Waiting
Processando Login

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Фокусированная оценка с помощью ультразвуковой диагностики при травме (FAST): получение изображений

Published: September 22, 2023 doi: 10.3791/65066
Automatic Translation
1, 2, 3, 4, 5, 6
1Trauma, Acute, and Critical Care Surgery, Duke University Hospital, 2Mount Sinai Medical Center, 3Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 4Acute Care Surgery, Atrium Health, 5Department of Surgery, Duke University School of Medicine, 6Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, Durham Veterans Health Administration

Summary

Фокусированная оценка с сонографией при травме (FAST) — это диагностическое ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи, используемое для скрининга наличия свободной жидкости в перикарде и брюшине. Показания, методики и подводные камни процедуры рассмотрены в этой статье.

Abstract

За последние двадцать лет фокусированная оценка с помощью ультразвуковой диагностики травмы (FAST) изменила подход к лечению пациентов с сочетанием травмы (тупой или проникающей) и гипотензии. У таких пациентов с гемодинамически нестабильной травмой обследование FAST позволяет провести быстрый и неинвазивный скрининг на наличие свободной перикардиальной или перитонеальной жидкости, последний из которых предполагает внутрибрюшную травму как вероятный фактор, способствующий гипотензии, и оправдывает экстренное хирургическое исследование брюшной полости. Кроме того, абдоминальная часть исследования FAST также может быть использована за пределами травматологического учреждения для скрининга свободной перитонеальной жидкости у пациентов, которые становятся гемодинамически нестабильными в любом контексте, в том числе после процедур, которые могут непреднамеренно повредить органы брюшной полости. Эти «нетравматические» ситуации гемодинамической нестабильности часто рассматриваются медицинскими работниками других специальностей, не связанных с неотложной медициной или травматологической хирургией, которые не знакомы с экзаменом FAST. В связи с этим необходимо распространять знания об экзамене FAST среди всех врачей, оказывающих помощь пациентам в критическом состоянии. В связи с этим в данной статье описывается получение изображений FAST: позиционирование пациента, выбор датчика, оптимизация изображения и ограничения исследования. Поскольку свободная жидкость, скорее всего, будет находиться в определенных анатомических местах, которые уникальны для каждого канонического вида обследования FAST, эта работа сосредоточена на уникальных соображениях получения изображений для каждого окна: подреберье, правый верхний квадрант, левый верхний квадрант и таз.

Introduction

Фокусированная оценка с сонографией при травме (FAST) — это диагностическое ультразвуковое исследование туловища в месте оказания медицинской помощи (POCUS), предназначенное для быстрой оценки потенциально опасного для жизни кровоизлияния у пациентов с травмами1. Экзамен FAST был одним из самых ранних методов POCUS, получивших широкое распространение: он был впервые разработан в 1980-х годах в Европе и распространен в Соединенных Штатах в начале 1990-х годов. В 1997 году, когда POCUS стал все чаще использоваться для оценки пациентов с травмами, была проведена консенсусная конференция, на которой стандартизировалось определение экзамена FAST и его роль в уходе за пациентами с травмами. Со временем некоторые авторы выступили за добавление фокусированного ультразвукового исследования легких к традиционному обследованию FAST и назвали это мультиорганное исследование расширенным исследованием FAST (e-FAST)2.

Основная роль как классической системы FAST, так и ее новой версии e-FAST заключается в первичном обследовании пациентов с травмами3. Гемодинамическая нестабильность у пациентов с травматическими повреждениями обычно вызвана ограниченным числом состояний, включая первичное кровотечение, тампонаду сердца и напряженный пневмоторакс 3,4. В рамках этапов ACBDE первичного обследования Advanced Trauma Life Support (ATLS) этап «Циркуляция» направлен на выявление и лечение угрожающих жизни причин гемодинамической нестабильности у пациентов с травмами 3,5,6. Этот этап включает в себя, среди прочего, исключение тампонады сердца и внутриполостного кровотечения в плевральной полости и брюшине 6,7. Исследование FAST позволяет визуализировать свободную жидкость в перикарде и брюшине, а при e-FAST — в билатеральных плевральных пространствах 3,6,7. При клинической картине гемодинамической нестабильности после обширной травмы эта жидкость считается кровью, пока не доказано обратное.

В качестве ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи исследование FAST/e-FAST имеет ряд преимуществ. Обследование может проводиться с помощью небольших портативных ультразвуковых аппаратов у постели пациента в то время, когда продолжается другой уход и не требует транспортировки пациента 3. Ограниченное количество обзоров с использованием техники B-режима означает, что полное исследование может быть получено быстро в течение нескольких минут, а неинвазивный характер ультразвукового исследования означает, что исследование может быть легко повторено, если клиническая картина пациента изменится 3,8,9.

В то же время простота экзамена FAST имеет ряд ограничений. Как и любое ультразвуковое исследование, оно зависит от оператора, чтобы получить соответствующие изображения и точную интерпретацию изображений в режиме реального времени9. Различные факторы пациента, включая ожирение и подкожную эмфизему, могут ограничивать возможность получения адекватных изображений. Кроме того, упрощенные виды исследований FAST/e-FAST не выявляют специфических повреждений органов, а скорее проверяют наличие свободной жидкости в различных отделах тела. У надлежащим образом отобранного пациента с травмой эта свободная жидкость, скорее всего, будет представлять кровь от продолжающегося кровотечения, но может представлять другую жидкость из травматических или нетравматических медицинских состояний.

Учитывая преимущества и ограничения обследований FAST/e-FAST, их основным показанием является оценка гемодинамически нестабильных пациентов, перенесших тупую травму. Для этой группы пациентов основной целью является выявление травматических источников гемодинамической нестабильности, таких как тампонада сердца и внутриполостное кровоизлияние, которые требуют немедленного оперативного вмешательства. В этой роли он заменил диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) в качестве основного метода диагностики внутрибрюшинного кровоизлияния и физикального обследования, а также бросает вызов рентгенографии грудной клетки для диагностики внутриплеврального кровотечения и пневмоторакса1. Благодаря своему быстрому и неинвазивному характеру, исследования FAST/e-FAST используются у других пациентов с травмами, включая пациентов с гемодинамически стабильной тупой травмой и пациентов с проникающей травмой, как стабильной, так и нестабильной. Тем не менее, показания к проведению и интерпретация этих экзаменов остаются менее ясными.

Помимо травматологии, обследование FAST может иметь значение в нескольких различных ситуациях кризисного управления, включая, но не ограничиваясь, любой из следующих: сортировка тяжести акушерского кровотечения10, поиск локализации периоперационного кровотечения, скрининг на перипроцедурный разрыв мочевого пузыря, а также в рамках предоперационной оценки пациентов с подозрением на асцит, но неподтвержденным асцитом, запланированным на плановую операцию11, 12,13. В этих контекстах, не связанных с травмой, поставщики, доступные для проведения экзамена FAST, скорее всего, будут из таких специальностей, как акушерство, анестезиология, внутренняя медицина и интенсивная терапия, для которых подготовка к экзамену FAST сильно варьируется в учебных программах ординатуры/аспирантуры13,14,15,16. Именно эти нетравматичные специальности и формируют целевую аудиторию данного обзора. Некоторые из этих нетравматичных специальностей, как правило, либо имеют опыт работы с ультразвуковым исследованием легких (например, реаниматологи17), либо имеют основания для проведения абдоминального обследования FAST изолированно (например, анестезиологи и акушеры)10. По этим причинам, а также в связи с тем, что изображения легких при исследовании e-FAST уже всесторонне освещены в отдельной рукописи18, этот обзор будет сосредоточен в первую очередь на получении изображений брюшной полости при исследовании FAST. Несмотря на это, стоит подчеркнуть, что во многих больницах ультразвуковое исследование легких считается основной частью протокола FAST (т.е. e-FAST — это форма обследования FAST, которую предпочитают некоторые поставщики услуг по травматологии).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Все процедуры, проводимые в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и/или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и более поздним поправкам к ней или сопоставимым этическим стандартам. Пациенты предоставили письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения пациентов: любой пациент с гемодинамической нестабильностью или болью/вздутием живота. Критерии исключения пациента: отказ пациента.

1. Выбор преобразователя

  1. Выберите низкочастотный линейный преобразователь (1-5 МГц) (см. Таблицу материалов) для визуализации органов глубиной более 6 см в теле 1,19.
  2. Если возможно, выберите криволинейный низкочастотный датчик, так как его широкая площадь обеспечивает максимальное пространственное разрешение внутрибрюшных органов.
  3. Если криволинейный преобразователь недоступен, выберите любой низкочастотный преобразователь, например преобразователь с секторной решеткой (также известный как «преобразователь с фазированной решеткой», см. Таблицу материалов).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Преобразователь секторной решетки иногда в просторечии называют «преобразователем с фазированной решеткой». Тем не менее, этот последний разговорный термин вводит в заблуждение, потому что все современные ультразвуковые преобразователи (включая даже линейные высокочастотные преобразователи) используют электронную фазировку для управления ультразвуковым пучком20,21,22, поэтому секторная решетка отличается от других ультразвуковых датчиков не тем, что она является «фазированной решеткой» (все современные преобразователи являются таковыми), а тем, что этот датчик отслеживает секторную дугу. Но поскольку многие поставщики ультразвуковых исследований в местах оказания медицинской помощи используют термин «фазированная решетка» для обозначения секторного датчика, в этой статье будут упоминаться оба термина. Тем не менее, для тех, кто интересуется механикой работы ультразвуковых аппаратов, секторный матричный датчик является технически точным названием и уже широко используется специалистами по ультразвуковой диагностике за пределами мира ультразвуковых исследований 18,23,24,25,26.
  4. Если проводится исследование e-FAST, которое используется для скрининга пневмоторакса, используйте линейный высокочастотный датчик (≥ 5 МГц, см. таблицу материалов) для этого применения, а затем возобновите использование низкочастотного датчика в течение оставшейся части исследования FAST/e-FAST.

2. Настройки машины и ее размещение

  1. Режим
    1. Выберите брюшной режим, который разместит индикатор на левом экране и максимизирует пространственное разрешение при минимальном временном разрешении.
      ПРИМЕЧАНИЕ: В отличие от «абдоминального» режима, «кардиологический» режим максимизирует временное разрешение за счет пространственного разрешения, настройки, которые оптимальны для визуализации быстро движущихся структур в сердце, но бесполезны для визуализации медленно движущихся структур в брюшной полости или скрининга грубой жидкости в перикардиальном мешке.
  2. Размещение станка
    1. Расположите ультразвуковой аппарат слева или справа от пациента, но убедитесь, что сонографист имеет прямую видимость как экрана аппарата, так и пациента одновременно, чтобы оператор мог одновременно манипулировать ультразвуковым датчиком и настройками ультразвукового аппарата.
  3. Предустановка для получения изображения
    1. Установите технику получения изображения ультразвукового аппарата на проспективный сбор. Если оператор предпочитает «ретроспективный сбор», ему нужно будет изменить порядок любых парных шагов, включающих развертку ультразвукового датчика, и нажать кнопку «Получить » перед получением изображения.

3. Позиционирование пациента

  1. Положение пациента лежа на спине так, чтобы грудная клетка и живот были открыты1.
  2. Для просмотра правого верхнего квадранта (RUQ) и левого верхнего квадранта (LUQ) отведите руки пациента на расстояние не менее 5 дюймов от его тела, чтобы обеспечить доступ ультразвукового датчика к бокам пациента.

4. Техника сканирования

  1. Наносите гель на ультразвуковой датчик перед каждой попыткой просмотра.
  2. Точечная отметка-индикатор отметьте краниально для корональных или сагиттальных снимков и к правой стороне пациента для поперечных проекций.

5. Кардиологические снимки FAST

  1. Подресберный (он же подреберный) 4-камерный вид
    1. Поместите зонд на переднюю брюшную стенку чуть ближе к мечевидному отростку по средней линии или немного справа от пациента1.
    2. Направьте ультразвуковой луч поперечно так, чтобы индикатор был направлен вправо от пациента, а датчик почти прилегал к брюшной полости пациента и был направлен к левому плечу пациента 1 (рисунок 1).
    3. Отрегулируйте положение зонда и глубину экрана, чтобы получить представление о четырех камерах сердца, визуализированных в центре ультразвукового изображения (рис. 2; Видео 1).
    4. Регулируйте усиление до тех пор, пока внутрисердечная кровь не станет равномерно черной (безэховой) с несколькими серыми пятнышками27.
    5. Нажмите « Приобрести».
    6. Осмотрите окружность сердца на наличие аналогичной темной гипоэхогенной полосы вокруг миокарда (рис. 2; Видео 2).
  2. Парастернальный вид по длинной оси (опционально)
    ПРИМЕЧАНИЕ: У некоторых пациентов субксифоидное окно может давать неоднозначные результаты или неадекватную визуализацию перикарда из-за абдоминального ожирения или растянутого/заполненного газом желудка1. В этих обстоятельствах парастернальное окно может служить альтернативой для скрининга перикардиального выпота.
    1. Поместите зонд вдоль левой грудинной границы чуть ближе к ключице так, чтобы контрольная метка указывала на левое бедро пациента (Рисунок 3).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Метка-индикатор датчика направлена на левое бедро пациента, а не на правое плечо, как это было бы сделано при выполнении трансторакального УЗИ сердца, поскольку все исследование FAST традиционно проводится в «абдоминальном», а не «сердечном» режиме.
    2. Держа индикатор зонда направленным в сторону левого бедра пациента, сдвиньте (переместите) зонд, каудально исследуя каждое реберное промежутк до тех пор, пока сердце не исчезнет, и отмечая, какие промежутки обеспечивают полезный обзор сердца.
    3. Сдвиньте (переместите) зонд обратно краниально в промежуточное пространство или пространства, обеспечивающие наилучшую визуализацию сердца.
    4. Отрегулируйте положение зонда, чтобы получить изображение со следующими структурами: нисходящая грудная аорта, левое предсердие, левый желудочек, нижний тракт левого желудочка, правый желудочек и перикард (рис. 4; Видео 3).
    5. Отрегулируйте глубину экрана таким образом, чтобы глубина не менее 3-6 см была видна вглубь нисходящей грудной аорты (Рисунок 4; Видео 3; Видео 4).
    6. Отрегулируйте усиление, как указано в шаге 5.1.4.
    7. Нажмите « Приобрести».
    8. Осмотрите окружность сердца на предмет наличия темной гипоэхогенной полосы, которая рассекает плоскость между сердцем и нисходящей грудной аортой (рис. 4).

6. БЫСТРОЕ обследование брюшных окон

  1. Окно правого верхнего квадранта (RUQ)
    1. Расположите ультразвуковой датчик в корональной плоскости с правой стороны пациента вдоль средне-задней подмышечной линии в 7-9-м внутрибереговом пространстве индикатором зонда по направлению к голове пациента (рис. 5)1,28.
    2. Отрегулируйте положение зонда, чтобы получить изображение, содержащее следующие структуры: (1) печень; (2) правая почка; (3) гепато-почечный интерфейс (потенциальное пространство, также называемое мешком Морисона) (рис. 6; Видео 5)1.
    3. Отрегулируйте глубину экрана таким образом, чтобы гепато-почечный интерфейс занимал среднюю треть экрана (рис. 6; Видео 5).
    4. Регулируйте усиление до тех пор, пока печень и почки не станут слегка гиперэхогенными (тканевая эхогенность), но не настолько темными, как полностью черными, и не настолько яркими, чтобы их нельзя было отличить от их гиперэхогенных капсул (Рисунок 6; Видео 5). Нажмите « Приобрести».
    5. Веером через гепато-почечный интерфейс спереди назад и сзади во время видеосъемки (Видео 6).
    6. Осмотрите гепато-почечную выемку на предмет гипоэхогенной или безэховой полосы между каудальным кончиком печени и нижним полюсом почки, так как это наиболее чувствительное место для обнаружения свободной перитонеальной жидкости как при RUQ, так и, как правило, при всем исследовании FAST у пациента в положении лежа на спине29 (рис. 6; Видео 7).
    7. Если исходный снимок отрицательный, продолжайте поиск жидкости, сдвигая (переводя) зонд каудально в параколический желоб и/или краниально для просмотра гепатодиафрагмального пространства между печенью и диафрагмой28,29 (видео 8).
      1. Визуализируйте правую часть плевральной полости от черепа до диафрагмы, что позволит оператору легко выполнить этот компонент исследования e-FAST в качестве логического продолжения обычного исследования FAST 1,28,29 (видео 9).
  2. Окно левого верхнего квадранта (LUQ)
    1. Расположите ультразвуковой датчик в корональной плоскости на левом боку пациента вдоль средне-задней подмышечной линии в 5-7-м внутрикостном пространстве индикатором зонда по направлению к голове пациента 1,28 (рис. 7).
    2. Отрегулируйте положение датчика, чтобы получить изображение, содержащее следующие структуры: (1) селезенка; (2) диафрагма; и (3) по возможности сплено-почечный интерфейс (рис. 8; Видео 10).
    3. Отрегулируйте глубину экрана таким образом, чтобы спленодиафрагмальный интерфейс занимал среднюю треть экрана (рис. 8; Видео 10).
    4. Отрегулируйте усиление, как указано в шаге 6.1.4, но замените печень селезенкой в инструкциях (рисунок 8; Видео 10). Нажмите « Приобрести».
    5. Во время видеосъемки веером через границу раздела между селезенкой и диафрагмой спереди назад и сзади (Видео 11).
    6. Осмотрите границу раздела на наличие гипоэхогенной или безэховой полосы между селезенкой и диафрагмой, а также между селезенкой и левой почкой (рис. 8; Видео 12).
    7. Если на шагах 6.2.5-6.2.7 сплено-почечный интерфейс был визуализирован недостаточно, сдвиньте (переместите) зонд каудально до тех пор, пока не будет визуализирован сплено-почечный интерфейс, и повторите шаги 6.2.5-6.2.7, но на этот раз сосредоточившись на селено-почечном, а не на сплено-диафрагмальном интерфейсе (Видео 13).
    8. Для осмотра левой плевральной полости (т.е. при проведении исследования e-FAST) сдвиньте (переместите) зонд краниально до тех пор, пока изображение не будет центрировано на диафрагме 1,28 (Видео 14).
  3. Надлобковое (тазовое) окно
    ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку мочевой пузырь, заполненный жидкостью, обеспечивает отличную среду для передачи ультразвуковых волн, визуализация таза перед введением катетера Фолея или зажим катетера Фолея для наполнения мочевого пузыря может улучшить получение изображения1,28.
    1. Поперечная надлобковая (тазовая) проекция
      1. Расположите ультразвуковой датчик в поперечной плоскости так, чтобы метка индикатора была направлена на правую сторону пациента, поместите датчик чуть краниально к лобковому симфизу и наклоните ультразвуковой луч на 10-20 градусов каудально в таз 1,28 (рис. 9).
      2. Отрегулируйте положение зонда, чтобы получить вид, содержащий следующие структуры, специфичные для пола.
      3. Если пациент женского пола:
        1. Настройте зонд так, чтобы визуализировать следующие структуры: (1) мочевой пузырь в его максимальном размере; (2) матка (при наличии); и (3) пространство сразу после матки (ректутериновый мешочек Дугласа)2 (рис. 10).
        2. Отрегулируйте глубину экрана так, чтобы матка занимала среднюю треть экрана (рис. 10; Видео 15).
        3. Отрегулируйте усиление экрана таким образом, чтобы моча в мочевом пузыре выглядела относительно безэховой (черной), а пространство вглубь мочевого пузыря отличалось от задней стенки мочевого пузыря (рис. 10; Видео 15).
      4. Если пациент мужского пола:
        1. Настройте зонд так, чтобы визуализировать следующие структуры: (1) мочевой пузырь в его максимальном размере и (2) пространство сразу позади мочевого пузыря (ректо-пузырный мешочек)2 (рис. 11; Видео 16).
        2. Отрегулируйте глубину экрана так, чтобы мочевой пузырь занимал среднюю треть экрана (Рисунок 11; Видео 16).
        3. Отрегулируйте усиление экрана таким образом, чтобы моча в мочевом пузыре выглядела относительно безэховой (черной), а пространство в глубине мочевого пузыря отличалось от задней стенки мочевого пузыря (Рисунок 11; Видео 16).
      5. Нажмите « Приобрести». Веером поперек таза сзади и спереди во время видеосъемки (видео 17).
      6. Осмотрите картину на предмет безэховой полосы в околоматочном/ректоматочном пространстве, если пациентка женского пола (рис. 10B; Видео 18) и в ректопузырном пространстве, если пациент мужского пола (рис. 11B; Видео 19).
    2. Сагиттальный надлобковый (тазовый) вид
      1. Начиная с поперечного вида выше (6.3.1.1), поворачивайте ультразвуковой датчик на 90 градусов по часовой стрелке до тех пор, пока ультразвуковой луч не окажется в сагиттальной плоскости так, чтобы метка индикатора указывала на голову пациента, и держите ультразвуковой луч под углом 10-20 градусов каудально к тазу 1,28 (рис. 12).
      2. Отрегулируйте положение зонда, чтобы получить вид, содержащий следующие структуры, специфичные для пола.
      3. Если пациент женского пола:
        1. Настройте зонд так, чтобы визуализировать следующие структуры: (1) мочевой пузырь в его максимальном размере; (2) матка (при наличии); и (3) пространство, расположенное непосредственно позади матки (прямокишечный мешок Дугласа)2 (рис. 13; Видео 20).
        2. Отрегулируйте глубину экрана так, чтобы матка занимала среднюю треть экрана (Рисунок 13; Видео 20).
        3. Отрегулируйте усиление экрана таким образом, чтобы моча в мочевом пузыре выглядела относительно безэховой (черной), а пространство глубоко от мочевого пузыря отличалось от задней стенки мочевого пузыря (рис. 13; Видео 20).
      4. Если пациент мужского пола:
        1. Настройте зонд так, чтобы он визуализировал следующие структуры: (1) мочевой пузырь в его максимальном размере и (2) пространство сразу позади мочевого пузыря (ректопузырный мешочек)2 (рис. 14; Видео 21).
        2. Отрегулируйте глубину экрана так, чтобы мочевой пузырь занимал среднюю треть экрана (Рисунок 14; Видео 21).
        3. Отрегулируйте усиление экрана таким образом, чтобы моча в мочевом пузыре выглядела относительно безэховой (черной), а пространство в глубине мочевого пузыря отличалось от задней стенки мочевого пузыря (рис. 14; Видео 21).
      5. Нажмите « Приобрести». Веером поперек таза слева направо и назад во время съемки видео (Видео 22).
      6. Осмотрите картину на предмет безэховой полосы в околоматочном/ректутерном пространстве, если пациент женского пола (Видео 23) и в ректо-пузырном пространстве, если пациент мужской (Видео 24).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Четыре окна СОНО, как правило, используются для получения традиционных видов обследования FAST19. Окна подреберные 4-камерные (SC4C), правый верхний квадрант (RUQ), левый верхний квадрант (LUQ) и надреберный/тазовый. Несмотря на то, что окна могут быть изображены в любом порядке, обследование обычно проводится в следующем порядке: SC4C, RUQ, LUQ, а затем надлапубический/тазовый 1,19. Это связано с тем, что тампонада перикарда, как правило, более опасна для жизни, чем брюшное кровотечение, а также с тем, что вид RUQ является наиболее чувствительным местом для обнаружения жидкости в брюшной полости, независимо от места повреждения2. Если вид SC4C неопределен для свободной перикардиальной жидкости, в протокол обследования может быть добавлен парастернальный вид по длинной оси, как описано ниже.

Субшипифоидный (он же подреберный) 4-камерный (SC4C) и парастернальный вид с длинной осью (PLAX)
Вид SC4C является частью последовательности визуализации как для сфокусированного ультразвукового исследования сердца, так и для исследований FAST/e-FAST12,30. В рамках обследования FAST/e-FAST основной целью представления SC4C является скрининг наличия свободной перикардиальной жидкости. При наличии жидкости жидкость обычно присутствует между печенью и правым желудочком, как показано на рисунке 2B и видео 2. Наличие свободной перикардиальной жидкости делает результаты исследования SC4C FAST «положительными». Напротив, «отрицательный» вид исследования SC4C FAST — это тот, который не содержит видимой перикардиальной жидкости, как показано на рисунке 2A и видео 1.

Несмотря на то, что традиционно, SC4C при исследовании FAST просто оценивался либо положительно, либо отрицательно на наличие перикардиального выпота 1,31, некоторые операторы, прошедшие углубленную подготовку в области ультразвукового исследования сердца, также могут быть квалифицированы для скрининга специфических признаков тампонады сердца (например, коллапс правого предсердия во время систолы желудочков, коллапс правого желудочка во время диастолы желудочков, и т.д.) 27. Однако минимальное число учебных исследований, необходимых для точного выявления этих специфических признаков тампонады сердца, еще предстоит определить32. Известно, что обычно требуется не менее 30 ультразвуковых исследований сердца, прежде чем начинающий пользователь УЗИ сможет надежно определить наличие или отсутствие перикардиального выпота. Учитывая эти проблемы, большинство пользователей FAST-обследования должны, как минимум, серьезно задуматься о тампонаде сердца при наличии следующей «сонографической триады Бека»: (1) гипотензия; (2) умеренный или больший перикардиальный выпот (> 1 см между париетальным и висцеральным перикардом); и (3) фиксированная и расширенная нижняя полая вена (IVC)27,33. Подробнее о получении изображений IVC см. в соответствующей статье Hoffman et al.25.

Примечательно, что на снимке SC4C можно увидеть, по крайней мере, два распространенных состояния, которые легко принять за свободную перитонеальную жидкость: эпикардиальный жировой пакет и асцит. Классически врачей учат, что эпикардиальный жир можно отличить от перикардиальной жидкости с точки зрения SC4C следующим образом: (1) жир движется синхронно с сердцем, тогда как гемоперикард обычно движется независимо и (2) жир обычно выглядит более «пятнистым», чем кровь33 (видео 25). Однако эти критерии весьма субъективны и, следовательно, подвержены ошибкам даже со стороны опытных врачей34. Вместо того, чтобы полагаться на эти субъективные критерии, некоторые авторы предложили добавить парастернальный вид по длинной оси (PLAX) в экзамен FAST34, шаг, который мы сочли очень полезным (рис. 3,4; Видео 3,4). На снимке PLAX гемоперикард и эпикардиальные жировые пакеты, как правило, очень легко различимы: эпикардиальный жир находится кпереди от правого желудочка, в то время как гемоперикард обычно располагается в наиболее зависимой от гравитации части изображения: между нисходящей грудной аортой и сердцем35 (Видео 26).

С точки зрения SC4C, асцит также может быть ошибочно интерпретирован как перикардиальный выпот. Для дифференциации этих двух состояний в представлении SC4C могут быть полезны некоторые сонографические признаки: перикардиальная жидкость следует контурам сердца, в то время как асцит следует контурам печени и обычно содержит волнообразную серповидную связку вдоль точной средней линии тела36. Однако эти эвристики не всегда дают четкий ответ при оценке только представления SC4C. В этих ситуациях перикардиальная жидкость, которая была видна на снимке SC4C, не проявляется на снимке PLAX и, скорее всего, является перитонеальной, а не перикардиальной.

По всем вышеперечисленным причинам вид PLAX является полезным дополнением к обследованию FAST, которое обычно визуализирует сердце только в подреберье. Кроме того, представление PLAX, как правило, является самым простым для начинающих поставщиков услуг, чтобы получить стабильно37. В отличие от этого, альтернативные кардиологические виды, такие как апикальная 4-камерная камера, неизменно труднее всегополучить для исследователей ультразвука.

Вид правого верхнего квадранта (RUQ)
Снимок RUQ считается «отрицательным», если на нем не обнаруживается свободная перитонеальная жидкость (рис. 6A; Видео 5). Напротив, «положительный» тест RUQ — это тот, который показывает наличие свободной жидкости (рис. 6B; Видео 7). Примечательно, что у пациента, лежащего на спине, наиболее чувствительная часть этого обзора и всего FAST для жидкости находится вокруг каудального кончика печени, поэтому для медицинских работников более важно исследовать это место, чем гепато-диафрагмальный интерфейс29.

Вид левого верхнего квадранта (LUQ)
Картина LUQ считается «отрицательной», если она не выявляет свободной перитонеальной жидкости (рис. 8A; Видео 10). В отличие от этого, «положительный» тест LUQ — это тот, который показывает свободную жидкость (рис. 8B; Видео 12). Из-за наличия сплено-коликовой связки свободная перитонеальная жидкость в LUQ чаще обнаруживается в сплено-диафрагмальном интерфейсе, чем в селено-почечном интерфейсе 2,29 (Видео 12). Таким образом, поиск жидкости в LUQ сосредоточен на визуализации сплено-диафрагмальной границы. Однако, поскольку некоторые пациенты могут иметь аномальную анатомию, целесообразно исследовать сплено-почечный интерфейс, что иногда требует второго LUQ-обзора от каудального межреберного пространства до наилучшего сплено-диафрагмального вида.

При LUQ важным ложноположительным результатом на свободную перитонеальную жидкость является наличие полного желудка (Видео 28). Если желудок растянут жидкостью или твердыми веществами, это может быть непреднамеренно визуализировано во время озвучивания окна LUQ. Это более вероятно, если ультразвуковой луч расположен слишком далеко вперед от обычного угла исследования LUQ FAST. Ангуляция переднего луча создает две проблемы: (1) увеличивает вероятность непреднамеренной визуализации желудка и ошибочной интерпретации его содержимого как свободной перитонеальной жидкости, и (2) отводит луч от более зависимых от гравитации частей LUQ, где, скорее всего, будет обнаружена истинная перитонеальная жидкость. Чтобы уменьшить вероятность этого переднего угла, врачи должны направить ультразвуковой луч достаточно кзади, чтобы иметь возможность визуализировать ипсилатеральную почку.

Тазовая поперечная и сагиттальная проекции
Снимки женского таза считаются «отрицательными», если на них нет свободной перитонеальной жидкости (рис. 10А и рис. 13А; Видео 15 и Видео 20) и «положительные», когда они показывают свободную жидкость (рис. 10B и рис. 13B; Видео 18 и Видео 21). Примечательно, что в женском тазу свободная жидкость, скорее всего, будет обнаружена в полости рта (мешочек Дугласа) позади матки, а также в пространствах латеральнее матки. Свободная жидкость с меньшей вероятностью будет обнаружена в ректопузырном пространстве, потому что перитонеальное отражение между мочевым пузырем и маткой у женщин неглубокое, в то время как перитонеальное отражение позади матки, как правило, достаточно глубокое, чтобы позволитьжидкости собираться.

Аналогичным образом, снимки органов малого таза у мужчин считаются «отрицательными», если на них нет свободной перитонеальной жидкости (рис. 11А и рис. 14А; Видео 16 и Видео 22) и «положительные», когда они показывают свободную жидкость (Рисунок 11B и Рисунок 14B; Видео 19 и Видео 23). В мужском малом тазу свободная жидкость, скорее всего, находится в ректопузырном пространстве позади мочевого пузыря. В этом месте важным ложноположительным результатом на свободную жидкость являются семенные пузырьки, которые являются нормальной находкой38 (Видео 16).

Figure 1
Рисунок 1: Позиционирование зонда для получения FAST-версии субксиповидной (или подреберной) 4-камерной проекции. Обратите внимание, что метка индикатора датчика направлена на правую сторону пациента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 2
Рисунок 2: Субшифоидный (он же подреберный) 4-камерный вид. (А) показывает в целом нормальный вид. Этот вид был получен с помощью криволинейного датчика в «абдоминальном» режиме. Ключевая структура, которую следует видеть в центре этого снимка, — это изображение сердца, которое включает в себя четыре сердечные камеры. В этом примере перикардиальный выпот вокруг сердца отсутствует (см. видео 1). (В) показан гемоперикард между париетальным и висцеральным перикардом. Это изображение было получено с помощью зонда секторной решетки (в просторечии часто называемого преобразователем с фазированной решеткой), и изображение было получено в «кардиологическом» режиме, поэтому индикатор экрана виден на экране справа (см. Видео 2). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 3
Рисунок 3: Позиционирование зонда для получения FAST-версии парастернальной проекции с длинной осью. Обратите внимание, что метка индикатора датчика направлена в сторону левого бедра пациента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 4
Рисунок 4: Парастернальный вид по длинной оси . (А) показывает абсолютно нормальный вид. Этот вид был получен с помощью криволинейного датчика в «абдоминальном» режиме. Ключевыми структурами, которые должны быть видны на этом снимке, являются следующие: нисходящая грудная аорта, левое предсердие (LA), левый желудочек (LV), левый желудочек (LVOT), правый желудочек (RV) и перикард. Грубых признаков перикардиального выпота между перикардом и нисходящей грудной аортой нет (см. видео 3). (В) показывает жидкость в перикардиальном мешке. Наличие жидкости между сердцем и нисходящей грудной аортой позволяет определить, что жидкость находится в перикардиальном, а не в плевральном пространстве (см. видео 4). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 5
Рисунок 5: Позиционирование зонда для получения представления RUQ экзамена FAST. Обратите внимание, что метка индикатора зонда направлена краниально (т. е. в сторону головы пациента). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 6
Рисунок 6: Представление RUQ . (A) показывает нормальный внешний вид представления RUQ. Эта точка зрения включает в себя следующие три структуры:(1) печень; (2) правая почка; (3) гепато-почечный интерфейс (потенциальное пространство, также называемое мешком Морисона). (B) показывает положительный результат исследования RUQ FAST, выделяющий свободную жидкость между печенью и правой почкой. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 7
Рисунок 7: Позиционирование зонда для получения LUQ-вида экзамена FAST. Обратите внимание, что метка индикатора зонда направлена краниально (т. е. в сторону головы пациента). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 8
Рисунок 8: Представление LUQ . (A) показывает нормальный внешний вид представления LUQ. Эта точка зрения включает в себя следующие три структуры: (1) селезенка; (2) диафрагма; и (3) сплено-почечный интерфейс. (B) показывает положительный результат исследования LUQ FAST, выделяющий свободную перитонеальную жидкость между селезенкой и диафрагмой (см. видео 12). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 9
Рисунок 9: Позиционирование зонда для получения надлобковой (тазовой) поперечной проекции при исследовании FAST. Обратите внимание, что метка индикатора датчика направлена на правую сторону пациента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 10
Рисунок 10: Вид тазового поперечного обследования FAST у женщины. (А) показывает нормальный вид надлобковой (тазовой) поперечной проекции FAST у женщины. Эта картина включает в себя следующее: (1) мочевой пузырь в его максимальном размере; (2) матка (при наличии); и (3) пространство сразу позади матки (прямутериновый мешочек Дугласа). У женщин перитонеальное отражение в ректопузырный мешок неглубокое. Напротив, перитонеальное отражение в мешочке Дугласа относительно глубокое. Следовательно, мешочек Дугласа и пространства латеральнее матки являются наиболее чувствительными местами для скрининга свободной перитонеальной жидкости в женском тазу. (B) показывает положительную картину тазового поперечного FAST обследования у женщины, демонстрирующую свободную перитонеальную жидкость позади матки (мешочек Дугласа). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 11
Рисунок 11: Тазовая поперечная проекция FAST у мужчин. (А) показывает нормальный вид надлобковой (тазовой) поперечной проекции FAST у мужчин. Эта картина включает в себя следующее: (1) мочевой пузырь в его максимальном размере и (2) пространство сразу позади мочевого пузыря (ректопузырный мешочек). У мужчин наиболее чувствительным местом для обнаружения свободной перитонеальной жидкости является ректопузырное пространство (т.е. пространство, расположенное сразу за мочевым пузырем). (B) показывает положительную картину тазового поперечного FAST у мужчины, демонстрирующую свободную перитонеальную жидкость позади мочевого пузыря (ректо-пузырное пространство). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 12
Рисунок 12: Позиционирование зонда для получения надлобкового (тазового) сагиттального вида при исследовании FAST. Обратите внимание, что метка индикатора зонда направлена краниально (т. е. в сторону головы пациента). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 13
Рисунок 13: Вид сагиттального обследования FAST у женщин. (А) показывает нормальный вид надлобковой (тазовой) сагиттальной проекции FAST у женщины. Эта картина включает в себя следующее: (1) мочевой пузырь в его максимальном размере; (2) матка (при наличии); и (3) пространство сразу позади матки (прямутериновый мешочек Дугласа). Сагиттальная проекция таза является важной особенностью обследования, поскольку она более чувствительна к свободной жидкости, чем поперечная проекция таза. (B) показывает положительную картину тазовой сагиттальной FAST у женщины, выделяя свободную перитонеальную жидкость позади матки (мешочек Дугласа). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 14
Рисунок 14: Вид сагиттального обследования FAST у мужчин. (А) показан нормальный вид надлобкового (тазового) сагиттального осмотра FAST у мужчин. Эта картина включает в себя следующее: (1) мочевой пузырь в его максимальном размере и (2) пространство сразу позади мочевого пузыря (ректопузырный мешочек). (B) показывает положительную картину тазового сагиттального FAST-обследования у мужчин, выделяя свободную перитонеальную жидкость позади мочевого пузыря (ректо-пузырное пространство). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Видео 1: Абсолютно нормальный субшифоидный (он же подреберный) 4-камерный вид. Этот вид был получен с помощью криволинейного датчика в «абдоминальном» режиме. Ключевая структура, которая видна в центре этого снимка, — это изображение сердца, которое включает в себя четыре сердечные камеры. В этом примере перикардиального выпота вокруг сердца не наблюдается. Схема, показанная в начале и конце этого клипа, была перепечатана с разрешения автора (DC). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 2: Субшипоидный (он же подреберный) 4-камерный вид, показывающий гемоперикард между теменным и висцеральным перикардом. Это изображение было получено с помощью зонда с секторной решеткой (в просторечии часто называемого зондом с фазированной решеткой), и изображение было получено в «кардиологическом» режиме, поэтому индикатор экрана виден на экране справа. Схема, показанная в начале и конце этого клипа, была перепечатана с разрешения автора (DC). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 3: Совершенно нормальный парастернальный вид по длинной оси. Этот вид был получен с помощью криволинейного датчика в «абдоминальном» режиме. Основные структуры, которые видны на этом снимке: нисходящая грудная аорта, левое предсердие (LA), левый желудочек (LV), левый желудочек (LVOT), правый желудочек (RV) и перикард. Грубых доказательств перикардиального выпота между перикардом и нисходящей грудной аортой не имеется. Схема, показанная в начале и конце этого клипа, была перепечатана с разрешения автора (DC). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 4: Парастернальный вид по длинной оси, показывающий жидкость в перикардиальном мешке. Наличие жидкости между сердцем и нисходящей грудной аортой идентифицирует жидкость как перикардиальную, а не плевральную. На этом снимке также иногда можно увидеть левую плевральную жидкость. Чтобы отличить перикард от плевральной жидкости в этом ракурсе, полезно оценить потенциальное пространство между нисходящей грудной аортой и сердцем: перикардиальная жидкость может входить в это пространство, а плевральная жидкость нет. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 5: Нормальный внешний вид представления RUQ. Эта точка зрения включает в себя следующие три структуры: (1) печень; (2) правая почка; (3) гепато-почечный интерфейс (потенциальное пространство, также называемое мешком Морисона). Схема, показанная в начале и конце этого клипа, была перепечатана с разрешения автора (DC). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 6: Демонстрация того, как оператор размахивает веером спереди назад, сзади и назад в виде RUQ с центрированием на гепато-почечной границе. Этот маневр развертки позволяет оператору проводить скрининг жидкости через большую трехмерную границу между печенью и почками, повышая чувствительность исследования на наличие свободной перитонеальной жидкости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 7: Положительное исследование RUQ FAST, показывающее наличие свободной жидкости между печенью и правой почкой. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 8: Краниальная версия экзаменационного вида RUQ FAST. Этот снимок сосредоточен на диафрагме и может быть использован для скрининга жидкости в правой плевральной полости в рамках исследования e-FAST. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 9: Краниальная версия обзора RUQ FAST, показывающая большой плевральный выпот и консолидацию легких краниально к диафрагме. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 10: Нормальный внешний вид представления LUQ. Эта точка зрения включает в себя следующие три структуры: (1) селезенка; (2) диафрагма; и (3) сплено-почечный интерфейс. Схема, показанная в начале и конце этого клипа, была перепечатана с разрешения автора (DC). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 11: Демонстрация того, как оператор поворачивает веером спереди назад и назад в режиме LUQ с центрированием на спленодиафрагмальном интерфейсе. Этот маневр веера позволяет оператору проводить скрининг жидкости через большую трехмерную границу раздела между селезенкой и диафрагмой, повышая чувствительность исследования на наличие свободной перитонеальной жидкости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 12: Положительное исследование LUQ FAST, показывающее свободную перитонеальную жидкость между селезенкой и диафрагмой. Обратите внимание на второй клип в этом видео, показывающий, что у того же пациента сплено-почечная граница, по-видимому, лишена жидкости, несмотря на обильное скопление жидкости, наблюдаемое в первом клипе между селезенкой и диафрагмой. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 13: Каудальная версия LUQ-картины с центром на сплено-почечном интерфейсе. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 14: Краниальная версия обзора LUQ FAST. Этот снимок сосредоточен на диафрагме и может быть использован для скрининга жидкости в левой плевральной полости в рамках исследования e-FAST. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 15: Нормальный вид надлобковой (тазовой) поперечной проекции FAST у женщины. Эта картина включает в себя следующее: (1) мочевой пузырь в его максимальном размере; (2) матка (при наличии); и (3) пространство сразу позади матки (прямутериновый мешочек Дугласа). У женщин перитонеальное отражение в ректовезикулярный мешочек неглубокое. Напротив, перитонеальное отражение в мешочке Дугласа относительно глубокое. Следовательно, мешочек Дугласа и пространства латеральнее матки являются наиболее чувствительными местами для скрининга свободной перитонеальной жидкости в женском тазу. Схема, показанная в начале и конце этого клипа, была перепечатана с разрешения автора (DC). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 16: Нормальный вид надлобковой (тазовой) поперечной проекции FAST у мужчин. Эта картина включает в себя следующее: (1) мочевой пузырь в его максимальном размере и (2) пространство сразу позади мочевого пузыря (ректопузырный мешочек). У мужчин наиболее чувствительным местом для обнаружения свободной перитонеальной жидкости является ректовезикулярное пространство (т.е. пространство, расположенное сразу за мочевым пузырем)6. Схема, показанная в начале и конце этого клипа, была перепечатана с разрешения автора (DC). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 17: Демонстрация того, как оператор размахивает веером спереди назад и назад в поперечном виде мужского таза, находясь по центру мочевого пузыря. Этот маневр веера позволяет оператору проводить скрининг жидкости в большом трехмерном сечении ректовезикулного пространства, повышая чувствительность исследования на наличие свободной перитонеальной жидкости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 18: Положительная картина поперечного FAST-обследования таза у женщины, демонстрирующая свободную перитонеальную жидкость позади матки (прямотериновый мешочек Дугласа). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 19: Положительная картина поперечного FAST-обследования органов малого таза у мужчин, демонстрирующая свободную перитонеальную жидкость позади мочевого пузыря (ректо-пузырное пространство). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 20: Нормальный вид надлобкового (тазового) сагиттального осмотра FAST у женщины. Эта картина включает в себя следующее: (1) мочевой пузырь в его максимальном размере; (2) матка (при наличии); и (3) пространство сразу позади матки (прямутериновый мешочек Дугласа). Сагиттальная проекция таза является важной особенностью обследования, поскольку она более чувствительна к свободной жидкости, чем поперечная проекция таза. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 21: Нормальный вид надлобковой (тазовой) сагиттальной проекции FAST у мужчин. Эта картина включает в себя следующее: (1) мочевой пузырь в его максимальном размере и (2) пространство сразу позади мочевого пузыря (ректопузырный мешочек). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 22: Демонстрация того, как оператор размахивает веером влево-вправо и назад в поперечном виде мужского таза, находясь по центру мочевого пузыря. Этот маневр веера позволяет оператору проводить скрининг жидкости в большом трехмерном сечении ректовезикулного пространства, повышая чувствительность исследования на наличие свободной перитонеальной жидкости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 23: Положительный снимок тазовой сагиттальной FAST у женщины, демонстрирующий свободную перитонеальную жидкость позади матки (ректутериновый мешочек Дугласа). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 24: Положительный снимок тазовой сагиттальной FAST у мужчины со свободной перитонеальной жидкостью позади мочевого пузыря (ректо-пузырное пространство). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 25: Подреберная 4-камерная проекция, показывающая выступающую жировую подушку эпикарда. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 26: Парастернальные виды по длинной оси жировой подушки эпикарда и гемоперикарда. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 27: Подреберная 4-камерная проекция, демонстрирующая пример асцита, который можно легко принять за свободную перитонеальную жидкость. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 28: Вид левого верхнего квадранта (LUQ), показывающий тело желудка, растянутое жидкостью, что является ложноположительным результатом при поиске свободной перитонеальной жидкости в LUQ. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Травматические повреждения остаются основной причиной заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах и во всем мире. Быстрое обследование пациента с травмой и выявление повреждений, в том числе большого кровоизлияния, является ключевым компонентом снижения травматической заболеваемости. Исследование FAST быстро и неинвазивно выявляет потенциальные источники опасного для жизни кровотечения. Важнейшими шагами на пути к успеху процедуры являются получение всех изображений через четыре первичных ультразвуковых окна и, при необходимости, использование альтернативного парастернального окна для полной визуализации пространств.

Ключом к успешному применению FAST при травме остается идентификация и интерпретация свободной жидкости в перикарде, брюшине и, по возможности, плевральной полости1. Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные тесты. Ложноотрицательные результаты исследований могут возникать по разным причинам, но, как правило, они связаны с невозможностью получить адекватную визуализацию анатомии мишени или недостаточным количеством свободной жидкости для обнаружения 39,40,41. Невозможность получения изображений связана с такими факторами пациента, как ожирение, подкожный воздух, движение и травмы, которые препятствуют получению соответствующих окон 39,41,42. Ложноположительные результаты обследования, как правило, связаны с неправильной интерпретацией анатомической информации. В перикардиальном пространстве жировая подушка эпикарда может выглядеть гипоэхогенной по отношению к миокарду и может быть неверно интерпретирована как положительное окно перикарда34. Подобные заполненные жидкостью нормальные анатомические структуры, такие как желчный пузырь и кишечник, и патологии, такие как кисты печени или почек или асцит, могут быть ошибочно истолкованы как свободная перитонеальная жидкость39,42. Из-за возможности столкнуться со всеми этими ложноположительными результатами на перикардиальную жидкость при просмотре SC4C, другие авторы и мы рекомендуем получить представление PLAX, чтобы определить, действительно ли перисердечная жидкость, наблюдаемая на снимке SC4C, находится в перикардиальном мешке или нет (см. раздел «Репрезентативные результаты»)34.

В дополнение к ложноотрицательным и положительным результатам, истинно положительные и отрицательные исследования, которые правильно определяют наличие или отсутствие свободной жидкости, могут неверно интерпретировать клиническую значимость этих результатов 1,39,40,41,42. Хотя в условиях травмы предполагается, что свободная перикардиальная или перитонеальная жидкость представляет собой кровь, в условиях гемодинамической нестабильности она может представлять другие физиологические или патологические состояния39,43. Асцит является типичным примером заболевания, приводящего к истинно положительному FAST-обследованию с неопределенным значением в оценке травмы. Наконец, истинно отрицательный результат FAST-теста, который правильно выявляет отсутствие значительного количества перитонеальной жидкости, не исключает травм, требующих исследовательской лапаротомии 1,39. Травмы полых внутренних органов, требующие хирургического вмешательства, а также повреждения забрюшинных органов и кровотечения не выявляются должным образом.

Учитывая множество потенциальных подводных камней, при использовании в качестве первичного признака тупой торакоабдоминальной травмы исследование FAST демонстрирует хорошую специфичность и чувствительность. В недавнем Кокрановском обзоре общая чувствительность была оценена в 74%, а специфичность – в 96%44. Тем не менее, в педиатрической популяции чувствительность и специфичность были ниже и составляли 63% и 91% соответственно. Аналогичным образом, было отмечено заметное снижение чувствительности на 28%-100% с сохраненной специфичностью (94%-100%) при обзоре исследований, посвященных проникающей травме брюшной полости. Вне травматических условий брюшная часть исследования может быть использована для скрининга свободной перитонеальной жидкости у любого пациента, если такая жидкость может способствовать возникновению у пациента симптомов гемодинамической нестабильности и/или боли/вздутия живота. Таким образом, абдоминальная часть исследования FAST иногда имеет значение для ухода за пациентами, не имеющими травмы, поскольку у любого пациента может развиться клинически значимое количество внутрибрюшной жидкости по различным причинам (например, перипроцедурное повреждение органов брюшной полости, разрыв мочевого пузыря, разрыв матки, накопление асцита и т. д.). Тем не менее, чувствительность и специфичность обследования FAST в этих нетравматичных условиях не были тщательно изучены. Поэтому основным показанием к проведению исследования FAST остается оценка гемодинамически нестабильных пациентов с тупой торако-абдоминальной травмой, которым необходимо быстрое принятие клинических решений и которые не могут безопасно пройти компьютерную томографию. Помимо травматологии, другие области применения включают в себя любое из следующего: сортировка тяжести акушерского кровотечения10, скрининг на причину боли/вздутия живота, а также в рамках предоперационной оценки пациентов с подозрением, но неподтвержденным асцитом, которым назначена плановая операция11,12,13.

По мере совершенствования технологии портативной ультрасонографии, а также повышения уровня осведомленности и комфорта медицинских работников при получении ультразвуковых изображений, неизбежны дальнейшие применения в отделениях интенсивной терапии и даже на догоспитальном этапе.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Ю.Б. является редактором редакционной коллегии Американского общества анестезиологов по ультразвуковому исследованию в местах оказания медицинской помощи и редактором раздела POCUS для OpenAnesthesia.org.

Acknowledgments

Авторы выражают благодарность д-ру Энни Чен и г-же Линде Салас Меса за их помощь в области фотографии.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Affiniti  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) Philips n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Edge 1 ultrasound machine (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) SonoSite n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
M9 (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) Mindray n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Vivid iq  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) GE n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Reichman, E. F. Emergency Medicine Procedures, 2e. , The McGraw-Hill Companies. (2013).
  2. Noble, V. N., Nelson, B. P. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound. 2nd edition, Cambridge University Press. 27-56 (2011).
  3. Freeman, P. The role of ultrasound in the assessment of the trauma patient. Australian Journal of Rural Health. 7 (2), 85-89 (1999).
  4. Sauter, T. C., Hoess, S., Lehmann, B., Exadaktylos, A. K., Haider, D. G. Detection of pneumothoraces in patients with multiple blunt trauma: use and limitations of eFAST. Emergency Medicine Journal. 34 (9), 568-572 (2017).
  5. Kool, D. R., Blickman, J. G. Advanced Trauma Life Support. ABCDE from a radiological point of view. Emergency Radiology. 14 (3), 135-141 (2007).
  6. Osterwalder, J., Mathis, G., Hoffmann, B. New perspectives for modern trauma management-lessons learned from 25 years FAST and 15 years E-FAST. Ultraschall in der Medizin-European Journal of Ultrasound. 40 (05), 560-583 (2019).
  7. Ali, J., et al. Trauma ultrasound workshop improves physician detection of peritoneal and pericardial fluid. Journal of Surgical Research. 63 (1), 275-279 (1996).
  8. Rippey, J. C., Royse, A. G. Ultrasound in trauma. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 23 (3), 343-362 (2009).
  9. Tsui, C. L., Fung, H. T., Chung, K. L., Kam, C. W. Focused abdominal sonography for trauma in the emergency department for blunt abdominal trauma. International Journal of Emergency Medicine. 1 (3), 183-187 (2008).
  10. Hoppenot, C., Tankou, J., Stair, S., Gossett, D. R. Sonographic evaluation for intra-abdominal hemorrhage after cesarean delivery. Journal of Clinical Ultrasound. 44 (4), 240-244 (2016).
  11. de Haan, J. B., Sen, S., Joo, S. S., Singleton, M., Haskins, S. C. FAST exam for the anesthesiologist. International Anesthesiology Clinics. 60 (3), 55-64 (2022).
  12. Manson, W. C., Kirksey, M., Boublik, J., Wu, C. L., Haskins, S. C. Focused assessment with sonography in trauma (FAST) for the regional anesthesiologist and pain specialist. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 44 (5), 540-548 (2019).
  13. Bronshteyn, Y. S., et al. Diagnostic Point-of-care ultrasound: recommendations from an expert panel. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 36 (1), 22-29 (2022).
  14. Haskins, S. C., et al. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine expert panel recommendations on point-of-care ultrasound education and training for regional anesthesiologists and pain physicians-part II: recommendations. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 46 (12), 1048-1060 (2021).
  15. Haskins, S. C., et al. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine expert panel recommendations on point-of-care ultrasound education and training for regional anesthesiologists and pain physicians-part I: clinical indications. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 46 (12), 1031-1047 (2021).
  16. Pustavoitau, A., et al. Ultrasound Certification Task Force on behalf of the Society of Critical Care Medicine: Recommendations for Achieving and Maintaining Competence and Credentialing in Critical Care Ultrasound with Focused Cardiac Ultrasound and Advanced Critical Care Echocardiography. , https://journals.lww.com/ccmjournal/Documents/Critical%20Care%20Ultrasound.pdf (2014).
  17. Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-part i: general ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
  18. Pereira, R. O. L., et al. Point-of-care lung ultrasound in adults: image acquisition. Journal of Visualized Experiments. 193, e64722 (2023).
  19. Williams, S. R., Perera, P., Gharahbaghian, L. The FAST and E-FAST in 2013: trauma ultrasonography: overview, practical techniques, controversies, and new frontiers. Critical Care Clinics. 30 (1), 119-150 (2014).
  20. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  21. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  22. Echocardiography: Second Edition. Nihoyannopoulos, P. aK. J. , Springer Nature. 3-32 (2018).
  23. Tasci, O., Hatipoglu, O. N., Cagli, B., Ermis, V. Sonography of the chest using linear-array versus sector transducers: Correlation with auscultation, chest radiography, and computed tomography. Journal of Clinical Ultrasound. 44 (6), 383-389 (2016).
  24. Smit, M. R., et al. Comparison of linear and sector array probe for handheld lung ultrasound in invasively ventilated ICU patients. Ultrasound in Medicine and Biology. 46 (12), 3249-3256 (2020).
  25. Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition method for the sonographic assessment of the inferior vena cava. Journal of Visualized Experiments. 191, e64790 (2023).
  26. Theophanous, R. G., et al. Point-of-care ultrasound screening for proximal lower extremity deep venous thrombosis. Journal of Visualized Experiments. 192, e64601 (2023).
  27. Goodman, A., Perera, P., Mailhot, T., Mandavia, D. The role of bedside ultrasound in the diagnosis of pericardial effusion and cardiac tamponade. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 5 (1), 72-75 (2012).
  28. Richards, J. R., McGahan, J. P. Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017: What radiologists can learn. Radiology. 283 (1), 30-48 (2017).
  29. Lobo, V., et al. Caudal Edge of the Liver in the Right Upper Quadrant (RUQ) View is the most sensitive area for free fluid on the FAST exam. The Western Journal of Emergency Medicine. 18 (2), 270-280 (2017).
  30. Zimmerman, J. M., Coker, B. J. The Nuts and Bolts of Performing Focused Cardiovascular Ultrasound (FoCUS). Anesthesia & Analgesia. 124 (3), 753-760 (2017).
  31. Tayal, V. S., Beatty, M. A., Marx, J. A., Tomaszewski, C. A., Thomason, M. H. FAST (focused assessment with sonography in trauma) accurate for cardiac and intraperitoneal injury in penetrating anterior chest trauma. Journal of Ultrasound in Medicine. 23 (4), 467-472 (2004).
  32. Blehar, D. J., Barton, B., Gaspari, R. J. Learning curves in emergency ultrasound education. Journal of Ultrasound in Medicine. 22 (5), 574-582 (2015).
  33. Klein, A. L., et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (9), 965-1015 (2013).
  34. Blaivas, M., DeBehnke, D., Phelan, M. B. Potential errors in the diagnosis of pericardial effusion on trauma ultrasound for penetrating injuries. Academic Emergency Medicine. 7 (11), 1261-1266 (2000).
  35. Haaz, W. S., Mintz, G. S., Kotler, M. N., Parry, W., Segal, B. L. Two dimensional echocardiographic recognition of the descending thoracic aorta: value in differentiating pericardial from pleural effusions. The American Journal of Cardiology. 46 (5), 739-743 (1980).
  36. Cardello, F. P., Yoon, D. H., Halligan, R. E. Jr, Richter, H. The falciform ligament in the echocardiographic diagnosis of ascites. Journal of the American Society of Echocardiography. 19 (8), e1073-e1074 (2006).
  37. Chisholm, C. B., et al. Focused cardiac ultrasound training: how much is enough. Journal of Emergency Medicine. 44 (4), 818-822 (2013).
  38. Fasseaux, A., Pès, P., Steenebruggen, F., Dupriez, F. Are seminal vesicles a potential pitfall during pelvic exploration using point-of-care ultrasound (POCUS). Ultrasound Journal. 13 (1), 14 (2021).
  39. Desai, N., Harris, T. Extended focused assessment with sonography in trauma. BJA Education. 18 (2), 57-62 (2018).
  40. Savatmongkorngul, S., Wongwaisayawan, S., Kaewlai, R. Focused assessment with sonography for trauma: current perspectives. Open Access Emergency Medicine: OAEM. 9, 57 (2017).
  41. Laselle, B. T., et al. False-negative FAST examination: associations with injury characteristics and patient outcomes. Annals of Emergency Medicine. 60 (3), 326-334 (2012).
  42. Lewiss, R. E., Saul, T., Del Rios, M. Focus on: EFAST-extended focused assessment with sonography for trauma. American College of Emergency Physicians-Clinical & Practice Management. American College of Emergency Physicians. , (2009).
  43. Kim, T. A., Kwon, J., Kang, B. H. Accuracy of Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) in Blunt abdominal trauma. Emergency Medicine International. 2022, 8290339 (2022).
  44. Stengel, D., et al. Point-of-care ultrasonography for diagnosing thoracoabdominal injuries in patients with blunt trauma. The Cochrane database of systematic reviews. 12 (12), Cd012669 (2018).

Tags

В этом месяце в JoVE выпуск 199
Фокусированная оценка с помощью ультразвуковой диагностики при травме (FAST): получение изображений
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Ritchie, J. D., Trujillo, C. N.,… More

Ritchie, J. D., Trujillo, C. N., Convissar, D. L., Lao, W. S., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) Exam: Image Acquisition. J. Vis. Exp. (199), e65066, doi:10.3791/65066 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter