Estudo Observacional Retrospectivo da Avaliação de Risco Vascular Baseada em Tomografia Computorizada durante Drenagem por Agulha do Abscesso Peritonsila

Summary

O objetivo deste protocolo é medir as distâncias dos abscessos perimigdalinas da Artéria Carótida Interna (ACI), Artéria Carótida Externa e Veia Jugular Interna usando Tomografia Computorizada com contraste, detectar anomalias do curso da ACI e avaliar quantitativamente o risco de lesão vascular durante a drenagem.

Abstract

O abscesso peritonsilar (PTA) é uma infecção profunda comum no pescoço em que o drenagem à beira do leito é realizada próxima aos principais vasos cervicais. Embora complicações vasculares catastróficas sejam raras, os clínicos têm informações quantitativas limitadas sobre o quanto a artéria carótida interna (ACI), a artéria carótida externa (ECA) e a veia jugular interna (VJJ) estão situadas do abscesso em pacientes individuais. Este protocolo descreve um fluxo de trabalho baseado em tomografia computorizada (TC) com contraste para confirmar a PTA unilateral, adquirir imagens de tomografia computorizada cervical em ambientes clínicos padrão, medir distâncias lineares da cápsula de abscesso anterior e posterior até a ICA, ECA e VJI ipsilaterais, comparar essas distâncias com o lado saudável contralateral como controle interno e classificar o risco teórico de lesão da ACI durante o drenagem por agulha usando um sistema Pfeiffer modificado. O procedimento inclui seleção do paciente, triagem de segurança para contraste iodado, aquisição de tomografia computorizada com contraste aprimorado, revisão padronizada de imagem axial por um radiologista de cabeça e pescoço, e registro e análise estruturada de dados. Em uma coorte retrospectiva de 94 pacientes adultos, a PTA substituiu consistentemente a ACI, ECA e VJI para longe do espaço amigdalhar, aumentando tanto as distâncias anteriores quanto posteriores em comparação com o lado saudável. A distância média posterior entre a PTA-ACI era de aproximadamente 14 mm, enquanto a distância contralateral entre amígdalas e ACI foi de cerca de 9 mm. Anomalias do curso da ACI (tortuosidade ou enrolamento) foram detectadas em uma minoria de pacientes, e aproximadamente um em cada sete casos atendeu aos critérios de risco moderado devido a distâncias menores e/ou anatomia aberrante da ACI. Idade, sexo e volume de abscessos não alteraram significativamente essas relações. Esse protocolo baseado em tomografia computorizada oferece um método reprodutível para quantificar distâncias entre os vasos PTA e identificar pacientes com anatomia potencialmente de risco vascular mais alto antes do drenagem. Na maioria dos casos, ele apoia aspiração cautelosa e controlada por agulha e destaca cenários em que a drenagem guiada por imagem ou por sala de operações pode ser preferível.

Introduction

O abscesso peritonsila (PTA) é um acúmulo de pus entre a cápsula amigdalinar palatina e o músculo constritor faríngeo superior, geralmente surgindo como uma complicação de amigdalite aguda. É a infecção cervical profunda mais comum e uma emergência otorringuológica frequente, especialmente em adultos jovens, com incidência de aproximadamente 18-30 casos por 100.000 habitantes e pico na faixa etária de 20 a 40^anos. Os pacientes normalmente apresentam dor de garganta unilateral severa, febre, voz de batata quente, trísmus, disfagia e acúmulo de saliva. O reconhecimento e a drenagem rápidos, juntamente com antibióticos adequados, são essenciais para evitar comprometimento das vias aéreas e a disseminação da infecção para espaços mais profundos do pescoço, que podem levar a mediastinite, trombose da jugular, sepse e outras complicações potencialmente^{fatais 2,3}. Como a amígdala palatina está próxima à artéria carótida interna (ACI), à artéria carótida externa (ECA) e à veia jugular interna (VJI), a drenagem da APE apresenta um risco teórico de lesão vascular maior. O ACI, que percorre posterolateral à fossa amígdala, é geralmente considerado a estrutura de maior risco, enquanto o ECA e o VIJ geralmente são mais laterais. Imagens e séries anatômicas descreveram ICAs retrofaríngeas ou deslocadas medialmente, nas quais a artéria pode ficar apenas alguns milímetros atrás da parede faríngea, tornando os procedimentos faríngeos rotineiros potencialmente ^{perigosos 4,5,6}. Relatos de casos de pseudoaneurisma carotídeo ou hemorragia maciça após PTA ou sua drenagem, especialmente em casos atípicos ou pediátricos, ressaltam que essas complicações, embora raras, podem ser catastróficas ^5,6.

As técnicas guiadas por imagem, portanto, têm despertado interesse crescente. A aspiração por agulha guiada por ultrassom permite a visualização em tempo real do abscesso e da artéria carótida adjacente, potencialmente reduzindo o risco de lesão vascular^{iatrogênica 7,8}. Dados randomizados e sistemáticos indicam que aspiração por agulha e incisão e drenagem (I&D) produzem desfechos clínicos primários semelhantes, com taxas gerais de complicações muito baixas; Aspiração pode estar associada a uma recidiva ligeiramente maior, mas é frequentemente preferida como a abordagem inicial,^{menos invasiva 9,10,11}.

Apesar dessas preocupações, os dados quantitativos sobre como a PTA altera a relação espacial entre a região tonsila e os principais vasos do pescoço continuam limitados. Em um estudo baseado em tomografia, Taslı et ^al.12 relataram que a PTA aumentou a distância média posterior PTA-ICA para 13,39 ± 3,7 mm em comparação com aproximadamente 9,6 mm no lado contralateral, encontrando um curso aberrante da ACI em 17,6% dos pacientes. Diferentemente do estudo de Taslı et al., que avaliou principalmente a distância posterior PTA-ACI e a frequência das anomalias da ACI, o protocolo atual mede sistematicamente tanto as distâncias anteriores quanto posteriores à ACI, ECA e VJI nos lados abscesso e contralaterais. Ele combina esses dados com uma classificação de risco clínico (sistema de Pfeiffer) para gerar uma estrutura baseada em TC para avaliação procedimental de risco.

Complicações hemorrágicas graves e pseudoaneurisma carotídeo após drenagem da PTA são excepcionalmente raros. Os dados publicados se limitam a relatos de casos isolados e pequenas séries, e mesmo na maior revisão sistemática disponível, apenas um punhado de lesões carotídeas foi identificado ao longo de várias décadas de estudos¹³. Como resultado, a verdadeira prevalência de sangramento pós-procedimental persistente e pseudoaneurisma carotídeo não pode ser expressa como uma porcentagem confiável. No entanto, esses eventos claramente ocorrem no nível do relato do caso, e não como um resultado comum da drenagem rotineira. No entanto, sua gravidade potencial justifica tentativas de otimizar técnicas de drenagem e melhorar a segurança procedimental.

No entanto, medições detalhadas para múltiplas estruturas vasculares e estratificação sistemática de risco baseada no curso da ACI em adultos com PTA ainda são escassas. O presente estudo baseado em TC, portanto, teve como objetivo medir as distâncias entre a PTA e a ACI, ECA e VJI ipsilaterais em relação ao lado saudável contralateral, documentar anomalias do curso da ACI associadas à PTA e classificar o risco teórico de lesão da ACI durante o drenagem por agulha usando o esquema clínico proposto por Pfeiffer et ^al.12,14. O conhecimento quantitativo dessas distâncias é diretamente relevante para planejar a trajetória da agulha, determinar a profundidade segura de penetração e decidir se a drenagem guiada por imagem ou pela sala de cirurgia é justificada em pacientes de alto risco anatomico. No entanto, o trabalho existente tem se concentrado principalmente apenas no ICA. Não quantificou sistematicamente as distâncias a todos os principais vasos cervicais nem integrou essas medições em um esquema prático de estratificação de risco baseado em TC para drenagem por agulha em adultos com PTA¹⁵.

Hipotetizamos que a PTA aumentaria sistematicamente a distância entre a região tonsila e os principais navios adjacentes; no entanto, um subconjunto de pacientes apresentaria distâncias menores e cursos de ACI aberrantes, consistentes com um risco procedural teórico maior.

Protocol

Esse protocolo foi aplicado em uma coorte observacional retrospectiva de pacientes com abscesso peritonsilar unilateral (PTA) que passaram por tomografia computorizada cervical com contraste como parte do exame diagnóstico padrão. O Comitê de Ética da Universidade Dicle aprovou este estudo observacional retrospectivo, realizado em uma instituição de cuidados terciários (Número de aprovação: 05/06/2021, 310). Todo procedimento seguia a Declaração de Helsinque. Dada a natureza retrospectiva da análise, todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito no momento do tratamento para o uso de seus dados em pesquisas.

Desenho do estudo e seleção de pacientes

A identificação dos pacientes elegíveis foi feita usando os seguintes critérios: diagnóstico clínico de PTA unilateral baseado em exame otorrinolaringológico (inchaço peritonsilar, desvio uvular, trísmus, voz de batata quente, dor de garganta unilateral); idade ≥ 13 anos; disponibilidade de uma tomografia computorizada cervical com contraste realizado na apresentação. Os pacientes foram excluídos se tivessem histórico de trauma severo no pescoço, tumores na cabeça e pescoço, amigdalectomia, cirurgia recente na cabeça/pescoço ou radioterapia, e/ou condições congênitas ou adquiridas que distorcem marcadamente a anatomia cervical (por exemplo, grandes malformações vasculares, grandes deformidades esqueléticas).

Tomografia computarizada com contraste

A tomografia computadorizada com contraste em pacientes com associação de pais e pais foi realizada quando pelo menos um dos seguintes critérios foi aplicado: exame intraoral inadequado (trísmo marcado, engasgo severo, paciente pouco cooperativo) ou diagnóstico incerto; suspeita de extensão profunda do espaço cervical, comprometimento das vias aéreas ou outras complicações; falha da aspiração ou drenagem inicial à beira do leito; PTA recorrente, bilateral ou atípica; suspeita de patologia vascular ou neoplásica (sangramento sentinela, massa pulsátil ou incomumente firme, déficits dos nervos cranianos).

Para a aplicação prospectiva desse protocolo, obtenha consentimento informado conforme as regulamentações locais e faça triagem para contraindicações com contraste iodado e tomografia computadorizada (alergia ao contraste, insuficiência renal, gravidez, quando aplicável). Tomografia computadorizada com contraste foi realizada com pacientes em posição supina, e suas cabeças mantidas em alinhamento neutro. Uma cânula intravenosa de 18-20 g foi inserida em uma veia antecubital ou do antebraço adequada para injeção de energia, e a permeabilidade venosa foi confirmada com soro fisiológico. Todas as varreduras foram feitas usando um scanner de tomografia computorizada multidetector com protocolo padrão de imagem do pescoço. Os parâmetros de imagem incluíram uma tensão de válvula de 120 kVp, corrente de tubo de aproximadamente 210 mAs ou equivalente institucional, espessura de corte de 3 mm, passo de aproximadamente 1,0 com tempo de rotação de 1 s e campo de visão de aproximadamente 350 mm usando um núcleo de reconstrução de tecidos moles. O alcance da varredura se estendia da base do crânio até a entrada torácica. Após administração intravenosa de 70-100 mL de contraste iodado não iônico a uma taxa de aproximadamente 2-2,5 mL/s e uma subsequente lavagem salina de 20-30 mL, a aquisição de imagem foi realizada com um atraso de 40-65 segundos para otimizar a visualização dos tecidos moles e estruturas vasculares do colo do colo. Os pacientes foram monitorados clinicamente durante e imediatamente após a administração do contraste, e todos os exames seguiram os padrões institucionais de segurança radiológica de acordo com o princípio ALARA. Conjuntos de dados com contraste de qualidade diagnóstica foram obtidos em todos os casos, demonstrando claramente o abscesso peritonsilar, amígdalas palatinas e artéria carótida interna bilateral, artéria carótida externa e veia jugular interna.

Análise de dados de TC

Todos os conjuntos de dados de CT foram transferidos para um sistema de arquivamento de imagens e comunicação com capacidade de reconstrução multiplanar e revisados usando configurações padrão de janelas de tecido mole, com uma largura de janela de aproximadamente 350-400 unidades de Hounsfield e um nível de janela de aproximadamente 40 unidades de Hounsfield. Abscessos peritonsilares foram identificados como coleções de baixa atenuação, que realçam a borda, adjacentes à amígdala palatina, e o lado afetado foi registrado. As dimensões do abscesso foram medidas nos planos anteroposterior, transversal e craniocaudal em imagens ortogonais, e o volume aproximado do abscesso foi calculado usando a fórmula do elipsoide quando aplicável.

Nas imagens axiais no nível do abscesso, a artéria carótida interna ipsilateral, a artéria carótida externa e a veia jugular interna foram identificadas como estruturas vasculares com contraste aprimoradas localizadas posterolaterais à parede faríngea. No lado contralateral, a amígdala palatina e as estruturas vasculares correspondentes foram identificadas e usadas como controles anatômicos internos. No lado do abscesso, a superfície anterior era definida como a margem externa da cápsula do abscesso voltada para a cavidade oral, enquanto a face posterior era definida como a margem voltada para a parede faríngea. No lado contralateral, os contornos anterior e posterior da amígdala palatina no nível axial correspondente serviram como superfícies de referência.

Distâncias lineares foram medidas tanto das superfícies anterior quanto posterior do abscesso até o ponto mais próximo da artéria carótida interna, da artéria carótida externa e da veia jugular interna. Medições idênticas foram obtidas no lado saudável contralateral usando os contornos amígdalares como referência. As medições foram realizadas em imagens axiais onde a superfície e o vaso relevantes foram melhor visualizados, e reconstruções multiplanar foram usadas quando necessário para garantir que a distância mínima fosse registrada. Todas as distâncias foram registradas em mm.

Determinando o curso de ação

O trajeto da artéria carótida interna foi avaliado bilateralmente no nível orofaríngeo e classificado como normal, tortuoso ou enrolado. O risco vascular do lado do abscesso foi determinado usando uma classificação adaptada de Pfeiffer. Casos com curso normal da artéria carótida interna lateral e distância posterior entre abscesso e artéria carótida interna de 10 mm ou mais foram classificados como de baixo risco, enquanto casos com curso aberrante da artéria carótida interna e/ou distância posterior inferior a 10 mm foram classificados como risco moderado. Nenhum paciente atendeu aos critérios para a categoria de alto risco, que exigiria um deslocamento medial severo da artéria carótida interna para o espaço faríngeo.

Para cada paciente, variáveis demográficas e clínicas, incluindo idade, sexo e lado do abscesso, foram registradas. As variáveis derivadas de imagens incluíram dimensões e volume do abscesso quando aplicável, grau de amígdalas de Friedman no lado afetado, todas as seis medições de distância vaso-abscesso em ambos os lados, classificação do curso da artéria carótida interna e categoria de risco vascular. Todos os dados foram inseridos no IBM SPSS Statistics versão 21.0 ou software equivalente. Variáveis contínuas foram resumidas como valores médios com desvios padrão e intervalos mínimo-máximos, e variáveis categóricas foram resumidas como contagens e percentagens. Comparações entre o abscesso e os lados contralaterais foram realizadas usando testes t de Student pareados ou equivalentes não paramétricos apropriados. As associações entre distâncias vasculares e idade ou volume de abscesso foram avaliadas usando análises de correlação Pearson ou Spearman. Também foram relatadas a prevalência de anatomia aberrante da artéria carótida interna e a distribuição das categorias de risco vascular.

Results

Seguindo essas etapas, resulta em um protocolo reprodutível baseado em tomografia computorizada para quantificar distâncias entre PTA e vasos, detectar anomalias do curso da ACI e classificar o risco teórico de lesão vascular durante o drenagem da agulha em pacientes com abscesso peritonsilar.

Na prática clínica rotineira, a tomografia computadorizada com contraste é reservada para pacientes em que o diagnóstico é incerto ou o e...

Discussion

Embora lesão vascular clinicamente significativa durante a drenagem da PTA seja extremamente rara, a possibilidade de punção por ACI continua sendo uma preocupação importante entre^{os clínicos 15,17}. Os achados aqui fornecem evidências quantitativas de que a PTA geralmente aumenta a distância entre a região amígdala e as estruturas vasculares ao redor, particularmente a ACI, criando assim um tampão adicional de tecido durante a dr...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
18– 20 g de cânula intravenosa	BD (Becton, Dickinson and Company)	Varia conforme o tamanho
Sistema de Injetores de Contraste	Medrad (Bayer Healthcare)	Stellant CT
Ferramenta de Calibre Digital (PACS)	GE Healthcare	Servidor AW
Estação de Trabalho CT Head and Neck	GE Healthcare	Servidor AW
Agente de contraste iodado (Não iônico)	Bayer Healthcare	Ultravist 300
Scanner de tomografia computorizada multidetector (64 fatias)	GE Healthcare	Revolution EVO
PACS Software	GE Healthcare	Centricidade PACS
Lavagem salina (0,9% NaCl)	Baxter	FKE1323
Software de Estatísticas SPSS	IBM	Versão 21.0