Кардиологическое обследование III: Аномальные сердечные тона

1. Бормотание

1. Расположите пациента под углом от 30 до 45 градусов на смотровом столе.
2. При аускультации шума попросите пациента вдохнуть и выдохнуть, так как это может дать жизненно важный диагностический ключ. Правосторонние шумы (легочные и трикуспидальные) лучше всего слышны на вдохе, так как кровь поступает в правый желудочек при снижении внутригрудного давления. И наоборот, левосторонний шум лучше всего слышен на выдохе.
3. Классифицируйте шумы по следующим критериям: интенсивность (громкость), высота тона (например, высокая или низкая, резкая или дующая), конфигурация (например, крещендо-декрещендо), локализация и время в сердечном цикле (например, ранняя систолическая/диастолическая).
4. Помните, что не все шумы являются ненормальными, и что систолические шумы могут быть доброкачественными у молодых людей.
5. Также помните, что каждый шум обычно громче всего в той анатомической области, которая соответствует патологии клапанов.
6. Аортальный стеноз: Аускультат диафрагмой стетоскопа на аортальной области, при этом пациент находится в положении лежа на спине. Аортальный стеноз — это резко звучащий систолический или crescendo-decrescendo шум, возникающий во время систолы, когда кровь проходит через стенозированный аортальный клапан. Этот шум классически отдается в сонные артерии и может быть услышан в сонной области шеи.
7. Аортальная регургитация: Аускультируйте диафрагму стетоскопа на нижней левой границе грудины, близко к трикуспидальной области, при этом пациент наклоняется вперед. Шум аортальной регургитации представляет собой тихий продувающий ранний диастолический декресцендо. Это может быть связано с рядом других результатов физикального обследования (описанных в шаге 5 ниже).
8. Митральная регургитация: поместите диафрагму стетоскопа на митральную область. Этот шум представляет собой продувающий пансистолический (или холосистолический) шум. Он классически излучается в сторону подмышечной впадины. Пролапс митрального клапана также может быть связан со звуком «среднесистолического щелчка».
9. Митральный стеноз: Аускультация с помощью колокола стетоскопа в митральной области. Это низкочастотный урчащий среднедиастолический шум, который может быть усилен при укладывании пациента на левый бок. Митральный стеноз – это очень редкий шум, который почти всегда является результатом предшествующей ревматической лихорадки.
10. Правосторонние шумы: Помните, что шумы, связанные с трехстворчатым и легочным клапанами, встречаются редко. Стеноз легочной артерии, трикуспидальная регургитация и гипертрофическая кардиомиопатия проявляются в виде систолических шумов. Трикуспидальная регургитация возникает в связи с длительным заболеванием легких, таким как эмфизема или легочная гипертензия. Легочная регургитация и трикуспидальный стеноз представляют собой диастолические шумы. Врожденные пороки сердца, такие как открытый артериальный проток (ОАП), также могут вызывать громкие шумы. В случае ОАП аускультируется непрерывный «машиноподобный» шум.

2. Галопы (S3 и S4)

1. Аускультат на S3 и S4 в митральной и трикуспидальной областях при легком надавливании колокола стетоскопа на грудную клетку пациента, а больного лежит на левом боку.

3. Расщепление сердечных тонов:

Второй сердечный тон может быть "расщеплен", когда закрытие аортального и легочного клапанов не происходит одновременно. Расщепление S2 во время вдоха является нормальным явлением и известно как физиологическое расщепление (P2 происходит после A2). Фиксированное расщепление может быть услышано при дефекте межпредсердной перегородки. Если расщепление происходит во время выдоха, оно известно как парадоксальное расщепление, которое возникает при длительной фазе левого желудочка, например, при блокаде левой ножки пучка Гиса или гипертрофической кардиомиопатии.

1. Попросите пациента вдохнуть и выдохнуть, а также провести аускультацию над вторым межреберным пространством у левого края грудины.
2. Обратите внимание, в какой фазе дыхательного цикла происходит расщепление.

4. Рубки:

Трение перикарда, как видно при перикардите, напоминает звук трения двух поверхностей, трущихся или тертых друг о друга.

1. Аускультируйте нижний левый край грудины, наклонив пациента вперед.

5. Обратите внимание, если присутствуют следующие признаки патологии клапанов:

1. Пульс Квинке: наблюдается при аортальной регургитации, что приводит к чередованию побледнения и покраснения ногтевого ложа.
2. Пульс Корригана, также известный как пульс гидравлического удара Уотсона: коллапсирующий пульс, который возникает при аортальной регургитации.
3. Симптом де Мюссе: «покачивающееся» движение головы, что видно при аортальной регургитации.
4. Артериальное давление: небольшой разрыв между систолическим и диастолическим артериальным давлением (узкое пульсовое давление), часто встречается при аортальном стенозе. Широкое пульсовое давление характерно для аортальной регургитации.