Кардиологическое обследование III: Аномальные сердечные тона

Фундаментальное понимание нормальных и аномальных тонов сердца является первым шагом к различению между ними. Шум и галоп представляют собой две широкие категории аномальных сердечных тонов. Шум — это звуки, которые представляют собой турбулентный и аномальный кровоток через сердечный клапан. С другой стороны, галопом называют возникновение более двух сердечных тонов подряд.

В этом видео мы сначала рассмотрим фонокардиограммы и механизм, лежащий в основе различных аномальных сердечных тонов. Затем мы обсудим ориентиры аускультации и основные шаги, полезные для выявления основных сердечных патологий

Шумы возникают либо из-за стеноза, то есть сужения области клапана, либо из-за регургитации, которая относится к обратному потоку крови через клапан. Однако не все шумы являются патологическими; Систолические шумы могут быть доброкачественными у молодых людей.

Все шумы классифицируются в соответствии с интенсивностью или громкостью, высоким или низким, резким или пронизывающим, конфигурацией-крещендо декрещендо, местоположением и временем в сердечном цикле — систолическим или диастолическим. Интенсивность шума оценивается от 1 до 6 баллов по шкале Левина, где 1 — самый мягкий — это шум, который можно услышать только при внимательном прослушивании в течение некоторого времени, а 6 — самый громкий бормотание с ощутимым трепетом, который слышен, когда стетоскоп не касается грудной клетки, а только что оторвался от нее.

Наиболее распространенными слышимыми сердечными шумами являются левосторонние шумы аортального и митрального клапанов. Аортальный стеноз - это резко звучащий, систолический, крещендо-декресцендо шум, который звучит так? Этот шум классически отдается в сонные артерии и может быть услышан в сонной области шеи. Шум аортальной регургитации представляет собой мягкий продувающийся, раннедиастолический, нисходящий шум; Послушайте... С другой стороны, митральная регургитация – это дующий, пансистолический или голосистолический шум, который звучит так? Этот шум обычно иррадиирует в сторону подмышечной впадины. Наконец, митральный стеноз вызывает низкочастотный, урчащий и среднедиастолический шум? Правосторонние шумы, которые связаны с трехстворчатым и легочным клапанами, встречаются редко. Кроме того, гипертрофическая кардиомиопатия, которая является генетическим заболеванием, приводящим к аномальному утолщению сердечно-мышечной стенки, вызывает систолический, крещендо-декресцендный шум? Точно так же открытый артериальный проток — врожденное заболевание сердца, при котором артериальный проток не закрывается — вызывает непрерывный шум, похожий на машинный?

Кроме шумов, к другим нетипичным сердечным звукам относятся галопы S3 и S4. Это галоп S3, который представляет собой низкий звук, слышимый при ранней диастоле, вызванный поступлением крови в желудочек. В то время как S4, который звучит именно так, слышен при поздней диастоле и представляет собой наполнение желудочков из-за сокращения предсердий при наличии ригидного желудочка. S3 является признаком прогрессирующей сердечной недостаточности, хотя у некоторых молодых пациентов он может быть нормальным. А S4 также слышен при сердечной недостаточности и при наличии гипертрофии левого желудочка.

В дополнение к шуму и галопу может наблюдаться расщепление нормальных сердечных тонов. Каждый нормальный сердечный тон – S1 и S2 – состоит из двух компонентов, относящихся к закрытию двух клапанов, которые составляют этот звук. Таким образом, S1 состоит из трехстворчатого компонента T1 и митрального M1. Аналогичным образом, S2 состоит из аортальных элементов A2 и легочных P2. Трудно различить звуки, издаваемые отдельными лампами, так как они смыкаются почти друг с другом. Но если пара клапанов не смыкается друг с другом, то при аускультации может произойти «раскол».

S2 раскололся во время вдохновения, что звучит вот так – это нормально. Его называют «физиологическим» расщеплением. Однако, если расщепление S2 происходит во время выдоха, это называется «парадоксальным» расщеплением, которое происходит при длительной фазе левого желудочка, например, при блокаде левой ножки пучка Гиса или гипертрофической кардиомиопатии. А если расщепление происходит на протяжении всего дыхательного цикла, то оно известно как «фиксированное» расщепление, которое можно услышать в случае дефекта межпредсердной перегородки.

Последний аномальный сердечный тон, о котором мы поговорим, является результатом перикардита, который относится к воспаленному перикарду. Этот звук известен как «трение», которое возникает из-за трения внутреннего и внешнего слоев перикарда друг о друга

Теперь, когда мы рассмотрели нормальные и аномальные тона сердца, давайте обсудим этапы аускультации, необходимые для их отличия друг от друга. Помните, что каждый шум обычно звучит громче всего в анатомической области, которая соответствует патологии клапанов

При проведении аускультации для конкретного диагноза шума попросите пациента глубоко вдыхать и выдыхать, так как время возникновения шума в дыхательном цикле может дать жизненно важную диагностическую подсказку. Начните с размещения диафрагмы в области аорты, чтобы обнаружить шумы из-за аортального стеноза. Если он присутствует, аускультируйте сонную артерию, так как этот шум классически распространяется в эту область шеи. Всегда слушайте не менее 5 секунд, чтобы убедиться, что вы не пропустили ни одного тонкого звука. Чтобы обнаружить шум из-за аортальной регургитации, попросите пациента наклониться вперед. Напомните пациенту о необходимости постоянно вдыхать и выдыхать. Теперь, используя диафрагму, аускультате у нижней левой границы грудины, ближе к трикуспидальной области. Это делается для того, чтобы усилить шум аортальной регургитации. В том же положении, если присутствует перикардит, вы можете столкнуться со звуками из-за трения.

Далее попросите пациента лечь на спину и с помощью диафрагмы прислушайтесь к звуку в митральной области, чтобы определить митральную регургитацию. Если он присутствует, переместите стетоскоп в сторону, чтобы подтвердить излучение в подмышечную впадину. Кроме того, с помощью колокола стетоскопа проведите аускультацию митральной области, чтобы проверить наличие митрального стеноза. Впоследствии, с помощью диафрагмы, аускультируют легочную область. Здесь можно четко различить второй тон сердца, а иногда можно услышать расщепление S2. Обратите внимание, в какой фазе дыхательного цикла происходит расщепление, так как это может помочь в классификации расщепления как физиологического, парадоксального или фиксированного. Кроме того, вы можете столкнуться с систолическим шумом из-за стеноза легочной артерии или диастолическим из-за легочной регургитации.

Далее проводят аускультацию трехстворчатой области. Здесь, как и в легочной области, вы можете столкнуться с шумами, связанными с трикуспидальной регургитацией и стенозом, которые носят систолический и диастолический характер соответственно. Затем попросите пациента лечь на левый бок и, слегка прижав колокольчик к грудной клетке пациента, провести аускультат в митральной и трехстворчатой областях. В таком положении вы можете услышать шум митрального стеноза, а также галопирующие звуки S3 и S4.

Кроме того, если вы подозреваете гипертрофическую кардиомиопатию, то с помощью диафрагмы проводят аускультат между верхушкой и левой нижней границей грудины. Если вы слышите систолический, крещендо-декресцендный шум в этой области, то следует попросить пациента сесть прямо и выполнить маневр Вальсальвы. Один из способов сделать это — попросить пациента выдуть с закрытым ртом. Известно, что этот маневр усиливает гипертрофический шум, связанный с кардиомиопатией. Кроме того, при подозрении на редкий открытый артериальный проток или ОАП, проведите аускультацию верхней левой области грудной клетки, чтобы прислушаться к характерному непрерывному шуму, похожему на машинный шум.

Вы только что посмотрели видео JoVE об аускультации сердца, в котором рассказывается об аномальных сердечных тонах. В этом видео мы рассмотрели фонокардиограммы часто встречающихся аномальных тонов сердца и патологию, лежащую в основе их возникновения. Мы также выделили важные шаги, которые должен выполнить каждый врач во время аускультации сердца, чтобы наличие аномальных звуков не осталось незамеченным. Как всегда, спасибо за просмотр!