Респираторный осмотр II: Перкуссия и аускультация

1. Позиционирование

1. Убедитесь, что пациент раздет до пояса.
2. Расположите пациента на смотровом столе под углом от 30 до 45 градусов и подойдите к нему с правой стороны. Для осмотра задней части легкого необходимо, чтобы пациент наклонился вперед или сидел на краю кровати.

2. Перкуссия

1. Удар как сзади, так и спереди, начиная с тыла.
2. Поместите недоминантную руку со средним пальцем (плексиметром), прижатым и гиперэкстенциозным, к правой или левой средней части спины пациента (нижние уровни легких сзади). Чем тверже палец прижат к грудной стенке, тем громче стремится быть нота ударных.
3. Следите за тем, чтобы другие пальцы и ладонь не прижимались к груди пациента.
4. Кончиком среднего пальца (плексора) доминирующей руки сильно постукивайте по верхней трети (средней или дистальной фаланге) плексиметра недоминирующей руки не менее двух раз (желательно, чтобы ногти были короткими). Звук должен быть полым, представляющим собой наполненное воздухом легкое.
5. Повторите перкуссию на четырех и пяти уровнях, сравнивая каждый уровень легких бок о бок, двигаясь вверх к грудной стенке, начиная с нижних границ легких. На выдохе нижняя граница легких находится на уровне шестого ребра по среднеключичной линии и восьмого ребра по среднеаксиаллярной линии спереди, примерно на уровне остистого отростка Т10 сзади.
6. Ударом ударяют спереди и сзади, располагая палец на груди в межреберных промежутках.
7. Оцените качество перкуссионных звуков. Нормальные признаки перкуссии грудной клетки:
   1. Резонансная перкуссионная нота: слышна над нормальным, наполненным воздухом легким.
   2. Глухая ударная нота (звук, слышимый над твердыми тканями): над печенью в правой нижней части передней части грудной клетки и над сердцем в левой передней части грудной клетки. Когда перкуссия легких вызывает этот звук, это свидетельствует о консолидации.
   3. Барабанная перкуссия (барабанный звук при перкуссии над полыми органами): над пространством Траубе, областью, лежащей над желудочным пузырем и окаймленной шестым ребром, передней подмышечной линией и левым реберным краем. Левый плевральный выпот производит глухой перкуссионный звук над пространством Траубе.
8. Обратите внимание на наличие патологических ударных звуков. «Каменистая глухая» или бемольная перкуссионная нота звучит более глухо, чем «стандартный» глухой звук. Он напоминает ударную ноту, слышимую над бедром, и указывает на плевральный выпот. Гиперрезонансная перкуссионная нота — это патологический перкуссионный звук, указывающий на гиперраздутые легкие при прогрессирующей ХОБЛ, эмфиземе или пневмотораксе.

3. Аускультация

1. Расположите пациента: попросите пациента наклониться вперед или сесть прямо, чтобы осмотреть его сзади. Просьба к пациенту сложить руки или положить кисти на противоположные плечи также помогает получить максимальное воздействие на легочные поля.
2. Поместите диафрагму стетоскопа на грудную клетку пациента и попросите пациента делать глубокие вдохи и выдохи через рот.
3. Аускультаты на пяти уровнях сзади и спереди, сравнивая бок о бок.
4. Нормальные дыхательные звуки называются везикулярными дыхательными шумами, которые представляют собой низкие звуки, более громкие на вдохе и более мягкие на выдохе. Они должны быть симметричны сзади.
5. Обратите внимание на наличие и локализацию аномальных (случайных) дополнительных звуков дыхания, таких как треск, хрипы, хрипы, стридор или трение плевры (Таблица 1).
6. Обратите внимание на следующие характеристики любых аномальных звуков дыхания (если они присутствуют): громкость, качество, продолжительность, а также то, возникают ли они во время вдоха или выдоха (, т.е. , время в дыхательном цикле). Многие аномальные звуки дыхания лучше всего слышны после того, как пациента попросили покашлять.
7. Оцените бронхофонию, повышенную передачу звука через консолидированное легкое, когда попросите пациента произнести «99» или «1-2-1». Эгофония – это когда звук «Е» меняется на «А» над консолидированным легким.
8. Оцените наличие шепота в пекторилоквии. Во время аускультации с помощью стетоскопа попросите пациента прошептать «99» или «1-2-1». В консолидированном легком звук на самом деле будет слышен лучше и четче с помощью стетоскопа.

Звуки дыхания	Описание
Бронхиальные	Резкие или глухие звуки дыхания, похожие на те, которые вы услышите, если поместите стетоскоп над трахеей или основными бронхами. В других областях они могут быть признаком базовой консолидации
Бронховезикуляр	Норма над крупными дыхательными путями и грудиной, ненормальная в других областях
Хрипы, крепитации или раль	Вызываются жидкостью в дыхательных путях и чаще слышны во время вдоха у оснований легких. Их можно отнести к категории штрафных; которые представляют собой мягкие, краткие высокочастотные звуки или «хлопки», или грубые; которые громче и ниже, чем тонкие потрескивания. Мелкие хрипы могут быть слышны при фиброзе легких и курсовые хрипы при ХОБЛ и пневмонии. Обратите внимание на время появления потрескиваний. Застойная сердечная недостаточность обычно вызывает поздние хрипы
Wheeze	Характерный высокочастотный непрерывный звук, слышимый при астме и ХОБЛ
Рончи	Низкий звук «храпа», который может быть аускультирован при любом состоянии, вызывающем реактивное заболевание дыхательных путей, включая пневмонию, ХОБЛ и ХСН
Стридор	Аномальный высокочастотный звук, генерируемый верхними дыхательными путями, обычно во время вдоха (часто это неотложная медицинская помощь)
Рубь	Вызвано трением плевральных поверхностей друг о друга (трение плевры) и чаще слышно при плеврите, а также при других состояниях, таких как перикардит

Таблица 1. Таблица, обобщающая возможные результаты во время аускультации легких.