Abordagem de Intercepto de Volume Fixo para Avaliação de Contratilidade Serial com Laços de Pressão-Volume de Tórax fechados em um modelo suíno

Resumo

Esse protocolo visa fornecer um protocolo viável de suínos de tórax fechado para quantificar serialmente a contratilidade do VE independente de carga, corrigindo V₀ e calculando Ees de batida única, eliminando oclusões repetidas de VCI para aumentar a segurança e estabilidade em experimentos agudos hemodinamicamente frágeis.

Resumo

A relação pressão-volume (ESPVR) na extremidade sistólica é amplamente considerada o padrão ouro e independentemente da carga para a contratilidade ventricular esquerda (VI). Na prática, a ESPVR é frequentemente aproximada como uma linha reta definida por sua inclinação - elastância sistólica final (Ees), um índice direto do estado contrátil - e seu intercepto no eixo de volume (V₀), o volume teórico do VE a pressão zero. In vivo, o ESPVR é classicamente derivado de oclusões seriadas da veia cava inferior (VIC) realizadas com monitoramento simultâneo de cateter pressão–volume (PV) do VVE. No entanto, em estados doológicos como choque cardiogênico, a depleção pré-carga necessária pode provocar taquiarritmias reflexas e instabilidade hemodinâmica transitória ou sustentada, limitando a viabilidade e a interpretabilidade. Assim, métodos para avaliação in vivo da inotropia durante estados hemodinamicamente frágeis são justificados.

Esse protocolo visa descrever um modelo experimental prático no qual V₀ é determinado uma vez sob condições de base estáveis e então mantido fixo para estimativas subsequentes de Ees em batimentos únicos a partir de laços PV do VV. Essa abordagem, detalhada passo a passo para uso em estudos agudos com grandes animais, permite avaliação serial contínua da contratilidade sem oclusões repetidas da VCI. Em um modelo de choque cardiogênico suíno, ele acompanhava de forma confiável mudanças independentes da carga no desempenho miocárdico, evitando arritmias e instabilidade hemodinâmica provocadas pela redução pré-carga. O método, portanto, é bem adequado para experimentos agudos de tórax fechados nos quais a geometria ventricular permanece inalterada e a contratilidade modula principalmente a inclinação do ESPVR, em vez de sua interceptação. No entanto, a suposição fixa-V₀ representa uma simplificação metodológica que introduz erro sistemático deliberado e só deve ser aplicada quando manipulações repetidas da pré-carga são impraticáveis ou inseguras. Quando ocorrem remodelação estrutural, dilatação profunda do VE ou mudanças marcadas na pressão torácica, o V₀ deve ser reestimado. No geral, este protocolo oferece uma abordagem viável e fisiologicamente correta para avaliação de contratilidade serial em modelos estáveis de animais grandes, equilibrando rigor metodológico com segurança experimental e praticidade.

Introdução

A contratilidade do ventrículo esquerdo (VE) é a capacidade intrínseca do miocárdio de gerar pressão independentemente das condições de carga ^1,2,3. É um determinante crítico do volume do AVC cardíaco, débito cardíaco e pressão arterial. Portanto, ao sofrer de isquemia aguda do miocárdio, o coração pode perder rapidamente a^{contratilidade 4}. Assim, a contratilidade miocárdica comprometida pode causar insuficiência cardíaca aguda e choque cardiogênico (CS)⁵. A CES resulta em hipotensão e perfusão inadequada de órgãos, levando a alta mortalidade (30%–50% hospitalar) apesar da terapia^{agressiva 5,6}. Terapias médicas comuns envolvem agentes inotrópicos como noradrenalina, dobutamina e milrinona que aumentam a contratilidade, mas também podem afetar diretamente o tónulo^{vascular 7}. A avaliação da contratilidade é de particular interesse ao investigar novos tratamentos farmacológicos, ao avaliar a gravidade da doença ou ao trabalhar com modelos experimentais.

Métricas tradicionais como fração de ejeção do VE ou dP/dt(max) dependem da carga e podem deturpar o verdadeiro estado contrátil quando a pré-carga ou pós-carga muda. Isso ressalta o valor de índices de contratilidade independentes da carga, como a elastância sistólica (Ees), que podem acompanhar de forma mais confiável o desempenho^{miocárdico 1}.

Métodos in vivo para avaliação da contratilidade foram desenvolvidos, sendo a análise pressão–volume (PV) considerada o padrão ouro em pesquisas^{experimentais 8}. A abordagem clássica in vivo para quantificar Ees é realizar uma oclusão da veia cava inferior (VCI) para reduzir gradualmente e transitoriamente a pré-carga. Ao registrar pontos concomitantes de pressão sistólica (ESP) e volume final (VES) durante essa redução da pré-carga, pode-se instalar uma linha de regressão de ESPVR e sua inclinação Ees determinada, com a interseção x dessa linha definida como V₀ - o volume teórico na geração zero de pressão. No entanto, em estados frágeis, como a CS, mesmo uma breve oclusão da VCI pode causar hipotensão severa, arritmias ou comprometer ainda mais a perfusão do órgão terminal em um estado de débito cardíaco já criticamente baixo, limitando a viabilidade e a interpretabilidade.

No protocolo atual do estudo, é apresentada uma alternativa prática ao método tradicional de oclusão da VCI para uso em experimentos agudos de tórax fechado, onde uma única oclusão da VCI é realizada sob condições de base estáveis para determinar o intercepto V₀ no eixo de volume. Esse valor é então assumido constante para estimativas subsequentes de Ees de um único batido. Essa abordagem se baseia em evidências de estudos isolados e intactos em animais mostrando que alterações inotrópicas agudas alteram principalmente a inclinação do ESPVR (Ees), enquanto o intercepto permanece em grande parte estável ^2,9,10. Ao evitar oclusões repetidas, o método minimiza arritmias e instabilidade hemodinâmica, preservando uma avaliação precisa e independente da carga da contratilidade do VVE. Neste protocolo, essa estratégia é aplicada em um modelo suíno de tórax fechado de CS usando um cateter PV baseado em admitância, baseado em experiências de estudos^anteriores 4,8,11,12,13,14,15,16. Embora essa abordagem de interceptação fixa seja destinada a experimentos agudos, fechados em peito, com geometria ventricular estável, sua aplicabilidade é limitada em ambientes com tamanho de câmara em evolução, pressões torácicas alteradas ou remodelação estrutural; essas restrições práticas devem ser consideradas ao avaliar a adequação do método para um determinado estudo. Diferentemente de abordagens anteriores de batida única ou baseadas em modelos, este protocolo determina V₀ empiricamente sob condições de base estáveis e depois o aplica durante todo o experimento, oferecendo uma alternativa mais segura e viável para avaliação seriada de contratilidade independente de carga em modelos animais grandes hemodinamicamente frágeis.

Protocolo

Este protocolo é aprovado pela Inspetoria de Pesquisa Animal da Dinamarca (permissão nº: 2023–15–0201–01466, emitida em 19/06–2023). Fêmeas de porcos da Landrace dinamarquesa de aproximadamente 60 kg foram utilizados. Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Anestesia e ventilação

1. Pré-anestesiar o porco com injeção intramuscular de mistura anestésica de 1 mL/kg, contendo 25 mg/mL de tiletamina, 25 mg/mL de zolazepam, 2,5 mL de butorfanol (10 mg/mL), 1,25 mL de cetaminol veterinário (100 mg/mL) e 6,25 mL de xilazina veterinária (20 mg/mL).
   NOTA: A administração pré-anestésica reduzirá o estresse, a nocicepção e a liberação de catecolaminas durante o transporte.
2. Transporte o animal das instalações da fazenda para as instalações de pesquisa.
3. Estabeleça acesso intravenoso (I.V.) em uma veia marginal do ouvido usando um cateter venoso de 18-20 G (Figura 1). Fixe o cateter intravenoso usando fita adesiva ou material de gesso apropriado. Enxague com 10 mL de soro fisiológico para garantir a colocação correta.
   NOTA: Um volume subcutâneo pode aparecer após uma lavagem salina se o cateter não for colocado corretamente. Considere colocar um acesso intravenoso adicional de reserva no ouvido oposto em caso de deslocamento.
4. Conecte um sensor de oximetria de pulso para monitoramento precoce da saturação arterial de oxigênio.
   NOTA: Em caso de hipóxia com saturação de oxigênio abaixo de 90%, administre oxigênio 100% via máscara facial sobre o focinho do porco até que a normóxia seja restaurada. Certifique-se de saturação suficiente de oxigênio antes de passar para a etapa 5.
5. Coloque o porco em posição deitada sobre a mesa cirúrgica. Intube o porco com um tubo traqueal interno de diâmetro de 7,5–8,0 mm usando laringoscopia direta. Confirme a colocação correta do tubo observando dióxido de carbono espiratório persistente no ventilador. Infle o manguito no tubo endotraqueal e fixe o tubo no focinho.
6. Ajuste as configurações do ventilador e inicie a ventilação de pressão positiva usando as seguintes configurações:
   1. Configuração de ventilação controlada por pressão e com limite de volume.
   2. Volume de maré 8 mL/kg.
   3. Pressão positiva no final da expiração de 5_{cmH 2}O.
   4. A fração de oxigênio inspirada por titulação para a normóxia, por exemplo, saturação arterial de oxigênio >94%.
   5. Ajuste a taxa respiratória para normocapnia, por exemplo, pressão parcial arterial de CO₂ 4,5–5,5 kPa.
7. Inicie e mantenha a anestesia geral através do acesso intravenoso usando propofol em 3,5–4,5 mg/kg/h e fentanil entre 12,5 e 15,5 μg/kg/h. Avalie a profundidade anestésica pela ausência de reflexos corneanos e ciliares e pela falta de resposta à estimulação tóxica. ATENÇÃO: Não deixe animais desacompanhados em nenhum momento. Certifique-se de que toda a equipe do experimento tenha a formação adequada e possa realizar o monitoramento correto da profundidade anestésica.
8. Coloque um ECG de 3 derivações (membro anterior direito, membro anterior esquerdo, membro posterior esquerdo).
9. Coloque um cateter urinário na bexiga urinária e conecte a extremidade externa a uma bolsa de amostra.
10. Monitore a temperatura do núcleo usando uma sonda retal.
    NOTA: A temperatura corporal normal do núcleo em um porco adulto é de 38,5–39,5 °^{C 17}. A hipotermia deve ser corrigida usando dispositivos ativos de aquecimento, por exemplo, cobertores aquecidos para evitar modificações induzidas por hipotermia da hemodinâmica ou arritmias.

2. Acesso intravascular guiado por ultrassom

1. Estabeleça os seguintes acessos intravasculares usando orientação por ultrassom e a técnica de Seldinger. Esses acessos permitirão uma avaliação de Ees de um único ponto.
   1. Insira uma bainha de 8 Fr em uma artéria carótida comum.
      NOTA: Esta bainha será usada para introduzir o cateter PV do VV.
   2. Insira uma bainha de 12 Fr em uma veia femoral.
      NOTA: Esta bainha será usada para introduzir o balão de oclusão da VCI.
2. Estabeleça os seguintes acessos intravasculares usando orientação por ultrassom e a técnica de Seldinger. Esses acessos permitirão o monitoramento hemodinâmico.
   1. Insira uma bainha de 7 Fr em uma artéria femoral.
      NOTA: Esta bainha será usada para monitoramento invasivo da pressão arterial. A pressão arterial invasiva também pode ser medida em outros lugares, como em uma artéria do membro.
   2. Insira uma bainha de 8 Fr em uma veia jugular externa.
      NOTA: Esta bainha será usada para a inserção de um cateter da artéria pulmonar e para avaliação das pressões da artéria pulmonar.
3. Estabeleça os acessos intravasculares necessários para o modelo de doença desejado. Nesse caso, o seguinte acesso intravascular é estabelecido.
   1. Insira uma bainha de 8 Fr na artéria carótida comum oposta, como no passo 1.1. Essa bainha será usada para cateterismo coronário e embolização, que induzirá cesárea.
      NOTA: Acessos adicionais podem ser estabelecidos de acordo com o protocolo do estudo.
4. Para garantir a colocação correta das bainhas intravasculares, retire sangue de cada bainha usando uma seringa de 10 mL. Uma bainha corretamente colocada não terá resistência quando o sangue for aspirado nem lavado com soro.
5. Suture todas as bainhas à pele e conecte todas as bainhas aos sistemas de monitoramento relevantes.
   NOTA: As bainhas devem ser frequentemente lavadas para evitar a coagulação de sangue dentro delas. Alternativamente, dependendo do protocolo do estudo, porcos podem ser heparinizados.
6. Após a calibração de pressão conforme as instruções do fabricante, coloque o cateter PV LV conforme descrito^{anteriormente 8} (Figura 1).

3. Colocação do cateter pressão-volume do ventrículo esquerdo e do balão da veia cava inferior

1. Antes da inserção do cateter PV, realize a calibração da resistividade sanguínea para cada animal.
   1. Colete sangue para um frasco criogênico de 0,5 mL. Realize uma medição de resistividade sanguínea usando a sonda de calibração imediatamente após a coleta de sangue.
2. Insira o cateter PV do VE através de uma bainha carótida de 8 Fr. Durante a orientação fluoroscópica de baixa dose, siga o colete do cateter PV do VE até a válvula aórtica. Avance pela válvula aórtica durante a sístole.
   NOTA: Não deve haver resistência em nenhum momento durante o avanço do cateter PV do VV.
3. Coloque a ponta do cateter PV do VE o mais próximo possível do ápice do V.
4. Siga o protocolo do fabricante para escolher o número relevante de segmentos de volume de gravação para otimizar o posicionamento do cateter LV PV com base nos sinais de fase e magnitude registrados.
   NOTA: A localização do cateter é muito importante para a coleta de dados. A localização pode ser confirmada usando orientação fluoroscópica. No entanto, a confirmação do posicionamento correto também pode ser feita usando os valores de fase. O sinal deve ter um valor médio <10° e uma forma periódica. Durante a colocação do cateter PV, o segmento correto deve ser selecionado. Na configuração inicial (segmento 1), os eletrodos 1 a 4 estão ativos. Nessa posição, o volume medido é frequentemente subestimado, tipicamente porque os eletrodos estão muito distantes da válvula aórtica. No segmento 2, os eletrodos 1, 2, 4 e 5 estão ativos; dependendo das dimensões ventriculares, essa configuração ainda pode produzir sinais de baixo volume. Ao avançar para o segmento 3, são usados os eletrodos 1, 2, 5 e 6, que, em porcos adultos, geralmente geram volumes fisiológicos e laços PV apropriadamente moldados. Avanços posteriores para o segmento 4 (eletrodos 1, 2, 6 e 7) podem estender o campo de detecção além do comprimento ventricular, produzindo sinais imprecisos em corações menores.
5. Insira o balão da VCI através da bainha femoral de 12 Fr e avance o balão até o nível do diafragma guiado por fluoroscopia.
   NOTA: O experimento pode ser pausado neste nível para estabilizar a hemodinâmica antes do início do protocolo de pesquisa. Valores anormais de hemodinâmica, ventilação e eletrólitos podem ser corrigidos nesta etapa. Um período de estabilização de 1–2 horas é frequentemente suficiente 13,14,15,16.

4. Medições de linha de base e determinação de V₀

1. Em uma linha base saudável, seguindo a instrumentação descrita, realize a calibração de todos os equipamentos, incluindo o cateter VV V conforme descrito pelo fabricante e detalhadamente descrito em outros^{lugares 8}.
   NOTA: Tanto a pressão quanto o volume devem ser calibrados dependendo se o cateter utiliza tecnologias baseadas em admitância ou condutância. A calibração por pressão deve ser realizada antes da inserção do cateter. Resumidamente, a calibração envolve as seguintes etapas:
   1. Realize a calibração da pressão antes da inserção in vivo do cateter PV do VV.
   2. Garanta um ritmo sinusal estável.
   3. Ao utilizar cateteres baseados em tecnologia de admitência, utilize o volume sistólico derivado do cateter da artéria pulmonar para calibração do volume.
      NOTA: A varredura de calibração de volume de base deve ser realizada durante a apneia transitória no final do espiratório.
2. Realize uma suspensão respiratória transitória no final do espiratório durante 10 a 15 ciclos cardíacos para obter valores de referência.
   NOTA: Após cada suspensão respiratória ao final do expiratório, deixe o animal se recuperar até a normalização dos valores hemodinâmicos, como frequência cardíaca e pressão arterial, bem como dos valores respiratórios como saturação arterial de oxigênio e CO 2 no final do_espiratório.
3. Para determinar V₀, execute os seguintes passos:
   1. Faça outra pausa expiratória no final da respiração e espere alguns batimentos cardíacos antes de inflar lentamente o balão da VCI até que a pressão do VE fique abaixo de 50 mmHg. Desinche o balão rapidamente e retome a ventilação.
      NOTA: Este procedimento diminuirá progressivamente a pré-carga do LV, e os loops PV devem demonstrar deslocamento progressivo para a esquerda e para baixo durante a redução^{pré-carga 1,2,3} (Figuras 2A e Figuras 3A).
   2. Permita que os animais se recuperem, após cada oclusão da VI e atenuação da respiração até que normóxia, normocapnia e normotensão sejam restauradas. Isso geralmente leva de 2 a 3 minutos. Realize mais duas rodadas de oclusão da VCI. Garanta um ritmo sinusal estável.
      NOTA: Ocasionalmente, a inflação do balão da VCI para diminuir a pré-carga pode induzir arritmias ou extrassístoles ventriculares, que podem perturbar o fluxo sanguíneo e, assim, dificultar a análise dos dados. Nesse caso, realize uma inflação mais lenta do balão da VCI. Devem ser realizadas três oclusões independentes sem arritmias.
   3. Após as três oclusões, não são necessárias mais oclusões da VI. O cateter balão da VCI pode ser removido.
4. No LabChart 8 Pro, abra o Módulo de Loop PV embutido. Em Analise, select Oclusão. Selecione manualmente loops sequenciais durante a redução de pré-carga para análise. Exclua batimentos ectópicos e ciclos adjacentes. Aplique ajuste linear ou quadrático usando o menu suspenso.
   NOTA: V₀ podem ser calculados diretamente após as medições de linha de base ou durante análises de dados post hoc. Para cada ciclo retido durante a redução de pré-carga, ESP e ESV são identificados usando as definições padrão do módulo.
   1. Use a função embutida do software para analisar os ciclos cardíacos selecionados. 10 loops devem ser analisados durante a redução progressiva de pré-carga. Rastreie todos os batimentos cardíacos e exclua manualmente batimentos ectópicos ou artefatos, mantendo apenas loops monotônicos e suavemente evolutivos. Se preferível, métodos automatizados de limpeza de dados foram^{descritos 18}.
      NOTA: Durante a oclusão da VCI, o VE é propenso a arritmias. No caso de batimentos ectópicos supraventriculares ou ventriculares, esses batimentos devem ser removidos junto com o anterior e o seguinte (Figura 2B). Além disso, dependendo da frequência cardíaca, a oclusão da VCI pode desencadear reflexos barorreceptores, que podem influenciar a inotropia.
   2. Para batimentos cardíacos retidos, certifique-se manualmente de que a função embutida do software identifique corretamente a pressão e o volume da sistólia final.
   3. Encaixe na linha ESPVR.
      NOTA: Principalmente, uma linha ESPVR linearmente ajustada pode ser usada^{como 1,2} (Figura 2A). No entanto, a linha ESPVR pode ser curvilínea ^1,19,20,21 (Figura 3). Se o ESPVR for visivelmente curvilínea, aplique um ajuste não linear aceito ao ESPVR, por exemplo, regressão quadrática usando os menus suspensos^{19, 21, 22}. Softwares de análise como o LabChart 8 Pro permitem múltiplas opções. Quando o ESPVR segue visualmente uma linha reta, um ajuste linear de mínimos quadrados deve ser aplicado; quando a curvilinearidade é evidente, um ajuste quadrático pode ser utilizado. ATENÇÃO: A seleção do ajuste linear versus quadrático do ESPVR deve ser guiada tanto pela bondade objetiva do ajuste do módulo embutido quanto pela inspeção visual da forma do ESPVR. Regras de decisão pré-definidas devem ser aplicadas, por exemplo, um modelo quadrático pode ser preferido se ele melhorar o ajuste de^{R 2} em ≥0,05 em comparação com o ajuste linear (Figura 4)²³; no entanto, a inspeção visual da morfologia de laços e dos padrões residuais deve sempre ser realizada para confirmar a curvatura fisiologicamente plausível. Pequenas melhorias numéricas em R² sem evidências visuais consistentes de curvilinearidade não devem justificar o uso de ajuste não linear.
   4. Calcule o V₀ a partir da linha ESPVR ajustada, linear ou curvilínea, como a interceptação com o eixo X.
      NOTA: A forma do modelo e a bondade de ajuste devem ser documentadas. Quando se observa convexidade significativa do ESPVR, ajustes lineares podem subestimar a elastância verdadeira em pressões mais altas e superestimá-la em pressões mais baixas (Figura 4). Nesses casos, o ajuste quadrático é recomendado para a determinação de V₀, conforme descrito no passo 4.3. Embora a estimativa de Ees em batida única seja necessariamente linear, a consciência da curvatura do ESPVR é essencial, pois o comportamento não linear pode influenciar medições seriais, especialmente durante grandes mudanças de pós-carga.
   5. Repita a abordagem através das três oclusões independentes e faça a média das três medições de V₀ .
      NOTA: Negativo V₀ não implica um volume ventricular negativo fisicamente significativo; ao contrário, reflete as limitações do modelo linear ESPVR e a não linearidade subjacente da mecânica ventricular, especialmente em baixos volumes e pressões. A ocorrência de V₀ negativo é mais frequente em ventrículos com alta contratilidade e especialmente quando ajustes lineares são aplicados em faixas de carga maiores.
5. Calcule Ees como a inclinação da linha entre V₀ e o ponto médio de pressão e volume sistólica a partir do passo 2.
   NOTA: Neste ponto, medidas de linha de base foram realizadas e o modelo relevante da doença pode agora ser aplicado. O experimento pode ser pausado nesse nível para garantir hemodinâmica, parâmetros ventilatórios e eletrólitos normais.

5. Indução do choque cardiogênico isquêmico

NOTA: Este protocolo descreve como os EEs podem ser estimados sem oclusões adicionais de VCI em um modelo de CS isquêmica, conforme descrito 4,11,12,13,14. Um protocolo detalhado para esse modelo de doença está além do escopo deste protocolo e pode ser encontrado em outro ^{lugar 24}. Resumidamente, a SC é induzida da seguinte forma:

1. Produzir uma suspensão padrão de partículas de embolização misturando microesferas de 0,125 g com 5 mL de contraste iodado e 5 mL de soro fisiológico 0,9%, resultando em um volume total de 10 mL. Agite suavemente a suspensão antes e durante o uso, e injete 1 mL de alíquotas através do cateter coronariano guia (Figura 5).
2. Coloque um cateter coronário guia (5–7 Fr, por exemplo, JL 3.5) através de uma bainha arterial em uma artéria carótida (ver passo 2) até o óstio da artéria coronária esquerda.
3. Induza isquemia miocárdica e FC por microembolização intracoronária gradual da artéria coronária principal esquerda usando partículas comerciais de embolização de álcool polivinílico. Após cada injeção, deixe a hemodinâmica estabilizar por 2 a 5 minutos e repita as injeções até que a termodiluição do débito cardíaco ou a saturação mista de oxigênio venoso diminuam em 30% em relação à linha de base (Figura 6).
   NOTA: A indução bem-sucedida da CS é confirmada pelo estreitamento dos loops PV e pelo deslocamento para a direita do volume da extremidade sistólica, refletindo uma diminuição abrupta da^{contratilidade 4,9}.

6. Determinação serial de Ees em um único batimento ao longo do estudo

NOTA: Os dados PV podem ser analisados usando o LabChart 8 Pro ou outro software similar que inclua um módulo dedicado de análise de loop PV. Todas as gravações devem ser inspecionadas visualmente para garantir ritmo sinusal estável e ausência de desvio do sinal. Ciclos cardíacos individuais são segmentados automaticamente pelo software e devem ser revisados manualmente posteriormente. Extrassístoles ventriculares, assim como o tempo imediatamente anterior e o imediatamente após o ciclo ectópico, devem ser excluídos, pois as condições de carregamento são alteradas transitoriamente ao longo dos três tempos.

1. Após definir um V₀ específico do sujeito na linha de base (ver seção anterior), realize uma estimativa de Ees por um único batimento sem oclusões adicionais de VCI.
2. Em cada ponto de tempo, realize três pausas respiratórias consecutivas no final do tempo expiratório por 10–20 ciclos cardíacos enquanto registra os loops PV. Para cada ponto de tempo, com base nos períodos de atenuação respiratória, são definidas as médias ESP e ESV.
   NOTA: Garantir um ritmo nasal estável durante os períodos de apneia transitória. Cada morfologia individual de alça deve ser cuidadosamente inspecionada. Os alços devem ser incluídos apenas se representarem um ciclo ventricular fisiologicamente plausível com condições de carga estáveis e geração realista de pressão ventricular. Batimentos ectópicos, batimentos imediatamente anteriores e seguintes à ectopia, não devem ser incluídos na análise (Figura 2). Para protocolos detalhados sobre seleção de batimentos, consulte a orientação metodológica^{publicada 8,18}.
   ATENÇÃO: Um PEEP alto pode influenciar as condições de retorno venoso e carga¹². Certifique-se de que os loops estejam caindo uns sobre os outros, indicando condições de carga iguais. Embora aproximadamente 10 loops sejam geralmente suficientes para análise ESPVR, um registro mais longo da oclusão IVC pode ocasionalmente ser necessário para confirmar que não ocorre outro deslocamento para a esquerda dos pontos da extremidade sistólica enquanto a pressão continua diminuindo (Figura 2, Figura 3 e Figura 4).
3. Calcule Ees para cada ponto de tempo usando os valores fixos de V₀ e médias de ESP e ESV dos loops PV de sustentação^{da respiração 2}
   NOTA: Para o restante do protocolo, V₀ é mantido constante, enquanto ESP e ESV podem variar entre pontos de tempo de acordo com o protocolo e as intervenções do estudo. Assim, nenhum efeito de carga ou estado contrátil pode influenciar V₀, apenas Ees.

Resultados

As instruções acima apresentam um protocolo para derivar Ees em uma base de batida única, mantendo constante o volume teórico de geração de pressão zero, V₀. Esta seção apresenta dados de dois estudos realizados em nosso laboratório. Primeiro, um estudo piloto separado foi conduzido para examinar o desenvolvimento de V₀ e Ees após a indução de CS. Segundo, em um grande conjunto de dados de 30 pigs incluídos em estudos previamente publicados, o modelo isquêmico de CS...

Discussão

Este protocolo descreve uma estratégia pragmática, reproduzível e viável para avaliação seriada e independente da carga da contratilidade do VLE, viável mesmo em doenças cardíacas agudas, como a CS isquêmica. O protocolo utiliza um intercepto fixo no eixo do volume, V₀, para estimar Ees a partir de batimentos individuais, evitando oclusões repetitivas da VCI e reduzindo assim o risco de arritmias e hipotensão durante condições cardiovasculares vulneráveis. A novidade metodológ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
0,9% saline	Fresenius Kabi, Germany	921046	Suspensão de microesferas e lavagem
Seringas de 10 mL	BD, USA	BD Plastipak 302143	Injeção de microesferas
Cathether venoso femoral de 12 Fr	Terumo, Japan	Radifocus Introducer II	Para inserção de balão de oclusão da VCI
Cateter venoso de 20 G	BD, USA	BD Insyte 381223	Acesso venoso da orelha
Cathether arterial femoral de 7 Fr	Terumo, Japan	Radifocus Introducer II	Monitoramento da pressão arterial invasiva
Cathether arterial carotídeo de 8 Fr	Terumo, Japan	Radifocus Introducer II	Acesso para cateter PV do VE
Cathether venoso yugula de 8 Fr	Terumo, Japan	Radifocus Introducer II	Acesso ao cateter da artéria pulmonar
Microesferas de Contour PVA	Boston Scientific, USA	Contour 355–500 µm	Indução de choque cardiogênico isquêmico
Cateter guia coronário	Boston Scientific, USA	JL 3.5 / JR 4.0	Acesso coronário para injeção de microesferas
Eletrodos de ECG (3 vias)	Ambu, Denmark	BlueSensor P	Monitoramento contínuo de ECG
Tubo endotraqueal de 7,5–8,0 mm	Smiths Medical, UK	Portex ETT	Intubação traqueal
Fentanil (IV)	Hameln Pharma, Germany	Fentanil Hameln	Analgesia IV contínua
Sistema de fluoroscopia	-	-	Orientação do cateter
Cobertores aquecidos	3M, USA	Bair Hugger Warming Unit	Manutenção da normotérmia
Heparina	Leo Pharma, Denmark	Innohep	Anticoagulação se for usado
Agente de contraste Iomeron	Bracco Imaging, Italy	Iomeron 350	Angiografia coronária e suspensão de microesferas
Cateter balão de oclusão da VCI	Fogarty / Edwards Lifesciences, USA	Fogarty Occlusion Balloon	Redução temporária do pré-carga
Software LabChart 8 Pro	ADInstruments, New Zealand	LabChart 8 Pro	Aquisição e análise do ciclo PV
Cateter PV do VE (admitância)	Millar Inc., USA	MPVS Ultra PV Loop Catheter	Medição da pressão-volume do VE baseada na admitância
Respirador mecânico	GE Healthcare, USA	Datex Ohmeda S/5	Ventiação com pressão positiva
Módulo MPVS	ADInstruments, New Zealand	MPVS Ultra/Duo	Interface para cateter PV
Sistema de aquisição de dados PowerLab	ADInstruments, New Zealand	PowerLab 16/35	Aquisição de sinal
Propofol (IV)	Fresenius Kabi, Germany	Diprivan / Propofol-Lipuro	Anestesia IV contínua
Cateter da artéria pulmonar de 7,5 Fr	Edwards Lifesciences, USA	Swan-Ganz 131HF7	CO por termodiluição e pressão da PA
Pulsioxímetro	-	-	Monitoramento da saturação de oxigênio periférico
Sonda de temperatura retal	-	-	Monitoramento da temperatura central
Fios guias de Seldinger	Terumo, Japan	Radifocus Guide Wire M	Acesso vascular
Lavagens de soro fisiológico estéril	Fresenius Kabi, Germany	0,9% NaCl	Lavagem do cateter
Material de sutura	Ethicon, USA	Vicryl 3-0	Fixação dos cateteres
Bombas de seringa	Becton Dickinson (BD), USA	BD Alaris	Infusões contínuas de anestésicos
Sistema de ultrassom	-	-	Orientação do acesso vascular
Cateter urinário	Teleflex, USA	Rüsch Foley catheter	Drenagem da bexiga
Zoletil (tiletamina/zolazepan)	Virbac, France	Zoletil 100	Usado para pré-anestesia; misturado com butorfanol, cetamina, xilazina de acordo com o protocolo