Summary
El objetivo de este artículo es describir la metodología de exclusivamente la disección endoscópica oído medio cadavérico. Por otra parte, nuestro objetivo es proporcionar a una guía completa a la anatomía endoscópica de oído medio.
Abstract
El oído medio está situado en el centro del hueso temporal y tiene una anatomía muy compleja. El abordaje transcanal exclusivamente endoscópica recientemente introducido el oído medio es una técnica mínimamente invasiva que escasamente el hueso y la mucosa de la mastoides, ya que el oído medio se accede a través del canal auditivo externo. Este método emergente tiene varias ventajas sobre los enfoques tradicionales (microscópicos) al oído medio como las panorámicas gran angular de la anatomía, la posibilidad de acercarse y ampliar pequeñas estructuras y la posibilidad de mirar alrededor de la esquina con endoscopios angulados.
El método de disección cadavérica presentado aquí consiste en un resumen de los requisitos técnicos y una descripción precisa de un protocolo paso a paso para descubrir la anatomía del oído medio. Cada paso y cada estructura anatómica se describen cuidadosamente con el fin de proporcionar a una guía completa a la anatomía endoscópica del oído. En nuestra opinión, esto es particularmente importante que cualquier novato en cirugía endoscópica, ya que proporciona conocimiento anatómico profundo y puede mejorar habilidades quirúrgicas.
Introduction
El oído medio está situado en el centro del hueso temporal y tiene una anatomía muy compleja. Las estructuras más contiguas son el nervio facial (FN), la cóclea (CO), la cadena ossiculary (OC), el bulbo de la vena yugular (JVB) y la arteria carótida interna (ACI). La hendidura del oído medio anatómicamente se divide en cinco partes: el epitympanum se encuentra superior y está interconectado por el antro para el sistema de células de aire mastoides (MACS); la retrotympanum posterior es un sistema de puentes óseos y senos poco más o menos profundos; parte inferior se encuentra el hypotympanum; anterior es protympanum con su conexión a la trompa de Eustaquio; y en el centro, se encuentra el mesotympanum1.
El acceso fisiológico a través del canal auditivo externo (EAC) es estrecho. Por lo tanto, el abordaje estándar para el oído medio requiere una incisión retroauricular y la perforación de los MACS. Este tipo de intervenciones se realiza utilizando un microscopio. Su introducción fue un hito en la cirugía otologic, ya que permitió el tratamiento de las estructuras microscópicas de oído medio. Sin embargo, el microscopio tiene una visión recta forzada y algunas áreas, especialmente del tímpano del seno, son difíciles de acceso. Esto lleva el riesgo de enfermedad residual especialmente durante cirugía de colesteatoma2,3. Por otra parte, los tejidos sanos de la EAC, MACS y el oído medio deben ser simplemente con fines de acceso. Esto no sólo extiende el tiempo de funcionamiento, pero también representa mayor morbilidad quirúrgica y una curación prolongada tiempo4.
Los avances recientes condujeron a la introducción del endoscopio como una poderosa herramienta para la cirugía de oído. El endoscopio fue utilizado primero para ayudar al cirujano convencionalmente para visualizar las zonas ocultas del oído medio. Refinamientos técnicos y quirúrgicos permitieron la introducción del endoscopio como el principal funcionamiento de la herramienta5. Las principales ventajas del endoscopio son las vistas panorámicas y gran angular del oído medio. Por ejemplo, el caso ocultos retro - y hypotympanum pueden accederse mediante un enfoque exclusivo transcanal endoscópica sin una canaloplastia6. Un estudio reciente demostró una visibilidad superior de todos los compartimientos de oído medio usando el endoscopio comparado con la técnica microscópica7. El uso de endoscopios angulados (30° y 45°) más mejora la visibilidad y permite la disección con el fin de las zonas más escondidas del oído medio.
Sin embargo, cirugía endoscópica (EES) es una técnica quirúrgica con una sola mano, mientras la segunda mano sostiene generalmente el endoscopio. Este tema y el espacio estrecho dentro de la EAC necesitan capacitación para mejorar las habilidades del cirujano para aplicar con seguridad la técnica en pacientes. En general, el estándar de oro para entrenamiento quirúrgico se considera la disección cadavérica. En los casos de indisponibilidad de especímenes cadavéricos o cuestiones éticas locales, un modelo animal para el entrenamiento de cirugía endoscópica ha sido recientemente descrito8. Entrenamiento quirúrgico se considera un factor importante en la educación de los aprendices en una nueva técnica9.
A pesar de la importancia de la formación quirúrgica, una descripción concisa de las consideraciones importantes sobre cómo realizar la disección cadavérica aún carece de la literatura. El objetivo de este artículo es describir la metodología de exclusivamente la disección endoscópica oído medio cadavérico. Por otra parte, nuestro objetivo es proporcionar a una guía completa a la anatomía endoscópica de oído medio.
Protocol
El presente estudio fue aprobado por la Junta de revisión institucional local (KEK-ser 2016-00887).
1. preparación de la muestra
- Colocar un colchón de vacío sobre la mesa de disección y cubrirla con una manta estéril. Coloque al espécimen anatómico en una posición quirúrgica sobre el colchón con la cabeza ligeramente girada hacia el lado contralateral.
- Retraiga el trago con un gancho flexible hacia el lado contralateral.
- Cubrir a la muestra con una manta escasamente el oído externo, al igual que en la sala de operaciones.
Nota: Consulte la Tabla de materiales para una lista completa de equipos necesarios.
2. Cómo empezar
- Adoptar una posición cómoda o sentado y ajustar la pantalla del endoscopio. Este es un tema importante para prevenir el endurecimiento de los músculos del cuello y por lo tanto más rápido agotamiento.
- Realizar el blanco equilibrado en su menú de la cámara y aplicar una gota de solución antivaho en la punta del endoscopio.
- Mantener el instrumental quirúrgico en su mano dominante y el endoscopio en la otra mano.
- Introducir el endoscopio de longitud 15 cm, 0° y 3 mm de diámetro en la EAC. Como primera tarea, limpiar la EAC completamente de la cera del oído eventualmente presentes utilizando el tubo de succión. Enjuague la CAO con agua. Cortar el pelo dentro de la EAC con un par de tijeras pequeñas para evitar que el endoscopio sucio durante cada paso.
- Una vez limpio el EAC, inspeccione la membrana timpánica (TM). Identificar:
-Malleus con proceso corto, manubrio y escudo
-Anillo de la membrana timpánica
-Pars flaccida (membrana Shrappnel)
3. elevación de la aleta Tympano-Meatal (TMF)
Nota: En cirugía endoscópica, el TMF se realiza ligeramente más pequeño y en forma triangular. La razón es el espacio limitado dentro de la EAC.
- Haga una incisión en la piel EAC superior, ligeramente anterior el proceso corto del martillo con una hoz o un cuchillo redondo.
- Ampliamos la incisión en la parte superior posterior de la EAC y prolongar la incisión en el borde anterior e inferior del TM para configurar una aleta con forma triangular.
- Con el cuchillo redondo angular de 45°, exponer el hueso y elevar la piel hasta alcanzar el anillo. Es importante apegarse estrictamente a los huesos.
- Elevar el anillo con el cuchillo redondo para acceder a la cavidad de tympanic (TC). La mucosa de la TC es un poco más transparente que la piel y es Incisa a nivel del tympani del chorda utilizando un gancho.
- Movilizar el anillo inferiorly y anterior utilizando el disector de Thomassin.
- Identificar superior posterior ligamento lateral del martillo (PLML). Este ligamento representa el límite inferior del espacio de Prussak. Sujete el ligamento con el fórceps Hartmann y tire suavemente hacia delante en dirección al umbo hasta descubrir el proceso corto del martillo.
- Suavemente disecar el espacio de Prussak anterior hasta llegar a la inserción superior anterior del anillo. Ahora identifique:
-Anillo
-Chorda tympani
-Ligamento maleolar posterior
-Doble ligamentoso maleolar lateral
-Doble ligamentoso maleolar anterior
-Espacio de Prussak
4. desprendimiento de la TMF de palanca el martillo
- Desde el proceso corto del martillo, continuar la disección e incidir el periostium del maleolar el manubrio hacia el umbo con un disector de aguja. Es importante destacar la TM en el plano derecho para evitar perforaciones accidentales.
- Separar el TM completamente desde el manubrio. Un algodón seco puede ser útil, ya que facilita la identificación de la capa correcta y su disección.
- Una vez alcanzado el umbo, corte la capa fibrosa restante del TM usando un micro-tijera.
- Ahora coloque la aleta entera en la pared anterior de la EAC para permitir el acceso libre a la TC. Identificar:
-Capa fibrosa de la membrana timpánica
-Anillo superior anterior
-Umbo, manubrio y proceso corto malleus
-Chorda tympani anterior el martillo
5. oído medio exploración
Nota: Esta parte de las ayudas de la disección en el reconocimiento y estudio de la anatomía del oído medio. Cada subdivisión del TC debe explorarse por separado usando el endoscopio de 0° y 45°. Eventualmente presentar pliegues o adherencias deben eliminarse con cuidado.
- Epitympanum. Identificar:
-Malleus: Cuello, proceso corto, manubrio y escudo
-Incus: Cuerpo, largo proceso, proceso lenticular, incudostapedial conjunto
-Diafragma epitimpánica: ligamentos maleolar anterior y lateral, pliegue ligamentoso lateral incudomalleolar
-Espina dorsal anterior y posterior
-Chorda tympani
-Patrones timpánicos de Istmo y ventilación para el antro
-Proceso Cochleariform
-Músculo tensor del tímpano, el tendón y el canal óseo
-Doblez tensor - Mesotympanum. Identificar:
-Estribo: Cabeza, muslo anterior y posterior, placa de soporte
-Tendón del músculo stapedial
-Eminencia piramidal
-Hueso promontorio
-Jacobson nervio con la arteria timpánica inferior - Retrotympanum: Si hay adherencias debe completamente quitar. Cambiar la posición del cirujano al lado contralateral facilita el acceso a la retrotympanum por la óptica angulada (45°). Identificar:
-Receso facial
-Seno posterior
-Ponticulus
-Tympani sinus
-Subículo
-Eminencia estiloide
-Seno subtympanic
-Hueso Fustis
-Área concamerata
-Nicho de la ventana redonda con tegmen, pilar anterior y posterior
-Membrana de la ventana redonda
-Pequeño Subcochlear
-Finiculus - Hypotympanum
-Las células Hypotympanic
-Estimar la localización de la JVB si no visible - Protympanum. Identificar:
-Protiniculus
-Interna de la arteria carótida
-Trompa de Eustaquio (ET) - Desarticular la articulación incudostapedial y sacar incus. Con una legra Retire el scutum. Identificar:
-Segmento timpánica del nervio facial
-Lateral del canal semicircular
-Antro
-COG o cresta transversal
-Tympani del tegmen - Cortar el tendón del músculo tensor del tímpano y quite el martillo. Identificar:
-Epitympanum anterior
-Ganglio articulado
Representative Results
Hemos disecado un total de cinco ejemplares de toda cabeza y 12 muestras de hueso temporal (n = 22 lados) siguiendo las instrucciones descritas. Las diferentes regiones del TC fueron documentadas fotográficamente y más analizadas. Todas las regiones fueron exploradas con endoscopio de 0° y 45°. Se llevó a cabo una exploración completa de todas las regiones anatómicas y se identificaron señales anatómicas todo mencionados.
Las estructuras anatómicas se ilustran según el progreso de la disección. La figura 1 muestra el espacio de Prussak y los ligamentos maleolar, considerando que la figura 2 se muestra la anatomía después de la elevación completa de TMF. La vista gran angular permite la visualización de la meso - y hypotympanum, así como piezas del epi-, retro y protympanum. En la figura 3, la retrotympanum superior se muestra tal y como aparece en un endoscopio de 45 °, mientras que el cirujano está de pie en el lado opuesto de la tabla. Figura 4 ilustra en detalle la protympanum con un ICA dehiscente. Después del retiro de la atticotomy OC y transcanal el epitympanum es inspeccionado hasta el canal semicircular lateral y el antro como se muestra en la figura 5.
No muestra requiere canaloplastia para realizar exploración completa de la cavidad timpánica. La identificación de las estructuras anatómicas era posible en todas las muestras usando el alcance 0° y 45°. Sin embargo, la exploración completa de la retrotympanum, especialmente la hendidura facial y tympani del seno, no fue posible en el 27% de los casos (n = 6), ya que estos compartimentos óseos eran demasiado profundas para ser explorados completamente.
Figura 1. Oreja izquierda, endoscopio de 0°: vista del espacio de Prussak y los pliegues ligamentoso circundantes del martillo. TM: membrana timpánica, una: anillo, u: umbo, sp: proceso de malleus, amf corto: pliegue maleolar anterior, lmf: pliegue maleolar lateral, plm: ligamento posterior del malleus, ct: tympani de chorda, *: espacio de Prussak haga clic aquí para ver una versión más grande de este figura.
Figura 2. Oreja izquierda, endoscopio de 0°: vista de la cavidad timpánica después de la elevación de la aleta tympano-meatal. La meso - y hypotympanum así como partes de la epi-, retro - y protympanum se visualizan. PR: promontorio, jn: nervio de Jacobson, hy: hypotympanum, fi: finiculus, sst: sinus subtympanicus, se: eminencia estiloide, pe: eminencia piramidal, st: tendón estapédica, isj: incudostapedial conjunto, fn: u: umbo, m: manubrium, nervio facial, sp: proceso corto, n: cuello de el malleus, ttm: músculo tensor del tímpano, ttf: tensor tympani doblez, ica. Arteria carótida interna haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3. Derecho oído, endoscopio de 45°, posición contralateral del cirujano: la retrotympanum superior se ilustra usando un endoscopio angulado. FN: del nervio facial, s: estribo, st: tendón estapédica, ps: seno posterior, fp: reposapiés, po: ponticulus, pe: eminencia piramidal, sit: sub, subiculum, tympani del seno, se: eminencia estiloide, sst: sinus subtympanicus, ap: pilar anterior, teg: tegmen, pp: posterior Pilar, rw: ventana redonda, fu: fustis, tu: túnel subcochlear haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4. Oreja izquierda, endoscopio de 45°: detalle de la protympanum. Tenga en cuenta la arteria carótida dehiscente. et: trompa de Eustaquio, ACI: arteria carótida interna, pro: protiniculus, co: cóclea, ttm: músculo tensor del tímpano haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5. Oreja izquierda, endoscopio de 0°: después de la eliminación del yunque y el maléolo y el curetaje de lo scutum, una amplia panorámica del tympani del tegmen y el antro se ilustra aquí. Tenga en cuenta el canal semicircular lateral y el músculo tensor del tímpano, en una línea con el paso del nervio facial. TEG: tegmen, cog: COG o cresta transversal, gg: ganglio geniculado, cp: cochleariform proceso, ttm: músculo tensor del tímpano, lsc: canal semicircular lateral, fn: segmento timpánico del nervio facial, s: estribo, co: cóclea, ACI: arteria carótida interna por favor Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Discussion
El manual de disección propuesto es útil para realizar una completa disección anatómica del oído medio. Exhibiendo un profundo conocimiento de la anatomía del oído medio es un requisito fundamental para cualquier intervención quirúrgica del oído medio. La disección cadavérica permite entrenamiento el manejo de la cámara y los instrumentos quirúrgicos en el EAC. Para un principiante de la EES, la coordinación entre el ojo y el instrumento, así como el correcto manejo del endoscopio (sin doblez, maniobrar entre las estructuras anatómicas importantes como los osículos en un espacio limitado y la imagen de dos dimensiones) son críticos pasos para empezar con esta emergente técnica quirúrgica.
La principal limitación de este modelo en comparación con la situación quirúrgica real es la falta de sangrado. Esto se aplica para cualquier modelo de disección cadavérica. Recientemente, Dedmond et al. se describe un modelo de hueso temporal, donde el sangrado fue simulado durante la elevación de la TMF. Este modelo de hecho puede ser una buena opción para los cirujanos avanzados utilizados para EES. En nuestra experiencia, la familiarización inicial con EES debería ser tan fácil como sea posible, ya que el manejo de los instrumentos ya es una tarea difícil. La disección cadavérica se considera el estándar de oro para la educación quirúrgica. Sin embargo, está sujeto a altos costos y regulaciones éticas. En comparación, los modelos sintéticos o animales pueden superar estas cuestiones8,11. Sin embargo, en modelos sintéticos la sensación táctil de los tejidos es difícil y la resolución de impresión en 3D no es capaz de proporcionar todos los datos de que una muestra anatómica puede. En contraste, el modelo animal ofrece propiedades de excelente tejido pero tiene una anatomía diferente. Podemos considerar el modelo cadavérico el único modelo adecuado para la enseñanza anatómica, mientras que modelos sintéticos y animales proporcionan alternativas baratas para entrenamiento quirúrgico.
En comparación con la técnica microscópica para la disección de oído medio, el endoscopio permite la observación y la preparación de las estructuras del oído medio delicado a través de un orificio natural, la EAC. Por lo tanto, hueso no tiene que ser eliminado para fines de acceso y el oído medio puede ser estudiado en su estado natural. Por otra parte, el endoscopio permite una observación muy cercana de cualquier estructura anatómica y por lo tanto también la ampliación sin perder iluminación. Por supuesto, el abordaje endoscópico no enseña mastoidectomía, que puede realizarse en la misma muestra después de la disección endoscópica. La técnica endoscópica para la cirugía de oreja se extiende internacionalmente y por lo tanto aumentará la necesidad de formación quirúrgica adecuada.
Disclosures
Los autores no declaran conflicto de intereses. LA tiene una beca de investigación de la Fundación de Bangerter Rhyner, Berna, Suiza y por Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Alemania. Los fundadores no tenían ningún papel en el diseño del estudio, recopilación de datos y análisis, publicación o preparación del manuscrito.
Acknowledgments
Ninguno
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann) | Karl Storz | ||
| Straight and curved suction tubes | Karl Storz | ||
| Flexible hook | |||
| Scissors | |||
| Video Equipment - HD-scree - 3-CCD camera - Xenon light source |
Karl Storz | ||
| Cadaveric Head | - | ||
| Vacuum matress | |||
| Aspirator | |||
| Consumables - Water to rinse - Antifog solution - Cotton pads - Cottonoid pledges - Gown - Gloves - Mask |
References
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