjątkiem uderzenia wątroby z podejścia górnego, które wymaga dodatkowego przemieszczenia fartucha po prawej stronie dolnej części klatki piersiowej. Pacjentka może potrzebować unieść prawą pierś wyżej, aby umożliwić dostęp do opuku.
8. Tętnica udowa i węzły pachwinowe
   1. Badanie palpacyjne i osłuchiwanie tętnicy udowej na ogół wymaga, aby pacjent był w fartuchu. Chociaż możliwe jest badanie pulsu na cienkiej warstwie ubrania, nie jest to optymalne i osłuchiwanie nie może być wykonane w ten sposób.
   2. Aby przeprowadzić zarówno badanie palpacyjne, jak i osłuchiwanie, należy przesunąć serwetę przyśrodkowo lub opuść serwetę lub spodnie na tyle, aby umożliwić egzaminatorowi dostęp z wyższego podejścia, badając jedną stronę na raz i zakładając serwetę przed przejściem na drugą stronę.
   3. Należy pamiętać, że badanie pachwinowych węzłów chłonnych można wykonać w ten sam sposób.
   4. Załóż fartuch po zakończeniu wykonywania tych manewrów.
9. Układ mięśniowo-szkieletowy kończyn dolnych
   1. Jeśli pacjent ma na sobie fartuch, a kończyny dolne muszą być badane, gdy pacjent leży na wznak, umieść prześcieradło między nogami pacjenta, tak aby każdą nogę i biodro można było łatwo odkryć i bezpośrednio zbadać, co ogranicza ekspozycję obszarów, które nie są aktywnie badane.
10. Skóra
    1. Pełne badanie skóry wymaga sekwencyjnego przesuwania fartucha w celu odsłonięcia wszystkich obszarów zainteresowania, przy jednoczesnym zakryciu innych obszarów fartuchem i zasłoną. Skóra piersi, miednicy i okolic pośladków jest zwykle również badana w tym procesie. Zapoznaj się z filmami na temat badania układu moczowo-płciowego i badania piersi u kobiet, aby zapoznać się z opisami technik układania dla tych elementów egzaminu.

Rysunek 1: Ogólne uwagi dotyczące delikatnego użytkowania zasłon i fartuch

Właściwe użycie każdego stroju, w tym fartuchów szpitalnych i zasłon, jest ważnym elementem prawidłowego wykonywania manewrów podczas badania fizykalnego.

Zmiany skórne można przeoczyć, gdy kontrola odbywa się przez ubranie. Dźwięki mogą być mylące, jeśli płuca są uderzane przez koszulkę. Subtelne wyniki badania serca mogą pozostać niewykryte, gdy osłuchiwanie jest wykonywane na odzieży. W związku z tym standardy najlepszych praktyk wymagają badania rękami lub sprzętem w bezpośrednim kontakcie ze skórą pacjenta. Dlatego potrzeba przemyślanego myślenia i praktyki, aby zastosować odpowiednie użycie odzieży, tak aby zachowała cierpliwą skromność i umożliwiła wystarczający dostęp do części, które wymagają zbadania.

Niektóre regiony mogą być badane, gdy pacjent ma na sobie odzież uliczną, podczas gdy inne regiony mogą być bardziej komfortowo badane, jeśli pacjent ma na sobie fartuch i zasłony. W tym filmie przedstawimy zagadnienia dotyczące każdego z tych scenariuszy, korzystając z przykładów kilku rutynowych badań fizykalnych.

Najpierw przejdźmy przez kroki, które można wykonać u pacjentów noszących odzież uliczną. Parametry życiowe można zmierzyć, jeśli masz dostęp do ramion pacjenta. W przypadku podstawowych manewrów HEENT poinstruuj pacjenta, aby zdjął wszelkie nakrycia głowy, okulary, protezy zębowe - jeśli konieczne jest dokładne badanie błony śluzowej jamy ustnej pacjenta, oraz aparaty słuchowe - jeśli konieczne jest dokładne badanie słuchu. Ale poza tym badania te można wykonywać niezależnie od tego, co pacjent ma na sobie od szyi w dół.

Jeśli pacjent ma na sobie luźną odzież, można łatwo przeprowadzić inspekcję i badanie palpacyjne szyi i okolic nadobojczykowych. Aby zbadać jamę brzuszną, poinstruuj pacjenta, aby się położył i poproś, aby zwinął spodnie i podniósł koszulę, aby zapewnić optymalną ekspozycję. Podczas badania naczyniowego podnieś rękawy i nogawki spodni, jeśli to konieczne, aby uzyskać dostęp do miejsc tętna. Upewnij się, że obuwie i skarpetki zostały zdjęte przed przetestowaniem impulsów pedału. Tętno udowe jest zwykle niedostępne u pacjentów noszących odzież uliczną. Wszystkie aspekty badania neurologicznego można wykonać na pacjencie, który ma na sobie ubranie umożliwiające kontrolę i badanie palpacyjne kończyn.

Przejdźmy teraz do manewrów, które należy wykonać, gdy pacjent ma na sobie fartuch szpitalny. Po pierwsze, poinstruuj pacjenta, co ma zrobić z fartuchem: "Aby cię dzisiaj zbadać, poproszę cię, abyś przebrał się w ten fartuch. Trzymaj go otwartego z tyłu. Możesz zostawić bieliznę, ale zdejmij inne ubranie, w tym stanik". Poinformuj pacjenta, jak długo Cię nie będzie i wyjdź z pokoju, podczas gdy pacjent się przebiera. Po powrocie zapukaj do drzwi i poproś pacjenta o zgodę na wejście. Poinstruuj pacjenta, aby usiadł na stole do badania. Zaoferuj zasłonę do zakrycia kolan i nóg, aby zapewnić ciepło. Ta serweta będzie używana również w kolejnych manewrach.

Przejdźmy teraz do odpowiedniego użycia fartucha do badania szyi, przedniej części klatki piersiowej i serca. Rozwiąż suknię z tyłu szyi. Poinstruuj pacjenta, aby nieznacznie opuścił fartuch na ramionach, aby umożliwić optymalne badanie dolnej części szyi i obojczyków. Następnie poproś pacjenta, aby opuścił fartuch o kilka centymetrów dalej. Pozwala to na odpowiednie odsłonięcie przedniej części klatki piersiowej, stref płucnych, a także obszarów płucnych i aortalnych serca. Dalsze obniżenie fartucha przy mostku pozwala na osłuchiwanie w punkcie Erba i okolicy zastawki trójdzielnej. Po zakończeniu tej części egzaminu załóż fartuch na ramiona.

W celu zbadania wierzchołka serca poinstruuj pacjenta, aby podniósł fartuch, aby odsłonić lewy bok i lewy górny kwadrant brzucha. Aby zbadać obszar mitralny, umieść stetoskop w piątej lewej przestrzeni międzyżebrowej na linii środkowej obojczyka. Niektóre wyniki najlepiej uzmysławia się u pacjenta leżącego w lewej bocznej pozycji odleżynowa. Jeśli lewa pierś pacjentki utrudnia dostęp do tego obszaru, poproś pacjentkę, aby przesunęła ją prawą ręką lub możesz użyć grzbietu lewej ręki, aby zrobić to samo. Ta pozycja zbliża lewą komorę do ściany klatki piersiowej, co może uwydatnić S3, S4 i szmer zwężenia zastawki mitralnej podczas używania dzwonka.

Aby uzyskać odpowiednią ekspozycję tylnej części, należy przesunąć fałdy fartucha na boki, gdy pacjent znajduje się w pozycji siedzącej. Przesuwaj fartuch dalej, jedna strona na raz, aby umożliwić badanie bocznej ściany klatki piersiowej. Podczas zakresu ruchu w pozycji stojącej lub stojącej, np. podczas próby zgięcia do przodu, trzymaj tył fartucha razem, aby pacjent mógł skoncentrować się na ruchu i nie martwić się, że fartuch spadnie. Po tej części egzaminu załóż fartuch, aby zakryć plecy i zapiąć paski na szyję.

W przypadku badania jamy brzusznej, ud i pachwin, poproś pacjenta, aby położył się o 0-30? pod kątem i umieść serwetę tak, aby zakryła nogi i miednicę pacjenta. Poproś pacjenta, aby podniósł fartuch tuż poniżej poziomu klatki piersiowej, jednocześnie zabezpieczając zasłonę. Ta technika nazywa się "podwójnym drapowaniem", co oznacza jednoczesne użycie sukni i zasłony. Wszystkie standardowe aspekty badania jamy brzusznej można wykonać z tą ekspozycją, z wyjątkiem uderzenia wątroby z podejścia górnego, które wymaga dodatkowego przemieszczenia fartucha po prawej stronie, aby odsłonić dolną część klatki piersiowej. Aby ocenić tętnicę udową i pachwinowe węzły chłonne, przesuń serwetę przyśrodkowo, zbadaj jedną stronę na raz i załóż serwetę przed przejściem na drugą stronę. Załóż fartuch po zakończeniu wykonywania tych manewrów.

W celu zbadania układu mięśniowo-szkieletowego należy upewnić się, że obszar zainteresowania jest jednocześnie narażony na kontrolę, badanie palpacyjne i manewry prowokacyjne. Ekspozycja powinna również umożliwić zbadanie otaczających grup mięśni i stawów. W celu zbadania kończyn dolnych należy umieścić prześcieradło między nogami pacjenta, tak aby każdą nogę i biodro można było łatwo odkryć i bezpośrednio zbadać, co ogranicza ekspozycję obszarów, które nie są aktywnie badane. Wreszcie, pełne badanie skóry wymaga sekwencyjnego przesuwania fartucha w celu odsłonięcia wszystkich obszarów zainteresowania, przy jednoczesnym zakryciu innych obszarów fartuchem lub zasłoną.

Na koniec badania fizykalnego podziękuj pacjentowi za współpracę. Poproś pacjentów, aby przebrali się z powrotem w ubranie przed rozpoczęciem skomplikowanych dyskusji na temat diagnozy i leczenia.

Właśnie obejrzałeś film JoVE na temat wrażliwego i skutecznego korzystania ze stroju podczas badania fizykalnego. Tutaj przedstawiliśmy kilka technik skutecznej pracy z odzieżą pacjenta - czy to "uliczną", czy "szpitalną" - które można zastosować do wszystkich standardowych części badania fizykalnego.

Niezwykle ważne jest zachowanie równowagi między komfortem pacjenta a ekspozycją niezbędną do dokładnego badania i podobnie jak w przypadku wszystkich innych aspektów badania fizykalnego, rozwijanie umiejętności odpowiedniego manipulowania strojem pacjenta wymaga celowej praktyki. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!