Summary
インドネシアでは、放射性同位体トレーサーおよびイソスルファンまたは特許青色染料(PBD)を提供する制限があるため、センチネルノード生検(SNB)は乳がん手術に対して日常的に行われないことにはなっていない。この障害を克服するために、1%メチレン青色染料(MBD)を単一の薬剤として適用し、センチネルノード(SN)をマッピングしました。
Abstract
本研究では、乳房のサブアレオラーまたは耳下領域に1%メチレン青色染料(MBD)を注入した。乳房保存手術(BCS)の場合、下部軸索ヘアラインの別個の切開は、センチネルノード(SN)を見つけるために行われた。乳房切除術では、SNは同じ乳房切開切を通して同定された。SNは、リンパ青チャネルを持つ青い節または節として記述された。軸索の解剖学的ランドマークは、SNの同定を容易にするために使用された。SNs転移は、それが金の標準であるように、術中凍結セクション分析およびヒスト病理学検査によって評価された。ここでは、MBDを乳がんセンチネルノード生検(SNB)における唯一の技術として説明し、放射性同位体トレーサーや特許またはイソスルファン青色染料(PBD)を提供できない場合に有用であり得る。
Introduction
軸索リンパ節(ALN)転移の状態は乳癌の最も重要な予後因子である。軸索リンパ節解剖(ALND)は、ALN1,2の転移状態を評価する従来の手順であった。残念ながら、ALNDは、特にこの手順3、4の後にリンパ腫のリスクを増加させることによって、生活の質を低下させる患者に罹患率をもたらす。今日では、センチネルノード生検(SNB)は、患者5の間で最小限の罹患率のために軸索ステージングのためのALNDを置き換えました。SNB を実行する最も一般的な方法は、放射性同位方光放射レーサーと PBD6を使用することです。発展途上国を含む世界の一部の地域では、これらのトレーサーエージェントの調達が困難であり、問題を解決するために代替トレーサーエージェントを探すのが重要です。
当初、MBD は、センチネル ノード (SN)7をマッピングするためのトレーサー エージェントとして Wong et al. によって使用されました。ネコモデルを用いた研究では、MBDの皮内注射はリンパ取り込みが悪く、イソスルファンブルーはセンチネルノード(SN)マッピング7の好ましい色素として選ばれた。メチレンブルー染料は、シモンズらによる最初の成功報告以来、乳癌SNBで使用されている8.いくつかの研究はまた、SNs同定のための有利な色素としてMBDを報告し、MBD技術の偽陰性率は放射性同位元素またはPBD9、10、11に匹敵すると報告した。より少ないアレルギー反応と低価格は、SNマッピング12でその使用を考慮する他の理由です.
最近では、臨床的に負の乳癌におけるSNBに対して1%MBD単独での使用を検討した。初期段階では、MBDは良好な識別率と負の予測値13を有する。乳房の上部外象限または乳頭アレオラー複合体(NAC)に切除生生検痕がある場合、1%MBDの2mLをスアレオラー空間または腹膜領域に注入する。青い節点とリンパ系の青色チャネルを持つ非青色の節点は、SN として分類されます。軸索の解剖学的ランドマークは、SNを見つけるためのガイダンスとして使用され、術中検査は転移を評価するために適用され、SNは米国臨床腫瘍学会(ASCO)ガイドライン14に基づく組織病理学分析のために送られる。
症例を慎重に選択し、この技術に必要なスキルが外科医だけでなく病理学者によって得られるならば、多くの患者は依然として良好な生存を有しながらALNDの有害な影響から救うことができる。
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Protocol
ヒト被験者を含むすべての手順は、040/KEPK/VII/2017の証明書番号を持つダルマイス癌病院倫理委員会によって承認されています。すべての患者は、同意書に署名し、この研究に参加することに同意を表明しました.
注:包含基準は、早期乳癌の診断を受けている患者であり、触知および超音波検査リンパ節肥大(cNo)のない腫瘍段階T1-T2を有する。除外基準は、局所的に進行した乳癌、ネオアジュバント化学療法またはホルモン療法、および妊娠を受けた。
1. 1%メチレン色素の調製と注射技術
- 患者を麻酔した後、外科分野を殺菌する。
- 3 mLシリンジでバイアルから1%メチレン青色染料の2mLを吸引する。
- 胸部の主要な筋肉の横の境界の下の下の軸索ヘアラインをマークする線を描画します。
- 乳房のスナレオラー空間に1%メチレン青色染料の2mLを注入する。
- 乳房またはNACの上部外象限に瘢痕がある場合は、線形プローブ(12MHz)で超音波誘導下の23G針で軸索に向かって瘢痕の側面に1%メチレンブルー色素の2mLを腫瘍性に注入する。
- 注射部位で乳房を5分間円形にマッサージし、手術を続ける。
2. 乳房保存手術におけるセンチネルノード生検技術(BCS)
注:手術はBCSおよびSNBを受けた患者で行われる。
- 外科用具を準備する:単極電気焼灼、DeBakey鉗子/解剖学的鉗子およびリトラクタ。
- 皮膚、皮下組織、筋膜を切開する。
- 青いノードまたは青いリンパ管を見つけます。青い節点またはリンパ系の青い節を持つ非青色の節点が識別できるようになるまで、青い区間に従ってください。
- 青い節や青いリンパ管が見つからない場合は、肋間神経と横胸静脈に沿ったセンチネルノードを検索します。
- センチネルノードを慎重に切除し、ノードに損傷を与えないようにします。
- 軸索空間を触診して、追加の不審な悪性リンパ節の拡大を見つける。
3. 乳房切除術におけるセンチネルノード生検技術
注:手術は乳房切除術およびSNBを受けた患者で行われる。
- 皮膚および皮下組織を切開する。
- スキン フラップを作成します。
- 軸フォッサが完全に露出できるまで胸部メジャーから乳房を取り除きます。
- 鎖骨閉塞筋膜を切開してセンチネルノードを見つける。
- 青いリンパ管が見つからない場合は、肋間神経と横胸静脈領域に沿ってセンチネルノードを見つけます。
- センチネルノードを削除します。
- 触診によって追加の不審なリンパ節を探します。
4. 術内検査
- 長い軸に平行な2mm以下の厚さのないリンパ節をスライスします。
- 各ノードからタッチインプリント細胞学を作成します。
- 外科標本を金属組織ディスク上に置き、凍結組織と同じ密度のゲル状媒体に埋め込みます。
- フリーズセクション(FS)検査のためにすべてのノードを提出します。
- センチネルノードの転移状態を陽性または陰に分類し、手術中に外科医に報告する。
5. 病理学的検査
- ホルマリン固定およびパラフィン埋め込み組織切片に対するセンチネル節の最終的な病理学的評価を行う。
- 米国がん合同委員会(AJCC)マニュアルの第6版に従ってセンチネルノード転移を分類する。マクロメタシス(MAC)は、2mmを超える腫瘍沈着物として定義され、ミクロメタシス(MiC)は0.2〜2mmの間の腫瘍沈着物として定義され、単離された腫瘍細胞(ITC)は0.2mm以下の細胞クラスターとして定義される。
- ITCの定義に疑問がある場合は、サイトケラチンのシリアル断面および免疫組織化学分析を実行します。
- 同様の方法で軸索リンパ節の残りの部分を調べます。
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Representative Results
ここでは、提示された技術の結果について説明する。注射の標準的な技術として、深部スアレオラー空間に1%MBDの2ミリリットルを注入した(図1A)。骨膜注射が示された場合は、超音波指導下で行うべきである(図1B)。軸索空間に入った後、青い節点またはリンパ状の青い管が見られた。リンパ青管に続いて、SNを見つけることにつながります(図2A)。青い節やリンパ管が見えなかった場合は、肋間神経と横胸静脈を解剖学的ランドマークとして用いた。SNは通常、これらの領域の周りに配置されていました(図2B、C)。
SNが局在化すると、直ちに手術中凍結部検査のために検査室に送られました。センチネルノードは、長い軸に平行な2mm厚のスライスに分割されました(図3A)。その後、試料を直ちに凍結し、極部をクライオスタット機で切断した(図3B)。術中分析を使用して、転移に対してSNを正または負に分類しました(図3C)。残りのSNは、ヘマトキシリン-エオシン染色のためのホルマリン固定およびパラフィン埋め込みであった。
術中凍結セクション評価の結果は、結節性結節性疼生状態に関する病理学的検査の永久的なセクションと比較された。腫瘍は、世界保健機関(WHO)の乳房腫瘍の組織学的分類に従って組織学的に分類され、エルストンとエリスの改変に従ってグレーディングが定義された。節行転移の状態は、米国癌合同委員会(AJCC)マニュアルの第6版に従って分類された。
図 1:1%メチレンブルー染料注入技術。(A)深部スアレオラー空間は、本研究における注射の標準的な部位である。(B)腹膜注射は、乳房の上部外象限に前の切除生検瘢痕を有する場合に使用される。注射は、メチレン色素が乳房の無色色素に注入されることを確認するために超音波ガイダンスの下で行われます。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図 2: センチネルノードを見つけるための解剖学的ランドマークとテクニック。(A)青いリンパ管を見つけて追従すると、SNs.(B, C)軸索空間に入った後に青い節やリンパ状の青い管が見つからなかったため、肋間神経と横胸部静脈が同定された。SNはこれらのランドマークの周りに位置していました。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図 3: 凍結断面解析。(A)センチネルノードを2mm以下の厚さにスライスした(B)各部は凍結部試験用に含まれていた。(C)凍結した断面分析は転移に対して肯定的な結果を示した。元の倍率は40倍でした。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図 4: センチネルリンパ節転移。(A)マクロ転移(MAC)は、2mmを超える腫瘍沈着物として定義される。元の倍率4倍。(B) 0.2~2.0mmの間に見つかった腫瘍沈着物は、微小転移症(MIC)と定義される。元の倍率4倍。(C)シトケラチンに対する免疫組織化学(IHC)は、転移を定義する際に疑問がある場合に行った。元の倍率40倍。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
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Discussion
乳癌手術の現代では、SNBは早期乳癌における軸索ステージングの標準としてALNDを置き換えており、SNが転移から解放されている場合はALNDを放棄すべきである14,15.先進国で一般的に使用されているリンパマッピング技術は、組み合わせたまたは単一の技術として放射性同位板トレーサーおよびPBDの適用である16,17.放射性同位方位板やPBDへのアクセスがない場合、SNBの実行方法に関する問題が提起されます。MBD単独で説明した技術は、これらのトレーサーエージェントの利用不能の限界を解決するために対処されています。
メチレン色素は、塩酸メチルチオニンと溶液中で濃い青色に変わる濃い緑色の結晶性化合物である。医学では、瘻孔などの診断ツールとして、例えばメテモグロビン血症18の治療として一般的に利用されている。PBDはネコモデル7における研究後に好ましい青色染料であるが、MBDはシモンズらによる研究後に乳癌SNBでより頻繁に使用されている。私たちはMBDを選んだのは、今までは我が国でリンパマッピングに利用可能な唯一の青色染料であり、最初の研究では95.8%19の同定率で良好な結果を明らかにしたからです。
この手法に関して強調表示できる重要な点がいくつかあります。サブアレロア注射部位は、表面注射20、21の使用をサポートするデータに基づいている。この解剖学的背景は、サッピーの乳房リンパ系の理論によって支持される。研究は、乳房のリンパ系がサブアレオラー神経叢22を介して軸索に排出されると結論付けた。表面的および前立性注射の間のSNマッピングの一致率がかなり高いことを示す最近のメタ分析で証明された。そこで、これらの知見と手順の簡易性に基づいて、我々の研究では標準的な技術としてスアレオラー注射を適用した。上側象限またはNACに切除生検傷跡がある場合は、マレンキマル内注射が使用されます。サブアレオラー神経叢から軸索までのリンパ管が以前の生検によって破壊された可能性があるためです。この手法を実行することにより、軸転移13を予測する際に90%の陰性予測値を持つ症例の91.7%でSNを同定することができた。
次に議論される重要な問題は、SNs解剖学的ランドマークです。すべての外科医は、軸索スペースを開いた直後に青いノードまたはリンパ管を見ることを期待するでしょう。しかし、青い兆候が見つからなかった場合は、SNBの罹患率を高める可能性のある不必要な解剖を作成せずにSNを見つけるために解剖学的ランドマークが必要です。SNを同定する我々の方法は、第2肋骨神経と横胸静脈がSNs24を見つけるためのガイダンスとして使用することができる軸索内の一定の解剖構造であることを明らかにしたCloughの研究に基づいています。私たちの経験では、Sanは通常、これらの構造の周りに配置されています。Sanの解剖学的位置は興味深い研究分野となっている。SN局在化のためのいくつかの解剖モデルは、放射性同位体25、26を用いた注入方法に基づいて作成された。しかし、青色染料だけがSNマッピングの選択方法である場合、我々は肋間神経をSN同定のための最も信頼できるランドマークと考える。私たちの外科的方法では、偽の否定的な結果を避けるために、非青色の不審なノードを除去することをお勧めします。これらの節点は排水アームノードである可能性があるため、触知可能なノードが横軸領域で識別される場合は、特別な注意が必要です。リンパ腫24のリスクを軽減するために、転移の疑いが高い場合にのみノードを解剖することが示唆される。
この手法にはいくつかの重要な手順があります。(i) MBD単独でSNBを行う場合は、過剰なボリュームの注入を避けることが重要です。MBDの高濃度は、真のSNではないかもしれない追加のSNを着色し、これらのノードをすべて切除すると、リンパ腫のリスクを高める可能性があります。(ii) 心内注射技術を行う際には注意が必要である。大容量のMBDを注入すると、余白が青色に染まるため、切除余マージンを決定することは困難です。(iii) 青色のノードが見つからない場合は、解剖学的ランドマークを見て、その領域内のノードを見つけます。ノードを取り囲むリンパ管を注意深く見てください。青色染色されている場合、リンパ節はSNとみなすことができます。ただし、ノードがまだ見つからない場合は、ALND を実行する必要があります。
SNが陽性の場合は2回目の手術を避けるために、凍結セクション分析を使用してSNs転移を評価します。この手順は、マクロ転移を検出するための高感度および特異性を有する。一方、偽陰性率は変動する(最大24%)微小転移の存在のために27.ヒスト病理学評価では、すべてのマクロ転移が28を同定するために、SNは2mm未満の厚さに区切られた。微小転移症は、単離された腫瘍細胞、および低グレードの小葉癌であり、偽陰性結果の原因となりうる疑わしい状態である29。このような事例が見つかった場合は、サイトケラチンの免疫組織化学を行います。
全体的に、この手法はいくつかの利点を実証しています。第一に、MBDはPBDよりも安価で、放射性同位元素トレースよりも取得が容易です。第二に、この技術でSNBを受けた患者は、非常に低い合併症率、特にアナフィラキシーショックを有する。手順を慎重に実行すると、前述の13のように、偽の負の結果が低くなる可能性があります。
私たちの経験に基づいて、MBD単独の方法を考慮すると、いくつかの制限があります。解剖学的ランドマークの同定は、特に肥満患者では容易ではないかもしれない。したがって、解剖学的ランドマークを見つけるために軸索空間を探索するために大きな切開が必要です。良好な結果を達成するには、急な学習曲線が必要です。もう一つの困難は、以前の切除生検の症例を治療することです。周囲の切除生検の瘢痕が線維症を引き起こし、MBDがSNに流れない場合があります。だから、この手順は、以前の切除手術を受けていない患者にお勧めします。最後に、皮膚刺激はMBD注射30、31によって引き起こされる合併症として報告されている。皮膚壊死を防ぐために、皮膚に近いMBDを注入することは避ける必要があります。このような合併症のリスクを低減するために、深部のスバレオラー空間にMBDを注入します。
結論として、MBD技術だけでは、特に放射線トレーサー剤またはPBDが利用できない状況において、早期乳癌におけるSNマッピングの代替技術として考えることができる。その腫瘍学的安全性を評価する将来の研究は、乳癌SNBの分野に利益をもたらすだろう。
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Disclosures
手術の準備と支援を行ったムハンマド、アリ・アブドゥル・アジズ氏、アディティア・バユ氏、アリアマンダ・ハリアディ氏に原稿の準備を手伝ってくださったことに感謝します。我々はまた、ビデオ編集に関する彼の助けのためにテガー・ハリスマ氏を認めます。
Acknowledgments
著者は何も開示していない。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Metiblo 50mg/5ml | Laboratories Sterop NV | BE475217 | Methylene Blue Dye |
| Disposable syringe with needle - 3mL (Luer Lock Tip) | Terumo Europe NV | dvr-3414 | Syringe for Injection |
| ForceTriad energy platform | Medtronic | ForceTriad | Surgical cautery |
| Shandon Cryomatrix embedding resin | Thermo (scientific) | 6769006 | Frozen Section |
| Cryotome FSE | Thermo (scientific) | 77210153 | |
| HistoStar Embedding Workstation | Thermo (scientific) | A81000001 | Histopathological Examination |
| Finesse Me+ | Thermo (scientific) | A77510272 | |
| Gemini AS | Thermo (scientific) | A81500002 | |
| Benchmark GX | Ventana Medical Systems | 750-850 | Immunohistochemistry |
| Benchmark XT | Ventana Medical Systems | 750-700 | |
| Microscope | Olympus | Model BX53 | |
| Ultrasound | Phillips | HD 7XE |
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