1.10: Exame Respiratório II: Percussão e Auscultação

1. Posicionamento

1. Certifique-se de que o paciente está despido até a cintura.
2. Posicione o paciente na mesa de exame em um ângulo de 30 a 45 graus e aproxime-se do lado direito. Examinar a parte posterior do pulmão requer que o paciente esteja inclinado para a frente ou sentado na borda da cama.

2. Percussão

1. Percuss tanto posteriormente quanto anteriormente, começando na parte de trás.
2. Coloque a mão não dominante com dedo médio (dedo plexímetro) pressionado e hiperextendido firmemente na área de costas direita ou esquerda do paciente (níveis mais baixos de pulmões posteriormente). Quanto mais firme o dedo é pressionado na parede do peito, mais alto a nota de percussão tende a ser.
3. Certifique-se de que os outros dedos e a palma da mão não estão pressionados contra o peito do paciente.
4. Use a ponta do dedo médio (plexor dedo) da mão dominante para bater firmemente no terço superior (falange média ou distal) do dedo plexímetro da mão não dominante pelo menos duas vezes (é aconselhável manter as unhas curtas). O som deve ser oco, representando um pulmão cheio de ar.
5. Repita a percussão em quatro e cinco níveis, comparando cada nível pulmonar lado a lado, trabalhando até a parede torácica, começando nas bordas inferiores pulmonares. Na expiração, a borda inferior dos pulmões está no nível da sexta costela na linha midclavicular e a oitava costela na linha midaxiallary anteriormente, aproximadamente ao nível do processo spinous T10 posteriormente.
6. Percuss anteriormente e posteriormente, colocando o dedo no peito nos espaços intercostais.
7. Aprecia a qualidade dos sons de percussão. Os achados normais na percussão do peito são:
   1. Nota de percussão ressonante: ouvida sobre um pulmão normal cheio de ar.
   2. Nota de percussão maçante (o som ouvido sobre tecidos sólidos): sobre o fígado no peito anterior inferior direito e sobre o coração no peito anterior esquerdo. Quando a percussão dos pulmões provoca esse som, é um indicativo de consolidação.
   3. Nota de percussão tympanic (um som semelhante ao tambor ao percussão sobre órgãos ocos): sobre o espaço do Traube, uma área sobreofera e bordada pela sexta costela, linha axilar anterior, e margem costeira esquerda. A efusão pleural esquerda produz um som de percussão maçante sobre o espaço de Traube.
8. Note a presença de sons patológicos de percussão. Uma nota de percussão "maçante" ou plana soa mais maçante do que o som maçante "padrão". Assemelha-se à nota de percussão ouvida sobre a coxa e é indicativo de um derrame pleural. Uma nota de percussão hiper-ressonante é um som de percussão patológica indicativo de pulmões hiper-inflados de DPOC avançado, enfisema ou pneumotórax.

3. Auscultação

1. Posicione o paciente: peça ao paciente para se inclinar para a frente ou sentar-se ereto para examinar posteriormente. Pedir ao paciente para dobrar os braços ou colocar as mãos nos ombros opostos também ajuda a obter exposição máxima aos campos pulmonares.
2. Coloque o diafragma do estetoscópio no peito do paciente e peça ao paciente para respirar fundo dentro e fora pela boca.
3. Auscultate em cinco níveis posterior e anteriormente, comparando lado a lado.
4. Sons normais de respiração são chamados de sons de respiração vesicular, que são sons de baixa afinação mais alto na inspiração e mais suave na expiração. Eles devem ser simétricos posteriormente.
5. Observe a presença e localização de sons de respiração extra anormais (aventureiros), como estalos, chiados, rhonchi, stridor ou rub de atrito pleural(Tabela 1).
6. Observe as seguintes características de quaisquer sons de respiração anormais (se presentes): sonoridade, qualidade, duração e se ocorrem durante a inspiração ou expiração(ou seja,tempo no ciclo respiratório). Muitos sons de respiração anormais são melhor ouvidos depois de pedir ao paciente para tossir.
7. Avalie a broncofonia, uma transmissão sonora aumentada sobre o pulmão consolidado, ao pedir ao paciente para dizer "99" ou "1-2-1". Egofonia é quando um som "E" muda para um "A" sobre pulmão consolidado.
8. Avalie para sussurrar pectoriloquy. Enquanto está auscultando com o estetoscópio, peça ao paciente para sussurrar "99" ou "1-2-1". No pulmão consolidado, o som será realmente ouvido melhor e mais claramente com o estetoscópio.

Mesa 1. Uma tabela resumindo possíveis achados durante a auscultação dos pulmões.

Aprender a técnica adequada para percussão e ausculta do sistema respiratório é vital para o diagnóstico à beira do leito de distúrbios pulmonares. A percussão é uma habilidade simples, mas útil, que, se executada corretamente, pode ajudar o médico a identificar a patologia pulmonar subjacente. Por outro lado, a ausculta pode fornecer um diagnóstico quase imediato para uma série de condições pulmonares, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, pneumonia e pneumotórax.

Em outro vídeo, abordamos como realizar inspeção e palpação do sistema respiratório. Este vídeo se concentrará nas etapas de percussão e ausculta deste exame.

Antes de entrar nos detalhes do exame clínico, vamos revisar os lobos pulmonares e os sons respiratórios. Isso nos ajudará a entender melhor as localizações anatômicas e os resultados da percussão e da ausculta.

As áreas de percussão e ausculta dos pulmões correspondem aos lobos pulmonares e cada lobo pulmonar pode ser representado abaixo da parede torácica. O pulmão direito, que é o maior dos dois, tem três lobos - superior, médio e inferior. A fissura horizontal separa o lobo superior do médio, enquanto a fissura oblíqua direita separa o meio do inferior. O pulmão esquerdo tem apenas dois lobos - superior e inferior - separados pela fissura oblíqua esquerda. Como os pulmões estão cheios principalmente de ar que respiramos, a percussão executada na maior parte da área pulmonar produz um som ressonante, que é um som baixo e oco. Portanto, qualquer macicez ou hiper-ressonância é indicativa de patologia pulmonar, como derrame pleural ou pneumotórax, respectivamente.

Os murmúrios respiratórios ouvidos através do estetoscópio durante a ausculta também são peculiares. Os dois sons ouvidos durante a respiração normal são brônquicos e vesiculares. O som brônquico, que é mais tubular e oco, é ouvido sobre as grandes vias aéreas na parte anterior do tórax. Considerando que, o som vesicular, que é suave, grave e farfalhante, pode ser ouvido na maior parte da área do tecido pulmonar. Os sons respiratórios anormais incluem estertores, também conhecidos como estertores, que são indicativos de fluido nas pequenas vias aéreas. Por outro lado, sibilos ou roncos sugerem constrição ou inchaço das vias aéreas, o que causa obstrução parcial das vias aéreas. As fricções pleurais ocorrem quando as superfícies pleurais inflamadas deslizam umas contra as outras durante a respiração e, por último, o estridor é causado pela obstrução das vias aéreas superiores.

Com esse conhecimento de onde e o que procurar durante a percussão respiratória e a ausculta, vamos discutir as etapas do procedimento começando com a percussão. Peça ao paciente para se sentar ereto ou inclinar-se para a frente. Comece com a percussão da superfície posterior. Coloque a mão não dominante com o dedo médio pressionado e hiperestendido firmemente sobre a área do meio das costas do paciente. Use a ponta do dedo médio da mão dominante para bater firmemente na terceira falange superior do dedo médio da mão pressionadora pelo menos duas vezes. Repita isso em quatro a cinco níveis, comparando lado a lado.

Realize o mesmo procedimento na parede torácica anterior, trabalhando a partir das bordas pulmonares inferiores. Tanto anterior quanto posteriormente, certifique-se de que o dedo médio da mão pressionadora esteja colocado nos espaços intercostais e não nas costelas. Aprecie a qualidade do som da percussão. Bater sobre o pulmão normal cheio de ar deve produzir uma nota de percussão ressonante. Pelo contrário, a percussão sobre tecidos sólidos, como o fígado ou o coração, deve produzir uma nota maçante. E a percussão sobre espaços ocos, como o espaço do Traube, deve produzir uma nota timpânica, que é um som semelhante ao de um tambor.

Por fim, vamos passar para a ausculta, que é ouvir os sons respiratórios usando um estetoscópio. Para começar, instrua o paciente a se inclinar para frente ou sentar-se ereto para examinar posteriormente. Solicite ao paciente que coloque as mãos nos ombros opostos para obter o máximo de exposição aos campos pulmonares. Coloque o diafragma na área do meio das costas do paciente e peça que ele inspire e expire profundamente pela boca. Auscultar em cinco níveis posteriormente e, em seguida, repetir o mesmo procedimento anteriormente, comparando lado a lado. Os murmúrios vesiculares normais devem ser simétricos tanto posterior quanto anteriormente; Qualquer desvio é um possível indicador de uma doença pulmonar.

As três últimas etapas da ausculta são testes que visam identificar a consolidação pulmonar. O primeiro desses testes é avaliar a broncofonia. Peça ao paciente para dizer "99", enquanto ausculta a área do tórax. Uma transmissão de som aumentada indica um pulmão consolidado. A segunda é avaliar a egofonia. Peça ao paciente para dizer "E". Quando um som "E" muda para um "A" através do estetoscópio, é uma indicação de um pulmão consolidado. Por fim, avalie o pectorilóquio sussurrante. Peça ao paciente para sussurrar "99". No caso de um pulmão consolidado, o som será ouvido melhor e mais claramente através do estetoscópio. Todas essas etapas também devem ser realizadas posteriormente em locais diferentes, a fim de cobrir toda a área pulmonar. No final do exame, agradeça ao paciente e peça que ele se troque de novo.

Você acabou de assistir ao vídeo da JoVE sobre percussão e ausculta para avaliação respiratória. Distinguir entre os sons ouvidos durante esta parte do exame pode ocasionalmente parecer subjetivo, mas a avaliação se torna mais clara e fácil com a prática, levando a um "diagnóstico pontual" para muitas condições pulmonares. Como sempre, obrigado por assistir!