Перкуссия

1. Перед встречей с пациентом

1. Держите ногти в чистоте, ухоженном и подстриженном.
2. Вымойте руки водой с мылом или нанесите местный дезинфицирующий раствор.
3. По возможности согрейте руки (например, теплой водой или потерев их друг о друга) перед контактом с пациентом.

2. Компоненты экзамена

Теоретически, перкуссия может быть использована на любой части тела, но клинически она наиболее полезна при обследовании груди и брюшной полости. Обратитесь к отдельным видео для этих регионов, чтобы узнать о том, как именно используется перкуссия.

3. Косвенная перкуссия

1. Установите плексиметр, плотно приложив средний палец недоминирующей руки к исследуемой поверхности тела.
2. Убедитесь, что вся дистальная фаланга находится в контакте с пациентом, а остальные пальцы – нет, и вместо этого они растопырены, чтобы избежать контакта с пациентом, который может ослабить звук.
3. Быстрым, расслабленным, щелкающим движением запястья нанесите удары по дистальному межфаланговому суставу плексиметрического пальца кончиком среднего пальца доминирующей руки. Это пальец плексора. Палец плексора должен быть быстро поднят, чтобы не заглушать звук.
4. Следует ознакомиться с различными нотами ударных (табл. 1). Газонаполненные структуры звучат громче с более длинными нотами, в то время как твердые структуры создают более тихие и короткие ноты. Жидкие ноты обычно находятся между нотами газонаполненной и твердой структуры. Существует пять распространенных терминов, используемых для описания ударных нот при физикальном осмотре: тимпанитные, гиперрезонансные, резонансные, глухие и бемоли.
   1. Удар над животом. Заполненные газом участки обнаруживают громкую, высокую тимпанитную ноту, которая обычно встречается над животом.
   2. Перкуссия над легкими. Нормальная легочная ткань обнаруживает громкую, низкую резонансную ноту. Гиперрезонанс не может быть продемонстрирован у нормальных субъектов, но он обнаруживается при заболеваниях легких, таких как эмфизема или пневмоторакс. Его можно отличить от резонансного, потому что он громче и ниже.
   3. Удар по печени размах. Глухая перкуссионная нота, слышимая над печенью, средней по интенсивности и высоте. Края могут быть идентифицированы по изменению ноты, так как резонансная нота нормальной легочной ткани может быть слышна выше печени, а тимпанитная (или иногда менее глухая) нота может быть слышна ниже, из-за кишечника.
   4. Мягкая, высокочастотная бемольная нота слышна, когда подлежащая ткань плотная, как в случае плеврального выпота или асцита. У пациента без этих патологических процессов оцените плоскую ноту путем перкусации над плотными четырехглавыми мышцами, хотя перкуссия в этой области не имеет клинической пользы во время физического осмотра.

Нота перкуссии	смола	интенсивность	длительность	Расположение (нормальное)	Патологоанатомический пример
Тимпанитный	высокий	громкий	длиннее	Желудочный пузырь	Большой пневмоторакс
звонкий	низкий	громкий	длинный	Нормальная легочная ткань	Простой хронический бронхит
Гиперрезонансный	нижний	Очень громко	длиннее		ХОБЛ, пневмоторакс
Тупая	Терпимая	Терпимая	Терпимая	печень	Внутрибрюшные опухоли и новообразования, пневмония
плоский	высокий	мягкий	короткий	бедро	Плевральный выпот

Таблица 1. Характеристики разных ударных нот.

5. Обратите внимание на силу вибрации в плексиметре на плексиметре. Газонаполненные структуры обеспечивают большее движение пальца плексиметра, чем жидкие или твердые структуры. Различия незначительны и требуют пристального внимания и практики, чтобы их оценить.
6. Перкуссируйте в каждой точке несколько раз в быстрой последовательности, чтобы обеспечить согласованность нот, прежде чем перейти к следующему месту.

4. Перкуссия

Маневр может быть выполнен непосредственно против тела пациента или косвенно, когда рука экзаменатора без плексора кладется ладонью вниз на стену тела пациента, а кулак из плексора наносит удар по тыльной стороне руки, чтобы ослабить силу удара. Прямое или косвенное перкуссия локтевым аспектом кулака экзаменатора чаще всего используется для выявления болезненности, исходящей из почек, но также может быть использована для выявления болезненности в других глубоких органах (например, печени).

1. Нанесите быстрый, сильный удар в интересующую область (например, реберно-вертебральный угол) локтевой стороной руки, мягко сжатой в кулак. Движения экзаменатора быстрые, с движениями, начинающимися в локте.
2. Используйте ту же технику при поиске зоны нежности. Очень важно доставить нужное количество силы – достаточно, чтобы раскрыть болезненность у пациента с патологией, но не настолько, чтобы вызвать излишний дискомфорт или боль у пациента без заболевания.

5. Другие факторы, влияющие на ударную ноту

1. Убедитесь, что перкуссия проводится непосредственно на коже пациента. Любой барьер между врачом и пациентом может повлиять на результаты перкуссии. Это особенно верно в отношении вибраций, ощущаемых пальцем плексиметра, на которые может влиять одежда, халаты и даже смотровые перчатки. Если во время этой части обследования надеваются перчатки, врач должен учесть разницу в том, как перкуссионная нота ощущается на пальце из плексиметра.
2. Обратите внимание, что большее давление пальцем плексиметра может усилить звуки. Недостаточное давление пальцем плексиметра может стать причиной искусственного затупления. Более сильный удар плексорным пальцем редко помогает, хотя слишком легкий удар также может привести к искусственной тупости.
3. Помните, что на перкуссионные ноты и вибрации на плексиметре влияет подкожный жир, который гасит вибрации, что приводит к увеличению тусклости участков.
4. При перемещении по участку тела, на котором проводится перкуссия (например, для определения объема печени), сохраняйте последовательность в технике обследования. Поддерживайте стабильное давление пальцем плексиметра и усилие пальцем-сгибателем. Продолжайте наносить удары пальцем по плексиметру в том же месте, используя ту же часть пальца плексора.