Waiting
Processando Login

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Использование чрескожных желудочковых вспомогательных устройств при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком

Published: June 12, 2021 doi: 10.3791/62110
Automatic Translation
1, 2, 3, 1
1Division of Cardiology, Loma Linda University Medical Center, 2Division of Cardiology, University of Nebraska, 3Division of Cardiology, Henry Ford Health System

Summary

Чрескожные желудочковые вспомогательные устройства все чаще используются у пациентов с острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком. Здесь мы обсуждаем механизм действия и гемодинамические эффекты таких устройств. Мы также рассматриваем алгоритмы и лучшие практики для имплантации, управления и отъема этих сложных устройств.

Abstract

Кардиогенный шок определяется как стойкая гипотензия, сопровождающаяся признаками гипоперфузии конечных органов. Чрескожные желудочковые вспомогательные устройства (ПВАД) используются для лечения кардиогенного шока в целях улучшения гемодинамики. Импелла в настоящее время является наиболее распространенной PVAD и активно перекачивает кровь из левого желудочка в аорту. ПВАД разгружают левый желудочек, увеличивают сердечный выброс и улучшают коронарную перфузию. ПВАД обычно помещают в лабораторию катетеризации сердца под флюороскопическим руководством через бедренную артерию, когда это возможно. В случаях тяжелого заболевания периферических артерий ПВАД могут быть имплантированы через альтернативный доступ. В данной статье мы обобщим механизм действия PVAD и данные, подтверждающие их применение при лечении кардиогенного шока.

Introduction

Кардиогенный шок (КС) определяется как стойкая гипотензия (систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст. в течение >30 минут, или потребность в вазопрессорах или инотропах), гипоперфузия конечного органа (диурез <30 мл/ч, прохладные конечности или лактат > 2 ммоль/л), застой в легких (легочное капиллярное клиновое давление (PCWP) ≥ 15 мм рт.ст.) и снижение сердечной деятельности (сердечный индекс <2,2) Equation 1 1, 2 из-за первичного сердечного расстройства. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является наиболее распространенной причиной CS3. КС встречается в 5-10% ОИМ и исторически была связана со значительной смертностью3,4. Устройства механической поддержки кровообращения (MCS), такие как внутриаортальный баллонный насос (IABP), чрескожные желудочковые вспомогательные устройства (PVAD), экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) и чрескожные левые предсердные до аортальных устройств, часто используются у пациентов с CS5. Рутинное применение IABP не продемонстрировало улучшения клинических результатов или выживаемости в AMI-CS1. Учитывая плохие результаты, связанные с AMI-CS, трудности в проведении испытаний в AMI-CS и отрицательные результаты использования IABP при AMI-CS, клиницисты все чаще обращаются к другим формам MCS.

ПВАД все чаще используются у пациентов с AMI-CS6. В этой статье мы сосредоточим наше обсуждение в первую очередь на Impella CP, который является наиболее распространенным PVAD, используемым в настоящее время6. В этом устройстве используется осевой винтовой насос Архимеда, который активно и непрерывно продвигает кровь из левого желудочка (LV) в восходящую аорту(рисунок 1). Аппарат чаще всего помещается в лабораторию катетеризации сердца под флюороскопическим контролем через бедренную артерию. Альтернативно, он может быть имплантирован через подмышечный или транскавальный доступ принеобходимости7,8.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Этот протокол является стандартом ухода в нашем учреждении.

1. Вставка PVAD (например, Impella CP)

  1. Получить общий бедренный доступ над нижней половиной головки бедренной кости под флюороскопическим и ультразвуковым наведением с помощью микропунктурной иглы9,10. Расположите микропунктурную оболочку и получите ангиограмму бедренной артерии для подтверждения соответствующего расположения артериотомии11.
  2. Вставьте оболочку 6 Fr в бедренную артерию.
  3. Если есть опасения по поводу подвздошно-бедренной болезни, вставьте катетер косички в нижнюю часть брюшной аорты и выполните ангиограмму подвздошно-бедренной системы, чтобы убедиться, что нет значительного заболевания периферических артерий (PAD), которое может препятствовать введению PVAD. Если есть умеренное заболевание или кальцификация подвздошных артерий, рассмотрите возможность использования более длинной французской оболочки 25 см 14, чтобы кончик оболочки находился в относительно здоровом сегменте брюшной аорты.
  4. Последовательно расширяйте участок артериотомии по жесткой проволоке 0,035 дюйма с помощью 8, 10 и 12 расширителей Fr последовательно. Затем вставьте оболочку 14 Fr peel away под флюороскопическим наведением, гарантируя, что наконечник продвигается без сопротивления.
  5. Вводите гепариновый болюс (~ 100 Ед / кг массы тела) для цели ACT от 250 до 300 с. К альтернативным антикоагуляциям относятся бивалирудин и аргатробан.
  6. Используйте катетер с косичкой, чтобы перейти в LV с помощью провода с наконечником J 0,035 дюйма. Извлеките провод J и проверьте LVEDP.
  7. Придайте форму наконечнику провода длиной 0,018 дюйма, входящего в комплект, и вставьте его в LV так, чтобы он образовывал стабильную кривую на вершине LV.
  8. Убедитесь, что ACT находится на цели (от 250 до 300 с) перед вставкой12,13.
  9. Снимите катетер с косичкой и вставьте насос, загрузив провод на предварительно собранный загрузочный красный просвет (например, EasyGuide) до тех пор, пока он не выйдет рядом с этикеткой.
  10. Удалите красный просвет нагрузки, осторожно потянув за этикетку, удерживая катетер.
  11. Выдвигайте устройство небольшими шагами под флюороскопическим наведением в РН по проводу 0,018 дюйма.
  12. Поместите насос в LV с его входным отверстием на 4 см ниже аортального клапана и убедитесь, что он свободен от митральных хорд. Нахождение слишком близко к вершине может вызвать ПВХ и вызвать «сигналы всасывания». Извлеките провод .018" и после снятия запустите насос. Удалите лишнюю слабину, чтобы насос опирался на меньшую кривизну аорты.
  13. Следите за консолью, чтобы убедиться, что ток двигателя пульсирует и отображается форма сигнала аорты. Если отображается форма желудочкового сигнала, насос, возможно, придется оттянуть назад.
  14. Если устройство необходимо оставить на месте, снимите оболочку и вставьте предварительно загруженную на устройство оболочку для перемещения.
  15. Еще раз проверьте положение прибора при рентгеноскопии и формы сигналов на консоли.
  16. Пальпать (или ощущать с помощью допплера) дистальные артериальные импульсы нижних конечностей, включая дорсалис педиса и заднюю большеберцовую кость до и после введения устройства. Задокументируйте это соответствующим образом в медицинской карте пациента.
  17. Если импульсы или допплеры не могут быть получены, рассмотрите возможность получения ангиограммы нижних конечностей с использованием проводного повторного введения порта, расположенного на боковой стороне устройства, или с использованием другого доступа для обеспечения необструктивного потока к нижней конечности.
  18. Если поток затруднен, поместите реперфузионную оболочку перед переводом пациента в CCU. У пациентов с PAD, которые подвергаются высокому риску обструктивного течения, настоятельно рассмотрите возможность введения реперфузионной оболочки до размещения оболочки 14 Fr (т. Е. После шага 1.4, перечисленного выше).
  19. Наблюдение за пациентами, получавшими PVAD в отделении интенсивной терапии (CCU), персоналом, обученным его использованию.

2. Постпроцессуальный уход

  1. Нанесите стерильную повязку.
  2. Расположите устройство под углом 45° при входе в кожу (марля под изменяющейся оболочкой может быть полезна для поддержания этого угла). Неспособность сделать это может привести к тому, что артериотомия сочится, что приводит к образованию гематомы. Также полезно накладывать швы с передним давлением, чтобы избежать миграции устройства и предотвратить кровотечение.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Закрепление нижней конечности с помощью иммобилайзера коленного сустава также может ограничить миграцию устройства в качестве напоминания пациенту о том, чтобы он не сгибал / не двигал пораженной конечностью. Это не должно быть закреплено слишком плотно, чтобы не поставить под угрозу кровообращение.
  3. Продолжайте выполнять рутинные проверки пульса (пальпируемые или допплеровские).

3. Позиционирование

  1. Используйте прикроватную трансторакальную эхокардиограмму для подтверждения соответствующего положения устройства либо до перевода, либо сразу по прибытии в кардиологическое отделение интенсивной терапии, в зависимости от наличия ультразвука в месте оказания медицинской помощи.
  2. Используйте вид парастернальной длинной оси для оценки положения устройства. Субксифоидный вид также может быть использован, если вид парастернальной длинной оси недоступен. Измерение от аортального клапана до входного отверстия прибора в идеале должно составлять 3-4 см для правильного позиционирования прибора.
  3. Используйте эхокардиограммы, чтобы отметить положение устройства, поскольку оно относится к митральному клапану.
  4. Когда устройство необходимо переместить, поверните устройство до P2, открутите запирающий механизм на стерильной крышке, чтобы продвинуть или убрать устройство. Можно крутить как наступающий, так и втягивающийся, если косичка или входное отверстие находится слишком близко к митральному клапану.
  5. Зафиксируйте устройство в новом положении и задокументируйте новое положение.
  6. После этого увеличьте устройство до нужного уровня поддержки.
  7. После повышения уровня поддержки переоцените положение устройства, так как устройство может прыгать вперед при увеличении скорости.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если устройство было оттянуто назад через аортальный клапан, перемещение лучше проводить в катетерной лаборатории под руководством рентгеноскопии.

4. Отлучение от груди

  1. Рассмотрите возможность отлучения от груди, когда вазопрессоры / инотропы находятся в низких дозах или полностью отлучены от груди. Гемодинамику следует постоянно контролировать для поддержания CPO > 0,6 Вт. Тщательно контролировать гемодинамику правого желудочка (RV) с целью поддержания давления правого предсердия (RAP) <12 мм рт.ст., а индекс пульсации легочной артерии (PAPI) >1,014. Также рассмотрите возможность получения рН, смешанных венозных насыщений и лактата каждые 2-6 часов для контроля сердечной работы и перфузии конечного органа.
  2. Уменьшают мощность на 1-2 уровня в течение 2 часов, отмечая CPO, PAPI, RAP, MAP и выход мочи. Если CPO падает <0,6 Вт, RAP начинает увеличиваться, диурез падает > 20 мл /ч или MAP <60 мм рт.ст., увеличивают мощность до прежнего уровня.

5. Удаление12

  1. Используют сосудистые замыкающие устройства для закрытия места доступа к артериотомии с полным развертыванием устройства, выполняемым при удалении оболочки большого отверстия14. Временная эндоваскулярная баллонная тампонада или «техника закрытия сухого поля» является эффективным и безопасным способом обеспечения гемостаза участка доступа к большому отверстию15.
  2. Наберите до P1 и оттяните устройство обратно в аорту, а затем измените его на P0 и отсоедините устройство от консоли, когда катетер вытащится из корпуса.
    1. Обратите внимание, что устройство не следует оставлять поперек аортального клапана при Р0 из-за риска регургитации аорты.
  3. Если вы рассматриваете ручной гемостаз, подождите, пока ACT не <150 и удерживайте 3 минуты давления на французский размер.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

В таблице 1 показана безопасность и эффективность имплантации PVAD35,36,37,38,39,40.

Оптимизация результатов PVAD
ПВАД представляют собой ресурсоемкое вмешательство, которое требует значительного опыта и знаний для оптимизации результатов. Следует рассмотреть следующие примеры наилучшей практики:

1. Использование PVAD на ранней стадии после начала шока

2. Использование PVAD перед повышением доз вазопрессоров и инотропов

3. Использование PVAD до PCI

4. Использование инвазивной гемодинамики для эскалации и деэскалации PVAD

5. Минимизация осложнений PVAD

6. Использование шоковых протоколов

Использование PVAD на ранней стадии после начала шока
AMI-CS вызывается коронарной ишемией, приводящей к диастолической недостаточности, увеличению напряжения стенок ЛЖ, систолической недостаточности и системной гипоперфузии. При своевременном лечении КС приводит к лактоацидозу, недостаточности конечных органов и смерти3. Крайне важно поддерживать пациентов до начала рефрактерного шока. У пациентов с рефрактерным шоком развивается синдром системной воспалительной реакции, вызывающий каскад нейрогормональных изменений, которые трудно обратить вспять3. Это было продемонстрировано в реестре cVAD, где пациенты, которые получали MCS рано, с продолжительностью шока до начала PVAD <1,25 часа, имели более высокую выживаемость при выписке по сравнению с теми, кто получал PVAD через 1,25 часа16. Это также было продемонстрировано Tehrani et al., которые продемонстрировали, что для пациентов, нуждающихся в PVAD, каждая 1-часовая задержка в эскалации терапии была связана с увеличением риска смерти на 9,9%17. Примечательно, что небольшие рандомизированные контролируемые испытания, в которых сравнивали IABP с PVAD, продемонстрировали превосходный гемодинамический эффект, но не пользу смертности18,19.

Используйте PVAD перед увеличением доз вазопрессоров и инотропов
Использование вазопрессоров и инотропов обычно необходимо у пациентов с AMI-CS. Эти препараты быстро улучшают кровяное давление и сердечный выброс. К сожалению, они также увеличивают частоту сердечных сокращений и постнагрузку, что приводит к увеличению потребления кислорода миокардом иработе 20. Они также связаны с увеличением арритмогенности и размера инфаркта. Учитывая эти гемодинамические эффекты, ПВАД следует рассматривать во время начала применения инотропа или вазопрессора и/или при эскалации их применения у пациентов с AMI-CS. Это было продемонстрировано в реестре cVAD, где скорость выживаемости до разряда была обратно пропорциональна количеству инотропной поддержки, используемой до начала MCS. Пациенты, получавшие 0, 1, 2, 3 или 4 или более инотропов, имели 68%, 45%, 35%, 35% и 26% выживаемость до выписки соответственно (отношение шансов 2,3, 95% доверительный интервал от 0,99 до 5,32, p=0,05)21.

Использование PVAD до PCI в AMI-CS
ЧКВ вызывает преходящее прекращение кровотока, что приводит к увеличению объема ЛЖ и снижению систолического давления. У пациентов с нормальной функцией ЛЖ эти физиологические изменения, как правило, преходящи и быстро восстанавливаются. У пациентов с плохим резервом ЛЖ и пациентов с AMI-CS физиологические эффекты ЧКВ могут быть катастрофическими. PCI также может привести к микроэмболизации и реперфузионному повреждению, что приводит к расширению зоны инфаркта. Было показано, что раннее начало гемодинамической поддержки до ЧКВ улучшает результаты у пациентов с AMI-CS. Реестр USPella (n=154) продемонстрировал, что выживаемость до разрядки была значительно выше в группе, получавшей PVAD до PCI, по сравнению с пост-PCI (65% против 40%, p=0,01, OR =0,37 ДИ 0,19-0,72)22. В реестре cVAD анализ 287 пациентов показал, что имплантация MCS до PCI была независимо связана с улучшением выживаемости16. Наконец, в базе данных IQ анализ 5 571 пациента показал, что использование PVAD до PCI было связано с улучшением выживаемости21.

Использование инвазивной гемодинамики для управления PVAD
Использование инвазивного гемодинамического мониторинга с катетерами легочной артерии было связано с улучшением результатов у пациентов с AMI-CS, нуждающихся в PVAD. Катетеры PA помогают направлять эффективность PVAD, необходимость эскалации MCS, идентификацию отказа RV, а также помогает отлучению от таких устройств21. В ретроспективном когортном исследовании национальной стационарной выборки пациенты с катетерами ПА, которые были госпитализированы с AMI-CS, имели снижение смертности и более низкую остановку сердца в больнице23. Tehrani et al также продемонстрировали, что использование катетера PA, наряду со стандартизированным протоколом кардиогенного шока, было связано с абсолютным увеличением выживаемости на 39% (71% против 32,0%; p < 0,01)17. Последние данные, опубликованные рабочей группой по кардиогенному шоку, также продемонстрировали пользу в смертности, когда использовались катетеры ПА24. Катетеры PA позволили проводить последовательный мониторинг сердечной функции по таким параметрам, как выходная мощность сердца ( Equation 2 ), давление в правом предсердии и PAPI ( ), которые Equation 3 являются важными предикторами исходов в AMI-CS16,25. PAPI, как и многие показатели функции RV, чувствителен к условиям нагрузки и варьируется в зависимости от популяции пациента (например, хроническая сердечная недостаточность против легочной гипертензии против ACS)26. В будущем более конкретное отключение PAPI может быть обеспечено в AMI-CS по сравнению с другими состояниями, такими как хроническая прогрессирующая сердечная недостаточность или имплантация после LVAD или трансплантации сердца26. Нашей клинической практикой является использование <1.0 в качестве отсечки для рассмотрения поддержки правого желудочка у пациентов AMI-CS27.

Figure 1
Рисунок 1:PVAD, подробная анатомия и гемодинамические эффекты. (A) Подробная анатомия PVAD (Этот рисунок был изменен из Abiomed). (B) Гемодинамические эффекты PVAD. CPO: выходная мощность сердца, O2: кислород, MAP: среднее артериальное давление, PCWP: давление легочного капиллярного клина, LVEDP: диастолическое давление на конце левого желудочка, LVEDP: диастолическое давление на левом желудочковом конце. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 2
Рисунок 2:Ударный протокол. Алгоритм Национальной кардиогенной шоковой инициативы. AMI: острый ИМ, NSTEMI: инфаркт миокарда без подъема ST, STEMI: инфаркт миокарда с повышением ST, LVEDP: диастолическое давление на конце левого желудочка, MAP: среднее артериальное давление, CO: сердечный выброс, sPAP: систолическое давление легочной артерии, dPAP: диастолическое давление в легочной артерии, RA: давление правого предсердия Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Изучать Популяция пациентов N Сравнение устройств Выводы
Сейфарт и др. Острый инфаркт миокарда и кардиогенный шок 25 ИАБП - Импелла 2.5 Нет технического сбоя, связанного с устройством
Нестатистически значимое переливание ↑pRBC в группе Impella
Нестатистически значимый ↑FFP в Impella Group
↑Гемолиз в группе Импеллы
Нет разницы в смертности или LVEF
Шраге и др. Острый инфаркт миокарда и кардиогенный шок 237 IABP против Impella CP и 2.5 Нет разницы в смертности, инсульт
↑Кровотечения и ишемические осложнения в группеImpella по сравнению с группой IABP
Касассус и др. Рефрактерный кардиогенный шок от острого инфаркта миокарда 22 Импелла 2.5 Переливание крови: 18,2%
ишемия конечностей: 10%
аортальная недостаточность: 5,6%
Джозеф и др. Острый инфаркт миокарда и кардиогенный шок 180 Импелла 2.5 Гемолиз: 8,9%
Отсутствие аортальной регургитации
Кровотечение, требующее переливания: 15,6%
Сосудистые осложнения: 11,7%
Лаутен и др. Острый инфаркт миокарда и кардиогенный шок 120 Импелла 2.5 Основные кровотечения 28,6%
Гемолиз: 7,5%
Увениль и др. Острый инфаркт миокарда и кардиогенный шок 48 ИАБП - Импелла КП Гемолиз: 8%
Отсутствие случаев сбоя устройства
Кровотечение, связанное с устройством: 13%
Основные сосудистые осложнения: 4%
Нет существенной разницы в смертности

Таблица 1. Безопасность и эффективность имплантации PVAD35,36,37,38,39,40. IABP: Внутриаортальный баллонный насос, pRBC: упакованные эритроциты, FFP: свежезамороженная плазма, LVEF: фракция выброса левого желудочка.

Сложность Диагноз Управление Предотвращение
Острая ишемия конечностей · Клинические: Снижение или отсутствие пульса на конечностях, боль в конечностях, изменение цвета на бледный, синий. · Внутреннее или внешнее чрескожное шунтирование, восстанавливающее антеградное течение · Плановая оценка дистальных импульсов
· Визуализация: минимальный пульс или его отсутствие с помощью допплерографии. · Удаление аппарата Impella, повторное введение в другой артериальный участок с меньшим сосудистым заболеванием, если это необходимо для гемодинамической поддержки · Если дистальный пульс нарушен, рекомендуется создание внешнего или внутреннего шунтирования для восстановления течения
· Лаборатория: повышение уровня лактата
Сосудистая псевдоаневризма · Клинические: большая, пульсирующая масса, болезненная в месте доступа, +острые ощущения/синяк · <2-3 см, может рассосаться спонтанно · Методы тщательного доступа, включая использование ультразвука, рентгеноскопии и микропунктурного доступа
· Визуализация: Ультразвуковая допплерография · Инъекция тромбина под ультразвуковым контролем
· Хирургическое вмешательство (быстрое увеличение размеров, периферическая нейропатия, дистальная/кожная ишемия)
Кровотечение (наружная гематома или внутреннее забрюшинное кровотечение) · Клинические: гипотония, несмотря на улучшение сердечного выброса, видимая гематома, сигналы всасывания · Если гематома или сочится вокруг места доступа, переместите угол Импеллы · Метод тщательного доступа с ультразвуком, рентгеноскопией и микропунктурной оболочкой для предотвращения «высокой прилипчивости» (предотвращает забрюшинное кровотечение) и минимизации попыток доступа (предотвращает гематому)
· Лаборатория: ↓гемоглобин · Баллонная инфляция низкого давления в месте кровотечения или закрытое развертывание стента в крайних случаях
· Визуализация: компьютерная томография без контраста для диагностики забрюшинного кровотечения · Эмболизация катушки при забрюшинном кровотечении
Гемолиз · Клинические: изменение цвета мочи на темно-желтый, коричневый. · Устройство для перемещения, как правило, в сторону от митрального листочка · Хорошее положение Impella с входом вдали от митрального аппарата
· Лабораторные: ↑ Гемоглобин без плазмы, лактатдегидрогеназа, билирубин. ↓ гемоглобин, гаптоглобин. · Снижение уровня мощности
· Удаление устройства, если требуется значительное переливание крови (> 2 единицы) или вызывает нарушение функции почек.

Таблица 2. Осложнения ПВАД15,41. Диагностика и ведение осложнений, возникающих при применении левосторонних ПВАД.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Минимизация рисков и осложнений PVAD (Таблица 2)
Гемодинамические преимущества PVAD могут быть значительно нейтрализованы, если возникают осложнения от доступа с большим отверстием, такие как сильное кровотечение и острая ишемия конечностей28,29. Таким образом, важно свести к минимуму риск и осложнения устройства.

С целью уменьшения осложнений в месте доступа и уменьшения количества попыток доступа при получении бедренного артериального доступа следует использовать ультразвуковое и флюороскопическое руководство10,30. Использование микропунктуры позволяет операторам минимизировать травму, если доступ считается в неподходящем месте9. Выполнение аорто-подвздошной ангиограммы перед размещением PVAD также помогает в выборе более благоприятного доступа к участку15. Сосудистые замыкающие устройства и эндоваскулярная баллонная тампонада эффективны в достижении гемостаза у пациентов с большим доступом и должны использоваться по возможности в момент удаления устройства15,31.

Острая ишемия конечностей является катастрофическим осложнением применения ПВАД. Оценка дистальных импульсов в конечности является решающим шагом в раннем выявлении ишемии конечностей. Если отмечается, что импульсы уменьшились от исходного уровня или отсутствуют, необходимо восстановить течение до того, как пациент покинет лабораторию катетеризации сердца. Таким образом, способность создавать внешний байпасный контур для перфузии конечностей является критической15. На основе сосудистой анатомии пациента может быть создана внешняя ипсилатеральная, внешняя контралатеральная или внутренняя контралатеральная схема15. Аналогичным образом, способность получать и управлять альтернативной точкой доступа, такой как подмышечная артерия или транскавальный доступ, имеет важное значение у пациентов с PAD в попытке избежать риска ишемии конечностей7,8.

Гемолиз может происходить у пациентов, получавших PVAD. В регистре EUROSHOCK гемолиз присутствовал у 7,5% пациентов28 лет. Гемолиз может привести к анемии, острому повреждению почек и активировать системную воспалительную реакцию. Перепозиционирование устройства PVAD для очистки входного отверстия от митрального аппарата и снижение уровня P (за счет уменьшения потока) может помочь смягчить гемолиз.

Использование шоковых протоколов
Вышеупомянутая передовая практика привела к концептуализации и внедрению шоковых протоколов для лечения AMI-CS32. Использование этих протоколов продемонстрировало улучшенную выживаемость по сравнению с историческим контролем(Рисунок 2)14. Показатели качества, такие как использование PVAD до PCI, время поддержки двери для поддержки, установление потока TIMI III в головной артерии, использование катетеризации правого сердца, способность отучить вазопрессоры и инотропы и способность поддерживать CPO > 0,6 Вт, систематически оцениваются и сообщаются для улучшения результатов в этих учреждениях. Однако, хотя эти данные показывают улучшенную выживаемость по сравнению с предыдущими исследованиями, эти данные в значительной степени связаны с реестром одной руки, а не с рандомизированными контролируемыми испытаниями.

Ограничения PVAD
Существует несколько ограничений на использование PVAD. Тяжелая PAD может ограничивать варианты имплантации, так как доступ может перекрыть сосуд и привести к ишемии конечностей14. Например, если присутствует двустороннее бедренное заболевание или шунтирование, устройство может потребоваться поместить либо через подмышечную артерию, либо через транскавальный доступ7,8,15. Как и в случае с другими желудочковыми вспомогательными устройствами, ПВАД не следует использовать у пациентов с умеренной и тяжелой регургитацией аорты, так как это устройство ухудшит регургитацию аорты, а не достигнет желаемой разгрузки LV12. Наконец, для левосторонних ПВАД наличие тромба ЛЖ является абсолютным противопоказанием из-за риска инсульта или других эмболических событий12. Кроме того, Impella CP может не обеспечивать достаточный сердечный выброс, требуя обновления до более крупного PVAD или ЭКМО. Наконец, для пациента следует рассмотреть долгосрочный план - если пациент не является кандидатом на продвинутую терапию (мост для трансплантации или LVAD), то вероятность выздоровления и продолжительность использования PVAD должны обсуждаться с пациентом и / или семьей, специалистом по сердечной недостаточности и интервенционистом.

Ограничения в данных
Вышеупомянутые исследования были значительно ограничены как по количеству пациентов, так и по их ретроспективному, наблюдательному характеру. Многие из них основаны на реестрах, которые допускают более смешанные факторы. До сих пор не существует крупномасштабного проспективного исследования, которое продемонстрировало бы пользу смертности от любого устройства MCS в AMI-CS, хотя эти исследования в настоящее время проводятся33.

Будущие исследования
Будущие исследования, оценивающие использование PVAD в AMI-CS, должны исходить из хорошо подготовленных рандомизированных контрольных испытаний. Эти усилия уже предпринимаются. DanGer Shock Trial станет первым рандомизированным контролируемым исследованием с адекватным питанием в AMI-CS и будет сравнивать стандартную практику AMI-CS со стандартной практикой с PVAD33,34.

С увеличением использования PVAD в AMI-CS для клиницистов важно определить, как размещать, управлять и отлучать от таких устройств. В этой статье мы кратко изложили, как разместить это устройство, пошаговые и лучшие практики, связанные с улучшенными результатами при использовании таких устройств. Формализовать эти передовые методы на основе местного опыта и знаний рекомендуется до тех пор, пока не будут получены данные будущих хорошо обоснованных испытаний.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Д-р Адитья Бхарадвадж является консультантом, проктором и членом Бюро спикеров Abiomed.

Доктор Мир Басир является консультантом Abbott Vascular, Abiomed, Cardiovascular System, Chiesi, Procyrion и Zoll.

Acknowledgments

Никакой

Materials

Name Company Catalog Number Comments
4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set Cook G48002 Microvascular access
5 Fr Infiniti Pigtail Catheter Cordis 524-550S pigtail catheter
Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter ABIOMED 0048-0003 Impella catheter kit

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Holger, T., et al. Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Circulation. 139 (3), 395-403 (2019).
  2. Hochman, J. S., et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 341 (9), 625-634 (1999).
  3. van Diepen, S., et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 136 (16), 232-268 (2017).
  4. Kolte, D. haval, et al. Trends in Incidence, Management, and Outcomes of Cardiogenic Shock Complicating ST-Elevation Myocardial Infarction in the United States. Journal of the American Heart Association. 3 (1), 000590 (2014).
  5. Aditya, M., Sunil, R. V. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (5), 004337 (2017).
  6. Amit, A. P., et al. The Evolving Landscape of Impella Use in the United States Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention With Mechanical Circulatory Support. Circulation. 141 (4), 273-284 (2020).
  7. Kajy, M., et al. Deploying Mechanical Circulatory Support Via the Axillary Artery in Cardiogenic Shock and High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. The American Journal of Cardiology. 128, 127-133 (2020).
  8. Afana, M., et al. Transcaval access for the emergency delivery of 5.0 liters per minute mechanical circulatory support in cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions. , 29235 (2020).
  9. Sandoval, Y., et al. Contemporary Arterial Access in the Cardiac Catheterization Laboratory. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (22), 2233-2241 (2017).
  10. Seto, A. H., et al. Real-Time Ultrasound Guidance Facilitates Femoral Arterial Access and Reduces Vascular Complications. JACC: Cardiovascular Interventions. 3 (7), 751-758 (2010).
  11. Mignatti, A., Friedmann, P., Slovut, D. P. Targeting the safe zone: A quality improvement project to reduce vascular access complications: Vascular Access Complications Postcardiac Catheterization. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (1), 27-32 (2018).
  12. Rihal, C. S., et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d'intervention. Journal of the American College of Cardiology. 65 (19), 7-26 (2015).
  13. Burzotta, F., et al. Impella ventricular support in clinical practice: Collaborative viewpoint from a European expert user group. International Journal of Cardiology. 201, 684-691 (2015).
  14. Basir, M. B., et al. Improved Outcomes Associated with the use of Shock Protocols: Updates from the National Cardiogenic Shock Initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 93 (7), 1173-1183 (2019).
  15. Kaki, A., et al. Access and closure management of large bore femoral arterial access. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 969-977 (2018).
  16. Basir, M. B., et al. Effect of Early Initiation of Mechanical Circulatory Support on Survival in Cardiogenic Shock. The American Journal of Cardiology. 119 (6), 845-851 (2017).
  17. Tehrani, B. N., et al. Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock. Journal of the American College of Cardiology. 73 (13), 1659-1669 (2019).
  18. Ouweneel, D. M., et al. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 69 (3), 278-287 (2017).
  19. Alushi, B., et al. Impella versus IABP in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Open Heart. 6 (1), 000987 (2019).
  20. Ginwalla, M., Tofovic, D. S. Current Status of Inotropes in Heart Failure. Heart Failure Clinics. 14 (4), 601-616 (2018).
  21. O'Neill, W. W., et al. Analysis of outcomes for 15,259 US patients with acute myocardial infarction cardiogenic shock (AMICS) supported with the Impella device. American Heart Journal. 202, 33-38 (2018).
  22. O'neill, W. W., et al. The Current Use of Impella 2.5 in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: Results from the USpella Registry. Journal of Interventional Cardiology. 27 (1), 1-11 (2014).
  23. Hernandez, G. A., et al. Trends in Utilization and Outcomes of Pulmonary Artery Catheterization in Heart Failure With and Without Cardiogenic Shock. Journal of Cardiac Failure. 25 (5), 364-371 (2019).
  24. Thayer, K., et al. Pulmonary Artery Catheter Usage and Mortality in Cardiogenic Shock. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 39 (4), Supplement 54-55 (2020).
  25. Fincke, R., et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry. Journal of the American College of Cardiology. 44 (2), 340-348 (2004).
  26. Lim, H. S., Gustafsson, F. Pulmonary artery pulsatility index: physiological basis and clinical application. European Journal of Heart Failure. 22 (1), 32-38 (2020).
  27. Korabathina, R., et al. The pulmonary artery pulsatility index identifies severe right ventricular dysfunction in acute inferior myocardial infarction. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 80 (4), 593-600 (2012).
  28. Lauten, A., et al. Percutaneous left-ventricular support with the Impella-2.5-assist device in acute cardiogenic shock: results of the Impella-EUROSHOCK-registry. Circulation. Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
  29. Dixon, S. R., et al. A Prospective Feasibility Trial Investigating the Use of the Impella 2.5 System in Patients Undergoing High-Risk Percutaneous Coronary Intervention (The PROTECT I Trial): Initial U.S. Experience. JACC: Cardiovascular Interventions. 2 (2), 91-96 (2009).
  30. Abu-Fadel, M. S., et al. Fluoroscopy vs. Traditional guided femoral arterial access and the use of closure devices: A randomized controlled trial. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 74 (4), 533-539 (2009).
  31. Lata, K., Kaki, A., Grines, C., Blank, N., Elder, M., Schreiber, T. Pre-close technique of percutaneous closure for delayed hemostasis of large-bore femoral sheaths. Journal of Interventional Cardiology. 31 (4), 504-510 (2018).
  32. Basir, M. B., et al. Feasibility of early mechanical circulatory support in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The Detroit cardiogenic shock initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (3), 454-461 (2018).
  33. Udesen, N. J., et al. Rationale and design of DanGer shock: Danish-German cardiogenic shock trial. American Heart Journal. 214, 60-68 (2019).
  34. Clinical Research. Protected PCI Community. , Available from: https://www.protectedpci.com/clinical-research/ (2020).
  35. Seyfarth, M., et al. A Randomized Clinical Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of a Percutaneous Left Ventricular Assist Device Versus Intra-Aortic Balloon Pumping for Treatment of Cardiogenic Shock Caused by Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 52 (19), 1584-1588 (2008).
  36. Schrage, B., et al. Impella Support for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. Circulation. 139 (10), 1249-1258 (2019).
  37. Casassus, F., et al. The use of Impella 2.5 in severe refractory cardiogenic shock complicating an acute myocardial infarction. Journal of Interventional Cardiology. 28 (1), 41-50 (2015).
  38. Joseph, S. M., Brisco, M. A., Colvin, M., Grady, K. L., Walsh, M. N., Cook, J. L. Women With Cardiogenic Shock Derive Greater Benefit From Early Mechanical Circulatory Support: An Update From the cVAD Registry. Journal of Interventional Cardiology. 29 (3), 248-256 (2016).
  39. Lauten, A., et al. Percutaneous Left-Ventricular Support With the Impella-2.5-Assist Device in Acute Cardiogenic Shock. Circulation: Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
  40. Ouweneel, D. M., et al. Impella CP Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: The IMPRESS trial. Journal of the American College of Cardiology. , 23127 (2016).
  41. Badiye, A. P., Hernandez, G. A., Novoa, I., Chaparro, S. V. Incidence of Hemolysis in Patients with Cardiogenic Shock Treated with Impella Percutaneous Left Ventricular Assist Device. ASAIO Journal. 62 (1), 11-14 (2016).

Tags

Медицина Выпуск 172 Механическая поддержка кровообращения Impella Чрескожные желудочковые вспомогательные устройства Кардиогенный шок Большой бедренный доступ
Использование чрескожных желудочковых вспомогательных устройств при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Nandkeolyar, S., Velagapudi, P.,… More

Nandkeolyar, S., Velagapudi, P., Basir, M. B., Bharadwaj, A. S. Utilizing Percutaneous Ventricular Assist Devices in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. J. Vis. Exp. (172), e62110, doi:10.3791/62110 (2021).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter