Ressecção local laparoscópica com preservação da função de adenomas papilares duodenais

Resumo

O presente protocolo descreve uma técnica de ressecção laparoscópica com preservação da função com implante de stent pancreático e biliar pré-operatório para adenomas papilares duodenais inadequados para remoção endoscópica. Essa abordagem garante a excisão completa do tumor, preserva a função duodenal, minimiza as complicações e alcança resultados pós-operatórios favoráveis em pacientes com uma apresentação tumoral complexa.

Resumo

Os adenomas papilares duodenais, embora raros, têm potencial significativo para transformação maligna, necessitando de intervenção precisa. As opções cirúrgicas atuais para o tratamento de adenomas papilares duodenais incluem duodenopancreatectomia, ressecção endoscópica e ressecção laparoscópica com preservação da função. Embora a duodenopancreatectomia tradicional tenha sofrido avanços substanciais nas últimas décadas, ela ainda apresenta um alto risco de complicações perioperatórias e mortalidade, tornando-a uma escolha menos preferida. A ressecção endoscópica é adequada para tumores menores; no entanto, apresenta limitações quando aplicado em tumores maiores, podendo resultar em complicações graves, como sangramento e perfuração. Em contraste, a ressecção laparoscópica com preservação da função de tumores papilares duodenais reduz a necessidade de ressecção extensa de órgãos ou reconstrução do trato digestivo, diminuindo assim os riscos cirúrgicos e preservando melhor a função digestiva. Ao combinar a colocação pré-operatória de stents do ducto pancreático e biliares com a ressecção laparoscópica com preservação da função, os adenomas papilares duodenais não passíveis de remoção endoscópica foram ressecados com sucesso sem complicações perioperatórias significativas. Os principais procedimentos incluíram colocação pré-operatória de ducto pancreático e stents biliares; mobilização intraoperatória do duodeno descendente por Kocherização; incisão longitudinal da parede duodenal anterolateral; incisão ao longo das margens do tumor para expor as camadas mucosa e submucosa; ressecção completa do tumor ao longo de sua base; e reparo e reconstrução da papila e parede duodenal. O acompanhamento pós-operatório indicou boa recuperação e satisfação do paciente. Esses achados sugerem que a ressecção laparoscópica com preservação da função é uma opção segura e viável para adenomas papilares duodenais selecionados.

Introdução

O adenoma papilar duodenal é um tumor benigno raro. Com a adoção generalizada do rastreamento endoscópico, a taxa de detecção de adenomas papilares duodenais aumentou nos últimos anos. O adenoma papilar duodenal frequentemente se apresenta com sintomas inespecíficos nos estágios iniciais¹. Como um tumor pré-canceroso, tem o potencial de progredir para adenocarcinoma, apresentando desafios significativos para o tratamento e a sobrevida do paciente.

A ressecção do tumor continua sendo a opção de tratamento mais eficaz. Atualmente, as opções cirúrgicas disponíveis incluem duodenopancreatectomia (DP), ressecção local com preservação da função (LR) e ressecção endoscópica (ER) de adenoma papilar duodenal². A DP tradicional é complicada e altamente invasiva, com maior risco de complicações perioperatórias e mortalidade³. Com os avanços nas técnicas minimamente invasivas e nos conceitos de preservação da função, a RL menos invasiva dos tumores tornou-se possível⁴. Este procedimento integra os benefícios da ressecção cirúrgica com um procedimento cirúrgico simplificado que reduz significativamente o risco de complicações cirúrgicas e perda de função; além disso, pode ser convertido em DP se forem detectadas lesões malignas. O RE é a opção menos invasiva e avançou rapidamente nos últimos anos, com indicações em constante expansão. Embora o RE seja comparável à cirurgia em termos de sobrevida global, ele está associado a uma maior taxa de ressecção incompleta e recorrência pós-operatória. Para ER, LR e PD, as taxas de ressecção R0 combinadas foram de 76,6%, 96,4% e 98,9%, respectivamente; os eventos adversos foram 24,7%, 28,3% e 44,7%; e as taxas de recorrência foram de 13,0%, 9,4% e 14,2%, respectivamente ^5,6.

As evidências atuais sugerem que o RE é a opção preferida se uma ressecção R0 puder ser alcançada. Se isso não for viável, a opção LR deve ser considerada. No entanto, a DP é recomendada para pacientes com adenocarcinoma (CA) além do estágio pT1a N0⁷. Embora o RE seja frequentemente escolhido como tratamento primário, mais pesquisas são necessárias para identificar os casos mais adequados em comparação com os da RL. Especialmente para pacientes com tumores maiores (>3 cm) ou envolvimento duodenal central, o RE é menos eficaz, muitas vezes exigindo múltiplos procedimentos e apresentando riscos significativos de complicações graves, como sangramento e perfuração⁸. Nessa situação, a RL pode ser mais apropriada devido às suas vantagens inerentes: preservação do órgão/função (evitando morbidade da DP), natureza minimamente invasiva (benefícios laparoscópicos) e utilização de princípios cirúrgicos estabelecidos e familiares aos cirurgiões hepatopancreatobiliares. Essas características aumentam sua acessibilidade e generalização na prática clínica ^9,10,11. No entanto, os relatórios relevantes permanecem limitados. Isso se deve em parte à complexidade anatômica da ampola duodenal e em parte aos desafios técnicos associados ao procedimento.

Este artigo relata como os adenomas papilares duodenais que não são viáveis de remover endoscopicamente podem ser ressecados por laparoscopia neste centro. O procedimento iniciou-se com a colocação pré-operatória do ducto pancreático e dos stents biliares. Após mobilização adequada da porção descendente do duodeno com kocherização¹², foi realizada duodenotomia longitudinal para localização do tumor e da papila duodenal. Após a ressecção completa do tumor ao longo de sua base, a papila duodenal e a parede duodenal foram reparadas e reconstruídas. O objetivo primário deste procedimento é preservar a função da papila duodenal durante a excisão completa do tumor. Além disso, ajuda a minimizar o trauma cirúrgico e aumenta a segurança cirúrgica.

A paciente, uma mulher de 52 anos, foi admitida no Departamento de Gastroenterologia devido a aperto no peito recorrente e dor que durou mais de um ano. A gastroscopia pré-admissão revelou uma massa papilar duodenal medindo aproximadamente 3 cm x 2 cm, caracterizada por uma superfície rugosa. A patologia da biópsia revelou um adenoma de baixo grau. A paciente tinha história de câncer de mama e foi tratada com cirurgia, radioterapia e quimioterapia dez anos antes. O exame físico não revelou sinais positivos aparentes. No pré-operatório, os níveis de CA19-9, CA-125 e CEA do paciente e os resultados dos testes de função hepática e renal estavam dentro da faixa normal. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética revelaram uma massa nodular na região da papila duodenal, que exibia realce homogêneo na imagem contrastada. A ressonância magnética revelou que os tamanhos do ducto colédoco comum pré-papilar e do ducto pancreático principal eram de 5 mm e 3 mm, respectivamente. O paciente foi submetido a uma ressecção endoscópica pela primeira vez em 20 de fevereiro de 2024. Durante o procedimento, observou-se que a massa se estendia significativamente abaixo da papila duodenal, com sua porção inferior atingindo o segmento horizontal do duodeno. Essa complicação torna a ressecção endoscópica desafiadora e aumenta o risco de sangramento e perfuração. O método endoscópico não teve sucesso na remoção do tumor. O paciente foi posteriormente transferido para o serviço para ressecção cirúrgica do tumor. A colocação pré-operatória do ducto pancreático e dos stents biliares foi realizada em 23 de fevereiro de 2024. A ressecção laparoscópica com reconstrução da papila duodenal foi realizada em 26 de fevereiro de 2024. O exame anatomopatológico pós-operatório confirmou a presença de adenoma tubular viloso com neoplasia intraepitelial focal de alto grau (ocupando aproximadamente 25%-30% do volume tumoral) e adenocarcinoma excluído no adenoma (Figura 1). Os pacientes se recuperaram sem complicações, e seus ductos pancreáticos e stents biliares foram removidos 30 dias após a operação.

Protocolo

A operação foi de rotina e conduzida de acordo com a Declaração de Helsinque. A aprovação ética foi obtida do Comitê de Ética do Hospital Popular de Meizhou. O consentimento informado foi obtido dos representantes autorizados do paciente. Os detalhes dos reagentes e equipamentos usados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Seleção de pacientes

1. Aplicar os seguintes critérios de inclusão: adenomas papilares duodenais benignos, adenomas exibindo malignidade local sem metástase linfonodal e pacientes incapazes de tolerar duodenopancreatectomia.
2. Aplicar os seguintes critérios de exclusão: tumores malignos avançados com potencial metástase linfonodal e úlceras duodenais difusas.

2. Preparação pré-operatória, posição operatória e anestesia

1. Instrua os pacientes a se absterem de alimentos por 6 h e absterem-se de consumir líquidos por 2 h antes da cirurgia. Garanta a adesão aos protocolos pré-operatórios, incluindo jejum, colocação de stent e avaliações de imagem. Confirme a adesão por meio de avaliações clínicas regulares e adesão relatada pelo paciente.
2. Coloque o paciente em decúbito dorsal com a cabeça elevada e inclinada 30 graus para a esquerda. O cirurgião principal deve estar do lado direito do paciente.
3. Realizar intubação endotraqueal e anestesia geral¹³ (seguindo protocolos aprovados institucionalmente). Após concluir as avaliações necessárias, administre sedativos, seguidos de anestesia geral.
   1. Uma vez inconsciente, use um laringoscópio para inserir um tubo endotraqueal pela boca e na traqueia. Conecte o tubo a um ventilador para ajudar na respiração. Monitore os efeitos anestésicos e a profundidade da anestesia, avaliando o nível de consciência e os sinais vitais.

3. Procedimento cirúrgico

1. Revise as tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas para avaliar a localização e as relações anatômicas adjacentes.
2. Faça uma incisão vertical de 1,5 cm abaixo do umbigo usando um bisturi. Estabeleça o pneumoperitônio com uma agulha de Veress. Uma vez alcançado o pneumoperitônio, insira um trocarte de 12 mm e introduza o laparoscópio.
3. Coloque quatro trocartes adicionais nas seguintes posições: um trocarte de 5 mm na linha axilar anterior direita, um trocarte de 5 mm na linha axilar anterior esquerda, um trocarte de 12 mm na linha hemiclavicular direita ao nível do umbigo e um trocarte de 12 mm na linha hemiclavicular esquerda ao nível do umbigo (ver Figura 2).
4. Examine os órgãos intraperitoneais e a superfície peritoneal, confirmando a ausência de aderências e massas significativas.
5. Use uma faca ultrassônica combinada com um gancho de eletrocautério para realizar a Kocherização 12 para expor a cabeça do pâncreas e a segunda e terceira partes do duodeno. Confirme se não há tumores presentes na serosa do duodeno.
   NOTA: Observar exposição completa da face anterior da veia cava inferior e da veia renal esquerda, confirmando mobilização adequada para anastomose livre de tensão.
6. Crie uma sutura unilateral usando suturas antimicrobianas 3-0 na camada seromuscular. Retraia o duodeno para o lado esquerdo do paciente.
7. Realize uma duodenotomia longitudinal de aproximadamente 2,5 cm de comprimento usando uma tesoura de tecido na porção média do duodeno descendente.
   1. Identifique a ampola de Vater localizando os pontos de emergência do ducto pancreático/stents biliares dentro do lúmen intestinal (visíveis como pontas de stent salientes cercadas por dobras mucosas concêntricas).
   2. Identifique o tumor mole exofítico cinza-esbranquiçado de base larga que se projeta para o lúmen intestinal.
   3. Confirme as posições do stent biliar e do ducto pancreático: (1) visualizando as pontas do stent projetando-se dos orifícios papilares às 11-1 horas (ducto biliar) e 5 horas (ducto pancreático), circundadas por dobras mucosas concêntricas; (2) aplicação de tração suave para observar retração livre de resistência (<5 mm), seguida de reposicionamento espontâneo, indicando ancoragem segura sem migração.
8. Ressecar o tumor duodenal dissecando-o no plano submucoso com bisturi ultrassônico combinado com gancho de eletrocautério às 3 horas, continuando até atingir a ampola de Vater (Figura 3).
   NOTA: Quando a margem inferior do tumor estiver adjacente à ampola de Vater, retraia o stent do ducto pancreático para expor totalmente a base do tumor, evitando o contato direto com o complexo esfincteriano. Durante o procedimento, é aplicada tração suave ao stent biliar para confirmar dinamicamente a posição de abertura do CBD, garantindo a preservação da integridade anatômica.
9. Envie o tumor ressecado para exame patológico de congelação imediatamente para descartar malignidade e confirmar margens de ressecção claras.
10. Suturar e reconstruir a ampola de Vater com suturas interrompidas com pontos antimicrobianos absorvíveis 5-0 (Figura 4).
    1. Retraia alternadamente os stents pancreático e biliar para expor claramente as aberturas do ducto colédoco (CBD) e do ducto pancreático principal (MPD). Realize o fechamento em camadas e suture separadamente as camadas mucosa e muscular para garantir o alinhamento preciso do orifício ductal sem estenose.
       NOTA: Garanta a coaptação da mucosa ductal para a mucosa duodenal sob ampliação laparoscópica de 3× visualizando: (1) fluxo biliar do orifício do stent CBD após compressão hepática suave; (2) secreção clara de suco pancreático do orifício MPD. Teste a permeabilidade via irrigação por stent sem resistência.
11. Insira uma sonda nasogástrica para suporte nutricional pós-operatório.
    NOTA: Se a colocação da sonda nasogástrica não for bem-sucedida, use um endoscópio para obter assistência.
12. Suturar o duodeno usando técnicas interrompidas de duas camadas com suturas absorvíveis 3-0.
13. Enxágue a cavidade abdominal com solução salina. Coloque um dreno no forame de Winslow. Feche a incisão com suturas e encerre a operação.

4. Manejo pós-operatório

1. Administre oxigênio de baixo fluxo após a operação.
2. Mantenha o jejum e forneça nutrição parenteral. Inicie uma dieta líquida no sétimo dia de pós-operatório e faça a transição gradual para uma dieta regular. Fornecer orientação sobre como virar e se exercitar no leito a partir do primeiro dia de pós-operatório.
3. Administre octreotida, iniba a secreção de ácido gástrico, forneça antibióticos, garanta o tratamento hemostático, administre analgésicos e administre terapia com albumina.
4. Monitore os níveis plasmáticos de bilirrubina e amilase no^2º, 4º e^8º dias de pós-operatório.

Resultados

A operação foi concluída em 320 min com 20 mL de hemorragia intraoperatória sem a necessidade de transfusão perioperatória. Os ductos pancreáticos e biliares colocados no pré-operatório forneceram excelente orientação para a localização e reconstrução da papila duodenal durante a operação. Não houve complicações significativas em curto prazo, incluindo pancreatite grave, colangite, infecções abdominais ou vazamento do pâncreas ou ductos biliares. O paciente iniciou a alimentação nasogástrica com solução glicose-salina no...

Discussão

Atualmente, o uso da DP no tratamento de adenomas duodenais está diminuindo gradualmente, com RE ou RL tornando-se a opção de tratamento preferida^14,15. Esses procedimentos teoricamente facilitam uma remoção mais minimamente invasiva e segura dos tumores, preservando a função da papila duodenal. No entanto, a seleção inadequada de indicações pode resultar em resultados desastrosos para os pacientes, incluindo complicações pós-ope...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
de M00539260		biliar	Boston Scientific
	KANGJI	ZP485RB 330mm× Φ
Tubo de Drenagem	Kang-Li	QH-F28
Duodenoscópio	Olympus Medical Europa	TJF-260V
Endoscópio	Olympus Medical Europa	CHF-BP260
Pinça de agarrar	KANGJI	ZP531RB 330mm× Φ
M0055614		da Guidewire Boston
Scientific	Boston Scientific	M00535900
Laparoscópio	OptoMedic	OPTO-CA214K
Laparoscópio	Flocare	CH10-130
Solução salina normal 3000 mL	Ke-Lun	3000ml:27g
Stent pancreático	Cook Medical	SPSOF-5-7
Sucção e Irrigação	KANGJI&	Phi; 5/Φ 10 vezes; Sutura de 330 mm
	Sutura	VCP784D
	ETHICON	5-0 PDS VIOLET 1x30" (75cm) RB-2 DA
Faca ultrassônica	An-He	AH-600