Badanie miednicy III: badanie dwuręczne i odbytniczo-pochwowe

1. Egzamin dwuręczny

Rysunek 1. Egzamin dwuręczny. Prawidłowe ułożenie rąk egzaminatora do egzaminu dwuręcznego.

1. Przygotuj pacjentkę, mówiąc: "Teraz umieszczę dwa palce w rękawiczce w twojej pochwie i drugą ręką naciskam na twój brzuch, aby ocenić twoją macicę i jajniki".
2. Całkowicie pokryj pierwsze dwa palce dominującej ręki lubrykantem.
3. Usiądź i powiedz pacjentce, że wkładasz jeden, a następnie dwa palce do pochwy pacjentki.
4. Włóż dominujący palec wskazujący, dłonią w dół z innymi palcami schowanymi, 1 cal do introitusa pochwy. Uciskaj z tyłu, aby otworzyć introitus i włóż środkowy palec.
5. Uciskaj z tyłu, aby uniknąć szarpania warg sromowych i supinuj rękę.
6. Włóż palce całkowicie do pochwy pacjentki, jednocześnie odsuwając wargi sromowe kciukiem po jednej stronie, a czwartym i piątym palcem po drugiej.
7. Uwolnij wargi sromowe, oprzyj zewnętrzne palce w rowku pachwinowym i wstań.
8. Połóż dominującą stopę na podnóżku, wsuń dominujący łokieć w bok i zmiękcz nadgarstek. Jeśli potrzebny jest większy nacisk, aby wsunąć palce dalej, stań prosto i użyj rdzenia, aby naciskać do przodu, nie pochylając się nad pacjentem.
9. Użyj wewnętrznych palców, aby zlokalizować szyjkę macicy.
   1. Połóż palce dłonią do góry na tylnej (dolnej) ścianie pochwy.
   2. Zamadź palcami z boku na bok, przesuwając się w górę, aż znajdzie się szyjka macicy, która powinna być wilgotna i jędrna. Często jest ustawiony pod kątem w dół, co sprawia, że łatwo trafić do przedniego otworu. Jeśli nie można zlokalizować szyjki macicy, zacznij od nowa od tylnej ściany pochwy.
10. Użyj zamaszystych ruchów palcami wewnętrznymi, aby ocenić powierzchnię szyjki macicy pod kątem mas. Zwróć uwagę na kręgosłup szyjki macicy i kierunek, w którym jest skierowany.
11. Sprawdź napięcie szyjki macicy, delikatnie ściskając szyjkę macicy. Szyjka macicy pacjentki nieródek powinna być jędrna, podobnie jak chrząstka. U pacjentki, która była w ciąży, może być łagodniejszy.
12. Delikatnie poruszaj szyjką macicy w górę, w dół i z boku na bok, obserwując twarz pacjentki pod kątem dyskomfortu, który jest pozytywnym znakiem tkliwości ruchu szyjnego (CMT).
13. Przesuń palce tak, aby znalazły się pod szyjką macicy i delikatnie dociśnij do góry. Jeśli macica pacjentki jest odwrócona, może się wydawać, że wystawa do tylnego otworu. Użyj palców, aby ocenić jak największą część macicy.
14. Zaczynając od pępka, użyj opuszków palców ręki niedominującej, aby docisnąć brzuch pacjenta i zgarnij do przodu.
    1. Przesuń zewnętrzną rękę o 1 cal niżej i powtórz. Kontynuuj, aż ręka brzuszna przesunie macicę, powodując lekkie poruszanie się szyjki macicy (stukanie) o wewnętrzne palce. W miarę zbliżania się do macicy szyjka macicy stuka intensywniej. Najbardziej intensywne stukanie wskazuje, że twoja zewnętrzna ręka znajduje się bezpośrednio na macicy.
    2. Zwróć uwagę, gdzie zaczyna się i kończy najbardziej intensywny ruch, co wskazuje odpowiednio górną i dolną granicę macicy.
    3. Poruszaj się z jednej strony brzucha pacjentki na drugą (w linii macicy), jednocześnie wywierając kołyszący nacisk, aby zlokalizować boczne granice macicy.
    4. Użyj zewnętrznej ręki, aby przyciągnąć macicę do siebie, podczas gdy wewnętrzne palce delikatnie naciskają na szyjkę macicy, aż zaczniesz dotykać macicy między dłońmi. Pamiętaj, że pozycja macicy może wahać się od przedzgiętej do wstecznej (około 10-15% pacjentek), co może mieć wpływ na inne części badania i zdrowie reprodukcyjne pacjentki. Macica może być również lekko pochylona lub przesunięta poza środek.
15. Oceń macicę pod kątem rozmiaru, kształtu i konsystencji. Macica nieródki dorosłej ma około 7 cm długości i 4 cm; Jeśli pacjentka była w ciąży, może być większy. Powinien być muskularny, nie grząski ani twardy i gładki; Występy mogą wskazywać na mięśniaki.
16. Aby ocenić prawy jajnik, wsuń palce dłonią do góry do prawej bocznej otworu.
17. Opuść nadgarstek i zaczep opuszki palców, aby znaleźć wewnętrzny puls biodrowy. Może być konieczne wycofanie palców z pochwy o 1-2 cale, aby znaleźć puls. Po zlokalizowaniu zaczep palce w górę, aby mocno docisnąć impuls (jest tu więcej miejsca, niż się ludziom wydaje). Nie wpychaj ręki głębiej; Utrzymuj nadgarstek i ramię rozluźnione i naciskaj tylko opuszkami palców w górę.
18. Używając opuszków palców wskazującego i środkowego ręki niedominującej, zacznij 1 cal przyśrodkowo do prawego punktu biodrowego, przedniego górnego kręgosłupa biodrowego (ASIS). Następnie powoli przesuwaj palcami zewnętrznymi, z lekkim-średnim naciskiem, w dół do kości łonowej, równolegle do rowka pachwinowego.
19. Jajnik powinien delikatnie obijać się o wewnętrzne palce i być bardzo subtelny (może być odczuwany jako małe owalne wybrzuszenie lub fala mięśniowa). Nie zatrzymuj się ani nie naciskaj bezpośrednio na jajnik - jajniki są mniej więcej odpowiednikiem jąder i są bardzo wrażliwe.
20. Przesuń palce do lewej bocznej sklepienia, aby ocenić lewy jajnik.

2. Badanie odbytniczo-pochwowe

Rysunek 2. Badanie odbytniczo-pochwowe. Prawidłowe ułożenie rąk egzaminatora do badania odbytniczo-pochwowego.

1. Zmień rękawiczki, aby uniknąć zanieczyszczenia krzyżowego z pochwy pacjenta do odbytu.
2. Posmaruj pierwsze dwa palce dominującej ręki lubrykantem, od podstawy do końca.
3. Stań ze swoją dominującą stopą na podnóżku; oprzyj dominujący łokieć na nodze.
4. Poinformuj pacjentkę, czego może się spodziewać: "Teraz poczujesz, jak wkładam palec do twojej pochwy i palec do twojego odbytu, aby lepiej ocenić twoją macicę i jajniki".
5. Poproś pacjenta, aby się położył, tak jakby się wypróżniał.
6. Gdy pacjent zbliża się do siebie, włóż palec wskazujący do pochwy, a środkowy palec do odbytnicy do pierwszej kostki środkowego palca, a następnie zatrzymaj się.
7. Poczekaj kilka sekund, aż drugi zwieracz wewnętrzny mimowolnie się skurczy.
8. Kiedy się rozluźni (lub po kilku sekundach, jeśli nie czujesz go wyraźnie), włóż resztę drogi, gdy pacjent będzie kontynuował dochodzenie.
9. Przesuń nożyczki palcami, aby ocenić przegrodę, sprawdzając, czy jest mocna i giętka.
10. Przesuń środkowy palec z boku na bok na bok przy górnej ścianie odbytnicy, aby ocenić więzadła maciczno-krzyżowe (powinny być jak gumki), a następnie wciśnij palec głębiej w odbytnicę, zamiatając ściany. Spodziewaj się, że poczujesz stolec, ale bez stałych mas.
11. Środkowym palcem zlokalizuj szyjkę macicy przez przegrodę i sprawdź, do czego możesz dotrzeć z macicy. Powtórz badanie oburęczne środkowym palcem.

3. Zakończenie

1. Zdejmij palce, ponownie ułóż pacjenta i zdejmij rękawiczki poza zasięgiem wzroku pacjenta (ponieważ może być widoczna wydzielina lub stolec). Wyrzuć rękawiczki do kosza, chyba że badanie odbytniczo-pochwowe właśnie się skończyło i są one potrzebne do próbki kału.
2. Powiedz pacjentowi, aby odsunął się do tyłu, aby usiąść i podaj mu chusteczkę.
3. Jeśli nie było żadnych zmian patologicznych, powiedz pacjentowi, że wszystko wydaje się zdrowe i normalne, że zamierzasz wysłać próbki do laboratorium i kiedy powinien spodziewać się odpowiedzi.
4. Poinformuj pacjenta, że wychodzisz, aby pacjent mógł się ubrać. Następnie odpowiedz na wszelkie pytania pacjenta.