Summary
Durante problemas médicos agudos, os idosos podem perder a independência nas atividades de vida diária (ADL). A avaliação da linha de base ADL e ADL na admissão pode orientar planos de tratamento personalizados que visam prevenir a dependência nosocomial e garantir melhores resultados funcionais.
Abstract
Durante um problema médico agudo, pessoas mais velhas podem perder a independência funcional. As escalas ADL são usadas para avaliar essa perda de independência. A escala ADL mais simples e conveniente é o Índice Katz, que mede seis ADL: banho, curativo, banheiro, transferência, continência e alimentação. Um escore ADL mais baixo indica maior perda de independência funcional. O escore de ADL antes do problema médico agudo (linha de base) é estimado questionando o paciente ou os cuidadores, e esse escore é então comparado com o da internação hospitalar. O escore ADL deve ser monitorado desde a internação até a alta para permitir a detecção precoce de alterações na independência funcional. Identificar qualquer perda de independência funcional antes e durante a internação fornece informações aos cuidadores sobre o risco de risco de mortalidade e complicações de curto prazo, e o prognóstico após a internação.
Introduction
Problemas médicos podem fazer com que os idosos percam a independência funcional, tornando-os incapazes de realizar atividades de vida diária (ADL) sem assistência de terceiros. Essa perda de independência, que muitas vezes resulta de comorbidades cardiovasculares1, comprometimento cognitivo2,3e deficiência visual4, impacta a qualidade de vida do paciente5 e a expectativa de vida6, e aumenta os custos de saúde7. A independência funcional pode deteriorar-se progressivamente, ou se perder completamente, com comorbidades mais graves (comprometimento cognitivo, insuficiência cardíaca, etc.). Também pode piorar durante um problema médico agudo, como derrame, infarto do miocárdio, fratura do membro inferior ou infecção torácica8. Cerca de 30% dos pacientes com idade entre 70 e 80 anos, e 60% daqueles com mais de 80 anos, experimentam tal perda de independência durante a internação9,10. Os pacientes podem recuperar a independência funcional que desfrutavam antes do problema médico agudo, ou pode persistir depois disso, apesar do tratamento adequado.
É amplamente aceito que o tratamento destinado à manutenção ou restauração da independência funcional durante a internação por um problema médico agudo é mais eficaz se for iniciado o mais rápido possível11. O exercício físico durante a internação melhora a função a curto e médio prazo12,13. Em população hospitalizada, os escores das medidas de LDO foram associados à capacidade oxidativa muscular e função muscular1. Por isso, avaliar a independência funcional do paciente em estágio inicial de internação é uma prioridade; essa avaliação deve então ser comparada com o nível de independência da ADL do paciente antes da internação (linha de base). O atendimento médico, particularmente o cuidado de enfermagem, visa restaurar qualquer perda de independência ou manter o nível existente. Isso requer um método de avaliação confiável e reprodutível; a medida mais utilizada para este fim é o Índice katz de independência em atividades de vida diária (Katz ADL).
O Katz ADL, desenvolvido em 1970, permite avaliar a capacidade do paciente de realizar ADL básica independentemente15,,16. A escala mede a independência do paciente em seis atividades: banho, curativo, banheiro, transferência, continência e alimentação. Cada atividade é pontuada como 0 ou 1, onde uma pontuação de 0 indica dependência de outra pessoa, e 1 indica independência. Uma pontuação total de ADL de Katz denota independência total, uma pontuação de 4 dependência moderada, e uma pontuação de 2 ou menos dependência severa.
Por muitos anos, o ADL katz tem se mostrado útil na avaliação do status funcional em pessoas mais velhas. Em primeiro lugar, a avaliação da ADL de Katz é muito simples de realizar e envolve entrevistar o paciente ou familiares sobre a capacidade do paciente de realizar as seis atividades de ADL, ou observar diretamente o desempenho do paciente nessas atividades17. Além disso, durante um problema médico agudo, o Índice ADL de Katz é sensível a alterações graves, mas não menores, no estado de saúde. Assim, esta ferramenta é ideal para avaliar o impacto de um problema médico agudo no estado funcional dos pacientes, independentemente de suas morbidades crônicas.
Ao iniciar a reabilitação nos primeiros dias de um problema médico agudo, é necessário determinar a extensão do declínio funcional do paciente. Para isso, propomos que o estado funcional de cada paciente seja avaliado antes da internação via entrevista, e que a capacidade de realizar ADL seja avaliada nos primeiros dias de internação por meio de observação. Essas duas avaliações poderiam orientar medidas preventivas e reabilitadoras precoces em paralelo com um plano de atenção ao evento agudo. A eficácia dessas medidas para promover a recuperação da independência funcional pode ser monitorada por repetida avaliação da ADL até a quitação.
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Protocol
O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa humana do Hospital Universitário de Bordeaux.
NOTA: O protocolo descrito nesta seção envolve a avaliação da dependência de ADL usando o ADL de Katz. As seis atividades avaliadas estão descritas acima de18. O Katz ADL é administrado no Hospital Universitário de Bordeaux, ingra e alta, para todos os pacientes com mais de 75 anos de idade, ou seja, todos aqueles em enfermarias de medicina geriátrica aguda. Pacientes internados em unidades geriátricas apresentam inúmeras comorbidades e recomenda-se que a equipe avalie todos esses pacientes. Em teoria, o ADL katz poderia ser administrado a todos os pacientes em risco de perder sua independência devido a um problema médico agudo, o que incluiria alguns pacientes mais jovens. No entanto, a dependência de ADL é pouco frequente em adultos jovens, uma vez que a prevalência de doenças incapacitantes é baixa nessa população. No entanto, o protocolo também poderia ser implementado em outros departamentos, particularmente medicina interna, cardiologia e neurologia.
1. Protocolo para administração do ADL de Katz antes da internação
- Avalie a atividade de banho.
- Para avaliar o banho, pergunte aos pacientes como eles tomam banho e se eles precisam de alguém para ajudá-los com o banho. Se sim, pergunte a eles com qual parte do corpo eles precisam de ajuda. Em seguida, observe se são independentes (1 ponto) ou dependentes (0 ponto) em atividades de banho.
NOTA: Pacientes independentes tomam banho sozinhos em todo o corpo, com exceção das costas, área genital ou extremidade deficiente. Pacientes dependentes precisam de ajuda para banhar várias partes do corpo, ou para entrar e sair do chuveiro ou da banheira.
- Para avaliar o banho, pergunte aos pacientes como eles tomam banho e se eles precisam de alguém para ajudá-los com o banho. Se sim, pergunte a eles com qual parte do corpo eles precisam de ajuda. Em seguida, observe se são independentes (1 ponto) ou dependentes (0 ponto) em atividades de banho.
- Avalie o curativo.
- Pergunte aos pacientes se eles podem se vestir e se despir sozinhos, e se eles podem tirar suas roupas do armário sem ajuda. Pergunte se eles precisam de ajuda para colocar meias ou outros itens de roupa. Em seguida, observe se eles são independentes (1 ponto) ou dependentes (0 ponto) nas atividades de vestir.
NOTA: Uma pessoa independente tira suas roupas do armário e as coloca, inclusive aperte-as quando aplicável. A amarração de sapatos não está incluída entre as atividades de vestir. Uma pessoa dependente precisa de ajuda para se vestir ou precisa estar completamente vestida por outra pessoa.
- Pergunte aos pacientes se eles podem se vestir e se despir sozinhos, e se eles podem tirar suas roupas do armário sem ajuda. Pergunte se eles precisam de ajuda para colocar meias ou outros itens de roupa. Em seguida, observe se eles são independentes (1 ponto) ou dependentes (0 ponto) nas atividades de vestir.
- Avalie o banheiro.
- Pergunte aos pacientes se eles vão ao banheiro sem ajuda em casa. Pergunte se eles podem sentar e levantar-se do banheiro, organizar suas roupas conforme necessário, e limpar a área genital sem ajuda. Em seguida, observe se eles são independentes (1 ponto) ou dependentes (0 ponto) no banheiro.
NOTA: Uma pessoa independente vai ao banheiro, senta e se levanta do banheiro, arruma roupas e limpa a área genital sem ajuda. Uma pessoa dependente precisa de ajuda para transferir para o banheiro e limpar, ou usa uma cama ou cômoda.
- Pergunte aos pacientes se eles vão ao banheiro sem ajuda em casa. Pergunte se eles podem sentar e levantar-se do banheiro, organizar suas roupas conforme necessário, e limpar a área genital sem ajuda. Em seguida, observe se eles são independentes (1 ponto) ou dependentes (0 ponto) no banheiro.
- Avalie a transferência.
- Pergunte aos pacientes se eles podem se mover da cama para uma cadeira, e de uma cadeira para a cama, sem assistência humana. Em seguida, observe se eles são independentes (1 ponto) ou dependentes (0 ponto) na transferência.
NOTA: Uma pessoa independente entra ou sai de uma cama ou cadeira sem assistência ou usando um auxílio mecânico de transferência. Um indivíduo dependente precisa da ajuda de outra pessoa para se mudar de uma cama para uma cadeira ou requer uma transferência completa.
- Pergunte aos pacientes se eles podem se mover da cama para uma cadeira, e de uma cadeira para a cama, sem assistência humana. Em seguida, observe se eles são independentes (1 ponto) ou dependentes (0 ponto) na transferência.
- Avalie a continência.
- Pergunte aos pacientes se eles têm total autocontrole sobre urinação e defecação. Se não, pergunte se eles podem usar um cateter urinário ou fralda sem ajuda. Em seguida, observe se são independentes (1 ponto) ou dependentes (0 ponto) no que diz respeito à continência.
NOTA: Pacientes independentes exercem total autocontrole sobre urinação e defecação, ou usam um cateter urinário ou fraldas sem ajuda. A pessoa dependente é parcial ou totalmente incontinente (intestino ou bexiga) e precisa de ajuda para gerenciar essas funções.
- Pergunte aos pacientes se eles têm total autocontrole sobre urinação e defecação. Se não, pergunte se eles podem usar um cateter urinário ou fralda sem ajuda. Em seguida, observe se são independentes (1 ponto) ou dependentes (0 ponto) no que diz respeito à continência.
- Avalie a alimentação.
- Pergunte aos pacientes se eles comem sem ajuda; se sim, pergunte se eles são capazes de cortar carne ou abrir a tampa de um recipiente de iogurte. Em seguida, observe se são independentes (1 ponto) ou dependentes (0 ponto) nas atividades de alimentação. Uma pessoa independente pode comer uma refeição preparada e entregue sem assistência.
NOTA: Uma pessoa independente transfere alimentos do prato para a boca sem ajuda. Uma pessoa dependente precisa de ajuda parcial ou total com a alimentação.
- Pergunte aos pacientes se eles comem sem ajuda; se sim, pergunte se eles são capazes de cortar carne ou abrir a tampa de um recipiente de iogurte. Em seguida, observe se são independentes (1 ponto) ou dependentes (0 ponto) nas atividades de alimentação. Uma pessoa independente pode comer uma refeição preparada e entregue sem assistência.
- Calcule a pontuação da ADL somando as pontuações de todas as atividades.
2. Administração de escala ADL na internação hospitalar
- Banho
- Durante o primeiro dia de internação, ofereça aos pacientes um banho. Se eles se sentirem capazes de tomar um, acompanhe-os até o banheiro e verifique se eles são capazes de lavar sozinhos. Se os pacientes não se sentirem capazes de fazer isso, ofereçam-se para lavá-los na cama ou na bacia.
- Observe se os pacientes são capazes de fazer isso por conta própria ou se precisam de orientação ou ajuda com certas partes do corpo. Em seguida, observe se são independentes ou dependentes do banho (seguindo a mesma definição de independente e dependente como na etapa 1.1).
- Vestir
- Durante o primeiro dia de internação, proponha que os pacientes se vistam. Peça-lhes para escolher roupas do armário e colocá-las; se os pacientes tiverem dificuldade, ajude-os a se vestir.
- À noite, siga o mesmo procedimento, mas aplicado à despir-se.
- Observe se o paciente é independente ou dependente do curativo (seguindo a mesma definição de independente e dependente como na etapa 1.2).
- Banheiro
- Durante os primeiros dias de internação, verifique se os pacientes podem ir ao banheiro sozinhos, sentar e levantar-se do banheiro, arrumar suas roupas e limpar a área genital.
- Avalie se é necessário um commode ou bedpan. Observe se os pacientes são independentes ou dependentes do banheiro (seguindo a mesma definição de independente e dependente da etapa 1.3).
- Transferência
- No primeiro dia de internação, peça aos pacientes que se transfiram do leito para uma cadeira e da cadeira para o leito. Se os pacientes tiverem alguma dificuldade, primeiro ofereça auxílios mecânicos de transferência e, se necessário, ajude-os a fazer a transferência. Em seguida, observe se os pacientes são independentes ou dependentes para transferência (seguindo a mesma definição de independente e dependente como na etapa 1.4).
- Alimentação
- Durante a primeira refeição no hospital, observe se os pacientes são capazes de comer sozinhos, incluindo cortar carne e abrir a tampa de um recipiente de iogurte. Ajude-os se necessário. Em seguida, observe se o paciente é independente ou dependente para comer (seguindo a mesma definição de independente e dependente como na etapa 1.6).
- Calcule a pontuação da ADL somando as pontuações de todas as atividades.
3. Compare os escores de independência funcional antes do problema médico agudo e no momento da internação
- Identificar as atividades em que os pacientes perderam a independência durante o problema médico agudo. Identificar atividades em que os pacientes eram dependentes antes do problema.
- Incentivar os pacientes a recuperar sua independência perdida através de cuidados reabilitatórios.
- Ajude a manter qualquer independência que não tenha sido perdida durante o problema médico agudo.
4. Recalcular a pontuação de LDA durante a internação (duas vezes por semana)
- Execute as mesmas etapas de avaliação descritas na Etapa 2.
- Discuta os resultados da avaliação durante uma reunião da equipe onde enfermeiros, auxiliares de enfermagem, médicos e fisioterapeutas estão presentes.
- Compare os escores de ADL para identificar melhoria ou deterioração da independência funcional.
- Manter ou modificar o cuidado reabilitatório de acordo com a evolução da independência funcional; o objetivo é que os pacientes recuperem seu antigo nível de independência.
5. Avalie a pontuação da ADL na alta e compare-a com a pontuação anterior à internação
- Determinar se os pacientes perderam a independência funcional como resultado do problema médico agudo.
- Adapte o protocolo de ajuda domiciliar conforme necessário.
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Representative Results
Aqui, consideramos dois casos de exemplo após a conclusão do protocolo: um com recuperação completa do nível de base da função ADL na alta, e outro sem recuperação parcial ou sem recuperação parcial.
Descarregado com nível de linha de base da função ADL
Nesse grupo de pacientes, foram possíveis dois períodos de função ADL, conforme mostrado na Figura 1: pacientes que mantiveram o escore de ADL durante a internação (Trajetória A) e aqueles cujo escore na internação foi menor do que na linha de base, mas que recuperaram seu nível de função de base por alta (Trajetória B). Os pacientes de qualquer trajetória tiveram alta com a função ADL de base (tiveram 83,8% e 67% de chance de mantê-la 1 mês e 1 ano após a alta, respectivamente. Neste estudo, a taxa de mortalidade de 1 ano foi de 17,8% nesse grupo de pacientes e não houve diferença entre os pacientes que acompanharam a trajetória A e aqueles que acompanharam a trajetória B11.
Dispensado com deficiência nova ou adicional em ADL
Em nossa coorte, foram identificados três tipos de casos, como mostra a Figura 2: pacientes que mantiveram sua independência de base na internação hospitalar, mas apresentaram deterioração durante a internação e não recuperaram a independência total posteriormente (trajetória C); pacientes que perderam a independência da linha de base antes da internação pelo problema agudo e não a recuperaram durante a internação (trajetória D); e pacientes que apresentaram deterioração da independência antes e durante a internação, e não recuperaram a independência plena (trajetória E)19. Dos pacientes com alta com deficiências novas ou adicionais em ADL, 33,5% recuperaram o nível de base da função ADL no primeiro mês após a alta, e 30,1% o fizeram no primeiro ano. A taxa de mortalidade de 1 ano foi de 41,3% para esses pacientes. Não houve diferença significativa entre os pacientes que acompanharam a trajetória C e os que acompanharam a trajetória D11.
Possíveis erros durante a execução do protocolo
Nosso protocolo é simples de implementar. Os erros são mais propensos a ocorrer ao determinar o escore de ADL de linha de base, especialmente quando é obtido através de entrevistas com pacientes. Alguns pacientes podem subestimar ou superestimar seu nível anterior de independência funcional em casa. Além disso, a memória do paciente pode ser distorcida por comprometimento cognitivo. Considerando a alta prevalência de comprometimento cognitivo entre aqueles em enfermarias de atenção aguda geriátrica, recomendamos questionar a família, enfermeiros que trabalham em casa ou asilo, ou o médico assistente para obter o escore de ADL mais preciso. Este questionamento é feito principalmente por telefone após a internação hospitalar.
Exemplos de resultados obtidos no Hospital Universitário de Bordeaux
O presente protocolo foi implementado em 2017 e aplicado a todos os pacientes com mais de 75 anos de idade. Durante o ano desde a implantação do protocolo, a perda da independência funcional foi observada com menos frequência. Em 2016, dos 699 pacientes mais velhos internados a quem o protocolo foi aplicado, 25,97% apresentaram perda de independência funcional, contra 19,48% dos 852 pacientes em 2019.
Embora fosse necessária a aplicação sistemática do protocolo a todos os pacientes geriátricos hospitalizados, os dados não foram consistentemente inseridos nos prontuários. Em 2017, apenas 36,78% dos prontuários mencionaram dados de ADL; em 2019, esses dados estiveram presentes em 51,26% dos prontuários. Assim, os profissionais de saúde do hospital devem ser incentivados tanto para realizar o protocolo quanto registrar os desfechos do paciente.
Figura 1: Trajetórias favoráveis da dependência de ADL durante um problema médico agudo, da linha de base ao status pós-evento. Trajetória A: Dependência de ADL leve da linha de base sem declínio em nenhum momento durante o evento; Trajetória B: Dependência leve da ADL da linha de base, declínio durante o evento agudo e recuperação antes da alta. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Trajetórias desfavoráveis da dependência de ADL durante um problema médico agudo, da linha de base ao status pós-evento. Trajetória C: Dependência leve da linha de base, não há declínio observado na internação, mas declínio durante a internação hospitalar. Trajetória D: Dependência leve da linha de base, declínio observado na internação, sem recuperação durante a internação hospitalar ou com alta. Trajetória E: Dependência moderada da linha de base, declínio observado na internação, declínio adicional durante a internação hospitalar, sem recuperação antes da alta. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
O protocolo não é apropriado em todas as situações
Nosso protocolo foi projetado para pacientes que foram hospitalizados por um problema médico agudo. No entanto, outras ferramentas, como o Índice Barthel, devem ser utilizadas em centros de reabilitação. A escala original de ADL de Katz pontua a capacidade funcional apenas em uma escala de 7 pontos (pontuações de 0-6); flutuações sutis na dependência funcional podem, portanto, ser negligenciadas. O Índice Barthel, que é geralmente comparável ao ADL de Katz, rende pontuações ponderadas e somadas. As seis atividades incluídas na escala de ADL de Katz também são avaliadas pelo Índice Barthel, mas com várias diferenças: o controle intestinal e da bexiga são considerados separadamente, e a mobilidade é tratada com maior detalhe (ou seja, tanto em superfícies niveladas quanto ao subir escadas). Além disso, a pontuação total é baseada em 10 atividades, cada uma delas pontuada como 0, 5, 10 ou 15 pontos. Transferência e mobilidade são as únicas atividades pontuadas em 15 pontos. A pontuação máxima geral é de 100 pontos, com pontuações mais altas indicando maior independência. O Índice Barthel deve ser pontuado idealmente durante uma reunião multidisciplinar envolvendo o médico, enfermeiro, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, pois a pontuação orienta o plano de reabilitação20.
Além disso, o escore de ADL de Katz não é pertinente durante a avaliação do acompanhamento do comprometimento cognitivo. A dependência da ADL, avaliada pelo escore de ADL de Katz, ocorre em estágio tardio no tratamento de grandes problemas cognitivos. O modelo hierárquico de dependência funcional foi desenvolvido para estudos epidemiológicos de base populacional. Os sujeitos mais velhos podem tornar-se dependentes, em termos do desempenho das atividades básicas de ADL, na fase considerada como severa dependência com base no índice katz. Antes dessa etapa, a dependência moderada é indicada pela necessidade de ajuda de outra pessoa para realizar atividades instrumentais do cotidiano (IADL), que incluem atividades domésticas, fazer ligações telefônicas, fazer compras, transferir e gerenciar medicamentos ou finanças sem ajuda21. A dependência do IADL está incluída entre os critérios para diagnóstico de deficiências cognitivas graves.
O item questionável "continência"
Em nosso protocolo, modificamos a avaliação da "continência". A incontinência é uma deficiência e não uma incapacidade; portanto, ao contrário do sistema original de pontuação ADL, concedemos ao paciente 1 ponto se eles puderem gerenciar sua incontinência por conta própria. Um paciente pode ser incontinente e ainda ser funcionalmente independente.
A escala ADL de 12 itens: uma alternativa
Uma escala de ADL com 12 itens (e, portanto, uma pontuação máxima possível de 12 pontos) é atualmente preferida para avaliações gerontológicas abrangentes realizadas em um hospital diurno, para garantir uma avaliação precisa da independência funcional fora do contexto de um problema agudo22. A escala ADL de 12 itens é mais sensível às mudanças na dependência de ADL do que a versão de 6 pontos, mas ainda é menos sensível que o Índice Barthel. Pode ser instrutivo aplicar a escala de 12 itens após a versão de 6 itens para pacientes que não apresentam alteração entre seus escores de ADL de base e admissão. A escala ADL de 12 itens avalia as mesmas seis atividades da escala ADL de Katz; a diferença está no sistema de pontuação. No caso do instrumento anterior, um escore de 0 indica independência, 1 corresponde à dependência moderada, e 2 indica dependência. Assim, o item de alimentação é pontuado como 1 se o sujeito é capaz de comer sozinho, mas precisa de ajuda para cortar carne ou para abrir a tampa de um recipiente de iogurte. Vários elementos são considerados pela escala ADL de 12 itens que não diminuem a pontuação ADL, como a necessidade de assistência ao usar o banheiro para apenas uma parte do corpo, ou a necessidade de assistência ao empatar os sapatos. Ainda não tentamos incorporar a escala ADL de 12 itens em nosso protocolo; a combinação de múltiplas ferramentas pode ser disruptiva para as equipes de saúde, onde a prevenção eficiente da dependência de ADL depende de ferramentas simples fáceis de memorizar e aplicar com a frequência necessária.
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Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse para divulgar.
Acknowledgments
A Universidade de Bordeaux e o Hospital Universitário de Bordeaux apoiaram esta publicação.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Clothing and underwear | Any | ||
| Hospital Bathroom with toilet | |||
| Meal Tray | |||
| Medical Bed | Any | ||
| Medical Chair | Any | ||
| Papers | |||
| Pens | |||
| Table Bed | Any |
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