1.4: Перкуссия

1. Перед встречей с пациентом

1. Держите ногти в чистоте, ухоженном и подстриженном.
2. Вымойте руки водой с мылом или нанесите местный дезинфицирующий раствор.
3. По возможности согрейте руки (например, теплой водой или потерев их друг о друга) перед контактом с пациентом.

2. Компоненты экзамена

Теоретически, перкуссия может быть использована на любой части тела, но клинически она наиболее полезна при обследовании груди и брюшной полости. Обратитесь к отдельным видео для этих регионов, чтобы узнать о том, как именно используется перкуссия.

3. Косвенная перкуссия

1. Установите плексиметр, плотно приложив средний палец недоминирующей руки к исследуемой поверхности тела.
2. Убедитесь, что вся дистальная фаланга находится в контакте с пациентом, а остальные пальцы – нет, и вместо этого они растопырены, чтобы избежать контакта с пациентом, который может ослабить звук.
3. Быстрым, расслабленным, щелкающим движением запястья нанесите удары по дистальному межфаланговому суставу плексиметрического пальца кончиком среднего пальца доминирующей руки. Это пальец плексора. Палец плексора должен быть быстро поднят, чтобы не заглушать звук.
4. Следует ознакомиться с различными нотами ударных (табл. 1). Газонаполненные структуры звучат громче с более длинными нотами, в то время как твердые структуры создают более тихие и короткие ноты. Жидкие ноты обычно находятся между нотами газонаполненной и твердой структуры. Существует пять распространенных терминов, используемых для описания ударных нот при физикальном осмотре: тимпанитные, гиперрезонансные, резонансные, глухие и бемоли.
   1. Удар над животом. Заполненные газом участки обнаруживают громкую, высокую тимпанитную ноту, которая обычно встречается над животом.
   2. Перкуссия над легкими. Нормальная легочная ткань обнаруживает громкую, низкую резонансную ноту. Гиперрезонанс не может быть продемонстрирован у нормальных субъектов, но он обнаруживается при заболеваниях легких, таких как эмфизема или пневмоторакс. Его можно отличить от резонансного, потому что он громче и ниже.
   3. Удар по печени размах. Глухая перкуссионная нота, слышимая над печенью, средней по интенсивности и высоте. Края могут быть идентифицированы по изменению ноты, так как резонансная нота нормальной легочной ткани может быть слышна выше печени, а тимпанитная (или иногда менее глухая) нота может быть слышна ниже, из-за кишечника.
   4. Мягкая, высокочастотная бемольная нота слышна, когда подлежащая ткань плотная, как в случае плеврального выпота или асцита. У пациента без этих патологических процессов оцените плоскую ноту путем перкусации над плотными четырехглавыми мышцами, хотя перкуссия в этой области не имеет клинической пользы во время физического осмотра.

Таблица 1. Характеристики разных ударных нот.

5. Обратите внимание на силу вибрации в плексиметре на плексиметре. Газонаполненные структуры обеспечивают большее движение пальца плексиметра, чем жидкие или твердые структуры. Различия незначительны и требуют пристального внимания и практики, чтобы их оценить.
6. Перкуссируйте в каждой точке несколько раз в быстрой последовательности, чтобы обеспечить согласованность нот, прежде чем перейти к следующему месту.

4. Перкуссия

Маневр может быть выполнен непосредственно против тела пациента или косвенно, когда рука экзаменатора без плексора кладется ладонью вниз на стену тела пациента, а кулак из плексора наносит удар по тыльной стороне руки, чтобы ослабить силу удара. Прямое или косвенное перкуссия локтевым аспектом кулака экзаменатора чаще всего используется для выявления болезненности, исходящей из почек, но также может быть использована для выявления болезненности в других глубоких органах (например, печени).

1. Нанесите быстрый, сильный удар в интересующую область (например, реберно-вертебральный угол) локтевой стороной руки, мягко сжатой в кулак. Движения экзаменатора быстрые, с движениями, начинающимися в локте.
2. Используйте ту же технику при поиске зоны нежности. Очень важно доставить нужное количество силы – достаточно, чтобы раскрыть болезненность у пациента с патологией, но не настолько, чтобы вызвать излишний дискомфорт или боль у пациента без заболевания.

5. Другие факторы, влияющие на ударную ноту

1. Убедитесь, что перкуссия проводится непосредственно на коже пациента. Любой барьер между врачом и пациентом может повлиять на результаты перкуссии. Это особенно верно в отношении вибраций, ощущаемых пальцем плексиметра, на которые может влиять одежда, халаты и даже смотровые перчатки. Если во время этой части обследования надеваются перчатки, врач должен учесть разницу в том, как перкуссионная нота ощущается на пальце из плексиметра.
2. Обратите внимание, что большее давление пальцем плексиметра может усилить звуки. Недостаточное давление пальцем плексиметра может стать причиной искусственного затупления. Более сильный удар плексорным пальцем редко помогает, хотя слишком легкий удар также может привести к искусственной тупости.
3. Помните, что на перкуссионные ноты и вибрации на плексиметре влияет подкожный жир, который гасит вибрации, что приводит к увеличению тусклости участков.
4. При перемещении по участку тела, на котором проводится перкуссия (например, для определения объема печени), сохраняйте последовательность в технике обследования. Поддерживайте стабильное давление пальцем плексиметра и усилие пальцем-сгибателем. Продолжайте наносить удары пальцем по плексиметру в том же месте, используя ту же часть пальца плексора.

Перкуссия является широко используемым клиническим навыком, который наиболее полезен при обследовании грудной клетки и брюшной полости. Проще говоря, перкуссия относится к ударам одного объекта о другой для получения звука.

Открытие полезности перкуссии в медицине восходит к 1700-м годам. В прежние годы этого века сын австрийского трактирщика по имени Леопольд Ауэнбруггер обнаружил, что он может проводить инвентаризацию, постукивая пальцами по пивным бочкам своего отца. Затем, в 1761 году, занимаясь медицинской практикой, он применил эту технику на своих пациентах и опубликовал первое описание диагностической полезности перкуссии. Тем не менее, его открытия канули в безвестность до тех пор, пока французский врач Жан-Николя Корвизар в 1808 году заново не открыл труды Ауэнбруггера и не использовал их для обучения своим студентам-медикам игре на ударных. С тех пор эта методика стала неотъемлемой частью повседневной клинической практики.

В этом видео сначала будут проиллюстрированы типы перкуссии и часто слышимые перкуссионные ноты. Затем мы рассмотрим процедуру и рекомендации по выполнению этой техники во время физического осмотра.

Существует несколько видов медицинских ударных техник. Исторически сложившимся типом является «прямая перкуссия», при которой плексор, то есть постукивающий палец, наносит удары непосредственно по телу пациента, но этот метод устарел и больше не используется в клинической практике. Она была вытеснена «непрямой перкуссией», при которой плексорный палец ударяет по плексиметру, который обычно представляет собой средний палец недоминирующей руки, прижатый к телу пациента.

Третий тип — это «аускультативная перкуссия», которая основана на использовании стетоскопа для различения различий в звуках, создаваемых плексорным пальцем. Аускультативная перкуссия является широко используемым альтернативным методом оценки размера печени с помощью «теста на царапины печени». Держа стетоскоп над печенью пациента, эксперт осторожно царапает кожу пациента, прислушиваясь к изменениям качества звука, когда пальец плексора прокладывает себе путь через край печени.

Другая техника перкуссии называется «перкуссия кулаком», которая выполняется с использованием локтевой стороны плексорного кулака. Опять же, это может быть выполнено либо непосредственно против тела пациента, либо с использованием непрямого метода, при котором рука врача, не являющаяся плексором, кладется ладонью вниз на стенку тела пациента и кулак из плексора наносит удар по тыльной стороне кисти, чтобы ослабить силу удара. В этом случае движения врача должны быть быстрыми, с движениями, начинающимися в локтевом суставе, и очень важно обеспечить нужное количество силы, достаточное для выявления болезненности у пациента с патологией, но не настолько сильное, чтобы вызвать чрезмерный дискомфорт или боль у пациента без какого-либо заболевания.

Теперь давайте поговорим о нотах, которые обычно звучат при исполнении непрямой перкуссии. Ноты ударных инструментов различаются по относительной интенсивности, высоте и длительности в зависимости от плотности базовой структуры.

Тимпанитный звук является громким, высоким и более продолжительным, чем другие звуки. Обычно он слышен над частями желудочно-кишечного тракта, содержащими воздух, такими как желудок. Резонирующая нота также бывает громкой, но низкой, и продолжительной по продолжительности. В норме он слышен над легочной тканью. Глухая нота имеет среднюю по интенсивности, высоте и длительности, и она появляется над твердыми органами, такими как печень. Плоская перкуссионная нота мягкая, высокая, короткая и поэтому трудная для прослушивания. Эту ноту можно оценить, проведя перкуссией над чрезвычайно плотными четырехглавыми мышцами, но перкуссия в этой области не имеет клинической пользы. Однако, если над легкими слышна плоская нота, это может указывать на плевральный выпот, а если над выпяченным животом, это может указывать на асцит. Еще одним патологическим перкуссионным звуком является гиперрезонанс, который, по сравнению с резонансным звуком, громче по интенсивности, ниже по высоте и дольше по продолжительности. Гиперрезонансные звуки при перкуссии легких могут указывать на пневмоторакс или хроническое обструктивное заболевание легких.

Теперь, когда вы знаете о типах нот, слышимых во время непрямой перкуссии, давайте кратко рассмотрим общие этапы выполнения этой техники. Прежде чем приступить к осмотру, убедитесь, что ваши ногти чистые, ухоженные и подстриженные. Вымойте руки водой с мылом или нанесите местный дезинфицирующий раствор. Согрейте руки теплой водой или потерев их друг о друга перед контактом с пациентом.

Для удара плотно приложите палец плексиметра к исследуемой поверхности тела. Убедитесь, что вся дистальная фаланга находится в контакте с пациентом, но остальные пальцы должны быть растопырены, чтобы избежать контакта, так как это может ослабить звук. Кончиком плексора ударьте по дистальному межфаланговому суставу плексиметра быстрыми, расслабленными, щелкающими движениями запястья. После удара быстро поднимите плексорный палец, чтобы избежать демпфирования звука.

Помимо звуков, обратите внимание на величину вибрации в плексиметре. Различия в вибрациях незначительны и требуют пристального внимания и практики, чтобы их оценить. Газонаполненные структуры могут привести к большему движению пальца плексиметра, в то время как твердые или заполненные жидкостью области могут вызвать снижение вибрации. Во время любого физического осмотра ударяйте в каждой точке несколько раз в быстрой последовательности, чтобы обеспечить согласованность нот, прежде чем переходить к следующему месту.

В дополнение к точному исполнению ударных, необходимо также обратить внимание на несколько других факторов, которые могут повлиять на ноты ударных.

Убедитесь, что перкуссия проводится непосредственно на коже пациента. Проведение перкуссии на пациенте в одежде недопустимо. В то время как использование перчаток может быть необходимо в целях инфекционного контроля, в случаях, когда перчатки необходимы, врач должен учитывать разницу в том, как перкуссионная нота будет «ощущаться» на пальце из плексиметра, потому что вибрации будут ощущаться по-разному.

Обратите внимание, что давление, прилагаемое пальцем плексиметра, влияет на ноту ударных. Недостаточное давление может вызвать искусственную тупость, а большее давление может усилить звук. Кроме того, сила, с которой ударяет плексор, может повлиять на интерпретацию полученных результатов. Более сильный удар плексорным пальцем редко помогает, хотя слишком легкий удар также может привести к искусственной тупости. Помните, что на перкуссионные ноты и вибрации также влияет подкожный жир, избыток которого может ослабить движение плексиметра. Наконец, при осмотре определенной области тела сохраняйте последовательность в технике. Чтобы оптимально сравнивать звуки из одной области в другую, сохраняйте величину давления пальцем плексиметра, силу плексора, точку удара и используемую часть пальца плексора на протяжении всего экзамена.

Вы только что посмотрели видео JoVE о перкуссии, выполненное во время медицинского осмотра. В этой презентации были рассмотрены типы ударных процедур, часто встречающиеся перкуссионные ноты, техника и факторы, которые могут повлиять на результаты этой процедуры. Перкуссия произвела революцию в диагностике у постели больного в восемнадцатом и девятнадцатом веках и до сих пор остается важным методом, позволяющим клиницистам оценивать глубокие анатомические структуры, которые не могут быть визуально осмотрены. Как всегда, спасибо за просмотр!