Summary
Full-rot aortaklaff ersättning med stentless aorta xenograft är ett lönsamt alternativ för patienter med små aorta rötter. Vi beskriver en teknik för fullrotsimplantationen av stentfria aorta xenotransplantat med betoning på hanteringen av proximal suturlinjen och koronaranastomoserna och diskutera dess begränsningar och alternativa alternativ.
Abstract
Hos patienter med små aorta rötter som behöver en aortaventil ersättning med biologiska ventilsubstitut, kanske implantationen av den stentade perikardialventilen inte uppfyller de funktionella behoven. Implanteringen av en för liten stentad perikardialventil, som leder till ett effektivt öppningsområde indexerat till en kroppsytarea mindre än 0,85 cm ^ / m, betraktas som protes-patient mismatch (PPM). En PPM påverkar negativt regressionen av vänster ventrikelhypertrofi och därmed normaliseringen av vänster ventrikulär funktion och lindring av symtom. Persistent vänster ventrikulär hypertrofi är förknippad med ökad risk för arytmier och plötslig hjärtdöd. När det gäller förutsägbar PPM finns det tre alternativ: 1) acceptera PPM som följer av implanteringen av en stentad perikardialventil, när patientens comorbiditeter förbjuder den mer tekniskt krävande operativa tekniken för implantering av en större protes, 2) förstorarAorta rot för att rymma en större stented ventil ersättning, eller 3) implantera en stentless biologisk ventil eller en homograft. Jämfört med klassisk aortaklappsutbyte med stentade perikardiala ventiler, erbjuder fullrotsimplantationen av stentlösa aorta xenotransplantater möjligheten att implantera en 3-4 mm större ventil i en given patient, vilket möjliggör signifikant minskning av transvalvulära gradienter. Ett antal hjärtkirurger är emellertid ovilliga att omvandla en klassisk aortaklappsbyte med stented perikardiala ventiler till den mer tekniskt utmanande fullrotsimplantationen av stentfria aorta xenotransplantat. Med tanke på de potentiella hemodynamiska fördelarna med stentfria aorta xenotransplantat, har vi antagit fullrotsimplantation för att undvika PPM hos patienter med små aorta rötter som kräver en utbyte av aortaklaff. Här beskriver vi i detalj en teknik för fullrotsimplantationen av stentfria aorta xenotransplantat, med betoning på hanteringen av proximal suturlinjen enD koronaranastomoser. Begränsningar av denna teknik och alternativa alternativ diskuteras.
Introduction
Utbyte av biologisk aortaklaff rekommenderas för patienter äldre än 65 år 1 . Hos patienter med små aorta rötter kan implantationen av ett stentat biologiskt ventilutbyte baserat på märkt storlek som tillverkaren ger, inte uppfylla de funktionella behoven. I denna situation beskrev Rahimtoola först protes-patient mismatchen (PPM) enligt följande: " otillbörlig matchning kan anses vara närvarande när det effektiva protesventilområdet efter införandet i patienten är mindre än en normal humanventil " 2 . Ventilprotesens effektiva öppningsområde ska relateras till patientens kroppsstorlek och, vanligare, till patientens kroppsytor. Den hemodynamiska konsekvensen av en för liten protesventil är en onormalt hög transvalvulär gradient 3 . Det har visats att förhållandet mellan transvalvulär gradient och effektivEtt öppningsområde indexerat till kroppsytans yta (EOAI) är kröklinjärt och att gradienterna ökar exponentiellt när den indexerade EOA är mindre än 0,8 till 0,9 cm ^ / m ^ . På grundval av detta förhållande betraktas en EOAI mindre än 0,85 cm ^ / m i allmänhet som tröskeln för PPM i aortapositionen 4 . PPM: s inverkan på tidiga och sena kliniska resultat är kontroversiellt. Det har emellertid rapporterats att PPM negativt påverkar regression av vänster ventrikelhypertrofi och därmed normalisering av vänster ventrikulär funktion och lindring av symptom 4 . Persistent vänster ventrikulär hypertrofi är förknippad med ökad risk för arytmier och plötslig hjärtdöd 5 .
Det är därför lämpligt att undvika PPM så mycket som möjligt 4 . I fallet med en förutsägbar PPM för en planerad aortaklaff ersättning med en biolAlternativa ventiler, alternativen är: 1) att acceptera PPM som följer av implanteringen av en stentad perikardialventil, när patientens comorbiditeter förhindrar en mer tekniskt krävande operativ teknik för att implantera en större protes, 2) för att förstora aortaroten för att rymma En större stentventilutbytare 6 eller 3) för att implantera en stentlös biologisk ventil 7 eller homograft 8 .
Aortisk rotförstoring har rapporterats öka perioperativ blödning, vilket kräver en återsternotomi och ökar tidig dödlighet 9 . Aorta-homotransplantat kan ha utmärkta hemodynamiska profiler och goda långsiktiga resultat när de implanteras av erfarna kirurger 8 . Däremot gör deras begränsade tillgänglighet och den accelererade förkalkningshastigheten aorta-homotransplantat mindre lämpliga biologiska ventilsubstitut än deras motsvarighet, svinstentlös aorta xEnotekter 10 .
Brist och nackdelar med homotransplantat har lett till uppfattningen och utvecklingen av alternativa biologiska ventilbyten. För detta ändamål infördes stentlösa aorta xenografter i klinisk praxis 11 . Å ena sidan, tack vare elimineringen av den besvärliga syringen, kan stentfria aorta xenotransplantat reproducera hemodynamiska fördelar hos homotransplantat. Å andra sidan, som en följd av tillämpningen av antikalk-kalceringsteknologi, har hållbarheten hos stentfria aorta xenografter optimerats för att matcha och till och med överstiga långlivet hos homotransplantat 11 . Hemodynamiska fördelar med stentlösa aortaxenotaser uppnås helt genom fullrotsimplantation 12 . I motsats till subkoronär och rotintegrationsteknik placerar fullrot-implantering den stentfria aortaxenograft på toppen av aorta annulus och inte inuti den. Detta fakta undFörklarar grunden för valet av fullrot-implantationstekniken, vilket ger implementeringen av den största interna funktionella diametern hos den stentfria ventilutbytet. Vidare gynnar bevarandet av Valsalva sinuses en-block med ventilpjäserna mer fysiologiska öppnings- och stängningsrörelser och därigenom en längre livslängd för broschyrerna. Denna fördel bidrar vidare till förbättringen av långsiktiga resultat 12 .
Orsaker beträffande den ökade potentialen för blödning och för möjlig förvrängning av koronarostiaanastomoser förhindrar emellertid ett antal hjärtkirurger att byta från en klassisk aortaklavernsbyte med en stentad biologisk ventil till den mer tekniskt krävande proceduren representerad av fullständig rotutbyte med Stentfria aorta xenotransplantat.
Med tanke på de potentiella hemodynamiska fördelarna med stentfria aorta xenotransplantat har vi antagit full-rooT-implantation för att undvika PPM hos patienter med små aorta rötter som kräver utbyte av aortaklaff ( Tabell 1 ). I dessa patienter är syftet att uppnå ett projicerat EOAI på mer än 0,85 cm 2 / m 2 för den nyligen implanterade aortaklappen. Denna avsikt är baserad på rapporterna från Pibarot och medarbetare som visar oacceptabelt höga transvalvulära gradienter för ventilsubstitut med ett projicerat EOAI på mindre än 0,85 cm 2 / m 2 med den efterföljande ofullständiga symptomavlindringen och den ihållande risken för negativa resultat 3 , 4 . Efter den första identifieringen av vuxna patienter med en diameter av aortisk ringdiameter på mindre än 20 mm på deras preoperativa ekokardiografi, väljs patienterna vidare för att ha en kroppsytare på mer än 1,6 m 2 . I denna undergrupp av patienter infördes implantationen av en 19 mm stentad perikardiell aortaklaff (EOA: 1,28 cm 2 ^ / m ^ . I detta protokoll är dessa patienter kandidater till fullrotsimplantationen av stentfria aorta xenotransplantat. Det slutgiltiga beslutet fattas intraoperativt efter avlägsnandet av aortaklaven. Om en 19 mm ventilförstärkare för den stentade perikardiella aortaklappen passerar för hårt genom aortisk ringröret och patienten är hemodynamiskt stabil och kan tolerera en längre operation utförs fullrotsimplantationen av en stentlös aortaxenograft.
För de stentfria aorta xenografterna använder vi två kommersiellt tillgängliga ventilsubstitut utbytbart (för detaljer, se materialet ). Båda ventilerna anskaffas från svinbärande aorta-roten som bär aortaklaven. De framställs med hjälp av en lågtrycks (0-2 mmHg) fixeringsprocess, med behandling mot förkalkning ( t.ex. XenoLogiX) för en ventil och alfa-aminoolsyra (AOA) anti-caLcification behandling för den andra. För de patienter för vilka 19 mm-sizaren för de stentade perikardiala ventilerna passerar för hårt genom aorta-ringröret, representerar 23 mm-sizaren för den stentfria aorta xenograftpassningen väl i aorta ringröret att den stentfria aorta xenograftstorleken på 23 mm är att Väljas. Detta protokoll beskriver i detalj tekniken för fullrotsimplantation av stentfria aorta xenotransplantat med betoning på hanteringen av proximal suturlinjen och koronaranastomoserna. Begränsningar av denna teknik och alternativa alternativ diskuteras.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollet följer de mänskliga forskningsetiska kommitténs institutionella riktlinjer.
1. Förval av patienten
- Med hjälp av preoperativ ekokardiografi identifieras patienter med en uppskattad aortisk ringdiameter på mindre än 20 mm. Vara medveten om att i prevalent ekkokardiografi i kraftigt förkalkade aorta ventiler och annuli kan det vara vilseledande.
- Välj en undergrupp med en kroppsytare större än 1,6 m 2 från dessa patienter.
- Verifiera på tabellen från ventiltillverkaren att en stentad perikardiell aortaklaff ersatt med märkning 19 mm har ett effektivt öppningsområde på 1,28 cm 2 .
- Se till att implantationen av en stentad perikardiell aortaklaff som ersätts med 19 mm i ovan nämnda undergrupp av patienter skulle resultera i ett EOAI på mindre än 0,85 cm 2 / m2 (1,28 cm 2 dividerat med 1,6 m 2 = 0,8Cm 2 / m 2 ).
- Informera personalen om möjligheten till fullrot-stentlös aortaxenograftimplantation.
- Gör det slutliga beslutet intraoperativt efter att aortaklaven har tagits bort. Kontrollera att koronär ostia inte är starkt förkalkad och att en 19 mm ventilförstärkare för den stentade perikardiella aortaklaven ersätter förtätningen genom den debriderade aorta ringröret.
2. Förberedelse för kirurgi
Obs! Förberedelser för operation följer institutionella riktlinjer och rekommendationer för patienter med hjärtkirurgi hos vuxna.
- Rengör och förbered kirurgiska sviten på ett typiskt sätt. För att underlätta kommunikationen mellan kirurgen och perfusionisten, placera hjärtlungan till vänster om patienten, motsatt kirurgen.
- Förmedicinera patienten genom oral administrering av 5 mg midazolam, 30-60 min före induktion av anestesi.
- MoNitor patienten enligt standard riktlinjer med anestesiologernas direkta arteriella och centrala venösa tryckåtkomst. Inducerar anestesi med användning av en initial intravenös injektion av 0,5-1,5 mg / kg propofol, 1-2 μg / kg fentanyl och 0,6 mg / kg rokuronium.
- Utför en tracheal intubation och behåll sedan anestesen genom intravenös infusion av propofol 100-150 μg / kg / min, fentanyl 0,015 - 0,03 μg / kg / min och rocuronium 0,6 - 1,2 μg / kg / min, efter behov.
- Montera patienten i ett bakre läge och drap henne / honom på ett sterilt sätt, vilket lämnar bröstet, buken och ljummen fri i operativ fält.
3. Kirurgi
- Gå till hjärtat genom en median sternotomi.
- Inse huden i längdriktningen över 15 cm med en 18 bladkniv, starta 1 cm under den suprasternala hakan. Var försiktig att stanna i mitten av sternalbredden.
- Såg bröstbenet med en oscillaTory såg. Var försiktig att stanna i mitten av sternalbredden.
- Ta tag i perikardiet med Carpentier dissection tang och skär det med Metzenbaum sax. Fortsätt skärning av perikardiet upp till dess reflektionslinje över den stigande aortan med hjälp av elektrocautery.
- Ge 300 IE heparin / kg (koncentration: 5000 U / ml) genom IV-linjen.
- Kannulera den distalt stigande aortan med användning av kommersiellt tillgängliga arteriella kanyler 13 .
- Kannulera rätt atrium med hjälp av en kommersiellt tillgänglig förmakskaval venös kanyl 13 .
- Börja kardiopulmonell bypass. Kyl ner patienten till 32 ° C.
- Placera en kommersiellt tillgänglig ventil genom den högra övre lungorna och mitralventilen i vänster kammare för att lossa vänstra hjärtat 13 . Skydda den med en flätad polyester 2/0 ligatur med polybutylenbeläggning.
- Sätt i en kommersiellt tillgänglig retrogradKardioplegisk kanyl genom koronär sinus. Skydda den med en flätad polyester 2/0 ligatur med polybutylenbeläggning.
- Sätt in en kommersiellt tillgänglig antegrad kardioplegisk kanyl i aorta roten vid sino-tubulära korsningen. Skydda den med en flätad polyester 2/0 ligatur med polybutylenbeläggning.
- Kläm den distalt stigande aortan under den arteriella kanyleringsplatsen.
- Leverera den antegrade kalla blodkardioplegien genom antegrade kanylen i aortic root och upprepa den retrogradely var 20: e minut. Efter fullbordandet av de koronar ostiala anastomoserna, upprepa den antegrade kalla blodkardioplegien direkt in i koronarostia med användning av en kommersiellt tillgänglig kranskärlkardioplegisk kanyl.
- Förbered aorta rot för implantation.
- Ta bort den antegrade kardioplegiska kanylen. Ta tag i stigande aorta med Snickare-dissektionstänger på var sida om öppningen kvar efter remOval av kardioplegisk kanyl.
- Förstora öppningen med en 18-bladig kniv. Avsluta övergången av aortan med Metzenbaum sax. Kontrollera förekomsten av rätt koronarostium och vänster koronarostium.
- Ta den övre delen av vänster sinus av Valsalva med Snickare-dissektionspincett och dissekera fria det vänstra koronaröstiumet och den proximala huvud-vänstra kransartären från patienten från aortaväggen, med en omgivande lapp på 5 mm, med Metzenbaum-sax. Lägg en 5/0 polypropen siktur genom toppen av lappen runt vänster koronarostium.
- Ta den övre delen av den högra sinusen i Valsalva med Snickare-dissektionstoppar och dissekera fria det rätta koronaröstret och den proximala högra kransartären hos patienten från aortaväggen, med en omgivande lapp på 5 mm, med Metzenbaum-sax. Lägg en 5/0 polypropen siktur genom toppen av lappen runt höger koronär ostium.
- Bekräfta patologenIcal förändringar av aorta ventilerna.
- Ta rätt koronarbipacksedel med snickarspetsar och snurra med Metzenbaumsaxen. Ta tag i den icke-koronariska bipacksedeln med Snickare-dissektionstänger och kvittar den med Metzenbaum-sax.
- Ta tag i vänster koronarbipacket med Snickarsnabbdissektioner och kvittar det med Metzenbaum sax. Ta tag i den icke-koronar Valsalva sinusväggen med Snickare-dissektionspincett och gör ett vinkelrätt snitt från toppen till botten av sinus. Håll 1 cm från aortic annulus.
- Kalibrera aorta annulus med en kommersiellt tillgänglig ventilator. Se till att 19-mm-sizaren för de stented-perikardiella ventilerna passerar för hårt genom aortisk ringrörelse och att 23 mm-sizaren för stentless aorta xenotransplantat passar bra på toppen av aorta ringröret.
- Packa upp ventilen så fort storleken är bestämd.
- Börja skölja ventilen genom att placera den i minst 750Ml steril, fysiologisk saltlösning. Se till att saltlösningen helt täcker ventilen. Vrid försiktigt ventilen fram och tillbaka i minst 1 minut. Kassera sköljlösningen. Upprepa denna process minst två gånger med ny saltlösning, för totalt tre sköljningar, 1 min vardera.
- Skapa det vänstra koronära neo-ostiumet i den stentfria aorta xenograft genom att förlänga det naturliga vänstra koronarostret eller den ligerade vänstra kransartären hos den stentfria aorta xenograft mot kommissionen mellan de vänstra och icke-koronära bihålorna. Anpassa storleken på detta neo-ostium till storleken på patientens vänstra koronarostium med dess omgivande lapp.
- Låt en assistent hålla den stentfria aorta xenograftväggen mellan tummen och pekfingret så att det vänstra neokoronära ostiumet i transplantatet är orienterat uppåt.
- Börja implantationen av den stentfria aorta xenograft med den proximala suturen.
- Placera en 4/0 polypropenblod sutur ovanför varje aorta commissure. Dra upp dessa draguttag för bättre exponering av patientens aorta ring.
- Starta den första suturen av den proximala anastomosen i mitten av vänster koronarsyring av den stentfria aorta xenograften, nedanför den vänstra koronära neo-ostiumen, med en 4/0 polypropen sutur. Passera den här första stichen från den yttre delen av xenograft till den inre aspekten.
- Passera den första stichen i mitten av den vänstra koronar sinusen i patientens aorta ring, från ventrikel utåt, med hjälp av en Ryder nålhållare och Snickare dissection tång. Se till att xenograftens vänstra kroonhalshål står precis mot patientens vänstra koronarostium.
- Ta försiktigt ryggen på syringen i den stentfria aorta xenotransplantat med Carpentier-dissektionstänger. Passera den andra stichen 2 mm till vänster om den första, från yttre sidan av xenograft till det inreaspekt. Dra suturen försiktigt genom transplantatet för att få full längd av det.
- Ta tag i aortaväggen på toppen av kommissionen mellan de vänstra och icke-koronära bihålorna (med Snickare-dissektionspincett) och dra upp den för att sträcka ut den vänstra sinusdelen av patientens aorta ring.
- Passera den andra stichen i den vänstra koronar sinus av patientens aorta ringrom 2 mm till vänster om den första, från ventrikeln utåt. Använd en Ryder nålhållare och snickare för snickare.
- Skjut ner den stentfria aorta xenograft genom att försiktigt dra de båda ändarna av den första suturen. Placera den högra änden av den första löpande suturen på dragkraft.
- Ta tag i aortaväggen på toppen av kommissionen mellan vänster och höger koronar bihålor i den stentfria aorta xenograften med Carpentier dissection tang och dra försiktet försiktigt mot höger för att exponera vänstra hälften av patientens vänstra koronar sinus.
- Passera den tredjeStich 2 mm till vänster om den andra, från den yttre aspekten till den inre aspekten av den stentfria aorta xenograften.
- Låt den första assistenten tätt hålla den vänstra änden av den första suturen och ta tag i aortaväggen på toppen av kommissionen mellan vänster och höger koronar bihålor hos patienten med hjälp av Snickare-dissektionstänger. Låt en andra assistent försiktigt expandera patientens högra kranskärlssinus med hjälp av en lungretraktor.
- Passera den tredje stichen i den vänstra koronar sinus av patientens aorta ringrom 2 mm till vänster om den andra, från ventrikel utåt. Använd en Ryder nålhållare och snickare för snickare.
- Kör den första suturen upp till kommissionen mellan patientens vänster och höger kranskärl. Sätt den vänstra änden av den första suturen på dragkraft.
- Börja den andra 4/0 polypropen suturen genom att placera den första sömmen 2 mm på sidan av den sista sömmen i systingen i stentless aorta xEnograft, från utsidan till insidan.
- Passera den första stichen av den andra löpande suturen i den högra koronar sinusen av patientens aorta ring 2 mm till höger om den sista, från ventrikeln utåt, med hjälp av en Ryder nålhållare och Snickare dissection tång.
- Placera den andra sömmen i den andra 4/0 polypropen suturen i syringen av stentless aorta xenograft, 2 mm till sidan av den första. Låt den första assistenten löst hålla suturets löpande ände.
- Passa den andra sömmen på den andra 4/0 polypropen-löpande suturen i den högra koronar sinusen av patientens aorta ring, 2 mm till höger om den första, från ventrikel utåt. Använd en Ryder nålhållare och snickare för snickare.
- Placera den tredje sömmen i den andra 4/0 polypropen suturen i syringen av stentless aorta xenograft, 2 mm på sidan av den andra. Låt den första assistenten löst höraLd suturens löpande ände.
- Passa den tredje sömmen på den andra 4/0 polypropen suturen i den högra koronar sinus av patientens aorta ring, 2 mm till höger om den andra, från ventrikel utåt. Använd en Ryder nålhållare och snickare för snickare.
- Kör den andra suturen till mitten av den högra koronar sinus i patientens aorta ring. Dra långsamt de två ändarna av den andra löpande suturen för att föra transplantatet och aorta-ringringen tätt ihop. Sätt de två ändarna på den andra löpande suturen på dragkraft.
- Placera den första sömmen på den tredje 4/0 polypropen suturen 2 mm på sidan av den sista sömmen i syringen av stentless aorta xenograft, från utsidan till insidan. Låt den första assistenten löst hålla suturets löpande ände.
- Passera den första sömmen på den tredje 4/0 polypropen suturen 2 mm till sidan av den sista sömmen i den högra koronarsyndenOss av patientens aorta annulus.
- Kör den tredje 4/0 polypropen suturen till kommissionen mellan de högra och icke-koronära bihålorna i patienten. Sätt båda ändarna på den tredje suturen på dragkraft.
- Placera den fjärde 4/0 polypropen löpande suturen, med 2 mm utrymme på både graft- och aorta-ringsidorna, från början mellan kommandot mellan de högra och icke-koronära bihålorna och springa till mitten av den icke-koronära sinusen. Låt den första assistenten i början hålla suturen löst.
- Dra långsamt de två ändarna av den fjärde löpande suturen för att tätt fästa patientens transplantat och aorta ring. Låt den första assistenten ta tag i transplantatet med Carpentier-dissektionspincett och föra det mot patientens aorta ring. Sätt de två ändarna på den fjärde löpande suturen på dragkraft.
- Placera den femte 4/0 polypropen-löpande suturen, med 2 mm utrymme på både graft- och aorta-ringsidorna, med startI mitten av den icke-koronära sinusen och löper till kommissyren mellan de icke-koronära och vänstra koronära bihålorna. Låt den första assistenten i början hålla suturen löst.
- Dra långsamt de två ändarna av den femte löpande suturen för att tätt fästa patientens transplantat och aorta ring. Låt den första assistenten ta tag i transplantatet med Carpentier-dissektionspincett och föra det mot patientens aorta ring. Sätt de två ändarna av den femte löpande suturen på dragkraft.
- Placera den sjätte 4/0 polypropen-löpande suturen med 2 mm utrymme på både transplantat- och aorta-ringsidorna, från början mellan kommandot mellan de icke-koronära och vänstra koronära bihålorna och springa till mitten av vänster kranskärl för att möta Höger ände av den första 4/0 polypropen suturen. Låt den första assistenten i början hålla suturen löst.
- Dra långsamt de två ändarna av den sjätte löpande suturen för att tätt samla ytan ochPatientens aorta annulus. Låt den första assistenten ta tag i transplantatet med Carpentier-dissektionspincett och föra det mot patientens aorta ring. Sätt de två ändarna på den sjätte löpande suturen på dragkraft.
- Tie de två ändarna av de intilliggande löpande suturerna ihop. Kontrollera att det saknas gap mellan biterna efter att ha sugits runt proximal suturlinjen och i koronarostia.
- Återanslut patientens vänstra koronarostium till graftens vänstra koronar neo-ostium.
- Placera den första sömmen på en 6/0 polypropen sutur i den djupaste punkten av graftens vänstra koronar neo-ostium, från insidan till utsidan. Använd en micronedlehållare och DeBakey-dissektionstänger.
- Passera den första sömmen på 6/0 polypropen sutur till den djupaste punkten i patientens vänstra koronar ostium, från utsidan till insidan. Dra långsamt de två ändarna på 6/0 polypropenlöpningenSutur för att tätt sammanföra det vänstra koronära neo-ostiumet i transplantatet och patientens vänstra koronarostium.
- Placera suturens andra stygn till höger om den första, från insidan till utsidan av transplantatet.
- Ta suturen upp till mitten av höger ås på vänster koronaranastomos. Sätt den här änden av suturen på dragkraft.
- Fortsätt genom att passera den vänstra änden av suturen i graftens vänstra koronar neo-ostium, från utsidan till insidan, och sedan in i patientens vänstra koronarostium, från insidan till utsidan.
- Ta försiktigt graft och ås på vänster koronär ostium i följd för att föra dem ihop varje gång suturen dras igenom.
- Ta suturen mot den andra änden. Sedan knyta de båda ändarna samman.
- Återanslut patientens korrekta koronarostium till rätt koronary neo-ostium i transplantatet.
- HuggDet ligerade högra koronaröstret i transplantatet med DeBakey-dissektionspincett. Skapa ett rätt koronärt neo-ostium i transplantatet genom att utplåna den ligerade rättkronan av transplantatet och förstora öppningen horisontellt mot kommissionen mellan de högra och icke-koronära bihålorna i transplantatet, med hjälp av en skalpell ( t.ex.
- Placera den första sömmen på en 6/0 polypropen sutur i den vänstra änden av nedre åsen på patientens högra koronar ostium, från insidan till utsidan. Använd en micronedlehållare och DeBakey-dissektionstänger.
- Passera den första sömmen på 6/0 polypropen sutur i vänstra änden av den nedre åsen av den högra koronar neo-ostiumen av transplantatet, från utsidan till insidan. Dra långsamt de två ändarna på 6/0 polypropen sutur för att tätt föra rätt koronary neo-ostium i transplantatet och patientens högra koronarostium tillsammans.
- Placera suturens andra stygnE till höger om den första, från insidan till utsidan av patientens högra koronarostium, och sedan från utsidan till insidan av graftens högra koronar neo-ostium.
- Ta suturen i mitten av högerkanten av den högra koronaranastomosen. Sätt den här änden av suturen på dragkraft.
- Fortsätt med den vänstra änden av suturen genom att placera stygn från utsidan till insidan av patientens högra kransartär och från insidan till utsidan av den högra koronar neo-ostiumen i transplantatet.
- Låt den första assistenten försiktigt dra in det högra ventrikulära utflödeskanalen med en lungretraktor för att förbättra exponeringen av operativfältet.
- Ta den vänstra änden av suturen mot höger ände och binda dem ihop.
- Efter fullbordandet av koronaranastomoserna sätter du en ostialkanyl i koronararterien 45 ° i det vänstra koronarostretet och en koronarartär ostialkanyl 90 ° till högerKoronar ostium hos patienten. Upprepa antegrade kall blodkardioplegi direkt i kransartärerna.
- Slutför den distala anastomosen.
- Placera den första sömmen på en 5/0 polypropen sutur i vänstra änden av graftens nedre kant, från insidan till utsidan, och sedan in i den uppåtriktade, uppåtgående aortan, från utsidan till insidan.
- Lämna en pumpsugare vid den högra flanken av anastomosen för ett relativt blodfritt operativt fält.
- Sätt nästa söm till höger om den föregående. Fortsätt suturen från insidan till utsidan i transplantatet och från utsidan till insidan av den distala uppstigande aortan med hjälp av en micronedlehållare och snickare för snickare.
- Med Snickarsnabb-dissektionstoppar, ta tag i adventitia i den högra änden av den nedre fälgen på den distala stigande aortan och dra den horisontellt till höger för att öppna den nedre delen av anastomosis. Upprepa denna manövrering för varje passage från utsidan till insidan av aortan.
- Följ och placera varje söm på anastomos bakre kant från insidan så att alla stygn sitter regelbundet, på avstånd av 2 mm från varandra. Ta suturen i mitten av den högra fältet av anastomosen. Sätt suturets ände på dragkraft.
- Fortsätt med den vänstra änden av suturen. Samtidigt, börja leverera retrograd varm blodkardioplegi. Placera stygnen jämnt mot den främre sidan av anastomosen, från utsidan till insidan på det stentfria transplantatet och från insidan till utsidan på den distala stigande aortan.
- Ta den vänstra änden av suturen mot höger ände och binda dem ihop.
- Låt operationsbordet luta i Trendelenburg-positionen. Låt pumpflödet minska till 50% av fullflödet. Ta långsamt bort aortaskorset under försiktig ökning av vänster ventrikulär ventiler.
- Återuppliva patienten till 37 ° C och separera patienten från hjärt-lungomgången. När ett stabilt blodtryck uppnås, neutralisera heparinet med en protamininfunderad IV i ett förhållande 1: 1 (3 mg / kg motsvarande 300 U / kg heparin). Kontrollera efter hemostas och använd bröstdränering efter behov. Stäng bröstet på ett vanligt sätt.
4. Postoperativ patientvård
- Överför patienten till intensivvården.
- Lämna patienten under anestesi med intravenös infusion av propofol 100-150 μg / kg / min, fentanyl 0,015-0,03 μg / kg / min och rocuronium 0,6-1,2 μg / kg / min, efter behov.
- Minska anestesen när patientens kärntemperatur når 37 ° C.
- Extubate PatiEnt när det arteriella partialtrycket av syre är större än 9 kPa och det arteriella partialtrycket av CO 2 är mindre än 5 kPa under en inspirerad syrefraktion av 0,3.
- Se till att det inte finns någon överdriven blödning genom att kontrollera bröströrets dränering varje timme under de första 3 timmarna (mindre än 100 ml / h) och 6, 12 och 24 h efteråt (global dränering på mindre än 30 ml / h).
- Se till att frånvaro av myokardiell ischemi genom att kontrollera EKG och myokardial enzymer vid ankomst till intensivvården och 6, 12 och 24 timmar efteråt.
- Mobilisera den extuberade patienten så snart frånvaron av blödning och myokardiell ischemi dokumenteras.
- Överför patienten till avdelningen när stabil hemodynamik uppnås.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Statistisk analys
Värdena för det projicerade effektiva öppningsområdet indexerat till kroppsytan (EOAI, cm 2 / m 2 ) för implanterade stentfria aorta xenografter med en storlek på 23 mm uttrycks som medel ± SD och jämfört med det beräknade EOAI av stentade perikardiala ventiler 4 mm mindre Dvs 19 mm) med det icke-parametriska Mann Whitney-testet. I tabell 2 jämförs kontinuerliga variabler med användning av det icke-parametriska Mann Whitney-testet och kategoriska variabler genom Chi-kvadrattest. Statistisk analys utförs med användning av kommersiellt tillgänglig mjukvara, med den statistiska signifikansen satt vid p <0,05.
Effektivt öppningsområde indexerat
Hos patienter med små aorta rötter ( Figur 1 ), implantationen av en 19 mm stor stenTed perikardial ventil skulle ha resulterat i måttlig till svår PPM 4 med ett EOAI på 0,7 ± 0,09 (intervall 0,55 - 0,84) cm ^ / m ^ ( Figur 1 ). Med denna teknik gav implanteringen av en stentlös aortaxenograft i dessa patienter ett signifikant högre EOAI på 1,09 ± 0,14 cm ^ / m ^ (område 0,87-1,31 cm ^ / m ^ , p <0,0001) och eliminerar alltså PPM ( Figur 2 ).
Intraoperativa och tidiga postoperativa data
Som förväntat var korsklämman, kardiallungmassan och operativa tider för fullrotsimplantationen av stentlösa aortaxenotransplantat hos våra patienter längre än de som rapporterades för isolerad aortaklappsutbyte med stentventiler 13 , 14 . Ändå perioperativ sjuklighetOch dödligheten var mycket låg och inte negativt påverkad av förlängningen av operativa tider ( tabell 2 ) 13 .
Figur 1: Hjärtans inre anatomi. Den främre aspekten av hjärtat avlägsnas delvis för att avbilda de fyra hjärtkamrarna och ventilerna. Mitralventilens främre bipacksedel är i kontinuitet med vänster och icke-koronar cusps av aortaklaven. Vänligen klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Effektivt öppningsområde indexerat. Hos patienter med små aorta rötter (N = 22), den projicerade effektiva öppningsområdet indexD till kroppsytans yta (EOAI, cm 2 / m 2 ) för implanterade stentfria aorta xenografter med en storlek 23 mm är signifikant högre än den beräknade EOAI om de hade fått en stented perikardialventil 4 mm mindre ( dvs. 19 mm). Den projicerade EOAI beräknas genom att dividera det effektiva öppningsområdet (cm 2 ) hos ventilsubstitutet som tillhandahålls av tillverkaren av kroppsytan hos patienten (m 2 ). Värdena uttrycks som medel ± standardavvikelser.
| Full rot Stentless Xenografts | |
| N | 22 |
| Ålder, år (medelvärde ± SD) | 63 ± 10 |
| Kvinnlig kön | 18 (82%) |
| Kroppsytans yta, m 2 (medelvärde ± SD) | |
| Ejektionsfraktion (%) (medelvärde ± SD) | 53 ± 11 |
| Aortisk regurgitation | 5 (22%) |
Tabell 1: Patientens egenskaper. Patienternas egenskaper beskrivs i denna tabell. Beslutet att implantera en fullrot-stentlös aortaxenograft är baserad på kroppsytan för att undvika ett projicerat effektivt öppningsområde på mindre än <0,85 cm 2 / m 2 , vilket anses vara en protes-patientmatchning.
| Fullrots Stentless Xenografts 23 mm | Isolerad aortaklaff ersättning med stented perikardiala ventiler 1 | p | |
| N | | 36 | | |
| Korsklämningstid (min) | 83 ± 9 | 62,3 ± 9,4 | 0,0001 |
| CPB-tid (min) | 134 ± 32 | 101 ± 27,2 | 0,0001 |
| OP-tid (min) | 242 ± 48 | 191,7 ± 53,2 | 0,0001 |
| Återutforskning för blödning | 0 | 1 (3%) | ns |
| Pace maker | 0 | 0 | ns |
| Stroke | 1 (4,5%) | 1 (3%) | ns |
| Stern infektion | 0 | 0 | ns |
| Tidigdödlighet | 0 | 1 (3%) | ns |
| 1 Anpassad med tillstånd från Biomed Central från referens 13 | </ Tr> | ||
| Ns = inte signifikant |
Tabell 2: Jämförelse av intraoperativa data och 30-dagars morbiditet och mortalitet i tidigare rapporterade data. Korsklämma, kardiovaskulär bypass (CPB) och operativa tider rapporteras (medelvärden ± standardavvikelse) tillsammans med 30-dagars morbiditet och mortalitet i den presenterade patientgruppen och jämförs med tidigare rapporterade data för stentad perikardial Aorta ventiler. Anpassad med tillstånd från Biomed Central från referens 13 .
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denna studie rapporterar en detaljerad beskrivning av den kirurgiska tekniken för fullständig rotortortisk ventilutbyte med stentlös aortaxenotransplantat hos patienter med små aorta rötter. Tidig sjuklighet och dödlighet är mycket låga och jämförs positivt med andra rapporter 7 . Tungkalcierad koronarosti utgör en anatomisk begränsning av denna teknik. En annan nackdel med denna teknik representeras av patienter med dåligt allmäntillstånd som inte skulle tolerera längre operativa tider. I dessa fall bör en standard stentad perikardiell aortaklavernsbyte, med eller utan aortisk rotförstoring, föredras för den mer krävande fullrot-stentlös aortaxenograftimplantationen 6 .
Detta protokoll kräver sex löpande 4/0 polypropen suturer för proximal anastomos. På samma sätt som flera avbrutna suturer som används av andra författare 14 ,S = "xref"> 15, leder denna teknik för den proximala anastomosen till en bättre fördelning av spänning på den proximala anastomosen och undviker sålunda suturlinjens plätering. Jämfört med flera avbrutna suturer är användningen av sex halvkontinuerliga suturer lite tidsbesparande. Vidare gör det användning av förstärkning av suturlinjen genom perikardiella eller polytetrafluoroetylenremsor för kontroll av postoperativ blödning 7 , 12 , 14 onödig. Hos dessa patienter var det inte nödvändigt med någon återternotomi för blödning. En potentiell nackdel med en enda löpande sutur för den proximala anastomosen som förespråkas av vissa författare 7 , 12 är risken för veckning av ventilutbytet och det vänstra ventrikulära utflödeskanalen.
Förutom potentialen för ökad postoperativ blödning, koronaranastomotiska problem coNstitute en annan stor angelägenhet för hjärtkirurger som inte är villiga att använda fullrottstekniken för implantation av stentfria aortaxenotransplantat. Eventuella koronaranastomotiska problem kan uppstå, från kinkning av patientens koronarier efter återimplantation till vävnadstår i samband med överdriven spänning på anastomosen. För att anpassa placeringen av graftens koronar neo-ostia till patientens koronarosti, skapas den vänstra koronära neo-ostiumen först i transplantatet genom att förlänga det existerande vänstra koronarhålet eller ligerade artären mot kommissionen mellan vänster och Non-coronary sinus i det stentfria transplantatet. Vid fullbordandet av den proximala suturlinjen och återanslutning av den vänstra koronaranastomosen justeras stället för återanslutning av patientens högra koronarostium i enlighet med den korrekta koronar sinusen hos transplantatet. För att göra det skapas rätt koronary neo-ostium i transplantatet genom att förlänga det existerande högra koronarhålet eller ligerade artären Mot kommissionen mellan den rätta och icke-koronära sinus i det stentfria transplantatet. Proximal mobilisering över 1-2 cm av de viktigaste kransartärerna bidrar vidare till att eliminera överdriven spänning på koronaranastomoserna och därigenom potentialen för vävnadsliv och blödning. Denna teknik undviker rotation av det stentfria transplantatet som föreslagits av andra författare 12 .
Korsklämman, kardiallungaromgången och operativa tider för denna teknik förväntas vara längre än de för standardaortiskventilutbyten med stentventiler 16 . De jämför sig emellertid positivt med de som rapporterats av Kunihara et al. 7 för fullrotsimplantationen av stentfria aorta xenotransplantat. Trots förlängningen av operativa tider hos våra patienter påverkas inte perioperativ sjuklighet och mortalitet, jämfört med de som rapporterats i STS Adult Cardiac Surgery-databasenLass = "xref"> 17 för isolerad aortaklaff ersättning. I synnerhet är incidensen av återutforskning för blödning, fullständigt hjärtblocket som kräver en definitiv pacemakerimplantation, stroke, djup barkinfektion eller tidig dödlighet mycket låg och liknar de som rapporterats av Kunihara et al. 7 för fullrotsimplantationen av stentfria aorta xenotransplantat och av oss själva för den isolerade aorta-ventilutbytet genom stentade perikardiella ventiler 13 .
Den märkta storleken på alla kommersiellt tillgängliga mekaniska och biologiska ventilutbyten indikerar ventilens globala (yttre) diameter. För stentventiler, däribland mekaniska och biologiska stentade perikardiella ventiler, upptar emellertid ventilens syring mellan 3 och 4 mm av ventilens globala (yttre) diameter och reducerar motsvarande funktionellt användbar inre diameter. Biologisk stentlös aorta xenogFlottor saknar liknande obstruktiva syringar. Följaktligen är den funktionellt användbara inre diametern hos dessa ventilsubstitut mycket nära deras globala (yttre) diameter som kommersiellt märkt. Som en följd, för en given märkt storlek erbjuder biologiska stentfria ventiler en funktionellt användbar inre diameter större än biologiska stentade perikardiella ventiler. En större funktionellt användbar inre diameter möjliggör ett större öppningsområde hos ventilen, känd som ventilens effektiva öppningsområde. Ett bättre öppningsområde av ventilen, justerad för kroppsytan, känd som det indexerade effektiva öppningsområdet, ger överlägsen hemodynamik och möjligen för bättre funktionell avlastning hos patienten. I detta avseende visade en jämförelse mellan 23 mm stentade och stentfria ventiler implanterade av fullrotstekniken bättre hemodynamik i det senare med avseende på transvalvulära gradienter. Som en konsekvens observerades bättre patientutfall när det gäller regression av leFt ventrikulär hypertrofi 18 .
Valet av vuxna patienter med små aorta rötter för fullrots-stentlös aortaxenograftimplantation baserades på den projicerade ( dvs. preoperativt förväntade) EOAI. I konkreta termer identifierades en undergrupp med en kroppsyta på mer än 1,6 m hos patienter med en diameter av mindre aorta än 20 mm, beräknat på preoperativ ekokardiografi. Dessa patienter har risk för PPM om de får en stentad perikardventil som erbjuder ett effektivt öppningsområde på 1,28 cm 2 , med ett resulterat indexerat öppningsområde på 0,8 cm 2 / m 2 . Det har visats att projicerat EOAI på mindre än 0,85 cm 2 / m 2 förutsätter PPM, med negativa effekter på postoperativa, långsiktiga transvalvulära gradienter och patientresultat 3 , 4 .
Ett annat alternativ att bo påDatum en större aorta ventiler protes i en liten aorta rot representeras av patchförstoring av aortic annulus 6 . Denna teknik saknar emellertid nackdelar, även i erfarna händer 9 . Ökad postoperativ blödning som kräver resternotomi och ökad tidig dödlighet efter patchförstoring av aorta annulus har rapporterats av Sommers och David 9 .
Sammanfattningsvis rekommenderar vi fullrot-implantation av stentfria aorta xenotransplantat för att undvika PPM. Denna teknik kan utföras utan att påverka den tidiga sjukligheten eller dödligheten. Den extra tid som krävs för fullrotsimplantationen av stentfria ventiler jämfört med implantationen av perikardiella stentventiler är därför inte skadlig för de tidiga kliniska resultaten och kan belönas genom bättre mellan- och långsiktiga resultat. Begränsningar till denna teknikE representeras av kraftigt förkalkad koronarosti och patienter i dåligt allmänt tillstånd som inte skulle tolerera längre operativa tider.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har ingenting att avslöja.
Acknowledgments
Detta arbete stöddes av ett bidrag från schweiziska hjärt- och kärlsystemet till RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23 mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 118 (15), e523-e661 (2008).
- Rahimtoola, S. H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 58 (1), 20-24 (1978).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 92 (8), 1022-1029 (2006).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J. Am. Coll. Cardiol. 36 (4), 1131-1141 (2000).
- Kang, Y. J. Cardiac hypertrophy: a risk factor for QT-prolongation and cardiac sudden death. Toxicol. Pathol. 34 (1), 58-66 (2006).
- Castro, L. J., Arcidi, J. M., Fisher, A. L., Gaudiani, V. A. Routine enlargement of the small aortic Root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann. Thorac. Surg. 74 (1), 31-36 (2002).
- Kunihara, T., Schmidt, K., Glombitza, P., Dzindzibadze, V., Lausberg, H., Schäfers, H. J. Root replacement using stentless valves in the small aortic root: A propensity score analysis. Ann. Thorac. Surg. 82 (4), 1379-1384 (2006).
- Yacoub, M., et al. Fourteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovac. Surg. 110 (1), 186-194 (1995).
- Sommers, K. E., David, T. E. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann. Thorac. Surg. 63, 1608-1612 (1997).
- El-Hamamsy, I., et al. Rate of progression and functional significance of aortic root calcification after homograft versus freestyle aortic root replacement. Circulation. 120 (Suppl 1), S269-S275 (2009).
- Bach, D. S., Kon, N. D., Dumesnil, J. G., Sintek, C. F., Doty, D. B. Ten-year outcome after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 80 (2), 480-487 (2005).
- Ennker, I. C., Albert, A., Dalladaku, F., Rosendahl, U., Ennker, J., Florath, I. Midterm outcome after aortic root replacement with stentless porcine bioprostheses. Eur. J Cardio-thorac. Surg. 40 (2), 429-434 (2011).
- Tavakoli, R., et al. Full-root aortic valve replacement with stentless xenograft achieves superior regression of left ventricular hypertrophy compared to pericardial stented aortic valves. J. Cardiothorac. Surg. 10, 15 (2015).
- Kon, N. D., Cordell, A. R., Adair, S. M., Dobbins, J. E., Kitzman, D. W. Aortic root replacement with the Freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 67 (6), 1609-1616 (1999).
- Dapunt, O. E., et al. Stentless full-root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 33 (4), 554-559 (2008).
- Saxena, A., Dinh, D., Smith, J. A., Reid, C. M., Shardey, G., Newcomb, A. E. Training surgeon status is not associated with an increased risk of early or late mortality after isolated aortic valve replacement surgery. Cardiol. J. 21 (2), 183-190 (2014).
- D'Agostino, R. S., et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Fries, R., Wendler, O., Schieffer, H., Schäfers, H. J. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses. Ann. Thorac. Surg. 69 (3), 817-822 (2000).
