Гинекологический осмотр III: бимануальный и ректовагинальный осмотр

1. Бимануальный экзамен

Рисунок 1. Бимануальный экзамен. Правильное положение рук экзаменатора для бимануального экзамена.

1. Подготовьте пациента, сказав: «Теперь я вложу два пальца в перчатках в ваше влагалище, а другой рукой надавлю на ваш живот, чтобы оценить состояние матки и яичников».
2. Полностью смажьте первые два пальца доминирующей руки лубрикантом.
3. Сядьте и скажите пациентке, что вы помещаете один, а затем два пальца во влагалище пациентки.
4. Введите доминирующий указательный палец ладонью вниз, а остальные пальцы поджаты, на 1 дюйм внутрь влагалища. Приложите заднее давление, чтобы открыть интроитус, и введите средний палец.
5. Приложите заднее давление, чтобы не натягивать половые губы, и супинируйте руку.
6. Полностью введите пальцы во влагалище пациентки, при этом отодвинув половые губы большим пальцем с одной стороны и четвертым и пятым пальцами с другой.
7. Освободите половые губы, упритесь внешними пальцами в паховую борозду и встаньте.
8. Поставьте доминирующую ногу на скамеечку для ног, прижмите доминирующий локоть к боку и смягчите запястье. Если требуется большее давление, чтобы ввести пальцы дальше, встаньте прямо и используйте свое ядро, чтобы надавить вперед, не нависая над пациентом.
9. Используйте внутренние пальцы, чтобы найти шейку матки.
   1. Расположите пальцы ладонью вверх на задней (нижней) стенке влагалища.
   2. Проводите пальцами из стороны в сторону, двигаясь вверх, пока не будет расположена шейка матки, которая должна ощущаться влажной и твердой. Часто он наклонен вниз, что позволяет легко оказаться в переднем своде. Если шейка матки не может быть локализована, начните снова с задней стенки влагалища.
10. С помощью размашистых движений внутренними пальцами оцените поверхность шейки матки на предмет образований. Обратите внимание на шейный os и направление, в котором он направлен.
11. Проверьте тонус шейки матки, аккуратно сдавливая шейку матки. Шейка матки нерожавшей пациентки должна быть твердой, как хрящ. Он может быть мягче у пациентки, которая была беременна.
12. Аккуратно двигайте шейкой матки вверх, вниз и из стороны в сторону, наблюдая за лицом пациентки на предмет любого дискомфорта, который является положительным признаком болезненности движений шейки матки (ШМТ).
13. Переместите пальцы так, чтобы они оказались под шейкой матки, и осторожно надавите вверх. Если матка пациентки ретровертирована, может казаться, что она выступает в задний свод. Используйте пальцы, чтобы оценить как можно большую часть матки.
14. Начиная с пупка, с помощью подушечек пальцев недоминантной руки надавите на живот пациента и двигайтесь вперед.
    1. Переместите внешнюю руку на 1 дюйм ниже и повторите. Продолжайте до тех пор, пока рука брюшной полости не сдвинет матку, заставляя шейку матки слегка двигаться (постукивать) по внутренним пальцам. По мере приближения к матке шейка матки постукивается более интенсивно. Самое интенсивное постукивание указывает на то, что ваша внешняя рука находится непосредственно на матке.
    2. Обратите внимание, где начинается и заканчивается наиболее интенсивное движение, что указывает, соответственно, на верхнюю и нижнюю границы матки.
    3. Перемещайтесь с одной стороны живота пациентки на другую (на одной линии с маткой), оказывая при этом покачивающее давление, чтобы определить боковые границы матки.
    4. Используйте внешнюю руку, чтобы потянуть матку на себя, в то время как внутренние пальцы осторожно надавливают на шейку матки, пока вы не прощупаете матку между руками. Помните, что положение матки может варьироваться от антефлексального до ретрофлексного (примерно у 10-15% пациенток), и это может повлиять на другие части обследования и репродуктивное здоровье пациентки. Матка также может быть слегка наклонена или смещена от центра.
15. Оцените матку по размеру, форме и консистенции. Матка нерожавшей взрослой особи примерно 7 см в длину и 4 см; Если пациентка была беременна, она может быть больше. Он должен быть мускулистым, не болотистым или твердым, и гладким; Протрузии могут свидетельствовать о миоме.
16. Чтобы оценить правый яичник, проведите пальцами ладонью вверх в правый боковой свод.
17. Опустите запястье и зацепите кончики пальцев вверх, чтобы найти внутренний пульс подвздошной кости. Возможно, потребуется вытащить пальцы из влагалища на 1-2 дюйма, чтобы найти пульс. Оказавшись в положении, зацепите пальцы вверх, чтобы сильно надавить на пульс (здесь больше места, чем принято считать). Не проталкивайте руку глубже; Держите запястье и руку расслабленными и нажимайте вверх только кончиками пальцев.
18. Используя подушечки указательного и среднего пальцев недоминантной руки, начните на 1 дюйм медиально к правой точке бедра, переднему верхнему подвздошному отростку позвоночника (ASIS). Затем медленно, с легким или средним давлением, проведите наружными пальцами вниз к лобку, параллельно паховой борозде.
19. Яичник должен мягко упираться во внутренние пальцы и ощущаться очень тонко (может ощущаться как небольшая овальная выпуклость или мышечная волна). Не останавливайтесь и не надавливайте непосредственно на яичник – яичники примерно эквивалентны семенникам и очень чувствительны.
20. Переместите пальцы в левый боковой свод, чтобы оценить левый яичник.

2. Ректовагинальный экзамен

Рисунок 2. Ректовагинальное обследование. Правильное положение рук врача для проведения ректовагинального исследования.

1. Смените перчатки, чтобы избежать перекрестного загрязнения из влагалища пациентки в анальное отверстие.
2. Смажьте первые два пальца доминирующей руки смазкой, от основания до кончика.
3. Встаньте доминирующей ногой на скамеечку для ног, положите доминирующий локоть на ногу.
4. Дайте пациентке понять, чего ожидать: «Теперь вы почувствуете, как я помещаю палец в ваше влагалище и палец в прямую кишку, чтобы лучше оценить вашу матку и яичники».
5. Попросите пациента встать на ноги, как будто у него происходит опорожнение кишечника.
6. Когда пациентка опустится, введите указательный палец во влагалище, а средний палец в прямую кишку до первой костяшки среднего пальца, затем сделайте паузу.
7. Подождите несколько секунд, пока второй внутренний сфинктер непроизвольно сократится.
8. Когда он расслабится (или через несколько секунд, если вы не чувствуете его четко), введите оставшуюся часть пути, пока пациент продолжает опускаться.
9. Ножницами пальцы оценивают перегородку, проверяя, чтобы она была твердой и податливой.
10. Проведите средним пальцем из стороны в сторону по верхней стенке прямой кишки, чтобы оценить маточно-крестцовые связки (на ощупь они должны быть как резиновые ленты), затем вдавите палец глубже в прямую кишку, проводя по стенкам. Ожидайте ощущения стула, но не фиксированных новообразований.
11. Средним пальцем найдите шейку матки через перегородку и исследуйте то, до чего вы можете дотянуться до матки. Повторите бимануальный осмотр средним пальцем.

3. Заключение

1. Уберите пальцы, снова накиньте на пациента и снимите перчатки с глаз пациента (так как могут быть видны выделения или стул). Выбросьте перчатки в мусорное ведро, если только что не закончился ректовагинальный осмотр, и они нужны для взятия образца кала.
2. Скажите пациенту, чтобы он отодвинулся, чтобы сесть, и предложите ему салфетку.
3. Если патологоанатомических данных не было, скажите пациенту, что все выглядит здоровым и нормальным, что вы собираетесь отправить образцы в лабораторию и когда они должны ожидать ответа.
4. Дайте пациенту понять, что вы выходите, чтобы пациент мог одеться. После этого ответьте на любые вопросы пациента.