Summary
Vinkelrette ventrikulære hjælpeanordninger bliver i stigende grad udnyttet hos patienter med akut myokardieinfarkt og kardiogent chok. Heri diskuterer vi virkningsmekanismen og de hæmodynamiske virkninger af sådanne anordninger. Vi gennemgår også algoritmer og bedste praksis for implantation, styring og fravænning af disse komplekse enheder.
Abstract
Kardiogent chok er defineret som vedvarende hypotension, ledsaget af tegn på end organ hypo-perfusion. Vinkelrette ventrikulære hjælpeanordninger (PVADs) bruges til behandling af kardiogen chok i et forsøg på at forbedre hæmodynamik. Impella er i øjeblikket den mest almindelige PVAD og aktivt pumper blod fra venstre ventrikel ind i aorta. PVADs losse venstre ventrikel, øge hjerte output og forbedre koronar perfusion. PVAD'er placeres typisk i laboratoriet for hjertekateterisation under fluoroskopisk vejledning via lårpulsåren, når det er muligt. I tilfælde af alvorlig perifer arteriel sygdom kan PVAD'er implanteres gennem en alternativ adgang. I denne artikel opsummerer vi PVAD's virkningsmekanisme og de data, der understøtter deres anvendelse til behandling af kardiogenchok.
Introduction
Kardiogent chok (CS) defineres som vedvarende hypotension (systolisk blodtryk <90 mmHg i >30 minutter eller behovet for vasopressorer eller inotroper), hypomafusion i end organet (urinudgang <30 mL/h, kølige ekstremiteter eller laktat > 2 mmol/L), lungepropper (lungekapillær kiletryk (PCWP) ≥ 15 mmHg) og nedsat hjerteydelse (hjerteindeks <2.2 
)1, 2 på grund af en primær hjertesygdom. Akut myokardieinfarkt (AMI) er den mest almindelige årsag til CS3. CS forekommer i 5-10 % af AMI og har historisk set været forbundet med betydeligdødelighed 3,4. Mekaniske kredsløbshjælpemidler (MCS) enheder såsom intra-aorta ballonpumpe (IABP), vinkelrette ventrikulære hjælpeanordninger (PVAD), ekstrakorporal membran iltning (ECMO) og perkutan venstre atrie til aorta enheder bruges ofte til patienter med CS5. Rutinemæssig brug af IABP har ikke vist nogen forbedring i kliniske resultater eller overlevelse i AMI-CS1. I betragtning af de dårlige resultater forbundet med AMI-CS, vanskelighederne med at gennemføre forsøg i AMI-CS, og de negative resultater af IABP brug i AMI-CS, klinikere er i stigende grad ser til andre former for MCS.
PVAD'er anvendes i stigende grad hos patienter med AMI-CS6. I denne artikel vil vi primært fokusere vores diskussion på Impella CP, som er den mest almindelige PVAD, der bruges i øjeblikket6. Denne enhed anvender en aksial flow Arkimedes-skrue pumpe, som aktivt og kontinuerligt driver blod fra venstre ventrikel (LV) ind i stigende aorta (Figur 1). Enheden er oftest placeret i hjertekateterisation laboratorium under fluoroskopisk vejledning via lårpulsåren. Alternativt kan det implanteres gennem en aksillær eller transkaval adgang, når det er nødvendigt7,8.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne protokol er standarden for pleje i vores institution.
1. Indsættelse af PVAD (f.eks Impella CP)
- Få almindelig femmoralsk adgang over den nederste halvdel af lårhovedet under fluoroskopisk og ultralydsvejledning ved hjælp af en mikropunkturnål9,10. Placer mikropunkturskeden og få et angiogram af lårpulsåren for at bekræfte passende arteriested11.
- Indsæt en 6 Fr kappe i lårpulsåren.
- Hvis der er bekymring for ilio-lårbenssygdom, indsætte en pigtail kateter i den ringere del af abdominal aorta og udføre et angiogram af iliofemoral system for at sikre, at der ikke er nogen væsentlig perifer arteriesygdom (PAD), der kan udelukke PVAD indsættelse. Hvis der er moderat sygdom eller forkalkning af iliaca arterier overveje at bruge en længere 25 cm 14 fransk kappe, således at spidsen af kappen er i et relativt sundt segment af abdominal aorta.
- Serielt spile arterie stedet over en stiv 0,035 "ledning ved hjælp af 8, 10 og 12 Fr dilatorer sekventielt. Derefter skal du indsætte 14 Fr skræl væk kappe under fluoroscopic vejledning, at sikre spidsen forskud uden modstand.
- Administrere heparin bolus (~ 100 U / kg kropsvægt) for en ACT mål på 250 til 300 s. Alternativ antikoagulation omfatter bivalirudin og argatroban.
- Brug en pigtail kateter til at krydse ind i LV ved hjælp af en 0,035 "J tippet wire. Fjern J-ledningen, og tjek en LVEDP.
- Form spidsen af udvekslingslængden 0,018" ledning inkluderet i sættet og indsætte den i LV, så den danner en stabil kurve på LV-toppen.
- Sørg for, at ACT er målet (250 til 300 s), før du indsætter12,13.
- Fjern pigtailkatetret, og sæt pumpen i ved at lægge ledningen på den formonterede læsserøde lumen (f.eks. EasyGuide), indtil den kommer ud i nærheden af etiketten.
- Fjern de læssende røde lumen ved forsigtigt at trække i etiketten, mens kateteret holder.
- Fremrykke enheden i små trin under fluoroskopisk vejledning ind i LV over 0,018"-ledningen.
- Placer pumpen i LV'en med indløbet 4 cm under aortaklappen, og sørg for, at den er fri for mitralakkortaen. At være for tæt på toppen kan forårsage PVC'er og udløse "sugealarmer". Fjern 0,018" ledningen, og start pumpen, når den er fjernet. Fjern overskydende slæk, så pumpen hviler mod den mindre krumning af aortaen.
- Overvåg konsollen for at sikre, at motorstrømmen er pulsatile, og at der vises aortabølgeform. Hvis der vises en ventrikulær bølgeform, skal pumpen muligvis trækkes tilbage.
- Hvis enheden skal efterlades in situ, skal du fjerne peal-away-kappen og indsætte den omlejringsskede, der er forudindlæst på enheden.
- Kontroller enhedens placering på fluoroskopi og bølgeformene på konsollen igen.
- Palpate (eller forstand med Doppler) de distale nedre ekstremitet arteriel pulser herunder dorsalis pedis og posterior tibial før og efter indsættelse af enheden. Dokumentere dette korrekt i patientens journal.
- Hvis der ikke kan opnås impulser eller dopplere, kan du overveje at tage et angiogram i underekstremitet ved hjælp af den ledning, der genindfører porten, der er placeret på siden af enheden, eller ved hjælp af en anden adgang for at sikre ikke-obstruktiv strøm til underekstremiteten.
- Hvis strømmen er blokeret, placere en reperfusion kappe før overførsel af patienten til CCU. Hos patienter med PAD, som har høj risiko for obstruktiv strømning, bør du kraftigt overveje at indsætte reperfusionskeden før anbringelse af 14 Fr-kappen (dvs. efter trin 1.4, der er anført ovenfor).
- Monitor patienter behandlet med en PVAD i den kritiske pleje enhed (CCU) af personale uddannet i dens anvendelse.
2. Pleje efter proceduren
- Påfør steril dressing.
- Anbring enheden i en 45°vinkel, når du kommer ind i huden (gaze under repositioneringssdeathen kan være nyttig til at opretholde denne vinkel). Undladelse af at gøre dette kan resultere i arterielomi oser, fører til dannelse af et hæmatom. Det er også nyttigt at placere suturer med fremadrettet tryk for at undgå enhedsmigration og for at forhindre blødning.
BEMÆRK: Sikring af underekstremiteten med en knækomberator kan også begrænse enhedens migration som en påmindelse til patienten om ikke at bøje /flytte det påløbne lem. Dette bør ikke fastgøres for stramt for ikke at gå på kompromis med cirkulationen. - Fortsæt med at udføre rutinemæssige pulskontroller (håndgribelige eller Doppler).
3. Placering
- Brug sengeliggende transthoracic ekkokardiogram til at bekræfte passende enhed position enten før overførsel eller umiddelbart ved ankomsten til hjerte ICU, afhængigt af tilgængeligheden af et punkt af pleje ultralyd.
- Brug en parasternal lang aksevisning til at vurdere enhedens position. Der kan også anvendes en subxyphoid-visning, hvis det ikke kan opnås med parasternal lang aksevisning. En måling fra aortaventil til enhedens indløb skal ideelt set være 3-4 cm for korrekt positionering af enheden.
- Brug ekkokardiogrammer til at notere enhedens position, da den vedrører mitralventilen.
- Når en enhed skal flyttes, skal du skrue enheden ned til P2 og skrue låsemekanismen på det sterile dæksel af for at fremme eller trække enheden tilbage. Man kan drejningsmoment som fremme eller tilbagetrækning, hvis pigtail eller indløb er for tæt på mitralventilen.
- Lås enheden i den nye position, og dokumenter den nye position.
- Derefter øges enheden til det ønskede niveau af support.
- Når du har øget supportniveauet, skal du revurdere enhedens position, da enheden kan springe fremad, når hastigheden øges.
BEMÆRK: Hvis enheden er trukket tilbage over aortaventilen, foretages repositionering bedre i cath-laboratoriet under fluoroskopistyring.
4. Fravænning
- Overvej fravænning, når vasopressorer / inotroper er ved lave doser eller helt vænnet fra. Hæmodynamikken bør løbende overvåges for at opretholde en CPO > 0,6 W. Overvåg forsigtigt højre ventrikulær (RV) hæmodynamik med et mål om at opretholde det rigtige atrietryk (RAP) <12 mmHg og lungepulatilitetsindeks (PAPI) >1,014. Overvej også at opnå pH, blandede venøse mætninger og laktat hver 2-6 timer for at overvåge hjertearbejde og end-organ perfusion.
- Reducer effekten med 1-2 niveauer over 2 timer, bemærke CPO, PAPI, RAP, MAP og urin output. Hvis CPO falder <0,6 W, begynder RAP at stige, urinproduktionen falder > 20 mL/h eller MAP <60 mmHg, øge strømmen til tidligere niveau.
5. Fjernelse12
- Brug vaskulære lukkeanordninger til at lukke arterieadgangsstedet med fuldstændig implementering af den enhed, der udføres, når den store boreskede fjernes14. Midlertidig endovaskulær ballon tamponade eller "tør felt lukning teknik" er en effektiv og sikker måde at sikre hæmostasis af den store boring adgang site15.
- Ring ned til P1 og træk enheden tilbage i aorta efterfulgt af skift til P0 og afbryd enheden fra konsollen, da kateteret trækkes ud af kroppen.
- Bemærk, at enheden ikke må efterlades på tværs af aortaventilen ved P0 på grund af risikoen for aorta regurgitation.
- Hvis man overvejer manuel hæmostasis, skal du vente til ACT <150 og holde 3 minutters tryk pr. Fransk størrelse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tabel 1 viser sikkerheden og effekten af PVAD-implantation35,36,37,38,39,40.
Optimering af PVAD-resultater
PVAD'er er en ressourcetung intervention, der kræver betydelig erfaring og ekspertise for at optimere resultaterne. Følgende bedste fremgangsmåder bør overvejes:
1. Udnytte PVAD tidligt efter chok debut
2. Udnyttelse af PVAD forud for eskalerende doser af vasopressorer og inotroper
3. Udnyttelse af PVAD før PCI
4. Udnyttelse af invasiv hæmodynamik til PVAD-eskalering og nedtrapning
5. Minimering af PVAD komplikationer
6. Udnyttelse af chokprotokoller
Udnytte PVAD tidligt efter chok debut
AMI-CS er forårsaget af koronar iskæmi, der fører til diastolisk svigt, stigende LV vægspænding, systolisk svigt og systemisk hypo-perfusion. Hvis cs ikke behandles straks, resulterer det i mælkesyreose, end-organsvigt og død3. Det er bydende nødvendigt at støtte patienter forud for starten af ildfast chok. Patienter i ildfast chok gå på at udvikle systemisk inflammatorisk respons syndrom, udløser en kaskade af neurohormonale ændringer, som er vanskelige at vende3. Dette blev påvist i cVAD-registret, hvor patienter, der fik MCS tidligt, med en varighed af chok før PVAD indledning af < 1,25 timer, havde højere overlevelse til udledning sammenlignet med dem, der modtog PVAD efter 1,25 timer16. Dette blev også påvist af Tehrani et al., der viste, at for patienter, der kræver PVAD, var hver 1 times forsinkelse i eskalering af behandlingen forbundet med en 9,9% øget risiko for død17. Især viste små randomiserede kontrollerede forsøg , der sammenlignede IABP med PVAD'er, en overlegen hæmodynamisk effekt, men ikke en dødelighedsfordelpå 18,19.
Udnyt PVAD forud for eskalerende doser af vasopressorer og inotroper
Brug af vasopressorer og inotroper er typisk nødvendig hos patienter, der præsenterer med AMI-CS. Disse medikamenter hurtigt forbedre blodtrykket og hjerte output. Desværre øger de også puls og efterbelastning, hvilket resulterer i stigende myokardie iltforbrug og arbejder20. De er også forbundet med stigende arytmogenicitet og infarkt størrelse. I betragtning af disse hæmodynamiske virkninger bør PVAD'er overvejes på tidspunktet for indledningen af en inotrop eller vasopressor og/eller ved eskalering af deres anvendelse hos patienter med AMI-CS. Dette blev påvist i cVAD-registret, hvor overlevelsesraten for udledning var omvendt proportional med mængden af inotropisk støtte, der blev anvendt før indledningen af MCS. Patienter, der fik henholdsvis 0, 1, 2, 3 eller 4 eller flere inotroper, havde henholdsvis 68 %, 45 %, 35 %, 35 % og 26 % overlevelsesrate til udledning (odds ratio 2,3, 95 % konfidensinterval 0,99 til 5,32, p=0,05)21.
Udnyt PVAD pre-PCI i AMI-CS
PCI forårsager et forbigående ophør af blodgennemstrømningen, hvilket resulterer i stigende LV-volumen og faldende systolisk tryk. Hos patienter med normal LV-funktion er disse fysiologiske ændringer typisk forbigående og kommer sig hurtigt. Hos patienter med dårlig LV reserve og dem, der præsenterer i AMI-CS, de fysiologiske virkninger af PCI kan være katastrofale. PCI kan også resultere i mikro-embolisering og reperfusion skade resulterer i infarkt zone ekspansion. Tidlig indledning af hæmodynamisk støtte før PCI har vist sig at forbedre resultaterne hos patienter med AMI-CS. USPella-registreringsdatabasen (n=154) viste, at overlevelsen til udledning var betydeligt højere i den gruppe, der modtog PVAD pre-PCI sammenlignet med post-PCI (65 % vs. 40 %, p=0,01 eller =0,37 CI 0,19-0,72)22. I cVAD-registret viste en analyse af 287 patienter, at MCS-implantation før PCI var uafhængigt forbundet med forbedret overlevelse16. Endelig i IQ-databasen viste en analyse af 5.571 patienter, at PVAD-brug før PCI var forbundet med forbedret overlevelse21.
Udnyttelse af invasiv hæmodynamik til PVAD-ledelse
Brug af invasiv hæmodynamisk overvågning med lungepulsåren katetre har været forbundet med forbedrede resultater hos AMI-CS patienter, der kræver PVAD. PA katetre bidrage til at vejlede effektiviteten af PVAD, behovet for MCS eskalering, identifikation af RV fiasko samt i medvirken fravænning af sådanne anordninger21. I en retrospektiv kohorteundersøgelse af den nationale indlæggelsesprøve havde patienter med PA-katetre, der blev indlagt med AMI-CS, nedsat dødelighed og lavere hjertestop på hospitalet23. Tehrani et al viste også, at brugen af et PA kateter, sammen med en standardiseret kardiogen chok protokol, var forbundet med en 39% absolut stigning i overlevelse (71% vs 32,0%; p < 0,01)17. Nylige data fra arbejdsgruppen for kardiogenchok viste også en fordel i dødeligheden, når pakatetre blev brugt24. PA katetre tilladt til seriel overvågning af hjertefunktion ved parametre som hjerte effekt ( 
), højre atrietryk og PAPI ( 
), som er vigtige prædiktorer for resultater i AMI-CS16,25. PAPI, ligesom mange målinger af RV funktion, er følsom over for lastning betingelser, og varierer efter befolkning af patienten (f.eks kronisk hjertesvigt vs lunge hypertension vs ACS)26. I fremtiden kan en mere specifik PAPI cut off gives i AMI-CS versus andre tilstande såsom kronisk fremskreden hjertesvigt eller post LVAD eller hjertetransplantation implantation26. Det er vores kliniske praksis at bruge <1.0 som afskåret til overvejelse af højre ventrikulær støtte hos AMI-CS patienter27.
Figur 1: PVAD, Detaljeret anatomi og hæmodynamiske effekter. (A) Detaljeret anatomi af en PVAD (Dette tal er blevet ændret fra Abiomed). (B) Hæmodynamiske virkninger af PVAD. CPO: hjerteeffekt, O2: ilt, KORT: gennemsnitlig arterielt tryk, PCWP: lungekapillær kiletryk, LVEDP: venstre ventrikulær ende diastolisk tryk, LVEDP: venstre ventrikulær ende diastolisk tryk. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: En chokprotokol. Algoritmen til National Cardiogenic Shock Initiative. AMI: akut MI, NSTEMI: ikke-ST elevation myokardieinfarkt, STEMI: ST-elevation myokardieinfarkt, LVEDP: venstre ventrikulær ende diastolisk tryk, MAP: middelarterietryk, CO: hjerteudgang, sPAP: systolisk lungepulsåretryk, dPAP: diastolisk lungepulsåren tryk, RA: højre atrietryk Klik her for at se en større version af dette tal.
| Studium | Patientpopulation | N | Enheder sammenlignet | Resultater |
| Seyfarth et al | Akut myokardieinfarkt og kardiogen shock | 25 | IABP mod Impella 2,5 | Ingen enhedsrelateret teknisk fejl |
| Ikke-statistisk signifikant ↑pRBC transfusion i Impella-gruppen | ||||
| Ikke-statistisk signifikant ↑FFP i Impella Group | ||||
| ↑Hæmolyse i Impella-gruppen | ||||
| Ingen forskel i dødelighed eller LVEF | ||||
| Schrage et al. | Akut myokardieinfarkt og kardiogen shock | 237 | IABP vs Impella CP og 2,5 | Ingen forskel i dødelighed, slagtilfælde |
| ↑Blødning og iskæmiske komplikationer iImpella-gruppen sammenlignet med IABP-gruppen | ||||
| Casassus et al. | Ildfast kardiogen chok fra akut myokardieinfart | 22 | Impella 2,5 | Transfusion på grund af blødning: 18,2% |
| lemmer iskæmi: 10% | ||||
| aorta utilstrækkelighed: 5,6% | ||||
| Joseph et al. | Akut myokardieinfarkt og kardiogent chok | 180 | Impella 2,5 | Hæmolyse: 8,9% |
| Ingen aorta regurgitation | ||||
| Blødning, der kræver transfusion: 15,6% | ||||
| Vaskulær komplikation: 11,7% | ||||
| Lauten et al. | Akut myokardieinfarkt og kardiogent chok | 120 | Impella 2,5 | Større blødninger 28,6% |
| Hæmolyse: 7,5% | ||||
| Ouweneel et al | Akut myokardieinfarkt og kardiogent chok | 48 | IABP vs Impella CP | Hæmolyse: 8% |
| Ingen forekomst af enhedsfejl | ||||
| Enhedsrelateret blødning: 13% | ||||
| Større vaskulær komplikation: 4% | ||||
| Ingen signifikant forskel i dødeligheden |
Tabel 1. Sikkerhed og effekt af PVAD implantation35,36,37,38,39,40. IABP: Intra-aorta ballon pumpe, pRBC: pakket røde blodlegemer, FFP: friskfrosset plasma, LVEF: venstre ventrikulær udslyngning fraktion.
| Komplikation | Diagnose | Ledelse | Forebyggelse |
| Akut lemmer iskæmi | · Klinisk: Nedsat eller fraværende pulser på lemmer, lemmer smerter, ændring i farve til bleg, blå. | · Intern eller ekstern perkutan bypass, genoprette antegrad flow | · Rutinemæssig vurdering af distale pulser |
| · Billeddannelse: Minimal eller ingen puls via Doppler ultralyd. | · Fjernelse af Impella-enhed, genindsættelse på et andet arterielt sted med mindre vaskulær sygdom, hvis det er nødvendigt for hæmodynamisk støtte | · Hvis distal puls er kompromitteret, anbefaler oprettelsen af ekstern eller intern bypass for at genoprette flow | |
| · Laboratorium: højde i laktat | |||
| Vaskulær pseudoaneurisme | · Klinisk: stor pulsatile masse, smertefuldt på adgangsstedet, +spænding / bruit | ·<2-3cm, kan forsvinde spontant | · Omhyggelige adgangsteknikker, herunder brug af ultralyd, fluoroskopi og mikropunkturadgang |
| · Billedbehandling: Doppler Ultralyd | · Ultralyd-guidet trombin injektion | ||
| · Kirurgisk indgreb (hurtig stigning i størrelse, perifer neuropati, distal/kutan iskæmi) | |||
| Blødning (ekstern hæmatom eller indre retroperitoneal blødning) | · Klinisk: hypotension på trods af forbedret hjerteudgang, synligt hæmatom, sugealarmer | · Hvis hæmatom eller oser rundt adgangsstedet, flytte vinkel Impella | · Omhyggelig adgangsteknik med ultralyd, fluoroskopi og mikropunkturskede for at forhindre 'høj pind' (forhindrer retroperitoneal blødning) og minimere adgangsforsøg (forhindrer hæmatom) |
| · Laboratorium: ↓hæmoglobin | · Lavtryksballoninflation på stedet for blødning eller dækket stentudrulning i ekstreme tilfælde | ||
| · Billedbehandling: CT-scanning uden kontrast til at diagnosticere retroperitoneal blødning | · Coil embolisering for retroperitoneal blødning | ||
| Hæmolyse | · Klinisk: ændring i urinfarve til mørkegul, brun. | · Flyt enhed, generelt væk fra mitralbrochure | · God Impella position med indløb væk fra mitral apparat |
| · Laboratorium: ↑ plasmafri hæmoglobin, laktatdehydrogenase, bilirubin. ↓ hæmoglobin, haptoglobin. | · Reducer effektniveauet | ||
| · Fjernelse af enheden, hvis der kræves betydelige blodtransfusioner (> 2 enheder) eller forårsager nyrefunktion kompromis. |
Tabel 2. Komplikationer af PVAD15,41. Diagnose og håndtering af komplikationer, der opstår som følge af brug af venstresidede PVADs.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Minimering af risici og komplikationer ved PVAD (tabel 2)
De hæmodynamiske fordele ved PVAD kan neutraliseres betydeligt, hvis der opstår komplikationer fra storboring, såsom større blødning og akut lemmer iskæmi28,29. Det er derfor vigtigt at minimere enhedens risiko og komplikationer.
For at mindske komplikationer på adgangsstedet og reducere antallet af adgangsforsøg bør ultralyds- og fluoroskopisk vejledning anvendes ved opnåelse af lårpulsåren adgang10,30. Brug af mikropuncture gør det muligt for operatører at minimere traumer, hvis adgangen anses for at være på et uhensigtsmæssigt sted9. Udførelse af en aorto-iliac angiogram forud for placering af PVAD hjælper også med at vælge de mere gunstige adgang site15. Vaskulære lukningsenheder og endovaskulær ballon tamponade er effektive til at opnå hæmostase hos patienter med storboringsadgang og bør udnyttes, når det er muligt på tidspunktet for fjernelse af enheden15,31.
Akut lemmer iskæmi er en katastrofal komplikation af PVAD brug. Vurdering af distale pulser i ekstremiteten er et afgørende skridt i tidlig påvisning lemmer iskæmi. Hvis pulser er noteret for at være formindsket fra baseline eller er fraværende, Er det bydende nødvendigt at genoprette strømmen før patienten forlader hjertekateterisation laboratorium. Evnen til at skabe en ekstern bypass kredsløb for lemmer perfusion er således kritisk15. Baseret på en patients vaskulære anatomi en ekstern ipsilateral, en ekstern kontralateral, eller en intern kontralateral kredsløb kan oprettes15. På samme måde er evnen til at opnå og styre et alternativt adgangspunkt som en aksillære arterie eller transkavaladgang afgørende hos patienter med PAD i et forsøg på at undgå risikoen for lemmer iskæmi7,8.
Hæmolyse kan forekomme hos patienter, der behandles med PVAD. I EUROSHOCK-registerhæmolysen var der hos 7,5 % af patienterne28. Hæmolyse kan resultere i anæmi, akut nyreskade og resultere i aktivering af et systemisk inflammatorisk respons. Hvis PVAD-enheden flyttes for at fjerne indløbet fra mitralapparatet og mindske P-niveauet (på bekostning af nedsat flow), kan det hjælpe med at afbøde hæmolyse.
Brug af chokprotokoller
Ovennævnte bedste praksis førte til konceptualisering og gennemførelse af chokprotokoller til behandling af AMI-CS32. Anvendelsen af disse protokoller har vist en bedre overlevelse i forhold til historiske kontroller (figur 2)14. Kvalitetsforanstaltninger såsom PVAD udnyttelse pre-PCI, dør til støtte gange, etablering af TIMI III flow i synderen arterie, udnyttelse af højre hjertekateterisation, evnen til at vænne vasopressorer og inotroper og evnen til at opretholde CPO > 0,6 Watt, er systemisk evalueret og rapporteret til at forbedre resultaterne inden for disse institutioner. Men, mens disse data viser forbedret overlevelse i forhold til tidligere undersøgelser, disse data i vid udstrækning stammer fra enkelt-arm registreringsdatabasen snarere end randomiserede kontrollerede forsøg.
Begrænsninger af PVAD
Der er flere begrænsninger ved at bruge PVAD'er. Alvorlig PAD kan begrænse implantationsmulighederne, da adgangen kan okkludere fartøjet og føre til iskæmi14i lemmerne . For eksempel, hvis bilaterale lårbenssygdomme eller omfartsveje er til stede, kan enheden skal placeres enten via aksillære arterie eller ved transcaval adgang7,8,15. Som med andre ventrikulære hjælpeanordninger bør PVAD'er ikke anvendes til patienter med moderat til svær aorta regurgitation, da denne enhed vil forværre aorta regurgitationen i stedet for at opnå den ønskede losning af LV12. Endelig er tilstedeværelsen af en LV-trombe for de venstresidede PVAD'er en absolut kontraindikation på grund af risikoen for slagtilfælde eller andre emboliske hændelser12. Desuden kan en Impella CP ikke give nok hjerte output, der kræver opgradering til en større PVAD eller ECMO. Endelig bør en langsigtet plan overvejes for patienten - hvis patienten ikke er kandidat til avanceret terapi (bro til transplantation eller LVAD), bør sandsynligheden for genopretning og varigheden af PVAD-brug diskuteres med patienten og / eller familien, hjertesvigt specialist og interventionalist.
Begrænsninger i dataene
Ovennævnte undersøgelser har været betydeligt begrænset i antallet af patienter og i deres retrospektive, observationelle karakter. Mange er baseret på registre, som giver mulighed for mere forvirrende faktorer. Der er endnu ingen store potentielle forsøg, der viser dødelighed fordel af enhver MCS enhed i AMI-CS, selv om disse undersøgelser er i øjeblikket i gang33.
Fremtidige studier
Fremtidige undersøgelser, der evaluerer brugen af PVAD i AMI-CS, skal komme fra veldrevne randomiserede kontrolforsøg. Disse bestræbelser er allerede i gang. DanGer Shock Trial vil være den første tilstrækkeligt drevne randomiserede kontrollerede forsøg i AMI-CS og vil sammenligne standard AMI-CS praksis versus standard praksis med PVAD33,34.
Med stigende udnyttelse af PVAD i AMI-CS er det vigtigt for klinikere at identificere, hvordan man placerer, administrerer og fravænner sådanne enheder. I denne artikel har vi opsummeret, hvordan du placerer denne enhed, trin-for-trin og bedste praksis forbundet med forbedrede resultater, når du bruger sådanne enheder. Der tilskyndes til at formalisere disse bedste fremgangsmåder baseret på lokal erfaring og ekspertise, indtil data fra fremtidige veldrevne forsøg er tilgængelige.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dr. Aditya Bharadwaj er konsulent, proctor, og medlem af Speakers Bureau for Abiomed.
Dr. Mir Basir er konsulent for Abbott Vascular, Abiomed, Cardiovascular System, Chiesi, Procyrion og Zoll.
Acknowledgments
Ingen
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set | Cook | G48002 | Microvascular access |
| 5 Fr Infiniti Pigtail Catheter | Cordis | 524-550S | pigtail catheter |
| Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter | ABIOMED | 0048-0003 | Impella catheter kit |
References
- Holger, T., et al. Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Circulation. 139 (3), 395-403 (2019).
- Hochman, J. S., et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 341 (9), 625-634 (1999).
- van Diepen, S., et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 136 (16), 232-268 (2017).
- Kolte, D. haval, et al. Trends in Incidence, Management, and Outcomes of Cardiogenic Shock Complicating ST-Elevation Myocardial Infarction in the United States. Journal of the American Heart Association. 3 (1), 000590 (2014).
- Aditya, M., Sunil, R. V. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (5), 004337 (2017).
- Amit, A. P., et al. The Evolving Landscape of Impella Use in the United States Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention With Mechanical Circulatory Support. Circulation. 141 (4), 273-284 (2020).
- Kajy, M., et al. Deploying Mechanical Circulatory Support Via the Axillary Artery in Cardiogenic Shock and High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. The American Journal of Cardiology. 128, 127-133 (2020).
- Afana, M., et al. Transcaval access for the emergency delivery of 5.0 liters per minute mechanical circulatory support in cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions. , 29235 (2020).
- Sandoval, Y., et al. Contemporary Arterial Access in the Cardiac Catheterization Laboratory. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (22), 2233-2241 (2017).
- Seto, A. H., et al. Real-Time Ultrasound Guidance Facilitates Femoral Arterial Access and Reduces Vascular Complications. JACC: Cardiovascular Interventions. 3 (7), 751-758 (2010).
- Mignatti, A., Friedmann, P., Slovut, D. P. Targeting the safe zone: A quality improvement project to reduce vascular access complications: Vascular Access Complications Postcardiac Catheterization. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (1), 27-32 (2018).
- Rihal, C. S., et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d'intervention. Journal of the American College of Cardiology. 65 (19), 7-26 (2015).
- Burzotta, F., et al. Impella ventricular support in clinical practice: Collaborative viewpoint from a European expert user group. International Journal of Cardiology. 201, 684-691 (2015).
- Basir, M. B., et al. Improved Outcomes Associated with the use of Shock Protocols: Updates from the National Cardiogenic Shock Initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 93 (7), 1173-1183 (2019).
- Kaki, A., et al. Access and closure management of large bore femoral arterial access. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 969-977 (2018).
- Basir, M. B., et al. Effect of Early Initiation of Mechanical Circulatory Support on Survival in Cardiogenic Shock. The American Journal of Cardiology. 119 (6), 845-851 (2017).
- Tehrani, B. N., et al. Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock. Journal of the American College of Cardiology. 73 (13), 1659-1669 (2019).
- Ouweneel, D. M., et al. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 69 (3), 278-287 (2017).
- Alushi, B., et al. Impella versus IABP in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Open Heart. 6 (1), 000987 (2019).
- Ginwalla, M., Tofovic, D. S. Current Status of Inotropes in Heart Failure. Heart Failure Clinics. 14 (4), 601-616 (2018).
- O'Neill, W. W., et al. Analysis of outcomes for 15,259 US patients with acute myocardial infarction cardiogenic shock (AMICS) supported with the Impella device. American Heart Journal. 202, 33-38 (2018).
- O'neill, W. W., et al. The Current Use of Impella 2.5 in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: Results from the USpella Registry. Journal of Interventional Cardiology. 27 (1), 1-11 (2014).
- Hernandez, G. A., et al. Trends in Utilization and Outcomes of Pulmonary Artery Catheterization in Heart Failure With and Without Cardiogenic Shock. Journal of Cardiac Failure. 25 (5), 364-371 (2019).
- Thayer, K., et al. Pulmonary Artery Catheter Usage and Mortality in Cardiogenic Shock. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 39 (4), Supplement 54-55 (2020).
- Fincke, R., et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry. Journal of the American College of Cardiology. 44 (2), 340-348 (2004).
- Lim, H. S., Gustafsson, F. Pulmonary artery pulsatility index: physiological basis and clinical application. European Journal of Heart Failure. 22 (1), 32-38 (2020).
- Korabathina, R., et al. The pulmonary artery pulsatility index identifies severe right ventricular dysfunction in acute inferior myocardial infarction. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 80 (4), 593-600 (2012).
- Lauten, A., et al. Percutaneous left-ventricular support with the Impella-2.5-assist device in acute cardiogenic shock: results of the Impella-EUROSHOCK-registry. Circulation. Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
- Dixon, S. R., et al. A Prospective Feasibility Trial Investigating the Use of the Impella 2.5 System in Patients Undergoing High-Risk Percutaneous Coronary Intervention (The PROTECT I Trial): Initial U.S. Experience. JACC: Cardiovascular Interventions. 2 (2), 91-96 (2009).
- Abu-Fadel, M. S., et al. Fluoroscopy vs. Traditional guided femoral arterial access and the use of closure devices: A randomized controlled trial. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 74 (4), 533-539 (2009).
- Lata, K., Kaki, A., Grines, C., Blank, N., Elder, M., Schreiber, T. Pre-close technique of percutaneous closure for delayed hemostasis of large-bore femoral sheaths. Journal of Interventional Cardiology. 31 (4), 504-510 (2018).
- Basir, M. B., et al. Feasibility of early mechanical circulatory support in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The Detroit cardiogenic shock initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (3), 454-461 (2018).
- Udesen, N. J., et al. Rationale and design of DanGer shock: Danish-German cardiogenic shock trial. American Heart Journal. 214, 60-68 (2019).
- Clinical Research. Protected PCI Community. , Available from: https://www.protectedpci.com/clinical-research/ (2020).
- Seyfarth, M., et al. A Randomized Clinical Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of a Percutaneous Left Ventricular Assist Device Versus Intra-Aortic Balloon Pumping for Treatment of Cardiogenic Shock Caused by Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 52 (19), 1584-1588 (2008).
- Schrage, B., et al. Impella Support for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. Circulation. 139 (10), 1249-1258 (2019).
- Casassus, F., et al. The use of Impella 2.5 in severe refractory cardiogenic shock complicating an acute myocardial infarction. Journal of Interventional Cardiology. 28 (1), 41-50 (2015).
- Joseph, S. M., Brisco, M. A., Colvin, M., Grady, K. L., Walsh, M. N., Cook, J. L. Women With Cardiogenic Shock Derive Greater Benefit From Early Mechanical Circulatory Support: An Update From the cVAD Registry. Journal of Interventional Cardiology. 29 (3), 248-256 (2016).
- Lauten, A., et al. Percutaneous Left-Ventricular Support With the Impella-2.5-Assist Device in Acute Cardiogenic Shock. Circulation: Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
- Ouweneel, D. M., et al. Impella CP Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: The IMPRESS trial. Journal of the American College of Cardiology. , 23127 (2016).
- Badiye, A. P., Hernandez, G. A., Novoa, I., Chaparro, S. V. Incidence of Hemolysis in Patients with Cardiogenic Shock Treated with Impella Percutaneous Left Ventricular Assist Device. ASAIO Journal. 62 (1), 11-14 (2016).
