Oblitération clip microchirurgie de l'anévrisme cérébral Moyen Utilisation de l'évaluation de débit peropératoire

Il s’agit d’un patient atteint d’un anévrisme de l’artère cérébrale moyenne droite. Les auteurs ont décrit l’écrêtage chirurgical de cet anévrisme et l’analyse de la sonde de flux ultrasonore. Le patient décrit est âgé de 59 ans et droitier.

Il y a neuf ans, le patient a connu un épisode de nausées et de vomissements. Après avoir dormi pendant plusieurs heures, il s’est réveillé avec une hémiparésie du côté gauche. Il a été admis dans un hôpital local et on lui a dit qu’il avait subi un accident vasculaire cérébral.

Il s’est rétabli après plusieurs semaines avec une légère faiblesse résiduelle du côté gauche. Le patient a continué à bien se porter jusqu’à il y a environ trois semaines, lorsqu’il a eu un épisode de confusion après des rapports sexuels qui a duré environ 10 minutes. Une IRM et une IRM ont montré l’ancien infarctus du côté droit du cerveau.

De plus, l’ARM a révélé un anévrisme de l’artère cérébrale moyenne droite. Une ponction lombaire s’est avérée négative pour une hémorragie sous-arachnoïdienne. Le patient s’est complètement rétabli et a reçu son congé de la maison en consultation externe.

Une angiographie par tomodensitométrie a été réalisée pour mieux délimiter l’anévrisme. Cette IRM montre les zones d’infarctus cérébral antérieurs, comme l’indiquent les flèches vertes, qui délimitent l’encéphalomalacie dans le noyau lenor droit. Il y a une expansion concomitante du ventricule latéral droit, comme l’indiquent les flèches orange dans le panneau inférieur droit.

De plus, la flèche jaune dans le panneau supérieur droit indique une petite zone de vide d’écoulement qui soulève des inquiétudes quant à un possible anévrisme intracrânien. L’étude IRM éclate sous la forme d’un anévrisme de l’artère cérébrale moyenne observé dans la partie médiane du segment M1 du vaisseau. Cette lésion est dirigée vers le haut, comme l’indique la flèche jaune, et est d’environ deux centimètres proximale à la bifurcation de l’artère cérébrale moyenne, comme l’indique la flèche rouge.

Ici, nous voyons une angiographie CTA tridimensionnelle alors qu’elle tourne dans la vue du chirurgien. Initialement, nous voyons l’anévrisme lui-même émaner de l’artère cérébrale moyenne. La branche temporale antérieure est visualisée se détachant juste à proximité de l’origine de l’anévrisme.

Maintenant, en vue, nous voyons la grande veine sylvestre traversante. Celle-ci recouvre la fissure sylvestre. Juste à droite de la veine sylvestre, on peut voir la bifurcation de l’artère cérébrale moyenne et M associée deux branches, une grande branche et deux branches plus petites.

Lorsque nous zoomons, nous commençons à voir l’anévrisme lui-même et le col de l’anévrisme dans ce qui sera la véritable vue du chirurgien le long de l’artère cérébrale moyenne. Cela donne l’approximation la plus proche et la plus réaliste de la vue chirurgicale. Maintenant, l’équipe chirurgicale commence à travailler pour positionner le patient.

L’assistant commence à fixer l’appareil Mayfield au lit du patient. Ce bras articulé permettra de fixer la tête du patient dans la position appropriée pour la chirurgie. La pince crânienne de l’appareil Mayfield est ensuite fixée au cuir chevelu et une pression de 60 à 80 livres de couple est appliquée pour fixer fermement la tête pour la procédure opératoire.

L’assistant serre ensuite le bras articulé du lit au cadre de tête et la position finale est atteinte. A noter que les éminences malaires droites sont légèrement surélevées et que la tête est tournée vers la gauche pour cet anévrisme de l’artère cérébrale droite. Nous pouvons voir dans cette vue que le côté droit du front du patient est marqué du mot oui, ce qui est une étape essentielle dans la partie préopératoire de cette procédure.

Lors de l’enregistrement pour l’opération, le patient est invité à indiquer de quel côté de la tête l’opération sera effectuée. Ceci est vérifié par rapport aux notes préopératoires et aux études d’imagerie au moment de l’opération. Afin de confirmer que tout le personnel chirurgical est d’accord sur le côté de la tête où l’opération sera effectuée.

Cette étape est connue sous le nom de délai d’attente chirurgical. Le chirurgien commence alors à marquer l’incision. L’incision s’étendra de la région de la racine du zygoma à la zone frontale droite.

Suite au marquage de l’incision, la plaie est encerclée, mais de l’adhésif benjoin, une série de champs adhésifs barrières sont ensuite appliqués. Cela permet d’isoler la plaie pour le drapage final. Comme manœuvre finale.

Le chirurgien gratte la ligne d’incision pour marquer de façon permanente au fur et à mesure que l’encre est lavée lors de la préparation de la peau. Le positionnement final du patient révèle le site d’incision crânienne isolé, un support triangulaire, qui permet à l’anesthésiste d’avoir accès au visage du patient pendant l’intervention et des plateaux placés sur le corps du patient pour l’infirmière de nettoyage. Une fois que le scan a été soigneusement préparé avec une solution d’alcool et de savon, une série de champs stériles sont placés sur le pourtour de la plaie.

Ensuite, un drapé imprégné d’iode est placé sur le cuir chevelu. Des rideaux de barrière supplémentaires sont placés pour couvrir le corps du patient. Une deuxième couche de drapage est ensuite appliquée par l’équipe chirurgicale avec une plaie.

L’instrumentation, y compris les dispositifs d’aspiration, est amenée sur le terrain et un sac est placé sous la tête du patient pour capturer le patient et/ou les produits sanguins. L’équipe chirurgicale fait maintenant une incision dans le cuir chevelu. Les vaisseaux saignants des bords du cuir chevelu sont contrôlés à l’aide de pinces de pluie bleues.

Les clips sont retirés à la fin de la procédure. Le cuir chevelu est ensuite réfléchi vers l’avant et la cautérisation de Bovie est utilisée pour disséquer et élever le muscle temporal loin de la table externe du crâne avec la région appropriée du crâne maintenant exposée, une perceuse à torsion pneumatique est mise en position pour créer plusieurs trous de fraise circonférentiellement autour de la plaie. Le puzzle à air comprimé est ensuite utilisé pour couper l’incision de la craniotomie.

Un instrument Penfield numéro trois est ensuite utilisé pour élever le lambeau osseux avec le lambeau osseux. Des sutures neuronales élevées numéro quatre zéro sont utilisées pour fixer la dure-mère à la table interne du crâne. Cela empêchera l’hématome postopératoire est utilisé pour enlever de l’os supplémentaire au niveau de l’aile médiale de la DOI.

Cela augmentera l’exposition opératoire. Une suture neuronale numéro quatre zéro a été utilisée pour élever la dure-mère et une lame numéro 15 est utilisée pour créer l’incision initiale dans la matière dure. Des ciseaux à bombe Matson sont ensuite utilisés pour compléter l’ouverture de la durale, et avec cela, nous commençons à voir l’exposition du syl et de la fissure.

Le lambeau dural a été cloué à l’avant du muscle temporal, exposant les lobes frontal et temporal. À ce stade, des galettes de microcorde sont placées et des écarteurs sont mis en place pour mettre la Sylvie et l’OID en tension afin de commencer la dissection sylvestre. Avec les écarteurs en place, l’équipe chirurgicale est maintenant prête à procéder pour effectuer le reste de l’opération sous visualisation microscopique.

Début des travaux au microscope mais dissection de la fissure sylique. La grande veine Sylvie qui a été identifiée en préopératoire est maintenant visible et une dissection par micro-ciseaux a lieu pour exposer la veine à la fois du côté droit et du côté gauche. Cela donnera de la flexibilité en termes de manipulation de la veine pendant la procédure.

De plus, un écarteur est placé sous-frontal de manière à exposer la Sylvie médiale et la fissure. Cela permettra une plus grande flexibilité dans la dissection du syl et de la fisure. Ici, nous voyons une dissection médiale près du nerf optique exposant la région au-dessus de l’artère corrodée interne avec l’artère temporale antérieure émanant de la fissure sylique.

Une dissection plus poussée révèle que la veine sylvienne a tendance à migrer vers le lobe frontal. La fissure sylique est donc ouverte à droite de cette grosse veine, exposant davantage la région sylique. Maintenant, la dissection est effectuée distalement dans le sylfisure, exposant la bifurcation MCA.

L’OID se situe en arrière du complexe MCA et de l’artère cérébrale moyenne. La branche M1 est visualisée vers le bas et plus profondément dans la fissure sylienne antérieure à la bifurcation du MCA, une veine traversante est identifiée et ligaturée afin d’améliorer encore l’exposition. Cette exposition étant terminée, nous pouvons maintenant voir la branche temporale antérieure et également postérieure à l’artère.

Nous voyons des vaisseaux perforants qui traversent maintenant derrière l’artère elle-même du côté droit de l’artère cérébrale moyenne. Nous voyons également des vaisseaux perforants supplémentaires comprenant tout un complexe de vaisseaux perforants sur la face postérieure de l’artère M1. Une dissection supplémentaire sur la face postérieure de l’artère commence à révéler le col de l’anévrisme et une partie du dôme de l’anévrisme peut également être vue en saillie loin de la vue du chirurgien.

Le récipient perforateur noté précédemment est également visible. Une dissection supplémentaire révèle complètement le col de l’anévrisme du côté gauche de l’artère M1. Ici, nous pouvons voir l’étendue du col de l’anévrisme avec une partie du dôme proximal également visualisée sur le côté droit de l’artère.

Une dissection plus poussée révèle également le collet postérieur de l’anévrisme à cet endroit. Ces combinaisons de manœuvres sont effectuées pour révéler toute l’étendue de l’anévrisme du cou. Une prochaine étape importante consiste maintenant à mesurer le flux dans les branches distales de l’artère cérébrale moyenne.

Cela se fait à l’aide de la sonde de flux à ultrasons. L’irrigation est effectuée lorsque la sonde de débit est placée autour du récipient. Cette manœuvre permet de détecter l’écoulement, qui est mesuré dans la plage de 30 mil par minute pour l’écoulement dans cette branche.

C’est un peu plus bas que de nombreuses branches M deux et peut refléter une partie de la maladie de l’athème que l’on peut voir dans le vaisseau. Une deuxième sonde plus petite est maintenant utilisée pour visualiser l’écoulement dans la plus petite branche. Il s’agit d’une sonde de 1,5 millimètre qui donne des lectures de l’ordre de 10 mil par minute.

L’évaluation de l’écoulement dans ces deux vaisseaux permettra au chirurgien d’avoir une meilleure compréhension de l’écoulement, tant avant qu’après l’écrêtage. Il s’agit d’une vue schématique du capteur de débit périvasculaire à ultrasons transsonique utilisant un éclairage à faisceau large, deux transducteurs transmettent des signaux ultrasonores d’avant en arrière, alternant l’intersection avec le liquide qui s’écoule dans une direction amont et aval. Le débitmètre dérive ensuite une mesure précise du temps de transit nécessaire aux ondes ultrasonores pour traverser les transducteurs.

La différence entre les temps intégrés en amont et en aval est une mesure du volume de l’écoulement par rapport à la vitesse. En examinant la perspective opératoire de la TDM 3D, nous pouvons voir comment elle est corrélée avec la vue peropératoire du chirurgien. Voici l’artère cérébrale moyenne, à la fois sur la TDM et sur la vue peropératoire à grossissement légèrement plus faible, puis enfin une vue de l’opérateur à grossissement plus élevé.

Nous voyons la branche M deux, qui est reflétée ici sur cette image, et la deuxième branche plus petite, qui se reflète ici sur le CTA. Enfin, la grande veine sylvestre qui a été observée sur le CTA est également visible au niveau de l’écarteur chirurgical à gauche. La branche temporale antérieure émanante, qui se détache de la MCA, est également visible ici à son origine et ici à la vue de grossissement légèrement plus élevé.

Le col de l’anévrisme, que l’on voit ici, est à peine visualisé sur le CTA dans la vue de l’opérateur. Il est difficile de voir cela dans la vue de l’opérateur de faible puissance, mais dans une vue de puissance plus élevée. Avec la rétraction vers la gauche, nous pouvons voir la formation de l’anévrisme ici, et nous savons que le col de l’anévrisme s’étend dans cette région.

Il y a de l’athérosclérose, qui est considérée comme le composant jaune du vaisseau sanguin chez ce patient. Pour la procédure de clipsage chirurgical, une petite digue en caoutchouc est placée autour de l’artère M1 entre les vaisseaux perforants et le segment M1 lui-même. Ceci est effectué afin que les vaisseaux perforants soient protégés pendant la procédure de clipsage.

Une pince fenêtrée à un angle de 45 degrés est amenée autour du segment M1 du vaisseau et fixée en position de manière à exclure le col de l’anévrisme de la circulation. Le clip est emboîté en position et les lames sont fermées pour exclure complètement l’anévrisme. Les vaisseaux perforateurs sont protégés des lames du clip par la digue en caoutchouc L’inspection révèle que l’artère semble être bien reconstruite.

Cependant, postérieurement, il peut y avoir un petit reste. Le clip est donc déplacé vers l’arrière pour assurer un clipsage complet avec le clip déplacé vers l’arrière le long du vaisseau. Le col entier de l’anévrisme est maintenant exclu de la circulation.

Après cela, le flux sanguin est à nouveau vérifié dans les deux branches distales M pour s’assurer qu’aucune atteinte significative du segment M1 ne s’est produite. Les débits sanguins mesurés à la fois dans la plus petite branche M deux et dans la grande branche M deux, qui était à l’origine lue dans la plage de 30 mil par minute, indique maintenant un débit de 50 mil par minute, indiquant une amélioration de l’écoulement le long du segment M1. La digue en caoutchouc est maintenant retirée et les vaisseaux perforants derrière l’artère sont inspectés.

Chacun des vaisseaux perforants a un bon turg et une bonne couleur, indiquant qu’il y a un flux sanguin. On constate que l’extrémité des lames du clip ne compromet en rien les récipients perforants avec les récipients perforants. Ainsi inspecté.

Il est conclu que le clippage de l’anévrisme a réussi et que le risque d’accident vasculaire cérébral peropératoire est considérablement réduit. Après la procédure de clippage, le réveil du patient était neurologiquement intact et a été libéré sans complication trois jours après l’opération. Dans ce cas, la sonde d’écoulement a été utilisée pour confirmer un bon écoulement avant et après l’écrêtage Dans les deux segments de distillation M, il est important de s’assurer que la procédure de clip elle-même ne compromet pas l’écoulement dans le segment M1.

Ceci est particulièrement important chez les patients présentant des vaisseaux athéroïques, qui peuvent avoir un diamètre luminal interne compromis. Après le clipsage, des alternatives à cette procédure comprendraient l’angiographie peropératoire. Les auteurs tiennent à souligner la contribution du Dr Fadi Charbel dans le développement de la sonde d’écoulement CHARBEL.