Yöntem makalesi

Hepatosellüler Karsinom Hastaları için Transradyal Erişim Kemoembolizasyonu

5.7K görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/61109

⸱

20 Eylül 2020

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Interventional Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, 2Shanghai Institution of Medical Imaging

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

Transarterial kemoembolizasyon (TACE), hepatosellüler karsinomun ara aşamasındaki hastalar için standart tedavidir ve tipik olarak femoral arter erişimi ile gerçekleştirilir. Transfemoral erişim ile karşılaştırıldığında, transradial erişim (TRA) kanama komplikasyonlarının oranını azaltabilir ve hasta toleransını artırabilir. Burada radyal arter erişimi ile transarterial kemoembolizasyon yapmak için bir yöntem sunulmaktadır.

Özet

Transarterial kemoembolizasyon (TACE), hepatosellüler karsinom (HCC) tedavisinde ara aşamada en sık görülen modalitedir. TACE genellikle transfemoral erişim (TFA) yoluyla gerçekleştirilir. Ancak koroner arter müdahalelerinde komplikasyon ve mortalitenin azalmasına bağlı olarak transradyal erişim (TRA) tercih edilmektedir. TRA'nın avantajlarının TACE gerekli araştırmaya uygulanıp uygulanamayacağı.

Tek merkezde TRA TACE alan hastalar retrospektif olarak çalışmaya alındı. Prosedürel detaylar, teknik başarı, radyal arter tıkanma (RAO) oranı ve erişim bölgesine bağlı kanama komplikasyonları değerlendirildi. Ekim 2017'den Ekim 2018'e kadar 112 hastaya 160 TRA TACE işlemi uygulandı. Genel teknik başarı oranı %95,0 (152/160) idi. TRA'dan TFA'ya geçiş oranı %1,9 oldu. Hiçbir vakada erişim bölgesine bağlı kanama komplikasyonlarına rastlanmadı. Asemptomatik RA tıkanma üç hastada (%2.7) meydana geldi. TFA ile karşılaştırıldığında TRA, erişim sitesine bağlı kanama komplikasyonlarını azaltırken güvenliği ve hasta memnuniyetini artırabilir. Ayrıca, TRA müdahaleleri ileri yaş, obezite veya kanama komplikasyonları riski yüksek olan hastalara fayda sağlayabilir.

Giriş

Hepatosellüler karsinom (HCC), dünya çapında altıncı en yüksek insidans oranına sahip çok yaygın bir malignitedir. Aynı zamanda dünyada kanser ölümlerinin ikinci önde gelen nedenidir1. Hastaların sadece %5-20'si iyileştirici tedavi alabildiğinden, transarterial kemoembolizasyon (TACE) tedavi edilemeyen HCC2hastaları için en popüler palyatif tedavidir. TACE,3.ara evrede HCC hastaları için en sık kullanılan ve etkili tedavi yaklaşımı olarak kabul edilmiştir. Transfemoral erişim (TFA) kemoembolizasyonu TACE4için en yaygın yaklaşımdır. Bununla birlikte, erişim yerinde kanama ve majör vasküler komplikasyonlar da dahil olmak üzere TFA müdahalesi ile ilgili riskler vardır5. Bu komplikasyonlar hastaneye yatış süresinin uzamasına ve maliyetlerin artmasına yol açar. Ayrıca, TFA en az 6 saat boyunca hareketsiz hale getirilmesini gerektirir, bu da hastalar için rahatsızlık ve memnuniyetsizliği arttırır.

Transradial erişim (TRA), yirmi yıldan fazla bir süredir perkütan koroner müdahalede (PCI) kullanılan alternatif bir yaklaşımdır5,6. TRA PCI'nin birkaç avantajı vardır: artan prosedür konforu, erişim bölgesine bağlı kanamada azalma, majör vasküler komplikasyonlarda azalma ve mortalitede azalma7,8. Radyal artere (RA) yüzeysel konumu nedeniyle erişmek ve delinmek kolaydır7. Hemostazın müdahaleden sonra yapılması kolaydır ve katı bir immoblizasyon yoktur9. Kardiyak kateterizasyonda TRA müdahalesi için teşvik edici kanıtlara rağmen, bugüne kadar sadece birkaç çalışmada TRA periferik hastalık müdahalesinde kullanılmıştır. Kötü huylu karaciğer tümörleri için TRA müdahaleleri daha da nadirdir. Burada TRA hepatik embolizasyonun klinik fizibilitesi ve güvenliği analiz edilir. Bir kurumun sağlanan adım adım TRA protokolü ile ilgili deneyimi de açıklanmıştır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Bu tek merkezli retrospektif çalışma, Fudan Üniversitesi Zhongshan Hastanesi yerel Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylandı.

1. Bilgilendirilmiş onay alma

  1. TRA müdahalelerinden önce girişimsel radyologlara (IR) TRA'nın faydalarını ve potansiyel komplikasyonlarını hastalara açıklatır.

2. Hasta değerlendirmesi

  1. Bilgilendirilmiş onay aldıktan sonra, ra'yı delinme ve canülasyonun fizibilitesi için değerlendirin.
  2. Hastanın tıbbi geçmişinin kapsamlı bir incelemesini gerçekleştirin. Hastaların ciddi vasküler tortuosite, şiddetli periferik vasküler hastalık, diyaliz için fistül veya RA diyaliz operasyonuna hazırlık olup olmadığını onaylayın. Bunlar TRA müdahalesi alan hastalar için göreceli kontrendikasyonlardır.
  3. RA'nın görünürlüğünü değerlendirin.
    1. Müdahaleden önce el kollateraral arterlerin ne kadar görünür olduğunu değerlendirmek için nabız oksimetresi kullanarak bir Barbeau testi gerçekleştirin11. Barbeau D dalga formu RA cannülasyonu için mutlak bir kontrendikasyon olarak kabul edilir.
    2. Barbeau C dalga formu olarak test edilen hastalar için, kol ve eldeki kol sirkülasyon miktarı hakkında daha güvenilir bilgi sağlamak için Doppler ultrason muayenesi uygulayın. 2 mm'den küçük bir iç çap kontrendikasyon olarak kabul edilir.
      NOT: Tıbbi öykü değerlendirmesi ve RA değerlendirmesinden sonra kontrendikasyonları olan hastalar ipsilateral RA yoluyla delinme durumundan kaçınmalıdır. Kontrallateral RA, Barbeau test değerlendirmesi yoluyla patent olduğu tespit edilirse ideal bir tedarik görevi görebilir. Sol RA başlangıçta tercih edilen bir erişim yolu olarak seçilir. Sol RA uygun bulunamazsa, sağ RA alternatif bir seçim olarak hizmet edebilir.

3. Radyal arter erişimi

  1. Hastayı anjiyografi masasına bir destek pozisyonuna getirin. Daha sonra, sol kolu hastanın vücuduna paralel ve sol bele yakın bir yere yerleştirin, kateter ve telin kolay yerleştirilmesini sağlar ve operatör konumlandırmasını TFA ile karşılaştırılabilir hale getirin.
  2. Distal RA nabzını palpasyonla işaretleyin. Cilt yüzeyini %10 povidon-iyot cerrahi ovma çözeltisi ile temizleyin ve çözeltinin havayla kurumasını bekleyin. Sol kolu cerrahi bir örtü ile örtün.
    1. Olası sol RA delinme arızası durumunda, sağ kol veya sağ kasık bölgesini sterilize ederek ve perdeleyerek alternatif bir erişim yolu hazırlayın.
  3. Lokal anestezi uygulayın (yani% 2 1 mL lidoksin) sol RA'nın en güçlü titreşim ekseni boyunca styloid işlemine proksimal.
  4. Modifiye Seldinger tekniğini kullanarak bileği uzatın ve RA'yı 20 G iğne ile delin. Pulsatile arteriyel kan dönüşü göze çarpıldığında, 0.025 inç hidrofilik kılavuz tel tanıtın.
    1. Kılavuz telini geri çek ve dirençle karşılaşılırsa iğneyi yeniden düzenle. Kılavuz telin takılmasını zorlamayın. Dijital çıkarma anjiyografisinin (DSA) yardımıyla, RA'yı vurgulamak ve hidrofilik kılavuz telini yerleştirmeye yardımcı olmak için yaklaşık 1 ila 2 mL kontrast enjekte edin.
  5. Erişim elde edildikten sonra, iğneyi çıkarın ve kılavuz tel ile 4 Fransız hidrofilik kılıfı tanıtın. Kılış takıldıktan sonra, kılım ucunun damar içinde olduğunu doğrulamak için bir şırınna ile az miktarda arteriyel kanı hafifçe geri pompalayın.

4. Antikoagülasyon ve vasküler genişleme

  1. 10 mL vazodilasyon kokteyl çözeltisi hazırlayın (3.000 IU kırılmamış heparin, 0.1 mg nitrogliserin ve 20 mg lidotrin).
  2. Vazodilasyon kokteyl çözeltisinin 8 mL'lik kısmını kılıktan 0,5 mL/s hızında geçirin(Şekil 1).
    NOT: Orta veya yüksek kanama riski olan hastalar için heparin dozunu azaltın veya durdurun.

5. Kateter seçimi

  1. Subklaviyen arterden geçmek ve alçalanı meşgul etmek için 4-Fransız, 125 cm ortak kateter ve standart 0,035 inç x 180 cm hidrofilik tel kullanın. Bir arter döngüsüne veya damar işkencesine olası lezyonları önlemek için kol içinde navigasyon sırasında proksimal aksiller arteri görselleştirmek için DSA floroskopi kullanın.
    NOT: Subklaviyen arterin birçok atardamar dalı vardır. Anjiyografik kılavuz, retrograd kateterizasyon sırasında kılavuz tel kateterlerin kollateral damarlara girmesini önler. Birkaç vakada radyal arterde atardamar döngüsü vardır. Standart tel döngüyü geçemiyorsa, bir mikrokreter kullanılması ve açılı 0.016 inç veya 0.018 inç mikro tel kullanılması önerilir.
  2. 4-Fransız, 125 cm ortak kateteri standart bir 0.035 inç tel ile birlikte kullanarak kılavuz telleri alçalana doğru yönlendirmek için enine kemeri müzakere edin.
    NOT: Aort ve sol subklaviyen arter arasındaki açı çok akutsa, bu dönüşü gerçekleştirmek için Kobra 2 şeklinde bir kateter (örneğin Simmons I veya Simmons II kateter) önerilir.
  3. İnen aortu kateterizasyondan sonra, ortak kateteri koaksiyel bir teknikle değiştirin. Ortak kateter alçalan aort içine yerleştirildikten sonra, DSA floroskopisi rehberliğinde çölyak gövdesinin kateterizasyonu için kateter ucunu ventral olarak yönlendirin. Çoğu durumda, çölyak gövdesinin, hepatik arterin ve üstün mezenterik arterin kateterize ve anjiyografisini yapmak kolaydır.
    NOT: Çölyak arteri ile azalan aort arasındaki açı çok akutsa, işlemi tamamlamak için bir Kobra kateteri kullanın.
  4. Hepatik embolizasyon işlemleri için koaksiyel bir teknik kullanarak süper seçici kateterizasyon ve kemoembolizasyon gerçekleştirin ve tümörleri besleyen hepatik arterin hedeflenen dalına 2,8-Fransız 150 cm mikrokreter yerleştirin (Şekil 2). Hastalığın yüküne ve hasta tercihine göre TACE işlemi gerçekleştirin.
  5. Yeterli embolizasyonu doğrulamak için yüksek basınçlı bir enjektör kullanarak ortak kateter aracılığıyla anjiyogram yapın. Kateter ucu genellikle ortak hepatik arterde bulunur. Kontrast maddesinin 9-12 mL'lik kısmını 3-4 mL oranında, floroskopi süresi ~15 s olan enjekte edin. Ardından, RA'nın zarar görmesini önlemek için kateteri bir kılavuz telin üzerine çıkarın.

6. Radyal arter hemostazı

NOT: Nonocclusive hemostaz RA açıklığını korumak için özel bir turnike kullanılarak gerçekleştirilir (Şekil 3).

  1. Kalan 2 mL vazodilasyon kokteyl çözeltisini (bölüm 4) RA kılımı aracılığıyla geçirin. Hemen sonra, kılım yaklaşık 5 cm alın.
  2. Sol bilekteki radyal erişim bölgesinin üzerine bir turnike yerleştirin ve beraberindeki şırınnayı kullanarak turnike hava yastığını hava ile yeterince şişirin. Sonra kılıfi tamamen çıkarın ve hava yastığını yavaşça söndür. Erişim alanında sızıntı gözlendiğinde, manşete 1 mL hava ekleyin. Tipik olarak, hemostaz tutmak için hava yastığına 10-15 mL hava eklenir.
  3. Kanama veya sızıntı olmadığını onaylayın. Aynı zamanda, distal radyal arter darbesinin hemostaz sırasında hissedilebilir olduğundan emin olun. Sol başparmak üzerindeki arteriyel dalga biçimini doğrulamak için darbe oksimetre dalga biçimini kullanın.
  4. Hava kesesini her 2 saatte bir ~2 mL'de 6 saatten uzun süre yavaşça şişirin. Ameliyattan 6 saat sonra turnike çıkarıldıktan sonra hemostazın gerçekleştirildiğini doğrulayın.
    NOT: Deflasyon sırasında delinme bölgesinden kanama veya sızıntı görülürse, hava kesesine 30 dakika boyunca hava eklenir ve işlem tekrarlanır.
  5. Taburcu olmadan önce, RA'nın açıklığını doğrulamak ve radyal arter tıkanıklığı olan hastaları kaydetmek ve yakından takip etmek için Barbeau testi yaptırın.

7. Takip

  1. Müdahaleden yaklaşık 1 ay sonra, TRA hastalarına sol bilek muayenesi ve nabız muayenesi de dahil olmak üzere kapsamlı bir fizik muayene verin. Potansiyel olarak tıkanmış RA'ları olan hastalar için, forearm Doppler ultrason veya nabız oksimetresi kullanarak el kan akışının sonraki değerlendirmelerini yapın.
  2. TACE sonrası tüm hastaları yakından takip edin. BT taramalarında yeni tümör nodülleri belirginse ve ilk lezyonlar yeniden yaygınlaşmış gibi görünüyorsa, başka bir TACE tedavisi yapın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

figure-results-1

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

TRA girişimsel tedavi son yıllarda özellikle tanısal ve Girişimsel kardiyoloji işlemlerinde dünya çapında önemli ölçüde artmıştır12. Ayrıca periferik vasküler hastalık müdahalesine de ilgi artmaktadır. Prosedürel başarı oranlarından ödün vermeden, TRA'dan kardiyak girişime TFA13 , 14ile karşılaştırıldığında kanama ve vasküler komplikasyon oranlarını etkili bir şekilde azaltabilir. TFA ile karşılaştırıldığında, TRA işlemden sonra izleme sür...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

WZ ve ZPY tarafından çalışma konsepti ve tasarımı; ND, ZHZ ve MJY tarafından veri alımı; ZPY tarafından fon elde edildi. Yazarların konuyla ilgili herhangi bir finansal açıklaması bulunmamaktadır.

Teşekkürler

Bu çalışma Fudan Üniversitesi Zhongshan Hastanesi'nden (2016ZSLC17) klinik araştırma özel fonu tarafından desteklendi. Yazarlar, Fudan Üniversitesi Zhongshan Hastanesi'ndeki Dr. Xianglin Hu'ya İngilizce yazmaya yönelik çok profesyonel önerileri için çok minnettarlar.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Reaktifler< / güçlü >
EmbosphereMerit20173776165
Jel KöpükAlicon20143771056
HeparinHepatunnH51021209
Enjeksiyon şırıngasıKDL20163150518
İyotlu yağYantai Luyin İlaç Co.Ltd
LidokainShandong Hualu İlaç Co.LtdH37022147
LobaplatinHainan Changan Uluslararası İlaç Co.LtdH20050308
NitrogliserinBrijing Yimin İlaç Co.LtdH11020289
Normal tuzlusu Anhui Shuanghe İlaç Co.Ltd H34023609
PharmorubicinPfizerH20000496
Ultravist 370BayerH20171333
Malzeme
Hidrofilik Kılavuz TelMeritLWSTDA38180
Enjeksiyon şırıngasıKDL20163150518
Maestro MikrokateterMerit28MC24150SN
MPA1 (I) kateterCordis451-406P0
Kılıf TanıtıcıMeritPSI-4F-11-035
Yönlendirilebilir Kılavuz TelMeritTNR2411
TR BandTerumoXX*RF06
Equipment
DSAToshibaINFX-9000V
Ultrasonik makineSonoScape20172231180
H37022398

Kaynaklar

  1. Yoon, S. M., et al. Efficacy and Safety of Transarterial Chemoembolization Plus External Beam Radiotherapy vs Sorafenib in Hepatocellular Carcinoma with Macroscopic Vascular Invasion A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology. 4 (5), 661-669 (2018).
  2. Global Burden of Disease. The Global Burden of Cancer 2013. JAMA Oncology. 1 (4), 505-527 (2015).
  3. Iezzi, R., et al. Transradial versus Transfemoral Access for Hepatic Chemoembolization: Intrapatient Prospective Single-Center Study. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 28 (9), 1234-1239 (2017).
  4. Rao, S. V., Cohen, M. G., Kandzari, D. E., Bertrand, O. F., Gilchrist, I. C. The transradial approach to percutaneous coronary intervention: historical perspective, current concepts, and future directions. Journal of the American College of Cardiology. 55 (20), 2187-2195 (2010).
  5. Hamon, M., et al. Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and Working Groups on Acute Cardiac Care and Thrombosis of the European Society of Cardiology. EuroIntervention. 8 (11), 1242-1251 (2013).
  6. Feldman, D. N., et al. Adoption of radial access and comparison of outcomes to femoral access in percutaneous coronary intervention: an updated report from the national cardiovascular data registry (2007-2012). Circulation. 127 (23), 2295-2306 (2013).
  7. Jolly, S. S., et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 377 (9775), 1409-1420 (2011).
  8. Valgimigli, M., et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet. 385 (9986), 2465-2476 (2015).
  9. Du, N., et al. Transradial access chemoembolization for hepatocellular carcinoma in comparation with transfemoral access. Translational Cancer Research. 8 (5), 1795-1805 (2019).
  10. Galyfos, G., Sigala, F., Filis, K. Transradial versus Transfemoral access in patients undergoing peripheral artery angioplasty/stenting: A meta-analysis. Cardiovascular Revascularization Medicine. 19 (4), 457-465 (2018).
  11. Barbeau, G. R., Arsenault, F., Dugas, L., Simard, S., Lariviere, M. M. Evaluation of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry and plethysmography: comparison with the Allen's test in 1010 patients. American Heart Journal. 147 (3), 489-493 (2004).
  12. Kiemeneij, F., Laarman, G. J. Percutaneous transradial artery approach for coronary Palmaz-Schatz stent implantation. American Heart Journal. 128 (1), 167-174 (1994).
  13. Achenbach, S., et al. Transradial versus transfemoral approach for coronary angiography and intervention in patients above 75 years of age. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 72 (5), 629-635 (2008).
  14. Agostoni, P., et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. Journal of the American College of Cardiology. 44 (2), 349-356 (2004).
  15. Caputo, R. P., et al. Transradial cardiac catheterization in elderly patients. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 51 (3), 287-290 (2000).
  16. Cox, N., et al. Comparison of the risk of vascular complications associated with femoral and radial access coronary catheterization procedures in obese versus nonobese patients. American Journal of Cardiology. 94 (9), 1174-1177 (2004).
  17. Titano, J. J., et al. Safety and Feasibility of Transradial Access for Visceral Interventions in Patients with Thrombocytopenia. Cardiovascular and Interventional Radiology. 39 (5), 676-682 (2016).
  18. Mortensen, C., et al. Prospective Study on Total Fluoroscopic Time in Patients Undergoing Uterine Artery Embolization: Comparing Transradial and Transfemoral Approaches. Cardiovascular and Interventional Radiology. 42 (3), 441-447 (2019).
  19. Iezzi, R., et al. Operator learning curve for transradial liver cancer embolization: implications for the initiation of a transradial access program. Diagnostic and Interventional Radiology. 25 (5), 368-374 (2019).
  20. Mounsey, C. A., Mawhinney, J. A., Werner, R. S., Taggart, D. P. Does Previous Transradial Catheterization Preclude Use of the Radial Artery as a Conduit in Coronary Artery Bypass Surgery. Circulation. 134 (9), 681-688 (2016).
  21. Hibbert, B., et al. Transradial versus transfemoral artery approach for coronary angiography and percutaneous coronary intervention in the extremely obese. JACC: Cardiovascular Interventions. 5 (8), 819-826 (2012).
  22. Fischman, A. M., Swinburne, N. C., Patel, R. S. A Technical Guide Describing the Use of Transradial Access Technique for Endovascular Interventions. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 18 (2), 58-65 (2015).
  23. Caputo, R. P., et al. Transradial arterial access for coronary and peripheral procedures: executive summary by the Transradial Committee of the SCAI. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 78 (6), 823-839 (2011).
  24. Shiozawa, S., et al. Transradial approach for transcatheter arterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma - Comparison with conventional transfemoral approach. Journal of Clinical Gastroenterology. 37 (5), 412-417 (2003).
  25. Mitchell, M. D., et al. Systematic review and cost-benefit analysis of radial artery access for coronary angiography and intervention. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 5 (4), 454-462 (2012).
  26. Shoji, S., et al. Stroke After Percutaneous Coronary Intervention in the Era of Transradial Intervention. Circulation: Cardiovascular Interventions. 11 (12), 006761(2018).
  27. Jurga, J., et al. Cerebral microembolism during coronary angiography: a randomized comparison between femoral and radial arterial access. Stroke. 42 (5), 1475-1477 (2011).
  28. Bishay, V. L., et al. Transradial Approach for Hepatic Radioembolization: Initial Results and Technique. AJR: American Journal of Roentgenology. 207 (5), 1112-1121 (2016).
  29. Bernat, I., et al. ST-segment elevation myocardial infarction treated by radial or femoral approach in a multicenter randomized clinical trial: the STEMI-RADIAL trial. Journal of the American College of Cardiology. 63 (10), 964-972 (2014).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Transarteriyel KemoembolizasyonRadial Arter PonksiyonuSeldinger Tekni iTR Band HemostazUltrason Rehberli iTeknik Ba ar OranRadial Arter Okl zyonuGiri B lgesi Kanamas

İlgili makaleler