Респираторный осмотр I: осмотр и пальпация

1. Подготовка к экзамену

1. Перед осмотром пациента тщательно вымойте руки водой с мылом или очистите их антибактериальным моющим средством.
2. Объясните пациенту, что вы собираетесь проводить обследование легких.

2. Позиционирование пациента

1. Убедитесь, что пациент раздет до пояса (самки не снимают нижнее белье и обнажают каждый гемиторакс по одному).
2. Расположите пациента на смотровом столе под углом от 30 до 45 градусов и подойдите к пациенту с правой стороны. Осмотр задней части легкого требует, чтобы пациент наклонился вперед или сидел на краю кровати.

3. Общее наблюдение

1. Сначала осмотрите пациента в общих чертах. К этому времени жизненные показатели пациента уже должны быть получены. Обратите особое внимание на частоту дыхания пациента и сатурацию кислорода.
2. Обратите внимание на признаки явного респираторного дистресса. К ним относятся:
   1. Учащенное дыхание (нормальная частота дыхания составляет около 14-20 вдохов в минуту)
   2. Цианоз (синяя или фиолетовая окраска кожи или слизистых оболочек)
   3. Необычная поза для максимального проникновения воздуха (пациент может наклониться вперед на вытянутых руках [положение штатива])
   4. Дыхание с использованием вспомогательных мышц (лестничной, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц) в дополнение к диафрагме
   5. Движение межреберных мышц внутрь (межреберные втягивания)
3. Обратите внимание, если пациент кашляет. Если у пациента выделяется мокрота, это также может дать важный диагностический признак того, что существует основная респираторная инфекция.
4. Обратите внимание, если голос пациента звучит хрипло во время речи. Хриплый голос может быть признаком воспаления верхних дыхательных путей, инфекции или злокачественного новообразования.
5. Обратите внимание, если присутствуют хрипы.
6. Внимательно наблюдайте за любыми другими специфическими отклонениями от нормы дыхания.

4. Периферическое обследование

1. Осмотр кисти рук
   1. Попросите пациента вытянуть руки и вытянуть запястья. Оцените тремор (астериксис), иногда вызванный задержкой углекислого газа). Обратите внимание, что у пациентов также может наблюдаться тремор, если они только что получили бронходилататорную терапию.
   2. Обратите внимание, присутствует ли никотиновое пятно на ногтях.
   3. Попросите пациента расположить оба ногтя рядом друг с другом. Обратите внимание, если с внутренней стороны образуется ромбовидная форма. Если присутствует утолщение (уменьшение угла между ногтем и ногтевым ложем), этого не происходит. Это может быть признаком фиброза легких, муковисцидоза или бронхогенной карциномы.
   4. Осмотрите кожу на предмет узловатой эритемы (красных, болезненных, болезненных уплотнений или узелков, связанных с саркоидозом).
   5. Пальпируйте лучевой пульс в области запястья. Ограничивающий или аномально сильный импульс может быть признаком задержки углекислого газа.
2. Осмотр головы
   1. Осмотрите наличие покраснения лица, потенциального признака задержки углекислого газа.
   2. Осмотрите нос на наличие носовых полипов или признаков носового кровотечения. Попросите пациента наклонить голову вверх и заглянуть в каждую ноздрю, используя фонарик.
   3. Попросите пациента открыть рот и высунуть язык. Цвет языка должен быть розовым/красным. Если это синеватое обесцвечивание, это свидетельствует о центральном цианозе.
   4. Осмотрите горло на предмет фарингита или воспаления миндалин. Попросите пациента произнести фразу, сказав «Аааа». С помощью фонарика посмотрите на заднюю стенку горла пациента. Вы можете использовать депрессор языка, чтобы получить хороший обзор задней части рта.
   5. Осмотрите лицо пациента на наличие признаков синдрома Горнера (триада миоза (сужение зрачка), птоза и гемифациального ангидроза (снижение потливости на этой стороне лица). Синдром Горнера может быть вызван компрессией плечевого сплетения из опухоли Панкоста (апикального легкого).
3. Оценка на лимфаденопатию
   1. Пальпируйте шейные лимфатические узлы обеими руками, по одному с каждой стороны лица пациента.
   2. Начните с преаурикулярных желез и далее двигайтесь вниз, пальпируя кончиками пальцев: яремно-дигастральные, подчелюстные, субментальные, передние шейные, надключичные, задние шейные, задние ушные, затылочные лимфатические узлы.
   3. Оцените наличие подмышечной лимфаденопатии, удерживая руку пациента возле локтя одной рукой и пальпируя подмышечную впадину другой рукой.

5. Осмотр грудной клетки

1. Осмотрите стенку грудной клетки на наличие шрамов, которые могут свидетельствовать о предыдущей торакотомии.
2. Осмотрите форму груди и найдите любые видимые деформации грудной клетки. Переднезадний диаметр грудной клетки в норме меньше ее бокового диаметра (рис. 1).
3. «бочкообразная» грудная клетка (рис. 2) представляет собой выпуклую грудную клетку с аномальным увеличением переднезаднего диаметра и снижением подвижности дыхания, наблюдаемой при ХОБЛ и эмфиземе.
4. Также обратите внимание на воронкообразную грудную клетку (Рисунок 3) (впалую или вдавленную грудную клетку, обычно врожденную) и килевидную грудную клетку (Рисунок 4) (выступающую или «голубиную» грудь, опять же, обычно врожденную).
5. Обратите внимание, присутствует ли кифосколиоз (Рисунок 5), внешнее и боковое искривление позвоночника, которое может ухудшить дыхание.
6. Обратите внимание, симметричны ли движения грудной клетки с одинаковым расширением обоих гемиторасов.

Рисунок 1. Грудная клетка нормального взрослого человека. Поперечный разрез грудной клетки (слева); торс (справа). Переднезадний диаметр грудной клетки меньше бокового диаметра.

Рисунок 2. Бочкообразный сундук. Поперечный разрез грудной клетки (слева); туловище (правое) с признаками бочкообразной грудной клетки (увеличенный переднезадний диаметр)

Рисунок 3. Pectus Excavatum (воронкообразная грудная клетка). Поперечный разрез грудной клетки (слева); туловище (справа) с признаками воронкообразной деформации грудной клетки (впадина нижней части грудины)

Рисунок 4. Pectus Carinatum (голубиная грудь). Поперечный разрез грудной клетки (слева); туловище (справа) с признаками килевидной грудной клетки (увеличенный переднезадний диаметр грудной клетки, смещение кпереди грудины и впадина реберных хрящей)

Рисунок 5. Грудной кифосколиоз. Поперечный разрез грудной клетки (слева); туловище (справа) с признаками кифосколиоза (аномальные искривления позвоночника и вращение позвонков).

6. Пальпация

1. Пальпируйте трахею
   1. Встаньте перед пациентом.
   2. Поместите указательный палец правой руки в грудную выемку.
   3. Пальпируйте боковые границы трахеи, чтобы определить, находится ли она в нормальном (срединном) положении. Искривление трахеи может указывать на патологию легких как в сторону, так и в сторону отклонения. Трахея отклоняется в сторону выпота или легочного образования в сторону пневмоторакса, коллапса легкого или ателектаза.
2. Пальпируйте грудную стенку.
   1. Используйте ладонь правой или левой руки, чтобы оценить любую очевидную болезненность точек, образование или деформацию ребер.
   2. Пальпируйте на 4-5 уровнях вверх по груди спереди и сзади. Любые различия между правой и левой частью могут указывать на аномальную подлежащую легочную ткань.
   3. Обратите внимание на любые признаки подкожной эмфиземы, которая ощущается как хрустящая тактильность под кожей. Это наблюдается при попадании воздуха в подкожные ткани, и связано с коллапсом легких на фоне травмы или разрыва бронхов.
3. Оценка расширения грудной клетки
   1. Поместите руки, соприкасаясь большими пальцами, по средней линии и вытяните пальцы, чтобы соприкоснуться с боковыми краями груди спереди, чуть ниже уровня сосков.
   2. Попросите пациента сделать глубокий вдох. Большие пальцы рук должны быть разделены примерно на 5 см или более при нормальном расширении грудной клетки (этот метод также можно использовать сзади).
4. Оцените тактильную голосовую уздечку. Как правило, тактильная уздечка голоса увеличивается над областями консолидации и уменьшается над плевральным выпотом в случае коллапса легкого.
   1. Положите руки на нижнюю переднюю часть грудной клетки так, чтобы гипотенарные (локтевые) стороны каждой руки касались грудной клетки на одном уровне справа и слева.
   2. Попросите пациента сказать «99» или «1-2-1». Вибрация, ощущаемая на руке, должна быть одинаковой в каждой руке.