Yöntem makalesi

Akciğer Nodüllerinin Örnekleme için Elektromanyetik Seyir Transtorasik İğne Aspirasyonunun (E-TTİA) Kullanımı

DOI:

10.3791/52723

⸱

23 Mayıs 2015

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Section of Interventional Pulmonology, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

İnsan akciğer nodüllerinin patolojik değerlendirilmesinde elektromanyetik navigasyon kılavuzluğunda transtorasik iğne aspirasyonunun yeni kullanımını tanımladık.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Akciğer nodülü değerlendirmesi, özellikle malignite riski orta olan hastalarda klinik bir zorluktur. Patolojik tanı için nodülleri örneklemek için şu anda birden fazla teknoloji mevcuttur. Bu teknolojiler bronkoskopik ve bronkoskopik olmayan girişimler olarak ikiye ayrılabilir. Elektromanyetik navigasyonel bronkoskopi, periferik akciğer nodüllerine endobronşiyal yaklaşım için yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak anatomik zorluklar nedeniyle engellenmiştir ve bu da %70'lik bir tanısal verim ile sonuçlanmıştır. Elektromanyetik seyir kılavuzluğunda transtorasik iğne akciğer biyopsisi, kor biyopsi örnekleri elde etmek için perkütan elektromanyetik uç takipli bir iğne kullanan yeni bir bronkoskopik olmayan yöntemdir. Elektromanyetik navigasyonel transtorasik iğne aspirasyonu, bronkoskopik teknikleri tamamlar ve potansiyel olarak sağlayıcının tek bir prosedür sırasında tanısal verimi en üst düzeye çıkarmasına izin verir. Bu makalede pulmoner akciğer nodüllerine yeni bir entegre tanı yaklaşımı anlatılmaktadır. Mediastinal evreleme için endobronşiyal ultrason transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBİA) kullanılmasını önermekteyiz; radyal EBUS, navigasyonel bronkoskopi ve E-TTNA, tanısal verimi en üst düzeye çıkarmak ve tanı almak için gereken invaziv prosedür sayısını en aza indirmek için tek bir prosedür sırasında. Bu el yazması, navigasyon transtorasik prosedürünün nasıl gerçekleştirildiğini ayrıntılı olarak açıklamaktadır. Bu yeni teknolojinin klinik faydasını belirlemek için ek klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bir Soliter pulmoner nodül (SPN) radyografik göğüs çalışmalarının sayısı ve akciğer kanseri tarama programlarının uygulanması nedeniyle artan bir sıklıkla klinik senaryodur. Tanımı gereği bir akciğer nodül tipik bronkoskopik görüntülendi segmental bronşlara ötesinde çap ve birinde en az 3 cm'dir. Bir lezyon daha büyük 3 cm akciğer kitle olarak kabul edilir. akciğer nodüllerinin çoğunluğunun nedenleri iyi huylu koşulları (enfeksiyonlar, inflamatuar, vasküler) ve küçük bir yüzdesi akciğer kanseri ve diğer maligniteler kaynaklanır. Bir SPN değerlendirilmesi risk sınıflaması primer cerrahi rezeksiyon için radyolojik gözetim aralıkları en uygun bireysel yönetim, seçmek için yardımcı risk faktörlerinin değerlendirilmesi, radyolojik özellikleri, boyut, büyüme, yer, cerrahi riski, vb ile başlar. Tanı yöntemleri bronkoskopik teknikler şunlardır: (bronkoalveoler lavaj (BAL), sitoloji fırçası, transbronchial biyopsi (TBBx), transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA), radyal prob endobronşiyal ultrason (R-EBUS), elektromanyetik navigasyon (EMN), ultra ince bronkoskopi, sanal bronkoskopi navigasyon) ve non-bronkoskopik: Görüntü eşliğinde transtorasik iğne biyopsisi ve cerrahi rezeksiyon.

lezyonlar basit geleneksel teknikler kullanılarak bronkoskopik verimi az <3 cm 14 arasında değişir -.% 50 1,2 Akciğer kanseri kanser ölümlerinin başta gelen nedenidir. Her yıl teşhis tüm invaziv kanserlerin% 14 ve 3 prognoz ve tedavi yönetimi aşaması tarafından belirlenir. Amerika Birleşik Devletleri'nde tüm kanser ölümlerinin% 28'ini oluşturmaktadır. küçük-olmayan hücreli akciğer kanseri evreleme (NSCLC) TNM sistemine göre belirlenir. N veya nodal durum tespiti mediastinal ve hiler lenf nodlarının sıkı değerlendirilmesini gerektirmektedir.

Endobronşiyal ultrason (EBUS) kullanan minimal invaziv bronkoskopik tekniktirs ultrason transbronşiyal iğne aspirasyonu kolaylaştırılması hava yollarında (TBİA) bitişik yapıları belirlemek için. Son meta-analiz evreleme akciğer kanseri için% 46 den% 97 ve EBUS- TBNA için% 91 medyan negatif öngörü değeri PV arasında değişen değerlerle% 89 medyan duyarlılığı bildirdi. 4 Radyal EBUS olabilir başka bronkoskopik aracı parankimal akciğer lezyonları lokalize için kullanılan. Bu 5 cm penetrasyon ile 360 ​​derece görüntüler oluşturur ucunda 20 MHz ultrason probu ile 1.4 mm çaplı araçtır. 2.5 cm 5 daha küçük lezyonlar için - her boyutta nodüller ve% 71 için (0.75% 95 CI, 0.66) - Son zamanlarda bu tekniğin verileri% 73 (0.76% 95 CI, 0.70) tanımlayıcı neoplazisinin bir duyarlılık gösterdi bildirdi.

Elektromanyetik Seyir bronkoskopi (ENB), manyetik alan içindeki bir sensör cihazı uzaysal konumunun belirlenmesini sağlayan hastanın etrafında bir manyetik alan oluşturan bir teknolojidir. TOnun bilgi anatomisine ilişkide sensör konumu bir görüntü izin önceden elde edilen bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri, üzerinde bindirilir. Hastanın solunum yollarının bir sanal bronkoskopi yeniden hedef lezyona navigasyonu kolaylaştırır. Bir kez hedef, numuneler iki kullanılabilir teknolojilerden birini kullanarak, doğrudan alınır; izlenebilir bronkoskopik araçlar ya da uzun bir çalışma kanalından. Ve negatif prediktif değer% 52.1 (% 95 CI% 43.5 -% 60.6) ve diğer teknolojilerin en az biri (sanal bronkoskopi, ENB, Radial- kullanarak - Genel tanısal doğruluğu% 73.9 (% 79.2% 95 CI 68.0%) idi EBUS, tanı verimi% 72.9 piyasada mevcut sistemlerin 6 7 Bire 67.1% bir% 95 CI% 70.0 idi) kılıf, ultra ince bronkoskop rehber bir bronkoskopik yaklaşım dönüştürmek yeteneği ile bronkoskopik navigasyon tamamlamak için eklenen özelliği vardır durumda transtorasik iğne yaklaşımlezyon edemiyor s bronkoskopik erişilebilir. Bu sistem 20 G otomatik biyopsi cihazı kullanarak çekirdek akciğer biyopsi örnekleme sağlar 19 G iğne izleme güdümlü bir elektromanyetik navigasyon kullanır.

Transtorasik iğne aspirasyonu (TTİA) akciğer nodüllerinin ve kitlelere olmayan bir bronkoskopik tanı yaklaşımdır. Bir periferik akciğer lezyonu TTİA ultrasonografi, floroskopi, bilgisayarlı tomografi veya elektromanyetik gözetiminde yapılabilir. Rivera ve arkadaşları tarafından güncelleştirilmiş meta-analizde, periferik bronş kanseri tanısı için TTNA toplanmış duyarlılık 0.90 (% 95 CI, 0,88-0,91). 8 Wiener RS tarafından yapılan bir çalışmada bir rapor riski ile 15.865 hasta oldu % 7 (% 95 CI,% 6 -% 7.2) ile -% 15 (% 16% 95 CI,% 14) ve TTNA sonra pnömotoraks. Bir göğüs tüpü ile gerektiren yönetim E-TTNA kullanımını araştıran 9 klinik çalışmalar şu anda devam.

VAKA PREŞekliniz

Oksijene bağımlı kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan 83 yaşındaki kadın eski sigara içen tesadüfen 1.6 x 1.3 cm sağ üst lob (RUL) nodül (Şekil 1) spiküle arzulu florodeoksiglukoz bir PET ile tespit edilmiştir. Malignite için onu olasılık yüksek olmasına rağmen, hastanın cerrahi girişim reddetti ve diğer tedaviler düşünmeden önce bir tanı yöntemi seçti. Biyopsi için bir değerlendirme için dikkate isteyebilir tipik senaryo malignite veya cerrahi rezeksiyon için kontrendike olan malignite olasılığı yüksek olan ara olasılık bir olgu olacaktır.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bir protokol yerel Kurumsal Değerlendirme Kurulu (KİK) tarafından onaylanmıştır. Katılımcılar önce protokol tamamlama aydınlatılmış onam imzalı sağlarlar.

1. Ön işlem

  1. Elektromanyetik seyir transtorasik iğne aspirasyonu için aday periferik pulmoner nodül olduğundan emin olun. Çalışmaları hayal pulmoner nodül kullanımını belirlemek.
    NOT: En yaygın olanı ve bu protokol için gerekli önce elde edilen göğüs CT değerlendirilmesi gereğidir.
  2. Prosedürün gününde TTİA biyopsi giriş noktası ile ped örtüşme en aza indirmek için hedef lezyonun kontralateral hemitoraksa elektronik referans noktası pedleri takın. 0.75 mm kalınlığındaki - 0,5 mm aralıklarla ve 0.67 ile bazal inspiratuar ve ekspiratuar olmayan kontrast göğüs tomografisi edinin.
  3. Planlama yazılımı BT tarayıcıdan tıp (DICOM) verilerine dijital görüntüleme ve iletişim aktarın. DIC EğerOM CT kompakt diski (CD) kopya doğrudan planlaması için sistem üzerine yüklenebilir, kullanılamıyor. Dijital hedef lezyon seçin ve üç boyutlu sanal havayolu haritası yeniden.
  4. Yerine elektronik referans noktaları ile bronkoskopi paketine BT tarayıcıdan sedye ile hasta taşıyın.
  5. , Anestezi hastayı değerlendirmek IV erişimini kurmak ve standart anestezi izleme takın.

class = "jove_title" 2. Prosedür (Bronkoskopik Faz)

  1. Bronkoskopi paketi hastayı aktarın. (- 200 mcg / kg / dk, 100) Bir propofol infüzyonu ile derin sedasyon anestezi uygulayın. Bir havayolu laringeal maske havayolu (LMA) ya da endotrakeal trakeal tüp (ETT) ile kurulmuştur.
    NOT: Anestezi yalnızca yetkili bir sağlayıcı tarafından verilebilir.
  2. Segmental seviyesine trakeobronşiyal ağacı inceleyen standart bir şekilde bir beyaz ışık bronkoskopi (WLB) incelemesi yapın.
  3. Gerçekleştirinn EBUS-TBİA Akciğer Kanseri Araştırmaları (IASLC) akciğer kanseri evreleme için lenf nodu haritası için Uluslararası Derneği aşağıdaki. Mevcuttur, ince iğne aspirasyon (FNA) numuneler Sitolojik bünyesinde analiz ise. Değilse, örnek daha sonra değerlendirme için formalin yerdir.
  4. Bir proceduralists takdirine seçim aracının (Sitoloji fırça, çene biyopsi güçleri, FNA İğne) ile hedef lezyona önceden bilgisayar tanınmış veya manuel olarak rendelenmiş endobronşiyal yolunun aşağıdaki EMN bronkoskopi programı aşaması ile WLB bronkoskop kullanın.
  5. Çalışma kanalından R-EBUS Advance ve lezyonun yerini doğrulamak için çalışmayın.
  6. Bir kez hedef, gezinmek için kullanılan operatör seçilen izlenebilir aletle lezyonu örnek. (Sitoloji fırça, çene biyopsi güçler, FNA İğne).
  7. Hedef yapamıyorsa radyal EBUS tarafından doğrulanması ya da havayolu anatomisi endobronşiyal navigasyon bronkoskop kaldırmak ve t hazırlamak yasaklaro transtorasik yaklaşım hasta. Lezyon tanısı mümkün değilse bronkoskopik bir transtorasik yaklaşım hastayı hazırlar.

3. Prosedürü (Elektromanyetik Transtorasik İğne Aspirasyon)

  1. TTNA için gerekli tüm malzemeleri ayrılamadı. (Malzeme Tabloya bakınız)
  2. Göğüs BT tarama görüntüleme edinimi için kullanılan benzer bir şekilde, hasta sırtüstü yerleştirin.
  3. Bir test elektromanyetik seyir iğne kullanılarak göğüs boşluğuna giriş noktasını seçmek ve cilt yüzeyi üzerinde işaretleyin. Giriş noktası yakın kaburga yüzeyine üstün ve kemik yapıları ve herhangi bir vasküler yapı kaçınmalısınız.
  4. % 2 klorheksidin solüsyonu ile cilt hazırlayın, steril tekniği kullanarak alanı asmak ve yerel (yaklaşık 1% 1 lidokain cc 2 deri altına sızmasını) uyutmak.
  5. Giriş noktasının üstünde steril elektromanyetik seyir iğne yerleştirin veenine gözlem ve elektromanyetik sistem ekranlarında görülen koronal görüşlerine dayalı hedefe açıyı seçin. (Artı, en az iki farklı düzlemde işaretler.)
  6. İğneyi stabilize ve sıkıca hedef lezyon içine göğüs duvarından gelişmiş.
  7. Iğneden rehberlik iğne stile çıkarın ve iğne hareketini önlemek için özen gösterin. Bu noktada çok dikkatli yanlışlıkla iğne yerinden çıkmasını önlemek için kullanmanız gerekir. Parmağınızla iğne hub örtün. 19 G iğne ile 20 G FNA iğne takın. Lezyon Örnek ve ROSE için numune sağlar.
  8. İstenilen mesafeye otomatik iğne biyopsisi Program veya lezyonun büyüklüğüne göre atmak ve daha sonra 19 G iğne ile takın. Iğne ve biyopsi tabancası hem stabilize emin uygun pos kalır biyopsi yapılmasını ve elektromanyetik seyir kılavuz iğne içinden çıkarmak için iğne biyopsisi silah mekanizmasını tetikleyebilirition.
  9. Yavaşça perkütan iğne lümenine geri rehberlik probu ilerlemek ve istikrarlı tutmak.
  10. İğne sürekli stabilize edilirken, asistan nazikçe kor biyopsi iğnesinin iç kanül gelen numuneyi çıkarın ve 1/2 x 1/2 inç önceden kesilmiş olmayan yapışık yastığı yerleştirmek için neşter bıçak kullanır. Bir formalin çözeltisi içinde pedi daldırın.
  11. Lezyon içinde iğnenin uygun yerleştirme teyit ve sonra işlemi iğne saat yönünde döndürülür veya saatin farklı alanlarda örnek emin 4 ila 5 kez tekrarlayın.
  12. Bir kez memnun örneklerle, iğneyi çıkarmak baskı uygulamak ve delinme sitesi üzerinden küçük bir bandaj yerleştirin.

4. Mesaj Prosedürü

  1. Varsa, sürgülü akciğer varlığı (pnömotoraks yokluğu) için değerlendirmek ya da başka bir görüntüleme modalitesi (floroskopi, vs) kullanmak için başucu ultrasonografi gerçekleştirin.
  2. TransferiKurtarma alanına sabırlı ve tam uyanık kadar standart ayaktan cerrahi birim protokolleri altında gözlemlemek.
  3. Komplikasyonları ekarte etmek için bir göğüs röntgeni edinin.
  4. Eğitim kanama ve pnömotoraks dahil olmak üzere potansiyel sonrası prosedürü komplikasyonlar konusunda sağlanan sonra hasta evine boşaltın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

EBUS- TBNA'nın ve E-TTNA ile elde edilen tüm doku örnekleri daha fazla analiz için merkez laboratuvar tarafından işlenir. Örneklerin patolojik değerlendirme sitolojik ve histolojik değerlendirme içerir. Hızlı on-site değerlendirme (ROSE) yeterlilik değerlendirme ve patolojik örneklerin bir sitomorfolojik teşhis değerlendirmesini sağlayan bir modifiye Romanowsky leke kullanır. Mediastinal lenf nodu istasyonları 4L, 4R ve 7 alınan EBUS-TBİA biyopsisi ROSE kullanarak bir ön içi prosedür değerlendirmesi bariz tümörün kendini açığa vurmaz oldu. Radyal EBUS ile desteklenen navigasyon bronkoskopik faz, anatomik sınırlamalar nedeniyle sağ üst lob lezyonu lokalize başarısız oldu. Prosedür hızlı e-TTNA dönüştürüldü. E-TTİA başarıyla gerçekleştirildi ve elde edilen doku daha patolojik ve genetik analiz için yeterli oldu. E-TTİA çekirdek örnek biyopsi son patoloji tanı ve adenokarsinom ile uyumlu idi. Acil komplikasyonlar kaydedildi No.

figure-results-1
Şekil 1. Göğüs Bilgisayarlı Tomografi (Panel A) ve Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) (Panel B). PET negatif mediasten Sağ üst lob nodül. Cm Ölçek.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Elektromanyetik rehberlik perkütan transtorasik biyopsi tekniği kolaylaştırır. Yeterli ekipman kalibrasyonu doğrulamak için işlem sırasında çok önemlidir. İğne istikrarlı bir açı sürdürmek ve en az iki farklı uçaklar kullanılarak görsel uyum tutmak sırasında etkili bir hedef lezyon ulaşmak esastır.

İğne yerleştirme derinliği kapak alanını maksimize etmek için biyopsi arasında değiştirilebilir. Tercihen, prosedür, özellikle biyopsi tabancası işlemi sırasında, ikinci bir operatör yardımıyla, ancak tek bir operatör işlemi uygulanabilir olabilir.

Araçlar ve tekniği ile alışma yaklaşık 2 ila 3 iğne eklemeleri alır. Eğer deneyimli bir operatörün doğrudan denetimi altında fantom modelleri veya kadavra modellerde bulunan eğitim tavsiye edilir. Elektromanyetik seyir transtorasik iğne aspirasyonu (E-TTİA) cur tamamlar yeni bir teknolojidirperiferik pulmoner nodüllerin tanısı için armamentaryumu kira. Prosedürün potansiyel sınırlamalar solunum sistemi dinamik yapısı nedeniyle BT gibi vücut ayrışmaya, elektromanyetik seyir teknolojiye özgü ve ilgili bulunmaktadır. Biz pnömotoraks ve kanama gibi komplikasyonların yönetimi için bekleyiş herhangi perkütan prosedür sırasında alınmalıdır öneriyoruz.

Bu yazıda E-TTİA girişimsel göğüs hastalıkları ve akciğer nodüllerinin değerlendirilmesinde mevcut kullanılabilir bronkoskopik yöntemlerle tekniği katılmasıyla yapılır nasıl açıklar.

E-TTİA potansiyel potansiyel tanı veriminin arttırılması güvenliğini geliştirmek ve prosedürlerin genel sayısının azaltılması bronkoskopik ve tek prosedürde olmayan bronkoskopik tekniklerin tam entegrasyon sağlayan diğer görüntü kılavuzluğunda perkütan transtorasik işlemler için ihtiyacı azaltabilir. Ileri çalışmalara ihtiyaç vardıred bu çağdaş biyopsi tekniğinin klinik yararını belirlemek için.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar, bu yayında kullanılan EM ve TTİA aletleri üreten Veran Medical Technologies Inc., tarafından sağlanan araştırma fon aldı.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
20 G x 15 cm Programlanabilir otomatik biyopsi iğnesiSuperCore Argon Tıbbi cihazlar701120150
Yapışmayan PedlerTelfa 
Steril makas
%2 klorheksidin glukonat ped
Cerrahi Bıçak # 11
Steril cerrahi örtü
%1 lidokain
Steril önlükler
Steril eldivenler
Maske
Ovma saç kapağı
Elektronik referans noktaları vPAD2 (Veran Medical Technologies)INS-0049
Planlama yazılımı SPiNDrive  2.0 (Veran Medikal Teknolojileri) 
Eelektromanyetik navigasyon platformuSPiNView (Veran Medical Technologies)
19 G x 105 mm Elektromanyetik seyir iğnesiSPiNPerc  Veran Medical TechnologiesINS-0029
Standart tanı Fiberoptik Bronkoskop
EBUS Bronkoskop
Radyal EBUS probu UM-S20-17SOlympus
Formaldehit bazlı fiksatif solüsyon.
Etanol bazlı sabitleyici

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Govert, J. A., Dodd, L. G., Kussin, P. S., Samuelson, W. M. A prospective comparison of fiberoptic transbronchial needle aspiration and bronchial biopsy for bronchoscopically visible lung carcinoma. Cancer. 87, 129-134 (1999).
  2. Gasparini, S. Bronchoscopic biopsy techniques in the diagnosis and staging of lung cancer. Monaldi Arch Chest Dis. 52, 392-398 (1997).
  3. United States cancer statistics: 1999-2010 incidence and mortality web-based report. US Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention and National Cancer Institute. , U. C. S. W Group. Atlanta, GA. (2014).
  4. Silvestri, G. A., et al. Methods for staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 143, e211S-e250S (2013).
  5. Steinfort, D. P., Khor, Y. H., Manser, R. L., Irving, L. B. Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral lung cancer: systematic review and meta-analysis. The European respiratory journal. 37, 902-910 (2011).
  6. Gex, G., et al. Diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules: a systematic review and meta-analysis. Respiration; international review of thoracic diseases. 87, 165-176 (2014).
  7. Wang Memoli, J. S., Nietert, P. J., Silvestri, G. A. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest. 142, 385-393 (2012).
  8. Lee, K. A., Raval, A. A., Amir, L. Cost-effectiveness of endobronchial percutaneous biopsy compared with transthoracic biopsy for diagnosis of peripheral lung lesions. Lung Cancer Management. 3 (2), 135-148 (2014).
  9. Rivera, M. P., Mehta, A. C. American College of Chest, P. Initial diagnosis of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 132, 131S-148S (2007).
  10. Wiener, R. S., Schwartz, L. M., Woloshin, S., Welch, H. G. Population-based risk for complications after transthoracic needle lung biopsy of a pulmonary nodule: an analysis of discharge records. Annals of internal medicine. 155, 137-144 (2011).

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Endobron iyal Ultrason Transbron iyal ne AspirasyonuRadyal EBUSNavigasyonel BronkoskopiPerk tan Akci er Biyopsisince ne AspirasyonuCore ne BiyopsisiBilgisayarl Tomografi Rehberli iElektromanyetik Navigasyon SistemiAkci er Nod l rneklemesi

İlgili makaleler