Summary
Wir beschreiben einen klinischen Algorithmus, der auf jahrzehntelanger Erfahrung in der Diagnose und chirurgischen Behandlung menschlicher Brucellar-Spondylodiszitis im größten medizinischen Zentrum der chinesischen Xinjiang Pastoral Area basiert.
Abstract
Brucellar Spondylodiscitis (BS) ist die am weitesten verbreitete und bedeutendste osteoartikuläre Darstellung der menschlichen Brucellose, die häufig in pastoralen Gemeinschaften manifestiert wird. Es ist schwierig, differenziell zu diagnostizieren und führt in der Regel zu irreversiblen neurologischen Defiziten und Wirbelsäulendeformitäten. Die Erstdiagnose von BS basiert auf klinischen Befunden und radiographischen Bewertungen, und die bestätigte Diagnose sollte durch die Isolierung der Brucella-Arten aus dem Blut und/oder dem Standard-Rohragglutinationstest festgestellt werden. Besonders hervorgehoben wird die Differentialdiagnose von multifokalen BS durch degenerative Bandscheibenerkrankungen oder Tuberkulose. Der chirurgische Ansatz, ob endoskopisch oder offen, wird im Detail demonstriert, begleitet von radiographischen Beweisen für strukturelle Kompression oder schwere Instabilität. Darüber hinaus werden die entscheidenden chirurgischen Schritte, einschließlich einstufiger transforaminaler Dekompression, Debridement, Interbody-Fusion und interner Fixierung, erläutert. Darüber hinaus werden auch die perioperative Versorgung und die postoperative Rehabilitation angesprochen. Zusammengenommen präsentiert dieser klinische Algorithmus einen praktischen Leitfaden, der in den letzten Jahrzehnten wesentlich zufriedenstellende Ergebnisse gebracht hat, die auch für großangelegte Anwendungen zur Verwaltung menschlicher BS, insbesondere in endemischen Regionen, eingeführt werden können.
Introduction
Mit mehr als einer halben Million neuer Fälle pro Jahr ist die menschliche Brucellose zu einem Problem der öffentlichen Gesundheit geworden und bleibt weltweit eine enorme Belastung1,2,3,4. BS, als häufigste und schwerste osteoartikuläre Manifestation der menschlichen Brucellose, beinhaltet mehrere Strukturen, einschließlich Wirbelkörper, Bandscheibe, und paraspinale Strukturen5,6. Es tritt häufig in der lumbosakralen Zone auf und muss aufgrund seiner unspezifischen klinischen Eigenschaften von anderen Infektionskrankheiten unterschieden werden7,8. Trotz der bedeutenden Fortschritte in der Forschung in den letzten Jahrzehnten, genaue und rechtzeitige Diagnose von BS ist immer noch eine Herausforderung für Ärzte aufgrund seiner späten onradiologischen Befunde, langsame Wachstumsrate in den Blutkulturen, und die Komplexität seiner Serodiagnostik9. Daher bleibt humanes BS klinisch unterdiagnostiziert und unterbewertet. Obwohl in den letzten Jahrzehnten immer schnellere Fortschritte bei der Einführung und Popularisierung mehrerer therapeutischer Leitlinien zu verzeichnen waren, gibt es immer noch keinen Konsens für eine optimale Managementmodalität10. Häufige Rückfälle, Behandlungsfehler und Folgestörungen werden ständig berichtet11.
Bemerkenswert ist, dass BS stark schwächend und deaktivierend sein kann, auch wenn es selten tödlich ist. Wenn es nicht angemessen behandelt wird, mögliche schwere Fortsetzungen induziert werden könnte, einschließlich anhaltender Rückenschmerzen, neurologischer Mangel, und sogar kyphotische Deformität12,13. Antibiotika-Therapie ist der Kern in der Behandlung von BS und liefert allgemein vielversprechende Ergebnisse9. Bestimmte Patienten können jedoch eine chirurgische Behandlung erfordern, wenn neurologische Dysfunktion, Wirbelsäuleninstabilität, Abszessbildung, unlösbare Schmerzen oder eine vorherige unbefriedigende Reaktion auf konservative Behandlungen beobachtet werden. Chirurgische Eingriffe bleiben umstritten. Verschiedene chirurgische Verfahren für Debridement und Fusion wurden für Infektionskrankheiten der Lendenwirbelsäule einschließlich vorder, nur nachder, und kombinierte Ansätze14,15,16beschrieben. Hier wurden diagnostische Leitlinien für menschliches BS und für die einstufige chirurgische Behandlung mit transforaminaler Dekompression, Debridement, Interbody-Fusion und interner Fixierung über einen nachträgen Ansatz vorgestellt. Ein detailliertes Protokoll dieser Methode ist unten aufgeführt.
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Protocol
Die Studie wurde von der Ethikkommission des First Affiliated Hospital der Xinjiang Medical University, China17genehmigt.
1. Informierte Einwilligung
- Erhalten Sie die informierte Einwilligung des Patienten, nachdem Sie die Einzelheiten des chirurgischen Eingriffs, der postoperativen Prognose und möglicher Komplikationen (Infektion, epidurales Hämatom, Rückenmarksverletzung, Versagen der inneren Fixierung und Leckage von Zerebrospinalflüssigkeit) erläutert haben.
- Erläutern Sie die anderen Risiken, die im Allgemeinen mit der Verwendung eines Implantats verbunden sind (z. B. internes Fixierungssystem), wie allergische oder Immunsystemreaktionen auf die implantierten Materialien.
- Ausschließen von Kontraindikationen der Patienten.
2. Patientenauswahl
- Diagnose von BS
- Basis der Erstdiagnose von BS auf den klinischen Manifestationen und Röntgenbewertungen8.
- Suchen Sie nach klinischen Manifestationen und Symptomen wie Rückenschmerzen, Unterhemmenes Fieber, Unwohlsein, üppiges Nachtschwitzen, Gewichtsverlust, Polyarthralgie und generalisierte Myalgien8,18.
- Suchen Sie in einfachen Röntgenaufnahmen nach Osteophyten, Sklerose, Osteoporose des Wirbelkörpers und Verengung des Bandscheibenraums, wobei die hinteren Elemente größtenteils erhalten bleiben.
HINWEIS: Zentrale Nekrose ist meist nicht vorhanden, und der Wirbelkörper ist meist morphologisch intakt (Abbildung 1)18. - Suchen Sie in der Computertomographie (CT) nach kleinen Knochenzerstörungsläsionen an Wirbelrändern, die in mehreren Bereichen auftreten, und nach hyperplastischen und sklerotischen Läsionen, die prominenter und oft beigemischt sind (Abbildung 1)18.
HINWEIS: CT-Merkmale sind in die der Wirbelosteolyse und der wirbellichen hyperplastischen Sklerose19unterteilt. - Da Magnetresonanztomographie (MRT) das beste Bildgebungswerkzeug für die BS-Diagnose ist (Abbildung 1)20,21,22, suchen Sie nach charakteristischen MRT-Befunden, die in fünf Teilmengen eingeteilt werden können: Disitis, Spondylitis, Paraspinal/Psoas Abszess, Appendizitis und Verbindung ( Tabelle1).
- Bestätigen Sie die Diagnose nach dem Vorhandensein der folgenden drei Kriterien23:
- Stellen Sie sicher, dass das klinische Bild mit dem von BS kompatibel ist.
- Bestätigen Sie das Fehlen einer anderen Ätiologie als Brucellose, die die Wirbelsäulenbeteiligung erklären kann.
- Bestätigen Sie, dass die Ergebnisse des Standard-Rohragglutinationstests einen Titer von Antikörpern gegen Brucella von ≥ 1/16024zeigen.
- Basis der Erstdiagnose von BS auf den klinischen Manifestationen und Röntgenbewertungen8.
- Indikationen für Chirurgie23
- Achten Sie auf anhaltende Schmerzen aufgrund der Instabilität der Wirbelsäule, die durch schwere Bandscheiben- oder/und Wirbelzerstörung verursacht wird.
- Bestätigen Sie schwere oder progressive neurologische Dysfunktion, die auf die Nervenwurzelkompression durch entzündliches Granulom oder epidurale Abszesse zurückgeführt werden kann.
- Bestätigen Sie, dass es keine Reaktion auf eine orale Antibiotikatherapie gibt (z. B. Doxycyclin, Rifampicin, Streptomycin).
3. Präoperatives Verfahren
- Verabreichen Sie eine Chemotherapie (orales Doxycyclin 200 mg/Tag plus orales Rifampicin 600-900 mg/Tag)25 an alle Patienten.
- Bieten Sie chirurgische Eingriffe für Patienten an, die nach zwei Wochen Antibiotikabehandlung chirurgische Indikationen haben.
4. Operative Verfahren für einstufige transforaminale Dekompression, Debridement, Interbody-Fusion und interne Fixierung durch nur nachträbe Annäherung
- Legen Sie den Patienten auf einem Vier-Plakat-Rahmen in der anfälligen Position nach Verabreichung der Vollnarkose mit endotrachealer Intubation.
- Desinfizieren Sie den operationsfolgenden Bereich mit 1% Iodophor, und decken Sie dann mit Standard-Chirurgischen Handtüchern ab (siehe Tabelle der Materialien).
- Machen Sie einen Midline-Längsschnitt über den spinösen Prozess des infizierten Wirbels.
- Setzen Sie die hinteren Wirbelsäulenstrukturen einschließlich Lamina, Facettengelenke und Transversalprozesse aus.
- Legen Sie die Pedikulusschrauben (Durchmesser: 5-7 mm, Länge: 20-65 mm) mit Hilfe der C-Arm-Fluoroskopie26,27,28 (siehe Materialtabelle)in beide Seiten des betroffenen Wirbels.
HINWEIS: Um eine angemessene Debridement zu erreichen, legen Sie die Pedikelnschrauben am nächsten an die überlegene oder minderwertige Endplatte und weg von den Infektionsläsionen. Befestigen Sie die Schrauben an einer provisorischen Stange (Durchmesser: 5,5 mm) auf der weniger beteiligten Seite (siehe Materialtabelle). - Führen Sie die Facetektomie auf der beteiligten Ebene auf der Seite, wo neurologische und radiologische Manifestationen sind schwerer29.
- Debride den epiduralen Abszess, Granulationsgewebe, infizierte Scheibe mit Kuretten, und kratzen Sie die Wirbelendplatten. In der Zwischenzeit schützen Sie die Nervenwurzel mit einem Nervenretraktor (siehe Tabelle der Materialien).
HINWEIS: Führen Sie eine stumpfe Dissens, um den Psoas Abscess von der posterolateralen so gründlich wie möglich zu entleeren. Analysieren Sie die Gewebe und Abszess histopathologisch30,31. Nicht-caseating granulomatäre Entzündung mit vorherrschender Lymphozyten und Monozyten Infiltration ist der typische histopathologische Befund von BS32. Wenn das Ergebnis der Dekompression und Debridement nach einer einseitigen Facetektomie nicht zufriedenstellend ist, führen Sie das gleiche Verfahren auf der gegenüberliegenden Seite durch. - Nach ausreichender Entfernung der Läsionen und Dekomprimierung der neuronalen Elemente verwenden Sie 1000-2000 ml 0,9% Natriumchloridlösung für die chirurgische Bereichsbewässerung, um die Rest-Brucellar-Läsion zu beseitigen (siehe Tabelle der Materialien).
- Sättigen Sie einen resorbierbaren Gelatineschwamm (60 mm x 20 mm x 5 mm) mit 0,75-1,5 g Streptomycin und verwenden Sie ihn sowohl für die Hämostase als auch für die lokale Antibiotikabehandlung im chirurgischen Bereich (siehe Tabelle der Materialien).
- Implantieren Sie den lokal geernteten autogenen Knochen in den defekten Raum für die Interbody-Fusion mit einem Knochentransplantattrichter und Knochenschieber (siehe Tabelle der Materialien).
- Befestigung der Pedikulusschrauben (Durchmesser: 5-7 mm, Länge: 20-65 mm) beidseitig an den vorkonturierten Stäben (Durchmesser: 5,5 mm) unter einer leichten Verdichtung33,34 (siehe Materialtabelle).
- Abtropfen und Schließen der Läsion35 (siehe Materialtabelle).
5. Postoperatives Management
- Intravenöses Antibiotikum (Cefuroxim-Natrium, 1,5 g, q12h) 1-3 Tage postoperativ verabreichen.
- Entfernen Sie das Drainagerohr, wenn das Drainagevolumen weniger als 30 ml pro Tag beträgt.
- Verabreichen Sie die oben genannten Antibiotika-Therapien mit Doxycyclin (200 mg/Tag) und Rifampicin (600-900 mg/Tag) für mindestens 3 Monate (Bereich 3-12 Monate) nach der Operation.
- Stellen Sie sicher, dass der Patient postoperativ 3-5 Tage im Bett bleibt, und ermöglichen Sie eine Mobilisierung, indem Sie eine effektive Unterstützung mit einer lumbosakralen Klammer bereitstellen.
- Führen Sie eine einfache Radiographie vor der Entladung des Patienten durch, um die Position des Transplantats und der Instrumentierung zu bewerten.
- Stellen Sie mindestens 2-3 Monate Zahnspangenschutz sicher.
6. Follow-up-Evaluierung
- Nachbereitung der Patienten bei 1, 3 und 6 Monaten postoperativ und dann jährlich.
- Überwachen Sie die Infektion durch Messung der Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und des C-reaktiven Proteins (CRP).
- Bewerten Sie die Interbody-Fusion durch Radiographie bei der letzten Folge.
HINWEIS: Bewerten Sie die Transplantatfusion mit den radiologischen Kriterien von Bridwell36. Führen Sie CT-Scans durch, wenn es Unsicherheiten in Bezug auf einfache Röntgenaufnahmen gibt. - Nutzen Sie die visuelle analoge Skala (VAS), um Rückenschmerzen zu bewerten.
- Bewerten Sie schmerzbedingte Dysfunktion mit dem Oswestry Disability Index (ODI).
- Verwenden Sie die Skala der Japanese Orthopedic Association (JOA), um die funktionellen Ergebnisse zu bewerten.
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Representative Results
Dieser Beitrag beschreibt eine prospektive, nicht randomisierte, kontrollierte Studie von 32 aufeinanderfolgenden BS-Patienten, die durch eine einstufige transforaminale Dekompression, Debridement, Interbody-Fusion und interne Fixierung über einen nachträglichen Ansatz in der Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie, First Affiliated Hospital der Xinjiang Medical University, Urumqi, China, behandelt wurden. Abbildung 1 zeigt einen typischen Fall in dieser Studie.
Die klinischen Symptome sind in Tabelle 2zusammengefasst. Patienten klagten in der Regel über chronische Rückenschmerzen mit Anzeichen einer neurologischen Beeinträchtigung. Brucella Agglutinationsspiegel war ≥1/160 bei allen Patienten; positive Blutkulturergebnisse wurden in 8 Fällen beobachtet (25%). Nach den oben genannten diagnostischen Kriterien wurden alle Patienten als Kandidaten für eine einstufige chirurgische Behandlung angegeben. Die durchschnittliche Dauer der Operation betrug 133,1 ± 36,6 min, und der mittlere Blutverlust betrug 378,1 ± 187,9 ml (Bereich 120-800 ml). Histopathologische Untersuchungen an Biopsieproben aus dem paravertebralen Gewebe zeigten nicht-katomulomatousläsionen, die von entzündlichen Zellen (Lymphozyten und Monozyten) mit verschiedenen räumlichen Ausdehnungen infiltriert wurden (Abbildung 2). Die Patienten wurden über 12 Monate lang (24,9 ± 8,2 Monate) weiterverfolgt. Postoperative Komplikationen, einschließlich oberflächlicher Wundinfektion, wurden bei 1 Patient am 10. Tag der Postoperation beobachtet und erfolgreich mit intravenösen Antibiotika behandelt. Tiefe Wundinfektionen und Sinusbildung wurden bei 2 Patienten mit Diabetes-Geschichte wahrgenommen und durch eine Revisionsoperation und ausgedehnte intravenöse Antibiotika behandelt. Während der gesamten Nachbeobachtungsphase wurden keine klinischen oder radiologischen Rückfälle beobachtet.
Strahlende Schmerzen wurden sofort nach der Operation gelindert, und eine signifikante Abnahme der verfassungsrechtlichen Symptome wurde innerhalb des ersten postoperativen Monats erreicht. Der ESR- und CRP-Gehalt stieg im dritten postoperativen Monat wieder auf normales Niveau. Die präoperativen Werte ESR (46,03 ± 12,73) und CRP (41,47 ± 41,74) sanken im postoperativen Monat 3 auf 8,86 ± 3,05 bzw. 4,56 ± 1,75. Die signifikante Verbesserung der VAS-, ODI- und JOA-Werte zwischen der präoperativen Bewertung und der endgültigen Folgebeobachtung ist Tabelle 3zu sehen.
Die Interbody-Fusionsrate lag nach den Bridwell-Kriterien nach 12 Monaten postoperativ bei 93,8 %. Die Fusion der Klassen I und II wurde in 30 (93,75 %) und 2 Patienten (6,25%). Diese beiden Patienten mit Grad-II-Fusion wurden mit lateraler Flexion/Extension Radiographie und CT-Untersuchungen bewertet; es wurde keine spürbare Bewegung oder Lücke im Zwischenkörperbereich festgestellt.
Abbildung 1: Ein 69-jähriger Rüde mit L3-L4 Brucellar Spondylodisitis. (A) Anteroposterior Ansicht zeigt hyperplastische Veränderungen am Seitenrand des L3-L4 Wirbelkörpers und Bildung von Osteophyten (Pfeil). (B) Die Seitenansicht zeigt die Verengung des Scheibenraums und die vordere Osteophytenbildung (Papageienschnabel). (C, D) Sagittal T1- und T2-gewichtete MRT zeigt Läsionen, die an L3-L4-Wirbelkörpern und Bandscheiben beteiligt sind, begleitet von epiduralem Abszess und entzündlicher Granulombildung. (E, F) QuermrT und CT zeigen Spinalkanalstenose. (G, H) Postoperative reine Röntgenaufnahme zeigt intervertebrale Knochentransplantation und Instrumentierung. (I) Zwölf Monate postoperativeS Röntgen zeigten eine feste Fixierung und Interbody-Fusion. Diese Zahl wurde von Abulizi et al.37geändert. Abkürzungen: MRT = Magnetresonanztomographie; CT = Computertomographie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Histologische Analyse von Läsionsbiopsien. Hämatoxylin- und Eosinfärbung zeigt Lymphozyten- und Monozyteninfiltration in den Proben, die aus dem betroffenen paravertebralen Gewebe biopsiet werden. Gelbe Pfeile zeigen Lymphozyten und rote Pfeile auf Monozyten. Maßstabsleiste = 50 m. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Klassifizierung | MRT-Eigenschaften |
| Disitis | Regionale Entzündung mit Bandscheibe |
| Verengung des Scheibenraums | |
| Niedriges Signal auf T1-gewichtetem Bild, das ein hohes Signal auf t2-gewichtetem Bild mischt | |
| Spondylitis | Regionale Entzündung mit angrenzenden Wirbeln |
| Wirbeldiffuses Marködem | |
| Homogenes oder ungleichmäßiges niedriges Signal auf T1-gewichtetem Bild der Wirbel | |
| Paraspinal/Psoas Abszess | Regionale Entzündung mit Paraspinal- oder Psoas |
| Paravertebrale Abszess | |
| Psoas Abszess | |
| Blinddarmentzündung | Regionale Entzündung mit Appendizitis |
| Niedriges Signal auf T1-gewichtetem Bild | |
| Hohes Signal auf T2-gewichtetem Bild | |
| Verbindung | Endele Entzündung mit zwei oder mehr Teilen der Wirbel- und Paravertebralen Strukturen |
| T1-gewichtetes Bild zeigt unvollständige heterogene Hypointensität | |
| T2-gewichtetes Bild zeigt Hyperintensität | |
| Diese Tabelle wurde von Bai et al.22geändert. | |
Tabelle 1. Klassifizierung der Brucellar Spondylodiscitis für MRT.
| Symptome | Anzahl der Patienten (%) |
| Spinalsymptome | |
| -Rückenschmerzen | 31 (96.9%) |
| -Radikulopathie | 22 (68.8%) |
| Verfassungsrechtliche Symptome | |
| -Fieber | 27 (84.4%) |
| -Schwitzen | 18 (56.3%) |
| -Schwäche der Müdigkeit | 14 (43.8%) |
| -Gewichtsverlust | 9 (28.1%) |
| -Hepatomegalie | 7 (21.9%) |
| -Arthralgie | 4 (12.5%) |
| Diese Tabelle wurde von Abulizi et al.37geändert. | |
Tabelle 2. Klinische Merkmale von 32 Patienten.
| Parameter | Präoperative | Letzte Folgemaßnahmen | Verbesserungsrate (%) | P-Wert |
| Vas | 5.19 ± 1,47 | 0,47 ± 0,67 | 90.9 | <0,05 |
| Odi | 55,31 ± 9,16 | 10,72 ± 3,23 | 80.7 | <0,05 |
| Joa | 12.38 ± 2,98 | 26.13 ± 2,58 | 82.7 | <0,05 |
| Die Werte wurden als mittlere ± Standardabweichung nachgewiesen. Abkürzungen: VAS = visuell | ||||
| analoge Skala; ODI = Oswestry Disability Index; JOA = Japanische Orthopädische Vereinigung. | ||||
| Diese Tabelle wurde von Abulizi et al.37geändert. | ||||
Tabelle 3. Vergleich der präoperativen und letzten Folgeergebnisse VAS, ODI, JOA-Scores.
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Discussion
Die vorliegende Leitlinie für die Diagnose und chirurgische Behandlung von humanem BS mit einem detaillierten Protokoll und zufriedenstellenden klinischen Nachweisen repräsentativer Kohorten zeigt klinische Wirksamkeit und wird für groß angelegte Anwendungen zur Verwaltung von humanem BS, insbesondere in endemischen Regionen, vorgeschlagen. Der erste kritische Schritt bei der Behandlung von BS ist die richtige Diagnose. Die Diagnose von BS muss von der Wirbelsäulentuberkulose unterschieden werden, verglichen mit der BS relativ weniger knochenzerstörerisch ist und in der Regel effektiv auf antibiotika-behandlung entosiert wird38. Darüber hinaus können bei BS-Patienten in den späteren Stadien spürbare neurologische Defizite, anhaltende Schmerzen, Instabilität der Wirbelsäule und paravertebrale Abszesse beobachtet werden. Chirurgische Behandlung sollte als letztes Mittel für Patienten betrachtet werden, die nicht gut auf Antibiotika-Therapie ansprechen39.
Chirurgische Ergebnisse von BS werden selten in der Literatur aufgeklärt, und die Rolle der chirurgischen Behandlung bleibt umstritten. BS tritt typischerweise in der lumbosakralen Region auf, insbesondere auf den Ebenen L4-L5 und L5-S18,20,40. Chirurgische Debridement, Dekompression, und Fusion über mehrere Ansätze wurden vorgeschlagen14,16,41. Als Goldstandard sorgt der reine Vorderansatz für einen direkten Zugang bei ausreichender Exposition gegenüber der Wirbelsäulenläsion. Die vordere Instrumentierung an L4-L5 und L5-S1 ist jedoch aufgrund der komplizierten regionalen Anatomie16,41,42potenziell gefährlich und unerheblich. Darüber hinaus zeigten die meisten Patienten bilaterale Nervenwurzelkompression, epidurale Abszessbildung und Spinalstenose. Daher ist es möglicherweise nicht möglich, eine vollständige Dekompression der kontralateralen Nervenwurzel über den vorderen Ansatz zu erreichen.
Der zweite kritische Schritt besteht darin, die transforaminale Lumkörper-Interbody-Fusion (TLIF)-Technologie während der Operation in Form einer Modifikation der hinteren Lenumbar-Interbody-Fusion zu nutzen. Dies kann die Zugkraft auf die Dura und Nervenwurzel während der Operation minimieren und damit das Risiko von postoperativen Komplikationen verringern43. Als alternative chirurgische Therapie für die selektive Wirbelsäulentuberkulose41werden zunehmend nur hintere Ansätze gemeldet. Einstufige transforaminale Dekompression, Debridement, Interbody-Fusion und interne Fixierung über einen nachträge Ansatz werden in der Regel bei der Behandlung von Spinaltuberkulose berichtet. Die Erlangung einer angemessenen Debridement und Rekonstruktion der vorderen Säulendefekte wurde jedoch als unzureichend angesehen. Darüber hinaus wird diese Strategie auch für Patienten mit schwerem Wirbelkollaps und scheinbarer paravertebrale Abszessbildung44,45als ungeeignet angesehen.
Im Gegensatz zur Wirbelsäulentuberkulose tritt die Zerstörung in BS hauptsächlich um und innerhalb der Bandscheibe auf, und Wirbelkollaps und lokale Kyphose sind weniger wahrscheinlich. Daher ist die Debridement- und Bandknochentransplantatfusion über einen hinteren Ansatz ein wirksames und sicheres Verfahren für BS46. Brucellose kann die Facetten beeinflussen, was der Grund für starke Rückenschmerzen bei diesen Patienten sein kann. Dementsprechend kann eine Facetektomie, gefolgt von Bandwirbeldebridement und Fusion, effektiver sein als herkömmliche hintere Ansätze. In dieser Studie wurden keine intraoperativen Komplikationen beobachtet, und chronische Rückenschmerzen und strahlende Schmerzen wurden in den gegenwärtigen Kohorten nach der Operation signifikant gelindert. Außerdem wurde während der Nachbeobachtungszeit keine Wiederholung gemeldet. Daher ist dieser einstufige chirurgische Eingriff mit transforaminaler Dekompression, Debridement, Interbody-Fusion und interner Fixierung über den nachträd-nur-Ansatz klinisch wirksam für chirurgische Kandidaten menschlicher BS.
Der dritte kritische Schritt besteht darin, die Pedikusschraube in den betroffenen Wirbel zu pflanzen, um eine kürzere segmentale Fixierung zu erreichen. Die BS-Läsion betrifft hauptsächlich die Strukturen im Intervertebralraum und verursacht weniger knöcherne Zerstörung im Vergleich zu anderen Infektionskrankheiten, die in der gleichen Region auftreten. Daher wurde der hintere Ansatz vorgeschlagen, bequemer und minimal invasiv während des Prozesses zugang zu den beteiligten Strukturen zu sein, so dass eine möglicherweise gründliche Entfernung der Läsion und vollständige Dekompression der bilateralen Nervenwurzeln. Die hintere Knochentransplantatimplantation kann auch über den farlateralen Teil des Wirbelforamens einfach durchgeführt werden. Da die BS-bedingte Zerstörung des Wirbelkörpers häufig nicht schwerwiegend ist, können die transpedikulären Schrauben immer noch in den betroffenen Wirbel mit einer minimalen chirurgischen Exposition und kürzerer segmentaler Fixierung implantiert werden47. Abschließend kann die Anwendung des oben genannten Protokolls zur rechtzeitigen Diagnose und Behandlung von BS-Patienten zu zufriedenstellenden kurzfristigen klinischen Ergebnissen führen. Eine weitere Popularisierung dieser einstufigen Operation in großem Maßstab für chirurgische Kandidaten, insbesondere in endemischen Regionen, könnte hilfreich sein, um ihre globale Belastung zu reduzieren.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts zu verraten.
Acknowledgments
Dr. Xiaoyu Cai würdigt die finanzielle Unterstützung durch den China Scholarship Council. Diese Arbeit wurde von der Natural Science Foundation der Provinz Xinjiang, P. R. China (Nr. 2016B03047-3) finanziert.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Absorbable gelatin sponge | Chuhe Medical Devices Co., Ltd. | AWZ-035-XSMJHM-AD. | 60 mm x 20 mm x 5 mm |
| Box curette | Rudischhauser GmbH | R16-BD2310-ST | Width: 7.5 mm; height: 5.9 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Bone graft funnel | Rudischhauser GmbH | R19-K00000-FU | Working length: 246.5 mm; End diameter: 42 mm; shaft: 6.4 mm (diameter) |
| Bone pusher | Rudischhauser GmbH | R19-EK4110-00 | Working length: 220 mm; shaft: 6.0 mm (diameter) |
| Bone rongeur | Vet Direct & VETisco | EC-RG-BO-180 | Length: 180 mm |
| Iodophor (1%) | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 14975I | Volume: 500 mL |
| Nerve retractor | Rudischhauser GmbH | R16-HD1710-00 | Width: 10 mm; length: 145 mm; shaft: 5.0 mm (diameter) |
| Osteotome 1 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-08 | Width: 8 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Osteotome 2 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-10 | Width: 10 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Pedicle screw | DePuy Synthes Companies | 199723540 | Length: 40 mm; diameter: 5.0 mm |
| DePuy Synthes Companies | 199723545 | Length: 45 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723550 | Length: 50 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723640 | Length: 40 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723645 | Length: 45 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723650 | Length: 50 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723740 | Length: 40 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723745 | Length: 45 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723750 | Length: 50 mm; diameter: 7.0 mm | |
| Securo Drain | Dispomedica GmbH | 1.33578 | Size: 7 mm; Length of perforation: 15 cm; Total length: 80 cm; Reservior size: 150 ml |
| Sterile 0.9% Sodium Chloride Solution | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 15935S | Volume: 500 mL |
| Straight rod | DePuy Synthes Companies | 1797-62-480 | Length: 480 mm; diameter: 5.5 mm |
| Streptomycin sulfate, Powder | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | P06-11025P | Size: 1 g |
References
- Rubach, M. P., Halliday, J. E., Cleaveland, S., Crump, J. A. Brucellosis in low-income and middle-income countries. Current Opinion in Infectious Diseases. 26 (5), 404-412 (2013).
- Atluri, V. L., Xavier, M. N., de Jong, M. F., den Hartigh, A. B., Tsolis, R. M. Interactions of the human pathogenic Brucella species with their hosts. Annual Review of Microbiology. 65, 523-541 (2011).
- Tan, K. -K., et al. Full genome SNP-based phylogenetic analysis reveals the origin and global spread of Brucella melitensis. BMC Genomics. 16 (1), 93 (2015).
- Pappas, G., Papadimitriou, P., Akritidis, N., Christou, L., Tsianos, E. V. The new global map of human brucellosis. The Lancet Infectious Diseases. 6 (2), 91-99 (2006).
- Harman, M., Unal, Ö, Onbaşi, K. T., Kıymaz, N., Arslan, H. Brucellar spondylodiscitis: MRI diagnosis. Clinical Imaging. 25 (6), 421-427 (2001).
- Lee, H. J., Hur, J. W., Lee, J. W., Lee, S. R. Brucellar spondylitis. Journal of Korean Neurosurgical Society. 44 (4), 277-279 (2008).
- Pourbagher, A., et al. Epidemiologic, clinical, and imaging findings in brucellosis patients with osteoarticular involvement. AJR American Journal of Roentgenology. 187 (4), 873-880 (2006).
- Ulu-Kilic, A., et al. Update on treatment options for spinal brucellosis. Clinical Microbiology and Infection. 20 (2), 75-82 (2014).
- Araj, G. F. Update on laboratory diagnosis of human brucellosis. International Journal of Antimicrobial Agents. 36, Supplement 1 12-17 (2010).
- Alp, E., Doganay, M. Current therapeutic strategy in spinal brucellosis. International Journal of Infectious Diseases. 12 (6), 573-577 (2008).
- Solís García del Pozo, J., Solera, J. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials in the treatment of human brucellosis. PLoS One. 7 (2), 32090 (2012).
- Nas, K., et al. Management of spinal brucellosis and outcome of rehabilitation. Spinal Cord. 39 (4), 223-227 (2001).
- Chelli Bouaziz, M., Ladeb, M. F., Chakroun, M., Chaabane, S. Spinal brucellosis: a review. Skeletal Radiology. 37 (9), 785-790 (2008).
- Gregori, F., et al. Treatment algorithm for spontaneous spinal infections: A review of the literature. Journal of Craniovertebral Junction and Spine. 10 (1), 3-9 (2019).
- Lener, S., et al. Management of spinal infection: a review of the literature. Acta Neurochirurgica. 160 (3), 487-496 (2018).
- Sansalone, C. V., et al. Anterior approach to the spine. Role of the general surgeon, techniques and surgical complications. The 10-year experience of the Niguarda Hospitals. Journal of Neurosurgical Sciences. 55 (4), 357-363 (2011).
- Gao, L., Guo, R., Han, Z., Liu, J., Chen, X. Clinical trial reporting. Lancet. 396 (10261), 1488-1489 (2020).
- Tu, L., et al. Imaging-assisted diagnosis and characteristics of suspected spinal Brucellosis: A retrospective study of 72 cases. Medical Science Monitor. 24, 2647-2654 (2018).
- Zhao, Y. T., Yang, J. S., Liu, T. J., He, L. M., Hao, D. J. Sclerosing vertebra in the spine: typical sign of spinal brucellosis. Spine Journal. 15 (3), 550-551 (2015).
- Yang, X., Zhang, Q., Guo, X. Value of magnetic resonance imaging in brucellar spondylodiscitis. La Radiologia Medica. 119 (12), 928-933 (2014).
- Buzgan, T., et al. Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis: a retrospective evaluation and review of the literature. International Journal of Infectious Diseases. 14 (6), 469-478 (2010).
- Bai, Y., Qiao, P. F., Gao, Y., Niu, G. MRI characteristics of brucellar spondylodiscitis in cervical or thoracic segments. Biomedical Research-Tokyo. 28, 7820-7825 (2017).
- Katonis, P., Tzermiadianos, M., Gikas, A., Papagelopoulos, P., Hadjipavlou, A. Surgical treatment of spinal brucellosis. Clinical Orthopaedics and Related Research. 444, 66-72 (2006).
- Yang, B., Hu, H., Chen, J., He, X., Li, H. The evaluation of the clinical, laboratory, and radiological findings of 16 cases of Brucellar spondylitis. BioMed Research International. 2016, 8903635 (2016).
- Liang, C., Wei, W., Liang, X., De, E., Zheng, B. Spinal brucellosis in Hulunbuir, China, 2011-2016. Infection and Drug Resistance. 12, 1565-1571 (2019).
- Merloz, P., et al. Fluoroscopy-based navigation system in spine surgery. Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers, Part H. 221 (7), 813-820 (2007).
- Foley, K. T., Simon, D. A., Rampersaud, Y. R. Virtual fluoroscopy. Operative Techniques in Orthopaedics. 10, 77-81 (2000).
- Foley, K. T., Simon, D. A., Rampersaud, Y. R. Virtual fluoroscopy: computer-assisted fluoroscopic navigation. Spine. 26, 347-351 (2001).
- Kang, K., et al. Partial facetectomy for lumbar foraminal stenosis. Advances in Orthopedics. , 534658 (2014).
- Bostian, P. A., et al. Novel rat tail discitis model using bioluminescent Staphylococcus aureus. Journal of Orthopaedic Research. 35 (9), 2075-2081 (2017).
- Scott, M. A., et al. Brief review of models of ectopic bone formation. Stem Cells and Development. 21 (5), 655-667 (2012).
- Li, T., Liu, T., Jiang, Z., Cui, X., Sun, J. Diagnosing pyogenic, brucella and tuberculous spondylitis using histopathology and MRI: A retrospective study. Experimental and Therapeutic Medicine. 12 (4), 2069-2077 (2016).
- Foley, K. T., Gupta, S. K. Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine: preliminary clinical results. Journal of Neurosurgery. 97, 1 Suppl 7-12 (2002).
- Verma, K., Boniello, A., Rihn, J. Emerging techniques for posterior fixation of the lumbar spine. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 24 (6), 357-364 (2016).
- Stoker, D. L., Jain, S. K. Drains in Surgery. Basic Surgical Skills and Techniques. Jain, S. K., Stoker, D. L., Tanwar, R. , Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. (2018).
- Bridwell, K. H., Lenke, L. G., McEnery, K. W., Baldus, C., Blanke, K. Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine. Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects. Spine. 20 (12), 1410-1418 (1995).
- Abulizi, Y., Liang, W. -D., Muheremu, A., Maimaiti, M., Sheng, W. -B. Single-stage transforaminal decompression, debridement, interbody fusion, and posterior instrumentation for lumbosacral brucellosis. BMC Surgery. 17 (1), 82 (2017).
- Ioannou, S., et al. Efficacy of prolonged antimicrobial chemotherapy for brucellar spondylodiscitis. Clinical Microbiology and Infection. 17 (5), 756-762 (2011).
- Herren, C., et al. Spondylodiscitis: diagnosis and treatment options. Deutsches Arzteblatt International. 114 (51-52), 875-882 (2017).
- Erdem, H., et al. Comparison of brucellar and tuberculous spondylodiscitis patients: results of the multicenter "Backbone-1 Study". Spine Journal. 15 (12), 2509-2517 (2015).
- Garg, B., Kandwal, P., Nagaraja, U. B., Goswami, A., Jayaswal, A. Anterior versus posterior procedure for surgical treatment of thoracolumbar tuberculosis: A retrospective analysis. Indian Journal of Orthopaedics. 46 (2), 165-170 (2012).
- Bian, Z., Gui, Y., Feng, F., Shen, H., Lao, L. Comparison of anterior, posterior, and anterior combined with posterior surgical treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis: a systematic review. Journal of International Medical Research. 48 (2), 300060519830827 (2019).
- Yan, D. -L., Pei, F. -x, Li, J., Soo, C. -l Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis. European Spine Journal. 17 (10), 1311-1316 (2008).
- Schwender, J. D., Holly, L. T., Rouben, D. P., Foley, K. T. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): technical feasibility and initial results. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 18, Supplement 1 1-6 (2005).
- Rouben, D., Casnellie, M., Ferguson, M. Long-term durability of minimal invasive posterior transforaminal lumbar interbody fusion: a clinical and radiographic follow-up. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 24 (5), 288-296 (2011).
- Chen, Y., et al. One-stage surgical management for lumbar Brucella spondylitis by posterior debridement, autogenous bone graft and instrumentation: a case series of 24 patients. Spine. 42 (19), 1112-1118 (2017).
- Choma, T., Pfeiffer, F., Vallurupalli, S., Mannering, I., Pak, Y. Segmental stiffness achieved by three types of fixation for unstable lumbar spondylolytic motion segments. Global Spine Journal. 2 (2), 79-86 (2012).
