4.11: Внутрикостное введение иглы

1. Выберите место для установки иглы ввода-вывода.

1. Варианты расположения включают:
   1. Проксимальный отдел большеберцовой кости: на медиальной (плоской) стороне большеберцовой кости на уровне бугристости большеберцовой кости, на 3 см дистальнее нижней границы надколенника (1-2 см у младенцев/детей).
   2. Дистальный отдел большеберцовой кости: на медиальной (плоской) стороне большеберцовой кости, на 3 см проксимальнее медиальной лодыжки (1-2 см у младенцев/детей).
   3. Проксимальный отдел плечевой кости: на наиболее заметной стороне большого бугорка, на 1-2 см проксимальнее операционной шейки.
2. Убедитесь в отсутствии противопоказаний к использованию выбранной локации:
   1. Острый или недавний перелом целевой кости
   2. Предыдущая значимая ортопедическая процедура на целевом участке
   3. Вышележащая инфекция кожи/мягких тканей в целевом участке
   4. Неспособность оценить анатомические ориентиры при пальпации
   5. Предыдущий ввод данных на целевом сайте за последние 48 часов
3. Нет убедительных доказательств того, что один центр одинаково «лучше» другого с точки зрения эффективности или комфорта пациента. Проксимальный отдел плечевой кости является предпочтительным местом у пациентов с травмой брюшной полости или таза или нижних конечностей. В остальном выбор места основан на росте пациента, анатомии, показаниях к введению, способности врача определить анатомические ориентиры, опыте и комфорте врача и, конечно же, отсутствии противопоказаний к использованию конкретного участка.

2. Правильно расположите пациента.

1. Для введения большеберцовой кости поместите пациента в положение «лягушачьей лапки», слегка согнув и отведя колено, что обеспечивает доступ к медиальной части большеберцовой кости
2. При введении плечевой кости приведите локоть пациента и положите предплечье поперек живота – это внутренне вращает плечевую кость, перемещая бугорок в переднее положение.

3. Тщательно пальпируйте для определения места введения. Вы не сможете прикоснуться к участку после того, как она будет очищена, поэтому убедитесь, что вы точно знаете, куда планируете поместить иглу.

4. Очистите место введения антисептическим раствором по вашему выбору.

5. Пока раствор антисептика высыхает, подготовьте оборудование:

1. Внутрикостное сверло - проверьте, заряжено ли оно и функционирует
2. Внутрикостная игла – выберите подходящую длину (все по 15 г):
   1. 15 мм: младенцы/маленькие дети
   2. 25 мм: более крупные дети/взрослые
   3. 40 мм: необычно крупные взрослые
3. Прикрепите иглу к сверлу, просто щелкнув ее на месте
4. Соединитель для промывки и введения лекарств/жидкостей
5. Повязка для стабилизации иглы после введения

6. Стабилизируйте конечность недоминирующей рукой, стараясь не загрязнить место введения.

7. Направьте иглу под углом 90° к центру кости. У детей вы можете немного наклоняться в сторону от пластины роста или в сторону стержня кости.

8. Протолкните кончик иглы через кожу в выбранном месте введения и прижмите его к кости.

9. Игла имеет черную маркировку через каждые 5 мм от кончика до верха стержня. Убедитесь, что первая отметка 5 мм видна над поверхностью кожи; если нет, то вы должны использовать БОЛЕЕ длинную иглу, чтобы обеспечить достаточную длину для достижения медуллярного пространства.

10. Начните сверление, удерживая иглу неподвижно и оказывая максимально мягкое давление.

11. Наблюдайте и ощупывайте: когда игла войдет в медуллярное пространство, вы почувствуете, как она «прогибается», поскольку высокое сопротивление минерализованной коры сменяется гораздо более низким сопротивлением мягкого мозга. Это ощущение гораздо менее выражено у маленьких детей, кости которых остаются хрящевыми.

12. Как только вы почувствуете или увидите «дать», ПРЕКРАТИТЕ БУРЕНИЕ. Продолжение может привести к тому, что кончик иглы застрянет в коре кости на другой стороне медуллярного пространства.

13. Обратите внимание на положение иглы и возобновите сверление, очень осторожно продвигая наконечник на 1-2 см в медуллярное пространство. Если вы чувствуете сопротивление, возможно, вы достигли дальней коры головного мозга, и вам следует немного отступить.

14. Ваша цель НЕ состоит в том, чтобы вставить ступицу иглы в кожу - это может привести к слишком глубокому введению. Ваша цель состоит в том, чтобы проникнуть на 1-2 см в медуллярное пространство, что обычно (но не всегда) приводит к тому, что концентратор оказывается рядом с кожей, при условии правильного выбора длины иглы.

15. Удерживайте ступицу на месте, осторожно снимая драйвер с иглы.

16. Продолжайте удерживать ступицу на месте, осторожно откручивая стилет от ступицы (открутите его против часовой стрелки), затем вытащите стилет из иглы с полым отверстием и выбросьте в контейнер для острых предметов.

17. Убедитесь, что игла прочно прилегает к кости. Если он передвигается легко, то он находится в подкожной клетчатке.

18. Предполагая, что вы удовлетворены тем, что игла прочно прилегает к кости, стабилизируйте и защитите иглу с помощью марли и ленты или специальной стабилизирующей повязки.

19. Прикрепите к ступице иглы загрунтованный соединитель и шприц объемом 5-10 куб. см.

20. Убедитесь, что ввод-вывод правильно расположен и функционирует с помощью аспирации. Обычно (но не всегда) вы увидите рефлюкс розового костного мозга в трубку.

21. Далее проверьте работоспособность ввода-вывода путем очистки. Вы никогда не должны заметить утечки жидкости вокруг места введения, а кожа не должна стать отечной. Может наблюдаться некоторая устойчивость к промыванию, особенно на первых порах, но не должно возникнуть трудностей с вливанием полного шприца жидкости в мозговое пространство.

22. Для педиатрических пациентов и взрослых, которые не реагируют на боль, IO теперь готов к использованию.

1. Все, что может быть введено в центральный венозный катетер, также может быть введено в IO, включая жидкости, продукты крови, болюсные лекарства и лекарства непрерывного введения.
2. Инфузии должны находиться под давлением, чтобы эффективно проходить через иглу IO; жидкость не будет надежно проходить через IO под действием силы тяжести. Это можно сделать с помощью инфузионного насоса или мешка под давлением с ручной нагнетательной смесью. Для небольших объемов жидкости (например, в педиатрии) можно использовать шприц для ручного введения жидкости в ИО.
3. Пациента необходимо часто обследовать на наличие признаков экстравазации, неправильного положения или любых других осложнений.

23. Для взрослых, которые реагируют на боль, для обезболивания мозгового пространства можно использовать 2% внутривенный (без консервантов) лидокаин.

1. Медленно вводите 40 мг лидокаина через иглу для внутривенного введения в течение двух минут
2. Дайте лидокаину оставаться в медуллярном пространстве в течение одной минуты
3. Промыть 5-10 мл физиологического раствора
4. Повторные дозы 20 мг (вводимые в течение одной минуты) могут быть введены по мере необходимости для постоянного контроля боли, связанной с инфузией через иглу для внутривенного введения
5. Порог токсичности лидокаина должен быть рассчитан для пациента, и следует позаботиться о том, чтобы этот порог не был превышен при повторном введении. Минимальная токсическая доза внутривенного введения лидокаина составляет 6,4 мг/кг. Рассчитайте порог токсичности следующим образом:
   Масса пациента (кг) × 6,4 = максимальная доза лидокаина (мг)
6. Системная анальгезия или альтернативные подходы к доступу должны быть рассмотрены для пациентов, которым требуется повторное введение доз лидокаина.

Внутрикостное введение иглы является одним из методов быстрого установления сосудистого доступа для нестабильных пациентов, нуждающихся в срочном введении лекарств, жидкостей или продуктов крови. Иглы для ввода кислорода обеспечивают быстрый и технически простой доступ к сильно васкуляризированному интрамедуллярному пространству внутри длинных костей. Оттуда лекарства и жидкости легко всасываются в кровоток, что позволяет стабилизировать состояние пациентов в критическом состоянии.

В этом видео мы сначала обсудим показания, соображения и противопоказания к установке ИО, а затем проведем процедуру, демонстрирующую использование внутрикостного сверла.

Еще одним традиционным методом установления сосудистого доступа является установка периферической внутривенной канюли, или PIV, о которой идет речь в другом видео этой коллекции. Тем не менее, установка PIV может быть технически сложной у маленьких детей, потребителей инъекционных наркотиков, людей с ожирением, пациентов с хроническими заболеваниями, требующими частого доступа к сосудам, пациентов с ожогами и другими кожными заболеваниями, а также пациентов в шоке, у которых кровь шунтируется от периферии для компенсации нарушенной перфузии жизненно важных органов. Кроме того, крайне часто случаются неудачные попытки проведения PIV. Поэтому у тяжелобольных пациентов с острой потребностью в сосудистом доступе установка иглы IO является чрезвычайно эффективной альтернативой.

Первым этапом в размещении иглы IO является выбор места. Варианты расположения включают проксимальную большеберцовую кость на медиальной плоской стороне на уровне бугристости большеберцовой кости. У взрослых особей это пятно находится примерно на три см дистальнее нижней границы надколенника. Еще одним участком является дистальный отдел большеберцовой кости. Опять же, на медиальной плоской стороне, но на три см проксимальнее медиальной лодыжки. Третий вариант – проксимальный отдел плечевой кости, на наиболее заметной стороне большого бугорка, который находится на 1-2 см проксимальнее операционной шейки. Нет убедительных доказательств того, что один центр одинаково «лучше» другого с точки зрения эффективности или комфорта пациента. Тем не менее, проксимальный отдел плечевой кости является предпочтительным местом у пациентов с травмами брюшной полости, таза или нижних конечностей.

При отсутствии какой-либо травмы выбор участка основывается на росте пациента, анатомии, показаниях к введению, способности врача определить анатомические ориентиры, опыте и комфорте врача и, конечно же, отсутствии противопоказаний к использованию конкретного участка. Эти противопоказания к использованию выбранного места включают: острый или недавний перелом целевой кости, предыдущую значительную ортопедическую процедуру в целевом месте, вышележащую инфекцию кожи или мягких тканей, неспособность оценить анатомические ориентиры пациента при пальпации и предыдущее размещение иглы ВК в этом месте в течение последних 48 часов.

Теперь давайте рассмотрим процедуру установки иглы IO, в которой используется внутрикостное сверло

Первым шагом является позиционирование. Для введения большеберцовой кости поставьте пациента в положение «лягушачьей лапки», слегка согнув и отведя колено, что обеспечивает доступ к медиальной части большеберцовой кости. При введении плечевой кости приведите локоть пациента и положите предплечье поперек живота, что будет внутренне вращать плечевую кость, перемещая бугорок в переднее положение. Тщательно пальпируйте для определения места введения, в данном случае наиболее заметного аспекта большого бугорка. Помните, что после очистки вы не сможете прикоснуться к участку, поэтому убедитесь, что вы точно знаете, куда планируете поместить иглу.

Далее очистите место введения антисептическим раствором, например, хлоргексидином. Пока антисептический раствор высыхает, подготовьте свое оборудование. Проверьте, чтобы убедиться, что внутрикостное сверло заряжено и функционирует. Далее выберите подходящую иглу. 15 мм – для младенцев и маленьких детей, 25 мм – для более крупных детей и взрослых, а 45 мм – для необычно крупных взрослых. Обратите внимание, что иглы имеют черную маркировку через каждые 5 мм от кончика до верха стержня. Кроме того, убедитесь, что у вас есть набор соединителей для промывки и введения лекарств или жидкостей, а также материал для повязки для стабилизации иглы после введения.

Начните с того, что прикрепите иглу к сверлу, просто защелкнув ее на месте. Стабилизируйте конечность пациента недоминирующей рукой, следя за тем, чтобы не загрязнить место введения. Направьте иглу под углом 90 градусов к центру кости. Протолкните кончик иглы через кожу в выбранном месте введения и прижмите его к кости. Убедитесь, что первая отметка 5 мм видна над поверхностью кожи. Если это не так, используйте более длинную иглу, чтобы обеспечить достаточную длину для достижения мозгового пространства.

Затем начните сверление, удерживая иглу неподвижно и оказывая максимально мягкое давление. Внимательно смотрите и чувствуйте. Когда игла войдет в медуллярное пространство, вы почувствуете, как она «поддается», поскольку высокое сопротивление минерализованной коры меняется на гораздо более низкое сопротивление мягкого мозга. Обратите внимание, что это ощущение гораздо менее выражено у маленьких детей, кости которых остаются хрящевыми. Как только вы почувствуете «подачу», прекратите сверление и отметьте положение иглы. Если вы снова почувствуете сопротивление, то, возможно, вы достигли другой стороны медуллярного пространства, и продолжение может привести к тому, что кончик иглы застрянет в дальней коре.

Помните, что ваша цель не состоит в том, чтобы вставить ступицу иглы в кожу, что может привести к чрезмерно глубокому введению. Ваша цель - достичь общей глубины иглы 1-2 см, с кончиком, расположенным в медуллярном пространстве. Обычно, но не всегда, это приводит к тому, что ступица оказывается рядом с кожей, если была выбрана подходящая игла. Удерживайте ступицу на месте, осторожно снимая драйвер с иглы. Продолжайте удерживать ступицу, осторожно поворачивая стилет против часовой стрелки, чтобы снять его со ступицы. Затем вытащите стилет из иглы с полым отверстием и выбросьте его в контейнер для острых предметов. Затем убедитесь, что игла прочно сидит в кости. Если он передвигается легко, то он находится в подкожной клетчатке. Когда вы убедитесь, что игла прочно сидит в кости, стабилизируйте и защитите иглу, закрепив ее марлей и лентой или специально изготовленной стабилизирующей повязкой. Затем прикрепите к ступице иглы загрунтованный набор коннекторов и 5-10-миллиметровый промывочный шприц.

Убедитесь, что игла IO правильно расположена и функционирует, аспирировав иглу. Обычно, но не всегда, вы увидите рефлюкс розового костного мозга в трубку. Далее проверьте работоспособность иглы ввода-вывода путем промывки. Ни в коем случае нельзя заметить подтекание жидкости вокруг места введения, а кожа пациента не должна стать отечной. Вы можете испытывать некоторое сопротивление во время промывки, особенно на первых порах, но не должно быть трудно ввести полный шприц жидкости в медуллярное пространство.

Для педиатрических пациентов и взрослых, которые не реагируют на боль, игла для внутрибольничного ввода теперь готова к использованию. Помните, что все, что может быть введено в центральный венозный катетер, также может быть введено в иглу для внутривенного введения, включая жидкости, продукты крови, болюсные препараты и непрерывные инфузии; Но для эффективного потока инфузии должны находиться под давлением. Обязательно часто осматривайте пациента на наличие признаков экстравазации, неправильного положения или любых других осложнений.

Для взрослых, которые реагируют на боль, для обезболивания мозгового пространства можно использовать 2% внутривенное введение лидокаина без консервантов. Для получения подробной информации о дозе лидокаина, методе инфузии и пороге токсичности см. текстовый протокол ниже.

Вы только что посмотрели видео JoVE, в котором подробно описаны шаги, необходимые для установки иглы для ввода-вывода. В тех случаях, когда традиционный внутривенный доступ не может быть обеспечен, доступ к МО является быстрой, безопасной и эффективной альтернативой. Коммерческая доступность упражнений для ИО сделала эту традиционную педиатрическую процедуру возможной для пациентов всех возрастов. Это технически простая процедура, которую могут легко освоить медицинские работники и использовать для спасения жизней! Как всегда, спасибо за просмотр.