Ретроспективное наблюдательное исследование оценки сосудистого риска на основе компьютерной томографии во время игольного дренажа перитонсилярного абсцесса

Summary

Цель этого протокола — измерить расстояния перитонзиллярных абсцессов от внутренней сонной артерии (ICA), наружной сонной артерии и внутренней яремной вены с помощью контрастно-усиленной компьютерной томографии, выявлять аномалии курса ИКА и количественно оценивать риск повреждения сосудов во время дренажа.

Abstract

Перитонсилярный абсцесс (ПТА) — это распространённая инфекция глубокой шеи, при которой дренаж у постели проводится рядом с крупными шейными сосудами. Хотя катастрофические сосудистые осложнения встречаются редко, у врачей ограничена количественная информация о том, насколько далеко от абсцесса находятся внутренняя сонная артерия (ИКА), наружная сонная артерия (ЭКА) и внутренняя яремная вена (ИЖВ) от абсцесса у отдельных пациентов. Этот протокол описывает рабочий процесс на основе компьютерной томографии с контрастом (КТ) для подтверждения одностороннего PTA, получения КТ шеи в стандартных клинических условиях, измерения линейных расстояний от передней и задней капсулы абсцесса до ипсилатерального ICA, ECA и IJV, сравнения этих расстояний с противоположной здоровой стороной в качестве внутреннего контроля и классификации теоретического риска повреждения ИКА при дренаже иглы с использованием модифицированной системы Пфайффера. Процедура включает отбор пациента, скрининг безопасности на йодированный контраст, получение КТ с усиленным контрастом, стандартизированный анализ аксиального изображения рентгенологом головы и шеи, а также структурированную запись и анализ данных. В ретроспективной когорте из 94 взрослых пациентов PTA стабильно вымещал ICA, ECA и IJV от миндалярного пространства, увеличивая как переднюю, так и заднюю дистанцию по сравнению со здоровой частью. Среднее заднее расстояние между PTA-ICA составляло примерно 14 мм, тогда как противоположное расстояние между миндалиной и ICA — около 9 мм. Аномалии курса ICA (извивка или закрученность) были выявлены у меньшинства пациентов, и примерно один из семи случаев соответствовал критериям умеренного риска из-за меньших расстояний и/или аномальной анатомии ICA. Возраст, пол и объём абсцесса существенно не изменяли эти отношения. Этот протокол на основе КТ предоставляет воспроизводимый метод количественного определения расстояний между сосудами PTA и выявления пациентов с потенциально более высоким сосудистым риском до проведения дренажа. В большинстве случаев она поддерживает осторожную, контролируемую глубину аспирации иглой и выделяет сценарии, в которых может быть предпочтительнее дренаж с изображением или операционной.

Introduction

Перитонзилярный абсцесс (ПТА) — это скопление гноя между нёбной миндалярной капсулой и верхней глоточной сжимающей мышцей, чаще всего возникающее как осложнение острого тонзиллита. Это самая распространённая инфекция глубокой шеи и частая отоларингологическая чрезвычайная ситуация, особенно среди молодых взрослых, с частотой примерно 18-30 случаев на 100 000 населения и пиком в возрастной^{группе 20-40 лет 1}. Пациенты обычно обращаются с выраженной моносторонней болью в горле, лихорадкой, голосом, трисмусом, дисфагией и скоплениями слюны. Своевременное распознавание и дренаж вместе с соответствующими антибиотиками необходимы для предотвращения нарушения дыхательных путей и распространения инфекции на более глубокие промежутки шеи, что может привести к медиастиниту, тромбозу яремной вены, сепсису и другим опасным для жизни^{осложнениям 2,3}. Поскольку нёбная миндалина находится рядом с внутренней сонной артерией (ИКА), наружной сонной артерией (ЭКА) и внутренней яремной веной (ИЖВ), отток ПТА теоретически несёт риск серьёзного сосудистого повреждения. ИКА, которая проходит заднелатерально к миндалярной ямке, обычно считается структурой с наибольшим риском, тогда как ECA и IJV обычно более латеральны. Визуализация и анатомические серии описывали ретрофарингальные или медиально смещённые МКК, при которых артерия может находиться всего в нескольких миллиметрах за глоточной стенкой, что делает рутинные глоточные процедуры потенциально ^{опасными 4,5,6}. Сообщения о псевдоаневризме сонной артерии или массивном кровоизлиянии после PTA или её дренажа, особенно в атипичных или педиатрических случаях, подчёркивают, что эти осложнения, хотя и редки, могут быть^{катастрофическими 5,6}.

Поэтому методы, управляемые визуализацией, привлекают всё больший интерес. Ультразвуковая аспирация иглой позволяет в реальном времени визуализировать абсцесс и прилегающую сонную артерию, что потенциально снижает риск ятрогенного сосудистого^{повреждения 7,8}. Рандомизированные и систематические данные показывают, что аспирация иглой и разрез и дренаж (I&D) дают схожие первичные клинические результаты с очень низким общим уровнем осложнений; Аспирация может быть связана с немного более высокой частотой рецидивов, но часто предпочитается как начальный, менее инвазивный^{подход 9,10,11}.

Несмотря на эти опасения, количественные данные о том, как PTA изменяет пространственные отношения между областью миндаллярной области и основными сосудами шеи, остаются ограниченными. В исследовании на основе КТ Таслы и ^др.12 сообщили, что ПТА увеличила среднее заднее расстояние между ПТА и ИКА до 13,39 ± 3,7 мм по сравнению примерно с 9,6 мм на противоположной стороне и обнаружила аномрантный курс ИКА у 17,6% пациентов. В отличие от исследования Таслы и др., которое в первую очередь оценивало заднее расстояние между ПТА и ИКА и частоту аномалий ИКА, настоящий протокол систематически измеряет как передние, так и задние расстояния до ИКА, ЭКА и ИХАВ на абсцессе и противоположных сторонах. Они объединяют эти данные с клинической классификацией рисков (система Пфайффера) для создания КТ для процедурной оценки рисков.

Серьёзные геморрагические осложнения и псевдоаневризма сонной артерии после дренажа PTA встречаются крайне редко. Опубликованные данные ограничены изолированными случаями и небольшими сериями, и даже в крупнейшем доступном систематическом обзоре за несколько десятилетий исследований было выявлено лишь несколько поражений сонной^{артерии.} В результате истинная распространённость устойчивого постпроцедурного кровотечения и псевдоаневризма сонной артерии не может быть выражена в надёжном проценте. Однако эти события явно происходят на уровне отчёта о случаях, а не как типичный результат рутинного дренажа. Тем не менее, их потенциальная серьёзность оправдывает попытки оптимизировать методы дренажа и повысить процедурную безопасность.

Однако подробные измерения множественных сосудистых структур и систематическая стратификация риска на основе курса ИКА у взрослых с PTA всё ещё остаются редкими. Таким образом, настоящее исследование на основе КТ было направлено на измерение расстояний между ПТА и ипсилатеральной МКА, ЭКА и ИЖВ относительно противоположной здоровой стороны, документирование аномалии курса ИКА, связанные с ПТА, и классификацию теоретического риска травмы ИКА во время дренажа иглой с использованием клинической схемы, предложенной Пфайффером и ^др.12,14. Количественные знания этих расстояний напрямую важны для планирования траектории иглы, определения безопасной глубины проникновения и определения необходимости дренажа с помощью визуализации или операционной у пациентов с анатомически высоким риском. Однако существующая работа в основном сосредоточена исключительно на ICA. Она не систематически количественно определила расстояния до всех основных шейных сосудов и не интегрировала эти измерения в практическую схему стратификации рисков на основе КТ для игольного дренажа у взрослых с^{PTA 15}.

Мы выдвинули гипотезу, что PTA будет систематически увеличивать расстояние между областью миндаллярной области и соседними крупными сосудами; однако часть пациентов будет иметь более короткие расстояния и аномальные курсы ICA, что соответствует более высокому теоретическому процедурному риску.

Protocol

Этот протокол применялся в ретроспективной наблюдательной когорте пациентов с односторонним перитонзилярным абсцессом (ПТА), которым была проведена контрастно-усиленная КТ шеи в рамках стандартного диагностического обследования. Комитет по этике Университета Дикле одобрил это ретроспективное наблюдательное исследование, проведённое в учреждении третичной медицинской помощи (номер одобрения: 06/05/2021, 310). Каждая процедура следовала Хельсинкской декларации. Учитывая ретроспективный характер анализа, все участники предоставили письменное информированное согласие при начале лечения на использование своих данных в исследованиях.

Дизайн исследования и отбор пациентов

Идентификация подходящих пациентов проводилась по следующим критериям: клиническая диагностика одностороннего ПТА на основе оториноларингологического обследования (отёк перитонсилля, увулярное отклонение, трисмус, горячий голос, односторонняя боль в горле); возраст ≥ 13 лет; доступность контрастно-усиленной КТ шеи, выполненной при подаче. Пациенты исключались, если у них была история тяжёлых травм шеи, опухолей головы и шеи, тонзиллэктомии, недавних операций на голове/шее или радиотерапии, а также врождённых или приобретенных заболеваний, значительно искажающих анатомию шейки матки (например, крупные сосудистые мальформации, серьёзные скелетные деформации).

Контрастно-усиленная КТ

Контрастно-усиленная КТ у пациентов с PTA проводилась при применении хотя бы одного из следующих факторов: недостаточное внутриоральное обследование (выраженный трисмус, тяжёлая рвотная давотность, нежелательный пациент) или неопределённый диагноз; подозрения на глубокое расширение шеи, повреждение дыхательных путей или другие осложнения; нарушение начальной аспирации или дренажа у постели пациента; рецидивирующий, двусторонний или атипичный PTA; Подозрение на сосудистую или опологическую патологию (кровотечение в сентинел, пульсирующее или необычно твердое образование, дефициты черепного нерва).

Для перспективного применения этого протокола получите информированное согласие в соответствии с местными нормативами и скринингуйте на противопоказания к йодинированному контрасту и КТ (контрастная аллергия, почечное нарушение, беременность, где это применимо). Контрастно-усиленная компьютерная томография проводилась у пациентов в положении лежащих на спине, а головы поддерживались в нейтральном положении. Внутривенная канюля 18-20 г была введена в предкубитальную или предплечечную вену, подходящую для энергетической инъекции, а венозная проходимость подтверждена физиологическим раствором. Все сканирования проводились с помощью мультидетекторного КТ-сканера со стандартным протоколом визуализации шеи. Параметры визуализации включали напряжение трубки 120 кВп, ток трубки примерно 210 мАс или институциональный эквивалент, толщину среза 3 мм, шаг примерно 1,0 при времени вращения 1 с и поле зрения примерно 350 мм с использованием ядра реконструкции мягких тканей. Диапазон сканирования простирался от основания черепа до грудного входа. После внутривенного введения 70-100 мл неионного йодированного контраста со скоростью примерно 2-2,5 мл/с и последующего промывка физиологическим раствором на 20-30 мл, получение изображения проводилось с задержкой 40-65 секунд для оптимизации визуализации мягких тканей шейки матки и сосудистых структур. Пациенты проходили клинический мониторинг во время и сразу после введения контраста, а все обследования соответствовали институциональным стандартам радиационной безопасности в соответствии с принципом ALARA. Во всех случаях были получены наборы данных с контрастом с диагностическим качеством, чётко демонстрирующие перитонзиллярный абсцесс, нёбные миндалины, а также двусторонние внутренние внутренние сонные артерии, наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.

Анализ данных КТ

Все наборы данных КТ были перенесены в систему архивирования изображений и связи с возможностью многопланарной реконструкции и проверены с использованием стандартных настроек окон мягких тканей, с шириной окна примерно 350-400 единиц Хаунсфилда и уровнем окна примерно 40 единиц Хаунсфилда. Перитонзилярные абсцессы были идентифицированы как накопления с низким затуханием и усилением ободов, расположенные рядом с нёбной миндалиной, и была зафиксирована поражённая сторона. Размеры абсцесса измерялись в переднезадней, поперечной и краниокадальной плоскостях на ортогональных изображениях, а приблизительный объём абсцесса рассчитывался с использованием эллипсоидной формулы, когда это было применимо.

На осевых изображениях на уровне абсцесса были идентифицированы ипсилатеральные внутренние сонные артерии, наружная сонная артерия и внутренняя яремная вена как контрастно-усиленные сосудистые структуры, расположенные заднелатерально от глоточной стенки. На противоположной стороне были выявлены нёбная миндалина и соответствующие сосудистые структуры, которые использовались как внутренние анатомические контроли. На стороне абсцесса передняя поверхность определялась как внешний край капсулы абсцесса, обращённый к полости рта, тогда как задняя поверхность — как край, обращённый к стенке глотки. На противоположной стороне передние и задние контуры нёбной миндалины на соответствующем осевом уровне служили опорными поверхностями.

Линейные расстояния измерялись как от передней, так и от задней поверхности абсцесса до ближайшей точки внутренней сонной артерии, наружной сонной артерии и внутренней яремной вены. Идентичные измерения были получены на контралатеральной здоровой стороне с использованием контуров миндалин в качестве ориентира. Измерения проводились на осевых изображениях, где лучше всего визуализировали соответствующую поверхность и сосуд, а при необходимости использовались многопланарные реконструкции для обеспечения фиксации минимального расстояния. Все расстояния фиксировались в миллиметрах.

Определение курса действий

Ход внутренней сонной артерии оценивался двусторонним на уровне ротоглотки и классифицировался как нормальный, извилистый или свернутый. Сосудистый риск на стороне абсцесса был определен с помощью адаптированной классификации Пфайффера. Случаи с нормальным ходом латеральной внутренней сонной артерии и дальностью задней абсцесса до внутренней сонной артерии 10 мм и более классифицировались как низкорисковые, тогда как случаи с аномрантным течением внутренней сонной артерии и/или дальностью задней артерии менее 10 мм классифицировались как умеренный риск. Ни один пациент не соответствовал критериям категории высокого риска, что требовало бы сильного медиального смещения внутренней сонной артерии в глоточное пространство.

Для каждого пациента регистрировались демографические и клинические переменные, включая возраст, пол и бок абсцесса. Переменные, полученные на основе визуализации, включали размеры и объём абсцесса, когда это применимо, степень миндалины Фридмана на поражённой стороне, измерения расстояния между сосудом и абсцессом по обеим сторонам, классификацию хода внутренней сонной артерии и сосудистую категорию риска. Все данные вводились в программное обеспечение IBM SPSS Statistics версии 21.0 или аналогичное. Непрерывные переменные суммировались как средние значения со стандартными отклонениями и диапазонами минимального максимума, а категориальные переменные суммировались как подсчёты и проценты. Сравнение абсцесса и противоположных сторон проводилось с помощью парных t-тестов Стьюдента или соответствующих непараметрических эквивалентов. Связи между сосудистыми расстояниями и возрастом или объёмом абсцесса оценивались с помощью корреляционных анализов Пирсона или Спирмана. Также были отмечены распространённость аномальной анатомии внутренней сонной артерии и распределение сосудистых категорий риска.

Results

Следуя этим шагам, создаётся воспроизводимый протокол на основе КТ для количественного определения расстояний между сосудами ПТА, выявления аномалий курса ИКА и классификации теоретического риска повреждения сосудов во время дренажа иглой у пациентов с перитонзиллярным абсцессом.

В рутинной клинической практике контрастно-усиленная КТ применяется для пациентов, у которых диагноз неясен или интраоральный осмотр ограничен (наприме...

Discussion

Хотя клинически значимые сосудистые повреждения во время дренажа PTA крайне редки, возможность проведения пункции ICA остаётся серьёзной проблемой среди^{клиницистов 15,17}. Результаты здесь дают количественные доказательства того, что PTA обычно увеличивает расстояние между миндалярной областью и окружающими сосудистыми структурами, особенно ICA, создавая тем самым дополнительный тканевой буфер во время дренажа. Среднее заднее расс...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
18– 20 г внутривенной канюли	BD (Becton, Dickinson and Company)	Зависит от размера
Система контрастных инжекторов	Medrad (Bayer Healthcare)	Stellant CT
Инструмент цифрового суппорта (PACS)	GE Healthcare	AW-сервер
Рабочая станция для КТ головы и шеи	GE Healthcare	AW-сервер
Йодированный контрастный агент (нонионный)	Bayer Healthcare	Ultravist 300
Мультидетекторный КТ-сканер (64-слайс)	GE Healthcare	Revolution EVO
Программное обеспечение PACS	GE Healthcare	Центричность PACS
Солевой раствор (0,9% NaCl)	Бакстер	FKE1323
Программное обеспечение для статистики SPSS	IBM	Версия 21.0