What is capillary refill time and why is it checked during a cardiac exam?

Capillary refill time measures how quickly blood returns to the nail bed after pressure is released from the thumbnail. Press on the nail bed, watch it blanch, then release and estimate the time to return to red color. This serves as an indicator of peripheral circulation and helps assess the adequacy of blood flow to the extremities during cardiac assessment.

What does nail clubbing indicate and how is it detected?

Nail clubbing suggests chronic hypoxia conditions such as right-to-left shunt disease or bacterial endocarditis. To check for clubbing, instruct the patient to place thumbnails side by side. A diamond-shaped aperture between the nails indicates clubbing is absent. If no aperture forms, clubbing may be present, warranting further investigation.

How do you measure jugular venous pressure during a cardiac exam?

Locate the right internal jugular vein and the Angle of Louis at the manubriosternal joint. Ask the patient to turn their head left and observe for pulsation. Extend a horizontal object from the highest pulsation point, then measure the distance in centimeters from the Angle of Louis to that object. Add 5 to this measurement to calculate JVP, which normally ranges from 6 to 8 centimeters.

What is the point of maximal impulse and how is it located?

The point of maximal impulse (PMI) is the apex beat of the heart. Using the Angle of Louis as a reference, count down to the 5th intercostal space and palpate in the mid-clavicular line. If not palpable in seated position, request the patient lie on their left side. Lateral displacement of the PMI may indicate cardiomegaly or heart enlargement.

What clinical signs in the face and eyes suggest cardiac pathology?

Malar flush, a red facial appearance, indicates mitral stenosis. Xanthelasma, yellow cholesterol deposits around the eyes, and corneal arcus, a gray-white discoloration, both suggest hyperlipidemia. De Musset's sign, rhythmic head nodding synchronized with heartbeats, is associated with aortic regurgitation. These findings help identify underlying cardiac conditions during examination.

What does a parasternal heave indicate during chest palpation?

A parasternal heave is a lifting feeling detected when placing your hand at the left sternal edge during palpation. This finding indicates right ventricular enlargement. Thrills, vibrations or buzzing sensations felt under the palm when palpating the four heart zones in the precordium, may also indicate underlying cardiac pathology requiring further evaluation.

Why is inspection and palpation performed before auscultation in a cardiac exam?

A large amount of clinical information can be gained before auscultation by performing thorough inspection and palpation in the correct sequence. These techniques assess peripheral circulation, detect signs of bacterial endocarditis, evaluate cardiac position and size, and identify structural abnormalities. This systematic approach provides a solid foundation for building clinical skills and predicting cardiac pathology in advance.

Кардиологическое обследование I: осмотр и пальпация

0 views07:39 min

1. Введение

Как всегда, перед осмотром любого пациента тщательно вымойте руки водой с мылом или очистите их антибактериальным средством для мытья.
Войдите в смотровой кабинет и представьтесь пациенту, объяснив, что вы собираетесь проводить кардиологическое обследование.

2. Позиционирование

Попросите пациента раздеться до пояса (самки не снимают нижнее белье).
Расположите пациента на смотровом столе под углом от 30 до 45 градусов и подойдите к пациенту с правой стороны.
Сначала осмотрите пациента в общих чертах. Отметьте, чувствует ли пациент себя комфортно или испытывает какое-либо бедствие.

3. Периферическое обследование

Попросите пациента поднять руки вверх и оцените следующее:
1. Заполнение капилляров: Надавите на ноготь большого пальца пациента первым пальцем, удерживая другой стороной пальца пациента большим пальцем. Кожа под ногтем побледнеет (приобретет белый цвет). Измерьте количество времени, необходимое для того, чтобы снова стать красным. Это должно быть менее 2 сек, что говорит о хорошем периферическом кровообращении.
2. Утолщение, которое определяется как уменьшение угла между ногтем и ногтевым ложем. Утолщение может быть признаком заболевания шунтов справа налево или бактериального эндокардита (инфекции сердечных клапанов): попросите пациента положить оба ногтя большого пальца рядом. Обратите внимание, если с внутренней стороны образуется ромбовидная форма. Если присутствует дубинка, то этого не происходит.
3. Признаки бактериального эндокардита: осколочные кровоизлияния (крошечные красные кровоизлияния под ногтями), узлы Ослера (болезненные красные папулы, часто встречающиеся на концах пальцев), поражения Джейнвея (безболезненные красные макулы, часто встречающиеся на ладонях).
Пальпируйте лучевой пульс указательным и средним пальцем и оцените частоту пульса в минуту, регулярность ритма, громкость и характер. Низкий объем или слабые импульсы являются признаком состояния низкого потока, такого как сепсис. Аномально сильный «ограничивающий» пульс может быть обнаружен при таких состояниях, как анемия и застойная сердечная недостаточность.
Осмотрите кожу на руках на предмет отложения ксантомы, которые могут наблюдаться вблизи локтей и могут быть признаком гиперлипидемии.
Осмотрите голову пациента на наличие каких-либо признаков сердечного заболевания:
1. Скуловый румянец: покраснение или покраснение лица, указывающее на митральный стеноз.
2. Осмотрите роговицу на предмет дуги роговицы, серо-белого обесцвечивания вокруг роговицы, которое является признаком гиперлипидемии.
3. Осмотрите кожу вокруг глаз на предмет отложений желтого холестерина, известных как ксантелазма.
4. Осмотрите глазное дно на предмет ретинопатии (которая часто возникает при сердечно-сосудистых заболеваниях и диабете) и пятен Рота (бледноцентрированные кровоизлияния в сетчатку, возникающие при бактериальном эндокардите).
5. Попросите пациента открыть рот и высунуть язык. Цвет языка должен быть розовым/красным. Если это синеватое обесцвечивание, то это признак центрального цианоза.
Осторожно пропальпируйте пульс сонной артерии первыми двумя пальцами и оцените объем и характер пульса. Медленный нарастающий пульс является признаком аортального стеноза.
Яремное венозное давление (JVP) является природным манометром давления правого предсердия и повышено при застойной сердечной недостаточности.
1. Чтобы измерить JVP, попросите пациента повернуть голову влево, пока пациент находится под углом 45 градусов.
2. Обратите внимание на двойную пульсацию правой внутренней яремной вены между двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (головкой грудины и головкой ключицы). Пульс сонной артерии, который иногда можно увидеть у худых пациентов, имеет одну пульсацию и прощупывается, в то время как пульсация яремной вены — нет TAG_58.
3. Найдите угол Луи (манубриостернального сустава), который расположен примерно на 5 см выше центра правого предсердия.
4. Вытяните длинный прямоугольный предмет (например, бумажную карточку) горизонтально от самой высокой точки, в которой видна пульсация внутренней яремной вены.
5. С помощью вертикально расположенной линейки измерьте расстояние от угла Луиса до карты и рассчитайте JVP, прибавив к этому числу 5 см (расстояние от угла Луиса до правого предсердия).
6. Еще один способ визуализировать внутреннюю яремную вену — мягко надавить в правом верхнем квадранте брюшной полости, чуть ниже реберного края. Этот маневр вызывает так называемый гепатоюгулярный рефлюкс (сдвиг крови из сосудов брюшной полости в правое предсердие). В норме перед снижением может наблюдаться временное увеличение JVP. Устойчивое повышение JVP наблюдается при застойной сердечной недостаточности и других состояниях, таких как трикуспидальная регургитация и констриктивный перикардит.

4. Осмотр грудной клетки

Осмотрите грудную клетку пациента спереди и сзади на наличие видимых рубцов. Ищите любые признаки среднего рубца от стернотомии (признак операции аортокоронарного шунтирования или операции на аортальном клапане). Более латеральный рубец ниже левого соска может указывать на предыдущую операцию на митральном клапане.

5. Пальпация

Вершина ритма, также известная как точка максимального импульса (PMI), соответствует нижней левой границе сердца. Это самое нижнее и боковое положение, в котором может ощущаться сердечный импульс.
1. Определите местоположение PMI в пятом межреберье в средней ключичной линии, отсчитывая время от второго межреберья, примыкающего к углу Луи.
2. Пальпируйте первыми двумя пальцами.
3. Если это не поддается пальпации, попросите пациента лечь на левый бок. При увеличении сердца сердце будет смещено в сторону верхушки (кардиомегалия).
Затем прощупайте волосы и трепет (трепет – это ощутимый шум).
1. Поместите ладонь в каждую из четырех зон сердца в препринтии, а затем на верхнюю левую и правую грудную стенку. Трепет ощущается как вибрация или жужжание под рукой.
2. Положите руку на левый грудной край. Парастернальная вздутость является признаком увеличения правого желудочка и ощущается как «чувство подъема» под рукой.

6. Удар сердца

В отличие от многих других обследований, перкуссия редко применяется для лечения сердечной системы; Тем не менее, несколько поколений назад врачи использовали перкуссию границ сердца для оценки кардиомегалии.

7. Другой осмотр и пальпация

Пальпируйте при аневризме брюшной полости по средней линии живота с помощью обеих рук, расположенных параллельно друг другу.
Осмотрите ноги и оцените наличие любых признаков отеков.
Прощупайте периферические пульсы в бедренной, подколенной, передней большеберцовой и тыльной части ножки.

Кардиологическое обследование является одним из основных физических обследований, выполняемых каждым врачом всякий раз, когда он сталкивается с пациентом. Правильное функционирование сердечной системы жизненно важно для жизни, и расстройства, связанные с ним, являются одной из наиболее распространенных причин госпитализации по всему миру. Поэтому умение проводить полное и тщательное кардиологическое обследование имеет решающее значение для любого практикующего врача.

Многие врачи инстинктивно тянутся прямо к стетоскопу при проведении кардиологического обследования. Тем не менее, много информации можно получить до аускультации, проведя тщательный осмотр и пальпацию. В этом видео подробно рассматриваются эти два аспекта кардиологического обследования.

Давайте рассмотрим последовательность этапов осмотра и пальпации для оценки сердечной системы, а также ожидаемые результаты. Перед экзаменом тщательно вымойте руки. Войдя в комнату, представьтесь пациенту и кратко объясните процедуру, которую вы будете выполнять. Попросите пациента раздеться до пояса. Попросите их лечь на смотровой стол, расположенный под углом 30-45°, и подойти к пациенту с правой стороны.

Начните с осмотра периферии. Попросите пациента поднять одну руку вверх, надавите на ноготь большого пальца и наблюдайте, как ногтевое ложе бледнеет. Затем сбросьте давление и оцените время, необходимое для того, чтобы снова стать красным. Это время наполнения капилляров, которое служит индикатором периферического кровообращения. После теста на наполнение капилляров проинструктируйте пациента положить ногти больших пальцев рядом друг с другом, чтобы проверить наличие сдавливания ногтей. Обратите внимание, что образуется отверстие в форме ромба, а значит, дубинка отсутствует. Если отверстие не образуется, это может указывать на наличие хронических состояний гипоксии, таких как болезнь шунтов справа налево или бактериальный эндокардит. Чтобы обследовать другие признаки бактериального эндокардита, осмотрите наличие красных кровоизлияний под ногтями, называемых кровоизлияниями в осколки. Затем обратите внимание на узлы Ослера, которые представляют собой болезненные красные папулы на концах пальцев. Также проверьте, можете ли вы увидеть поражения Джейнвей, которые представляют собой безболезненные красные макулы на ладонях. Двигаясь к запястью, пропальпируйте лучевой пульс указательным и средним пальцем и оцените частоту пульса, регулярность ритма, объем и характер пульса. Затем осмотрите кожу на руках, особенно в области локтей, и найдите желтоватые отложения, известные как отложения ксантомы, которые являются признаком гиперлипидемии.

Осмотрев периферию, осмотрите голову пациента на предмет симптома де Мюссе, который представлен ритмичным кивком головой синхронно с сердцебиением. Это связано с аортальной регургитацией. Проверьте лицо пациента на наличие скулового румянца, который представляет собой красный вид лица, указывающий на митральный стеноз. Затем осмотрите кожу вокруг глаз на предмет отложений желтого холестерина, известных как ксантелазма. Затем осмотрите роговицу на предмет дуги роговицы – серо-белого обесцвечивания, свидетельствующего о гиперлипидемии. Чтобы закончить осмотр лица, попросите пациента открыть рот и высунуть язык. Обратите внимание на цвет, который нужно проверить на цианоз.

Приступайте к области шеи. Сначала пальпируйте сонные артерии, которые находятся прямо рядом с трахеей и могут прощупываться примерно на 2 см ниже угла нижней челюсти. Осторожно надавите на это место первыми двумя пальцами и оцените объем и характер пульса. Впоследствии измерьте яремное венозное давление или JVP. Для этого вам нужно будет найти правую внутреннюю яремную вену и угол Луи, который представляет собой передний угол, образованный в манубриостернальном суставе. Внутренние яремные вены проходят между двумя головками - грудинной и ключичной - грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые образуют треугольник с ключицей на нижнем крае. Для того чтобы найти эту вену, попросите пациента повернуть голову влево. Обратите внимание на двойную пульсацию, которую производит правая внутренняя яремная вена. Затем с помощью пальпации найдите угол Луи, который находится примерно на 5 см выше центра правого предсердия и рядом со вторым межреберным пространством. Определив угол наклона Луи, вытяните длинный прямоугольный объект, например бумажную карточку, горизонтально от самой высокой точки, в которой видна пульсация внутренней яремной вены, а затем с помощью линейки измерьте расстояние в сантиметрах от угла Луиса до бумажной карточки. Измеренное расстояние плюс 5 равно JVP, которое обычно составляет от 6 до 8.

После измерения JVP осмотрите грудную клетку пациента спереди и сзади на наличие видимых рубцов, указывающих на предыдущие операции на сердце. Следующим шагом будет определение точки максимального импульса или PMI. Используя угол Луиса в качестве точки отсчета, отсчитайте время до 5-го межреберья, чтобы прощупать PMI в средней ключичной линии. Если это не может быть пальпировано в сидячем положении, попросите пациента лечь на левый бок, а затем пальпировать. Обратите внимание, что в случаях кардиомегалии верхушка будет смещена в сторону. Затем с помощью ладони пропальпируйте четыре зоны сердца в прекордии, а также верхнюю левую и правую грудную стенку. Обратите внимание на любые вибрации или жужжание под рукой, которые могут указывать на трепет. Чтобы завершить пальпацию грудной клетки, положите руку на левый грудной край. Если вы испытываете «чувство подъема» под рукой, это указывает на парастернальную вздутость, которая является признаком увеличения правого желудочка.

Двигаясь вниз от грудной клетки, пальпируйте живот на предмет аневризмы по средней линии с помощью обеих рук, расположенных параллельно друг другу. Далее осмотрите и пальпируйте ноги на предмет любых признаков отеков. Наконец, прощупайте периферические пульсы в бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной части ножки. На этом аспект осмотра и пальпации кардиологического обследования завершен.

Вы только что посмотрели видео JoVE об осмотре и пальпации сердечной системы. Значительный объем клинической информации может быть получен, если клиницист выполняет все эти шаги тщательно, точно и тщательно. Освоив полную технику обследования, медицинский работник получает прочную основу для формирования клинических навыков, чтобы заранее прогнозировать сердечную патологию. Как всегда, спасибо за просмотр!