Методическая статья

Функционально-сохраняющая лапароскопическая локальная резекция папиллярных аденом двенадцатиперстной кишки

DOI:

10.3791/67572

⸱

18 июля 2025 г.

 ,  ,  , 
1Meizhou Clinical Institute of Shantou University Medical College, 2Department of Hepatobiliary Surgery, Meizhou People's Hospital

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В настоящем протоколе описана функционально-сохраняющая методика лапароскопической резекции с предоперационным стентированием поджелудочной железы и желчевыводящих путей при папиллярных аденомах двенадцатиперстной кишки, непригодных для эндоскопического удаления. Такой подход обеспечивает полное иссечение опухоли, сохраняет функцию двенадцатиперстной кишки, минимизирует осложнения и позволяет добиться благоприятных послеоперационных исходов у пациентов со сложными опухолевыми проявлениями.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Папиллярные аденомы двенадцатиперстной кишки, хотя и редко, обладают значительным потенциалом злокачественной трансформации, что требует точного вмешательства. В настоящее время хирургические варианты лечения папиллярных аденом двенадцатиперстной кишки включают панкреатодуоденальную резекцию, эндоскопическую резекцию и лапароскопическую резекцию с сохранением функции. Несмотря на то, что традиционная панкреатодуоденальная терапия претерпела значительные успехи в последние десятилетия, она по-прежнему сопряжена с высоким риском периоперационных осложнений и смертности, что делает ее менее предпочтительным выбором. Эндоскопическая резекция подходит для небольших опухолей; Тем не менее, он имеет ограничения при применении к более крупным опухолям, что потенциально может привести к серьезным осложнениям, таким как кровотечение и перфорация. Напротив, сохраняющая функцию лапароскопическая резекция папиллярных опухолей двенадцатиперстной кишки снижает потребность в обширной резекции органа или реконструкции пищеварительного тракта, тем самым снижая хирургические риски и лучше сохраняя пищеварительную функцию. При сочетании предоперационной установки панкреатических и билиарных стентов с функционально-сохраняющей лапароскопической резекцией были успешно резецированы папиллярные аденомы двенадцатиперстной кишки, не поддающиеся эндоскопическому удалению, без значимых периоперационных осложнений. Основные процедуры включали предоперационную установку панкреатического протока и билиарных стентов; интраоперационная мобилизация нисходящей двенадцатиперстной кишки путем кохеризации; продольный разрез переднебоковой стенки двенадцатиперстной кишки; разрез по краям опухоли для обнажения слизистых и подслизистых слоев; полная резекция опухоли по ее основанию; а также ремонт и реконструкция дуоденального сосочка и стенки. Послеоперационное наблюдение показало хорошее восстановление и удовлетворенность пациента. Эти результаты свидетельствуют о том, что лапароскопическая резекция с сохранением функции является безопасным и целесообразным вариантом для выбранных папиллярных аденом двенадцатиперстной кишки.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Папиллярная аденома двенадцатиперстной кишки является редкой доброкачественной опухолью. С широким распространением эндоскопического скрининга частота выявления папиллярных аденом двенадцатиперстной кишки в последние годы увеличилась. Папиллярная аденома двенадцатиперстной кишки часто проявляется неспецифическими симптомами на ранних стадиях1. Будучи предраковой опухолью, она может прогрессировать до аденокарциномы, что создает значительные проблемы для лечения и выживания пациентов.

Резекция опухоли остается наиболее эффективным вариантом лечения. В настоящее время доступные хирургические варианты включают панкреатодуоденальную резекцию (ПД), сохраняющую функцию локальную резекцию (LR) и эндоскопическую резекцию (ER) папиллярной аденомы двенадцатиперстной кишки2. Традиционная БП является сложной и высокоинвазивной, с самым высоким риском периоперационных осложнений и смертности3. С развитием минимально инвазивных методов и концепций сохранения функций стало возможным менее инвазивное LR опухолей4. Эта процедура сочетает в себе преимущества хирургической резекции с упрощенной хирургической процедурой, что значительно снижает риск хирургических осложнений и потери функции; кроме того, он может быть преобразован в ПД при обнаружении злокачественных поражений. ER является наименее инвазивным вариантом и в последние годы быстро развивается, с постоянно расширяющимися показаниями. Хотя ER сопоставима с хирургическим вмешательством с точки зрения общей выживаемости, она связана с более высокой частотой неполной резекции и послеоперационного рецидива. Для ER, LR и PD объединенные показатели резекции R0 составили 76,6%, 96,4% и 98,9% соответственно; нежелательные явления составили 24,7%, 28,3% и 44,7%; а частота рецидивов составила 13,0%, 9,4% и 14,2% соответственно 5,6.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ЭР является предпочтительным вариантом, если можно добиться резекции R0. Если это невозможно, следует рассмотреть вариант LR. Тем не менее, ПД рекомендуется пациентам с аденокарциномой (АК) за пределами pT1a N0 стадии7. Несмотря на то, что ЭР часто выбирают в качестве основного лечения, необходимы дальнейшие исследования для выявления наиболее подходящих случаев по сравнению с ЛР. Особенно для пациентов с более крупными опухолями (>3 см) или центральным поражением двенадцатиперстной кишки, ЭР менее эффективна, часто требует нескольких процедур и создает значительный риск серьезных осложнений, таких как кровотечение иперфорация. В этой ситуации ЛР может быть более целесообразным из-за присущих ему преимуществ: сохранение органов/функций (предотвращение заболеваемости болезнью Паркинсона), минимально инвазивный характер (лапароскопические преимущества) и использование установленных хирургических принципов, знакомых гепатопанкреатобилиарным хирургам. Эти характеристики повышают его доступность и обобщаемость в клинической практике 9,10,11. Тем не менее, соответствующие сообщения остаются ограниченными. Отчасти это связано с анатомической сложностью ампулы двенадцатиперстной кишки, а отчасти с техническими проблемами, связанными с процедурой.

В этой статье рассказывается о том, как папиллярные аденомы двенадцатиперстной кишки, которые невозможно удалить эндоскопически, могут быть резецированы лапароскопически в этом центре. Процедура началась с предоперационной установки протока поджелудочной железы и билиарных стентов. После адекватной мобилизации нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки с кохеризацией12 была выполнена продольная дуоденотомия для локализации опухоли и дуоденального сосочка. После полной резекции опухоли по ее основанию были восстановлены и реконструированы дуоденальный сосочек и стенка двенадцатиперстной кишки. Основной целью этой процедуры является сохранение функции дуоденального сосочка при полном иссечении опухоли. Кроме того, это помогает свести к минимуму хирургическую травму и повышает хирургическую безопасность.

Пациентка, 52-летняя женщина, была госпитализирована в отделение гастроэнтерологии в связи с рецидивирующим стеснением в груди и болью, продолжающейся более года. При предгоспитальной гастроскопии было выявлено папиллярное образование двенадцатиперстной кишки размером примерно 3 см х 2 см, характеризующееся шероховатой поверхностью. При патологии биопсии выявлена аденома низкой степени злокачественности. У пациентки в анамнезе был рак молочной железы, и десять лет назад она лечилась хирургическим путем, лучевой терапией и химиотерапией. Физикальное обследование не выявило явных положительных признаков. До операции уровни CA19-9, CA-125 и CEA у пациента, а также результаты функциональных проб печени и почек были в пределах нормы. Компьютерная томография и МРТ выявили узелковое образование в области сосочка двенадцатиперстной кишки, которое продемонстрировало гомогенное усиление при контрастной визуализации. МРТ показала, что размеры препапиллярного общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы составили 5 мм и 3 мм соответственно. Впервые эндоскопическая резекция была выполнена 20 февраля 2024 года. Во время процедуры наблюдалось, что образование значительно простирается ниже дуоденального сосочка, при этом его нижняя часть достигает горизонтального сегмента двенадцатиперстной кишки. Это осложнение затрудняет эндоскопическую резекцию и увеличивает риск кровотечения и перфорации. Эндоскопический метод не увенчался успехом в удалении опухоли. Впоследствии пациентка была переведена в отделение для хирургической резекции опухоли. Предоперационная установка панкреатического протока и стентов желчевыводящих путей была выполнена 23 февраля 2024 года. Лапароскопическая резекция с реконструкцией дуоденального сосочка была выполнена 26 февраля 2024 года. Послеоперационная патология подтвердила наличие аденомы ворсинчатых канальцев с очаговой высокодифференцированной интраэпителиальной неоплазией (занимающей примерно 25%-30% объема опухоли) и исключила аденокарциному в аденоме (рис. 1). Пациенты выздоровели без осложнений, а через 30 дней после операции были удалены панкреатический проток и билиарные стенты.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Операция носила плановый характер и проводилась в соответствии с Хельсинкской декларацией. Этическое одобрение было получено от Комитета по этике Народной больницы Мэйчжоу. Информированное согласие было получено от уполномоченных представителей пациента. Подробная информация об используемых реагентах и оборудовании приведена в Таблице материалов.

1. Отбор пациентов

  1. Применяйте следующие критерии включения: доброкачественные папиллярные аденомы двенадцатиперстной кишки, аденомы с местным злокачественным новообразованием без метастазирования в лимфатические узлы, а также пациенты, не переносящие панкреатодуоденальную резкость.
  2. Применяйте следующие критерии исключения: распространенные злокачественные опухоли с возможным метастазированием в лимфатические узлы и диффузные язвы двенадцатиперстной кишки.

2. Предоперационная подготовка, операционная позиция и анестезия

  1. Проинструктируйте пациентов воздерживаться от еды в течение 6 часов и воздержаться от употребления любых жидкостей в течение 2 часов перед операцией. Обеспечьте соблюдение предоперационных протоколов, включая натощак, установку стентов и визуализационную оценку. Подтверждайте соответствие нормативным требованиям с помощью регулярных клинических оценок и соблюдения приверженности, о которых сообщают пациенты.
  2. Поместите пациента в лежачее положение с поднятой головой и наклоненной на 30 градусов влево. Основной хирург должен находиться с правой стороны от пациента.
  3. Выполнение эндотрахеальной интубации и общей анестезии13 (в соответствии с протоколами, утвержденными в учреждении). После прохождения необходимых обследований вводят седативные препараты с последующим общим наркозом.
    1. Когда вы потеряете сознание, с помощью ларингоскопа введите эндотрахеальную трубку через рот в трахею. Подключите трубку к аппарату искусственной вентиляции легких, чтобы облегчить дыхание. Контролируйте обезболивающие эффекты и глубину анестезии, оценивая уровень сознания и жизненные показатели.

3. Хирургическое вмешательство

  1. Просмотрите снимки КТ и МРТ, чтобы оценить местоположение и смежные анатомические отношения.
  2. Сделайте вертикальный разрез на 1,5 см ниже пупка с помощью скальпеля. Установить пневмоперитонеум с помощью иглы Вересса. Как только будет достигнут пневмоперитонеум, вставьте троакар диаметром 12 мм и введите лапароскоп.
  3. Поместите четыре дополнительных троакара в следующие положения: троакар 5 мм в правую переднюю подмышечную линию, троакар 5 мм в левую переднюю подмышечную линию, троакар 12 мм в правую среднеключичную линию на уровне пупка и троакар 12 мм в левую среднеключичную линию на уровне пупка (см. рисунок 2).
  4. Осмотреть внутрибрюшинные органы и брюшинную поверхность, подтвердив отсутствие значительных спаек и новообразований.
  5. С помощью ультразвукового ножа в сочетании с крючком для электрокаутеризации выполнить кохеризацию 12 для обнажения головки поджелудочной железы и второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки. Подтвердите, что на серозе двенадцатиперстной кишки отсутствуют опухоли.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Наблюдайте полное обнажение передней поверхности нижней полой вены и левой почечной вены, подтверждающее адекватную мобилизацию для анастомоза без напряжения.
  6. Создать односторонний шов с помощью 3-0 антимикробных швов в серомышечном слое. Втяните двенадцатиперстную кишку в левую сторону пациента.
  7. Выполните продольную дуоденотомию длиной примерно 2,5 см с помощью тканевых ножниц в средней части нисходящей двенадцатиперстной кишки.
    1. Определите ампулу Фатера, обнаружив точки выхода панкреатического протока/билиарных стентов в просвете кишечника (видимые как выступающие кончики стентов, окруженные концентрическими складками слизистой оболочки).
    2. Выявить экзофитную серо-белую мягкую опухоль широкого основания, выступающую в просвет кишечника.
    3. Подтвердите положение билиарного стента и стента протока поджелудочной железы путем: (1) визуализации кончиков стентов, выступающих из сосочковых отверстий на 11-1 час (желчный проток) и 5 часов (проток поджелудочной железы), окруженных концентрическими складками слизистой оболочки; (2) применение мягкого вытяжения для соблюдения втягивания без сопротивления (<5 мм) с последующим самопроизвольным перемещением, указывающим на надежное крепление без миграции.
  8. Резекцию опухоли двенадцатиперстной кишки путем ее рассечения в подслизистой плоскости с помощью ультразвукового ножа в сочетании с крючком для электрокаутеризации в положении «3 часа», продолжая до тех пор, пока не будет достигнута ампула Фатера (рис. 3).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Когда нижний опухолевый край примыкает к ампуле Фатера, втяните стент протока поджелудочной железы, чтобы полностью обнажить основание опухоли, избегая при этом прямого контакта со сфинктерным комплексом. Во время процедуры к билиарному стенту применяется щадящая тракция для динамического подтверждения положения открытия CBD, обеспечивая сохранение анатомической целостности.
  9. Немедленно отправьте резецированную опухоль на патологоанатомическое исследование на замороженный срез для исключения злокачественности и подтверждения четких краев резекции.
  10. Сшить и реконструировать ампулу Фатера с помощью прерывистых швов с 5-0 рассасывающимися антимикробными нитями (Рисунок 4).
    1. Поочередно втягивайте стенты поджелудочной железы и желчевыводящих путей, чтобы четко обнажить отверстия общего желчного протока (КБД) и главного протока поджелудочной железы (МПД). Выполните послойное закрытие и отдельно зашите слизистый и мышечный слои, чтобы обеспечить точное выравнивание устья протока без стеноза.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Обеспечьте коаптацию слизистой оболочки протоков к слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки при лапароскопическом увеличении 3× визуализируя: (1) отток желчи из отверстия стента CBD при мягком сжатии печени; (2) прозрачная секреция панкреатического сока из отверстия MPD. Проверьте проходимость с помощью стентирования без сопротивления.
  11. Вставить назогастральный зонд для послеоперационной нутритивной поддержки.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если установка назогастрального зонда не удалась, используйте эндоскоп для помощи.
  12. Сшить двенадцатиперстную кишку с помощью прерывистой двухслойной техники с 3-0 рассасывающимися швами.
  13. Промойте брюшную полость солевым раствором. Поместите дренаж в отверстие Уинслоу. Закройте разрез швами и завершите операцию.

4. Послеоперационное ведение

  1. Вводите кислород с низким расходом после операции.
  2. Соблюдайте пост и обеспечивайте парентеральное питание. Начните с жидкой диеты на седьмой послеоперационный день, и постепенно переходите на регулярное питание. Предоставьте рекомендации по переворачиванию и физическим упражнениям в постели, начиная с первого послеоперационного дня.
  3. Введение октреотида, ингибирование секреции желудочной кислоты, антибиотики, обеспечение гемостатического лечения, введение анальгетиков и проведение терапии альбумином.
  4. Контролируйте уровень билирубина и амилазы в плазме крови на2-й,4-й и8-й сутки после операции.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Операция была завершена через 320 мин с интраоперационным кровотечением 20 мл без необходимости проведения периоперационного переливания. Предоперационные протоки поджелудочной железы и желчные протоки обеспечили отличное руководство для локализации и реконструкции дуоденального сосочка во время операции. Не было значительных краткосрочных осложнений, включая тяжелый панкреатит, холангит, инфекции брюшной полости или утечку из поджелудочной железы или желчных протоков. Пациентка начала назогастральное питание глюкозно-со...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В настоящее время использование БП в лечении аденом двенадцатиперстной кишки постепенно снижается, при этом ER или LR становятся предпочтительным вариантом лечения 14,15. Эти процедуры теоретически способствуют более малоинвазивному и безопасному удалению опухолей с сохранением функции дуоденального сосочка. Тем не менее, неправильный выбор показаний может привести к катастрофическим исходам для пациентов, включая тяжелые послеоп...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторы не имеют конфликта интересов или финансовых связей, которые можно было бы раскрыть.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Билиарный стентBoston ScientificM00539260
Щипцы для рассеченияKANGJIZP485RB 330мм&раз; Φ
Дренажная трубкаKang-LiQH-F28
ДуоденоскопOlympus Medical EuropaTJF-260V
ЭндоскопOlympus Medical EuropaCHF-BP260
Захватывающие щипцыKANGJI ZP531RB 330 мм&крат; Φ
GuidewireBoston ScientificM0055614
Hurricane RX Билиарный баллонный катетер для дилатации Boston ScientificM00535900
ЛапароскопOptoMedicOPTO-CA214K
ЛапароскопFlocareCH10-130
Нормальный физиологический раствор 3000 млKe-Lun3000мл:27г
Стент поджелудочной железыCook Medical SPSOF-5-7
Всасывающий и ирригационныйKANGJIΦ 5/Φ в 10 раз; 330мм
шовный материал ETHICONVCP784D
Шовный материал ETHICON5-0 PDS VIOLET 1x30" (75см) RB-2 DA
Ультразвуковой ножAn-HeAH-600
55

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Gracient, A., et al. Endoscopic or surgical ampullectomy for intramucosal ampullary tumor: The patient populations are not the same. J Visc Surg. 157 (3), 183-191 (2020).
  2. Karam, E., et al. Endoscopic and surgical management of non-metastatic ampullary neuroendocrine neoplasia: A multi-institutional pancreas2000/EPC study. Neuroendocrinology. 113 (10), 1024-1034 (2023).
  3. Liu, Q., et al. Effect of robotic versus open pancreaticoduodenectomy on postoperative length of hospital stay and complications for pancreatic head or periampullary tumors: A multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 9 (5), 428-437 (2024).
  4. Maselli, R., et al. Updates on the management of ampullary neoplastic lesions. Diagnostics (Basel). 13 (19), 3138(2023).
  5. Heise, C., et al. Systematic review with meta-analysis: Endoscopic and surgical resection for ampullary lesions. J Clin Med. 9 (11), 3622(2020).
  6. Baroni, L. M., et al. Endoscopic versus surgical treatment for ampullary lesions: A systematic review with meta-analysis. Cureus. 16 (7), e65076(2024).
  7. Hautefeuille, V., et al. Ampullary tumors: French intergroup clinical practice guidelines for diagnosis, treatments and follow-up (TNCD, SNFGE, FFCD, UNICANCER, GERCOR, SFCD, SFED, ACHBT, AFC, SFRO, RENAPE, SNFCP, AFEF, SFP, SFR). Dig Liver Dis. 56 (9), 1452-1460 (2024).
  8. Ordóñez-Vázquez, A. L., Lizardi-Cervera, J., Juárez-Hernández, E., Uribe, M., López-Méndez, I. Ampullary neuroendocrine tumor: Endoscopic papillectomy, an effective and safe treatment. Gastrointest Endosc. 100 (2), 338-339 (2024).
  9. Karam, E., et al. Outcomes of rescue procedures in the management of locally recurrent ampullary tumors: A pancreas 2000/EPC study. Surgery. 173 (5), 1254-1262 (2023).
  10. Cai, H., Gao, P., Lu, F., Cai, Y., Peng, B. Laparoscopic transduodenal ampullectomy: How we have standardized the technique (with video). Ann Surg Oncol. 30 (2), 1156-1157 (2023).
  11. Wakabayashi, T., Kitago, M., Kitagawa, Y. Laparoscopy-assisted transduodenal papillectomy: How we do it (with video). Langenbecks Arch Surg. 406 (8), 2887-2890 (2021).
  12. Watanabe, G., et al. Modified intestinal derotation procedure with reversed kocherization to facilitate mesopancreas excision during pancreaticoduodenectomy. World J Surg. 47 (6), 1562-1569 (2023).
  13. Obara, S., Kamata, K., Nakao, M., Yamaguchi, S., Kiyama, S. Recommendation for the practice of total intravenous anesthesia. J Anesth. 38 (6), 738-746 (2024).
  14. Garg, R., et al. Long-term recurrence after endoscopic versus surgical ampullectomy of sporadic ampullary adenomas: A systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 37 (7), 5022-5044 (2023).
  15. Morais, R., et al. Underwater endoscopic mucosal resection vs conventional endoscopic mucosal resection for superficial nonampullary duodenal epithelial tumors in the Western setting. Clin Gastroenterol Hepatol. 23 (1), 79-88.e4 (2024).
  16. Mazzola, M., et al. Multidimensional evaluation of the learning curve for totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy: A risk-adjusted cumulative summation analysis. HPB (Oxford). 25 (5), 507-517 (2023).
  17. Rosen, M., Zuccaro, G., Brody, F. Laparoscopic resection of a periampullary villous adenoma. Surg Endosc. 17 (8), 1322-1323 (2003).
  18. Saurabh, C., et al. Prophylactic pancreatic duct stenting to reduce the risk of post-ampullectomy pancreatitis: A comprehensive review and meta-analysis of 1858 patients. Surg Endosc. 38 (9), (2024).
  19. Itoi, T., et al. Clinical practice guidelines for endoscopic papillectomy. Dig Endosc. 34 (3), 394-411 (2022).
  20. Sorribas, M., et al. Pushing the boundaries of ampullectomy for benign ampullary tumors: 25-year outcomes of surgical ampullary resection associated with duodenectomy or biliary resection. J Clin Med. 13 (23), 7220(2024).
  21. Posner, S., Colletti, L., Knol, J., Mulholland, M., Eckhauser, F. Safety and long-term efficacy of transduodenal excision for tumors of the ampulla of Vater. Surgery. 128 (4), 694-701 (2000).
  22. Yamamoto, K., et al. Endoscopic papillectomy for tumors of the minor duodenal papilla: A case series of six patients and literature review. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (10), 1142-1150 (2022).
  23. Miyamoto, R., et al. Transduodenal ampullectomy for early ampullary cancer: Clinical management, histopathological findings and long-term outcomes at a single center. Surgery. 173 (4), 912-919 (2023).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Видео скоро будет доступно

Похожие статьи