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Methodenartikel

Diagnose und chirurgische Behandlung von Human Brucellar Spondylodiscitis

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DOI:

10.3791/61840

⸱

23. Mai 2021

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Spine Surgery, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, 2Center of Experimental Orthopaedics, Saarland University Medical Center, 3Sino Euro Orthopaedics Network (SEON)

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Wir beschreiben einen klinischen Algorithmus, der auf jahrzehntelanger Erfahrung in der Diagnose und chirurgischen Behandlung menschlicher Brucellar-Spondylodiszitis im größten medizinischen Zentrum der chinesischen Xinjiang Pastoral Area basiert.

Zusammenfassung

Brucellar Spondylodiscitis (BS) ist die am weitesten verbreitete und bedeutendste osteoartikuläre Darstellung der menschlichen Brucellose, die häufig in pastoralen Gemeinschaften manifestiert wird. Es ist schwierig, differenziell zu diagnostizieren und führt in der Regel zu irreversiblen neurologischen Defiziten und Wirbelsäulendeformitäten. Die Erstdiagnose von BS basiert auf klinischen Befunden und radiographischen Bewertungen, und die bestätigte Diagnose sollte durch die Isolierung der Brucella-Arten aus dem Blut und/oder dem Standard-Rohragglutinationstest festgestellt werden. Besonders hervorgehoben wird die Differentialdiagnose von multifokalen BS durch degenerative Bandscheibenerkrankungen oder Tuberkulose. Der chirurgische Ansatz, ob endoskopisch oder offen, wird im Detail demonstriert, begleitet von radiographischen Beweisen für strukturelle Kompression oder schwere Instabilität. Darüber hinaus werden die entscheidenden chirurgischen Schritte, einschließlich einstufiger transforaminaler Dekompression, Debridement, Interbody-Fusion und interner Fixierung, erläutert. Darüber hinaus werden auch die perioperative Versorgung und die postoperative Rehabilitation angesprochen. Zusammengenommen präsentiert dieser klinische Algorithmus einen praktischen Leitfaden, der in den letzten Jahrzehnten wesentlich zufriedenstellende Ergebnisse gebracht hat, die auch für großangelegte Anwendungen zur Verwaltung menschlicher BS, insbesondere in endemischen Regionen, eingeführt werden können.

Einleitung

Mit mehr als einer halben Million neuer Fälle pro Jahr ist die menschliche Brucellose zu einem Problem der öffentlichen Gesundheit geworden und bleibt weltweit eine enorme Belastung1,2,3,4. BS, als häufigste und schwerste osteoartikuläre Manifestation der menschlichen Brucellose, beinhaltet mehrere Strukturen, einschließlich Wirbelkörper, Bandscheibe, und paraspinale Strukturen5,6. Es tritt häufig in der lumbosakralen Zone auf und muss aufgrund seiner unspezifischen klinischen Eigenschaften von anderen Infektionskrankheiten unterschieden werden7,8. Trotz der bedeutenden Fortschritte in der Forschung in den letzten Jahrzehnten, genaue und rechtzeitige Diagnose von BS ist immer noch eine Herausforderung für Ärzte aufgrund seiner späten onradiologischen Befunde, langsame Wachstumsrate in den Blutkulturen, und die Komplexität seiner Serodiagnostik9. Daher bleibt humanes BS klinisch unterdiagnostiziert und unterbewertet. Obwohl in den letzten Jahrzehnten immer schnellere Fortschritte bei der Einführung und Popularisierung mehrerer therapeutischer Leitlinien zu verzeichnen waren, gibt es immer noch keinen Konsens für eine optimale Managementmodalität10. Häufige Rückfälle, Behandlungsfehler und Folgestörungen werden ständig berichtet11.

Bemerkenswert ist, dass BS stark schwächend und deaktivierend sein kann, auch wenn es selten tödlich ist. Wenn es nicht angemessen behandelt wird, mögliche schwere Fortsetzungen induziert werden könnte, einschließlich anhaltender Rückenschmerzen, neurologischer Mangel, und sogar kyphotische Deformität12,13. Antibiotika-Therapie ist der Kern in der Behandlung von BS und liefert allgemein vielversprechende Ergebnisse9. Bestimmte Patienten können jedoch eine chirurgische Behandlung erfordern, wenn neurologische Dysfunktion, Wirbelsäuleninstabilität, Abszessbildung, unlösbare Schmerzen oder eine vorherige unbefriedigende Reaktion auf konservative Behandlungen beobachtet werden. Chirurgische Eingriffe bleiben umstritten. Verschiedene chirurgische Verfahren für Debridement und Fusion wurden für Infektionskrankheiten der Lendenwirbelsäule einschließlich vorder, nur nachder, und kombinierte Ansätze14,15,16beschrieben. Hier wurden diagnostische Leitlinien für menschliches BS und für die einstufige chirurgische Behandlung mit transforaminaler Dekompression, Debridement, Interbody-Fusion und interner Fixierung über einen nachträgen Ansatz vorgestellt. Ein detailliertes Protokoll dieser Methode ist unten aufgeführt.

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Protokoll

Die Studie wurde von der Ethikkommission des First Affiliated Hospital der Xinjiang Medical University, China17genehmigt.

1. Informierte Einwilligung

  1. Erhalten Sie die informierte Einwilligung des Patienten, nachdem Sie die Einzelheiten des chirurgischen Eingriffs, der postoperativen Prognose und möglicher Komplikationen (Infektion, epidurales Hämatom, Rückenmarksverletzung, Versagen der inneren Fixierung und Leckage von Zerebrospinalflüssigkeit) erläutert haben.
  2. Erläutern Sie die anderen Risiken, die im Allgemeinen mit der Verwendung eines Implantats verbunden sind (z. B. internes Fixierungssystem), wie allergische oder Immunsystemreaktionen auf die implantierten Materialien.
  3. Ausschließen von Kontraindikationen der Patienten.

2. Patientenauswahl

  1. Diagnose von BS
    1. Basis der Erstdiagnose von BS auf den klinischen Manifestationen und Röntgenbewertungen8.
      1. Suchen Sie nach klinischen Manifestationen und Symptomen wie Rückenschmerzen, Unterhemmenes Fieber, Unwohlsein, üppiges Nachtschwitzen, Gewichtsverlust, Polyarthralgie und generalisierte Myalgien8,18.
      2. Suchen Sie in einfachen Röntgenaufnahmen nach Osteophyten, Sklerose, Osteoporose des Wirbelkörpers und Verengung des Bandscheibenraums, wobei die hinteren Elemente größtenteils erhalten bleiben.
        HINWEIS: Zentrale Nekrose ist meist nicht vorhanden, und der Wirbelkörper ist meist morphologisch intakt (Abbildung 1)18.
      3. Suchen Sie in der Computertomographie (CT) nach kleinen Knochenzerstörungsläsionen an Wirbelrändern, die in mehreren Bereichen auftreten, und nach hyperplastischen und sklerotischen Läsionen, die prominenter und oft beigemischt sind (Abbildung 1)18.
        HINWEIS: CT-Merkmale sind in die der Wirbelosteolyse und der wirbellichen hyperplastischen Sklerose19unterteilt.
      4. Da Magnetresonanztomographie (MRT) das beste Bildgebungswerkzeug für die BS-Diagnose ist (Abbildung 1)20,21,22, suchen Sie nach charakteristischen MRT-Befunden, die in fünf Teilmengen eingeteilt werden können: Disitis, Spondylitis, Paraspinal/Psoas Abszess, Appendizitis und Verbindung ( Tabelle1).
    2. Bestätigen Sie die Diagnose nach dem Vorhandensein der folgenden drei Kriterien23:
      1. Stellen Sie sicher, dass das klinische Bild mit dem von BS kompatibel ist.
      2. Bestätigen Sie das Fehlen einer anderen Ätiologie als Brucellose, die die Wirbelsäulenbeteiligung erklären kann.
      3. Bestätigen Sie, dass die Ergebnisse des Standard-Rohragglutinationstests einen Titer von Antikörpern gegen Brucella von ≥ 1/16024zeigen.
  2. Indikationen für Chirurgie23
    1. Achten Sie auf anhaltende Schmerzen aufgrund der Instabilität der Wirbelsäule, die durch schwere Bandscheiben- oder/und Wirbelzerstörung verursacht wird.
    2. Bestätigen Sie schwere oder progressive neurologische Dysfunktion, die auf die Nervenwurzelkompression durch entzündliches Granulom oder epidurale Abszesse zurückgeführt werden kann.
    3. Bestätigen Sie, dass es keine Reaktion auf eine orale Antibiotikatherapie gibt (z. B. Doxycyclin, Rifampicin, Streptomycin).

3. Präoperatives Verfahren

  1. Verabreichen Sie eine Chemotherapie (orales Doxycyclin 200 mg/Tag plus orales Rifampicin 600-900 mg/Tag)25 an alle Patienten.
  2. Bieten Sie chirurgische Eingriffe für Patienten an, die nach zwei Wochen Antibiotikabehandlung chirurgische Indikationen haben.

4. Operative Verfahren für einstufige transforaminale Dekompression, Debridement, Interbody-Fusion und interne Fixierung durch nur nachträbe Annäherung

  1. Legen Sie den Patienten auf einem Vier-Plakat-Rahmen in der anfälligen Position nach Verabreichung der Vollnarkose mit endotrachealer Intubation.
  2. Desinfizieren Sie den operationsfolgenden Bereich mit 1% Iodophor, und decken Sie dann mit Standard-Chirurgischen Handtüchern ab (siehe Tabelle der Materialien).
  3. Machen Sie einen Midline-Längsschnitt über den spinösen Prozess des infizierten Wirbels.
  4. Setzen Sie die hinteren Wirbelsäulenstrukturen einschließlich Lamina, Facettengelenke und Transversalprozesse aus.
  5. Legen Sie die Pedikulusschrauben (Durchmesser: 5-7 mm, Länge: 20-65 mm) mit Hilfe der C-Arm-Fluoroskopie26,27,28 (siehe Materialtabelle)in beide Seiten des betroffenen Wirbels.
    HINWEIS: Um eine angemessene Debridement zu erreichen, legen Sie die Pedikelnschrauben am nächsten an die überlegene oder minderwertige Endplatte und weg von den Infektionsläsionen. Befestigen Sie die Schrauben an einer provisorischen Stange (Durchmesser: 5,5 mm) auf der weniger beteiligten Seite (siehe Materialtabelle).
  6. Führen Sie die Facetektomie auf der beteiligten Ebene auf der Seite, wo neurologische und radiologische Manifestationen sind schwerer29.
  7. Debride den epiduralen Abszess, Granulationsgewebe, infizierte Scheibe mit Kuretten, und kratzen Sie die Wirbelendplatten. In der Zwischenzeit schützen Sie die Nervenwurzel mit einem Nervenretraktor (siehe Tabelle der Materialien).
    HINWEIS: Führen Sie eine stumpfe Dissens, um den Psoas Abscess von der posterolateralen so gründlich wie möglich zu entleeren. Analysieren Sie die Gewebe und Abszess histopathologisch30,31. Nicht-caseating granulomatäre Entzündung mit vorherrschender Lymphozyten und Monozyten Infiltration ist der typische histopathologische Befund von BS32. Wenn das Ergebnis der Dekompression und Debridement nach einer einseitigen Facetektomie nicht zufriedenstellend ist, führen Sie das gleiche Verfahren auf der gegenüberliegenden Seite durch.
  8. Nach ausreichender Entfernung der Läsionen und Dekomprimierung der neuronalen Elemente verwenden Sie 1000-2000 ml 0,9% Natriumchloridlösung für die chirurgische Bereichsbewässerung, um die Rest-Brucellar-Läsion zu beseitigen (siehe Tabelle der Materialien).
  9. Sättigen Sie einen resorbierbaren Gelatineschwamm (60 mm x 20 mm x 5 mm) mit 0,75-1,5 g Streptomycin und verwenden Sie ihn sowohl für die Hämostase als auch für die lokale Antibiotikabehandlung im chirurgischen Bereich (siehe Tabelle der Materialien).
  10. Implantieren Sie den lokal geernteten autogenen Knochen in den defekten Raum für die Interbody-Fusion mit einem Knochentransplantattrichter und Knochenschieber (siehe Tabelle der Materialien).
  11. Befestigung der Pedikulusschrauben (Durchmesser: 5-7 mm, Länge: 20-65 mm) beidseitig an den vorkonturierten Stäben (Durchmesser: 5,5 mm) unter einer leichten Verdichtung33,34 (siehe Materialtabelle).
  12. Abtropfen und Schließen der Läsion35 (siehe Materialtabelle).

5. Postoperatives Management

  1. Intravenöses Antibiotikum (Cefuroxim-Natrium, 1,5 g, q12h) 1-3 Tage postoperativ verabreichen.
  2. Entfernen Sie das Drainagerohr, wenn das Drainagevolumen weniger als 30 ml pro Tag beträgt.
  3. Verabreichen Sie die oben genannten Antibiotika-Therapien mit Doxycyclin (200 mg/Tag) und Rifampicin (600-900 mg/Tag) für mindestens 3 Monate (Bereich 3-12 Monate) nach der Operation.
  4. Stellen Sie sicher, dass der Patient postoperativ 3-5 Tage im Bett bleibt, und ermöglichen Sie eine Mobilisierung, indem Sie eine effektive Unterstützung mit einer lumbosakralen Klammer bereitstellen.
  5. Führen Sie eine einfache Radiographie vor der Entladung des Patienten durch, um die Position des Transplantats und der Instrumentierung zu bewerten.
  6. Stellen Sie mindestens 2-3 Monate Zahnspangenschutz sicher.

6. Follow-up-Evaluierung

  1. Nachbereitung der Patienten bei 1, 3 und 6 Monaten postoperativ und dann jährlich.
  2. Überwachen Sie die Infektion durch Messung der Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und des C-reaktiven Proteins (CRP).
  3. Bewerten Sie die Interbody-Fusion durch Radiographie bei der letzten Folge.
    HINWEIS: Bewerten Sie die Transplantatfusion mit den radiologischen Kriterien von Bridwell36. Führen Sie CT-Scans durch, wenn es Unsicherheiten in Bezug auf einfache Röntgenaufnahmen gibt.
  4. Nutzen Sie die visuelle analoge Skala (VAS), um Rückenschmerzen zu bewerten.
  5. Bewerten Sie schmerzbedingte Dysfunktion mit dem Oswestry Disability Index (ODI).
  6. Verwenden Sie die Skala der Japanese Orthopedic Association (JOA), um die funktionellen Ergebnisse zu bewerten.

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Ergebnisse

Dieser Beitrag beschreibt eine prospektive, nicht randomisierte, kontrollierte Studie von 32 aufeinanderfolgenden BS-Patienten, die durch eine einstufige transforaminale Dekompression, Debridement, Interbody-Fusion und interne Fixierung über einen nachträglichen Ansatz in der Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie, First Affiliated Hospital der Xinjiang Medical University, Urumqi, China, behandelt wurden. Abbildung 1 zeigt einen typischen Fall in dieser Studie.<...

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Diskussion

Die vorliegende Leitlinie für die Diagnose und chirurgische Behandlung von humanem BS mit einem detaillierten Protokoll und zufriedenstellenden klinischen Nachweisen repräsentativer Kohorten zeigt klinische Wirksamkeit und wird für groß angelegte Anwendungen zur Verwaltung von humanem BS, insbesondere in endemischen Regionen, vorgeschlagen. Der erste kritische Schritt bei der Behandlung von BS ist die richtige Diagnose. Die Diagnose von BS muss von der Wirbelsäulentuberkulose unterschieden werden, verglichen mit der BS r...

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Offenlegungen

Die Autoren haben nichts zu verraten.

Danksagungen

Dr. Xiaoyu Cai würdigt die finanzielle Unterstützung durch den China Scholarship Council. Diese Arbeit wurde von der Natural Science Foundation der Provinz Xinjiang, P. R. China (Nr. 2016B03047-3) finanziert.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Resorbierbarer GelatineschwammChuhe Medical Devices Co., Ltd.AWZ-035-XSMJHM-AD.60 mm x 20 mm x 5 mm
Kasten-Kürette Rudischhauser GmbHR16-BD2310-STBreite: 7,5 mm; Höhe: 5,9 mm; Schaft: 6,0 mm (Durchmesser); Arbeitslänge: 223 mm
Knochentransplantattrichter Rudischhauser GmbHR19-K00000-FUArbeitslänge: 246,5 mm; Enddurchmesser: 42 mm; Schaft: 6,4 mm (Durchmesser)
Knochenschieber Rudischhauser GmbHR19-EK4110-00Arbeitslänge: 220 mm; Welle: 6,0 mm (Durchmesser)
KnochenrongeurVet Direct & VETiscoEC-RG-BO-180Länge: 180 mm
Iodophor (1%)Beijing SanYao Wissenschaft & Technik Technologieentwicklung Co.14975IVolumen: 500 mL
NervenretraktorRudischhauser GmbHR16-HD1710-00Breite: 10 mm; Länge: 145 mm; Schaft: 5,0 mm (Durchmesser)
Osteotom 1Rudischhauser GmbHR16-CD2310-08Breite: 8 mm; Höhe: 3 mm; Schaft: 6,0 mm (Durchmesser); Arbeitslänge: 223
mm Osteotom 2Rudischhauser GmbHR16-CD2310-10Breite: 10 mm; Höhe: 3 mm; Welle: 6,0 mm (Durchmesser); Arbeitslänge: 223 mm
PedikelschraubeDePuy Synthes Companies199723540Länge: 40 mm; Durchmesser: 5,0 mm
DePuy Synthes Companies199723545Länge: 45 mm; Durchmesser: 5,0 mm
DePuy Synthes Companies199723550Länge: 50 mm; Durchmesser: 5,0 mm
DePuy Synthes Companies199723640Länge: 40 mm; Durchmesser: 6,0 mm
DePuy Synthes Companies199723645Länge: 45 mm; Durchmesser: 6,0 mm
DePuy Synthes Companies199723650Länge: 50 mm; Durchmesser: 6,0 mm
DePuy Synthes Companies199723740Länge: 40 mm; Durchmesser: 7,0 mm
DePuy Synthes Companies199723745Länge: 45 mm; Durchmesser: 7,0 mm
DePuy Synthes Companies199723750Länge: 50 mm; Durchmesser: 7,0 mm
Securo DrainDispomedica GmbH1.33578Größe: 7 mm; Länge der Perforation: 15 cm; Gesamtlänge: 80 cm; Reserviorgröße: 150 ml
Sterile 0,9%ige NatriumchloridlösungBeijing SanYao Wissenschaft & Technologieentwicklung Co.15935SVolumen: 500 mL
Gerader StabDePuy Synthes Unternehmen1797-62-480Länge: 480 mm; Durchmesser: 5,5 mm
Streptomycinsulfat, PulverBeijing SanYao Wissenschaft & Technologieentwicklung Co.P06-11025PGröße: 1 g
KG KG KG

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