Yöntem makalesi

Domuz Modelinde Kabul Kateterleri ile Kapalı Göğüs Biventriküler Basınç-Hacim Döngüsü Kayıtları

DOI:

10.3791/62661

⸱

18 Mayıs 2021

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiology Research, Aarhus University Hospital, 2Department of Clinical Medicine, Aarhus University

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Burada, akut sağ ventrikül disfonksiyonu olan domuzlarda kabul temelli bi-ventriküler basınç-hacim döngüsü kayıtlarına kapalı bir göğüs yaklaşımı sunulmaktadır.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Basınç-hacim (PV) döngü kaydı, ventrikül performansının yükten bağımsız değişkenlerinin en son teknoloji ürünü araştırılmasını sağlar. Uni-ventriküler değerlendirme genellikle preklinik araştırmalarda yapılır. Bununla birlikte, sağ ve sol ventriküller, paralel ve seri bağlantıları nedeniyle fonksiyonel karşılıklı bağımlılık gösterir ve her iki ventrikülün aynı anda değerlendirilmesini teşvik eder. Ayrıca, çeşitli farmakolojik müdahaleler ventrikülleri ve bunların ön yüklerini ve son yüklerini farklı şekilde etkileyebilir.

Akut sağ ventrikül (RV) aşırı yükünün domuz modelinde kabul bazlı bi-ventriküler PV döngü kayıtlarına kapalı göğüs yaklaşımımızı tanımladık. Ultrason eşliğinde tüm vasküler erişimlerde minimal invaziv teknikler kullanıyoruz. PV kateterleri, kapalı göğüs yaklaşımı ilgili kardiyopulmoner fizyolojiyi koruduğundan, hayvanlarda torakotomiden kaçınmak için floroskopik rehberlikte yerleştirilir. Kabul teknolojisi, post-hoc işlemeye gerek kalmadan gerçek zamanlı PV döngü kayıtları sağlar. Ayrıca, sunulan prosedürün kritik zaman noktalarında bazı temel sorun giderme adımlarını açıklıyoruz.

Sunulan protokol, büyük bir hayvan modelinde bi-ventriküler kardiyak PV döngü kaydı elde etmek için tekrarlanabilir ve fizyolojik olarak ilgili bir yaklaşımdır. Bu, çok çeşitli kardiyovasküler hayvan araştırmalarına uygulanabilir.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Basınç-hacim (PV) döngüleri, sistolik ve diyastolik sonu basınçları ve hacimleri, ejeksiyon fraksiyonu, strok hacmi ve strok çalışması dahil olmak üzere çok sayıda hemodinamik bilgi içerir1. Ayrıca, geçici ön yük azaltma, yükten bağımsız değişkenlerin türetilebileceği bir döngü ailesi oluşturur2,3. Ventrikül fonksiyonunun yükten bağımsız bu değerlendirmesi, PV döngü kayıtlarını hemodinamik değerlendirmede son teknoloji haline getirir. PV döngü kaydı insanlarda yapılabilir, ancak öncelikle klinik öncesi araştırmalarda kullanılır ve önerilir4,5,6.

Basınç-hacim döngüleri hem sağ ventrikülden (RV) hem de sol ventrikülden (LV) elde edilebilir. Çoğu araştırma hipotezi tek bir ventrikül üzerinde odaklanmıştır ve bu da sadece univentriküler PV döngülerinin kaydedilmesiyle sonuçlanır7,8,9,10. Bununla birlikte, sağ ve sol ventriküller, sıkı perikard içindeki seri ve paralel bağlantıları nedeniyle sistolik ve diyastolik karşılıklı bağımlılık gösterir11. Bir ventrikülün çıkışındaki veya boyutundaki değişiklikler, diğer ventrikülün boyutunu, yükleme koşullarını veya perfüzyonunu etkileyecektir. Böylece, bi-ventriküler PV döngü kayıtları toplam kardiyak performansın daha kapsamlı bir değerlendirmesini sağlar. Farmakolojik müdahaleler ayrıca iki ventrikülü ve yükleme koşullarını farklı şekilde etkileyebilir ve bi-ventriküler değerlendirmenin önemini daha da vurgulamaktadır.

PV kateterleri, kalbin tepesinden veya RV çıkış yolundan erişimi olan açık göğüs yaklaşımı da dahil olmak üzere çeşitli yaklaşımlarla ventriküle ilerledilebilir7,10,12,13,14. Bununla birlikte, toraksın açılması fizyolojik koşulları etkileyecektir ve önyargıya neden olabilir.

Önceki çalışmalardan edindiğimiz deneyimlere dayanarak15,16,17,18, kardiyopulmoner fizyoloji üzerinde minimum etkiye sahip akut RV yetmezliğinin büyük bir hayvan modelinde bi-ventriküler PV döngü kayıtlarına kapalı göğüs yaklaşımımızı sunmayı amaçlıyoruz (Şekil 1).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu protokol, hayvan refahı ve etiği ile ilgili Danimarka ve Kurumsal kılavuzlarına uygun olarak yürütülen çalışmalar için geliştirilmiş ve kullanılmıştır. Danimarka Hayvan Araştırma Müfettişliği çalışmayı onayladı (lisans no. 2016-15-0201-00840). Yaklaşık 60 kg'lık Danimarkalı, dişi bir kesim domuzu (Landrace, Yorkshire ve Duroc'un melezleri) kullanıldı.

1. Anestezi ve ventilasyon

  1. Uyanık domuzu Zoletil karışımı 1 mL / kg ( bakınız Malzeme Tablosu) ile intramüsküler enjeksiyon olarak ön anestezi yapın, taşıma sırasında hayvanın stresini, ağrısını ve endişesini azaltın.
  2. Hayvanı çiftlik tesislerinden araştırma tesislerine taşıyın.
  3. Bir kulak damarında intravenöz erişim sağlayın.
    1. Bunu yapmak için, venöz kan stazızına neden olmak için kulağı hafifçe turnike edin. Cildi etanol ile görünür, düz bir damar üzerinde dezenfekte edin.
    2. Damarı 20 G'lık bir venöz kateter ile delin ve turnikeyi serbest bırakın. Yer değiştirmeyi önlemek için erişimi yapışkan bantla sabitlediğinizden emin olun.
    3. Venöz kateterin doğru konumlandırılmasını sağlamak için izotonik salin ile yıkayın. Salin geçerken damarın hafif renk almasını gözlemleyin.
      NOT: Subkutan şişkinlik ortaya çıkarsa, venöz kateter deri altı pozisyondadır ve çıkarılması gerekir. İkinci intravenöz erişimi yedek olarak kurmayı düşünün.
  4. Hayvanı ameliyat masasına taşıyın. Sırtüstü pozisyona getirin.
  5. Domuzu 7 tüp büyüklüğünde doğrudan laringoskopi ile entübe edin. Herhangi bir kazara ekstübasyonu önlemek için tüpü hayvanın burnuna / kafasına sabitleyin. Ventilasyon, stetoksopi ve/veya yeterli ekspiratuar karbondioksit üzerinde eşit torasik hareketler arayarak tüpün doğru konumlandırılmasını sağlayın.
  6. Tüpü önceden test edilmiş bir mekanik ventilatöre bağlayın ve havalandırmayı başlatın. 8 mL/kg gelgit hacmine ve düşük akışlı ventilasyona sahip basınç kontrollü, hacim kapılı ventilasyonu kullanın. İlham edilen oksijen oranı (FiO2) normoksi veya daha yüksek için 0.21 olabilir. Solunum hızını, 5 kPa'lık gelgit sonu karbondioksitini hedefleyecek şekilde ayarlayın.
  7. Toplam intravenöz anesteziye propofol 3 mg/kg/h ve fentanil 6.25 g/kg/h ile başlanır. Kornea reflekslerinin eksikliği ve ağrılı bir uyarana yanıt vererek yeterli anestezi sağlayın. Gerekirse infüzyonu arttırın.
    NOT: Sternal yatışmayı (hayatta kalma protokolü) sürdürmek için yeterli bilinci yeniden kazanana veya ötenazi yapılana kadar hayvanı hiçbir zaman gözetimsiz bırakmayın.
  8. Hayvanı 3 derivasyonlu bir elektrokardiyogram ve nabız oksimetresi ile izleyin.
  9. Vücut ısısını ölçün. Gerekirse, 38-39 ° C'lik normal bir domuz sıcaklığını hedefleyen hayvanı ısıtın.
    NOT: Hipotermi, enstrümantasyonun tetiklediği aritmogenez riskini artırabilir19.
  10. Mesane kateterini (boyut 14) transvajinal erişim ile yerleştirin ve bir idrar örnekleme torbasına bağlayın.
  11. Araştırma protokolüne ve araştırılacak bilimsel hipoteze bağlı olarak, heparini intravenöz olarak (gerekirse her 4-6 saatte bir tekrarlanan 5000 IE) ve / veya amiodaron (20 dakika boyunca 300 mg infüzyon) uygulamayı düşünün.
    NOT: Heparinizasyon, intravasküler erişimler sağlandıktan sonra yapılabilir. Bu ilaçlar enstrümantasyonu kolaylaştırabilir, ancak sonuçları önyargılı hale getirebilir. Alternatif olarak, intravenöz kılıflara yavaş salin infüzyonu intra-luminal trombozu önleyebilir.
  12. Kuruluğu önlemek için gözlerde veteriner merhem kullanın.

2. İntravasküler erişimler

NOT: İntravasküler erişimler sağ eksternal juguler ven, sol eksternal juguler ven, sol karotis arter, sol femoral arter ve sağ femoral vende kurulmalıdır. Domuzda, dış juguler ven, iç juguler venden çok daha büyüktür ve bu nedenle erişilmesi daha kolaydır. Bu bölüm için gerekli tüm malzemeler Şekil 2A'da gösterilmiştir.

  1. İntravasküler erişimler için hayvanı delinme bölgelerinde tıraş edin.
  2. Cildi klorheksidin (veya povidon iyot) ile dezenfekte edin ve izopropil alkol kullanarak silin. 2 döngü daha tekrarlayın.
  3. Dezenfekte edilen alana, kapağında merkezi olarak yerleştirilmiş bir delik bulunan steril bir örtü yerleştirin.
  4. Lineer problu bir ultrason cihazı kullanın. Probu steril bir kapakla örtün ve vasküler muayene için steril jel kullanın.
  5. Cildi delmek ve iğneyi ultrasonla intravasküler pozisyona yönlendirmek için 17 G steril venöz kateter kullanın (Şekil 2B, C).
  6. Seldinger tekniğini kullanarak iğneyi bir kılavuz tel ile değiştirin. İntravasküler lümende sadece kılavuz teli bırakarak venöz kateteri çıkarın. Daha sonra, kılıfın yerleştirilmesini kolaylaştırmak için kılavuz teline yapışmış küçük bir cilt kesisi (~ 5 mm) yapın.
  7. Kılavuz telin üzerine ve tercih edilen kabın içine 8 Fransız (F) kılıf yerleştirin (Seldinger tekniği). Sağ dış juguler vende (sağ kalp kateterizasyonu için) ve sol karotis arterde (LV PV döngü kateteri için) bir 8F kılıf seçin. Kateterlere zarar vermemek için yeterli lümen gereklidir.
  8. Sol dış juguler damara 7F'lik bir kılıf yerleştirin. Daha sonra daha büyük bir kılıfla değiştirilecektir (bkz. adım 4.4-4.6).
  9. Sol femoral artere 7F kılıf yerleştirin. Erişim, invaziv kan basıncı ölçümü ve kan gazı örneklemesi içindir.
  10. İnferior vena kava (IVC) balon yerleştirilmesi için sağ femoral ven içine 12F (veya varsa 14F) kılıf yerleştirin. Daha büyük kılıflar için iki aşamalı bir yaklaşımda bir dilatör kullanmayı düşünün.
  11. Kan çekerek (sırasıyla venöz veya arteriyel) ve izotonik salin ile kolay kızartılarak tüm kılıfların konumlandırılmasını onaylayın ve kontrol edin. Kılıflar, direnç göstermeden kan alabiliyorsanız, bir kan damarının içine doğru şekilde yerleştirilir.
  12. Bir kılıfın yanlışlıkla çıkarılmasını önlemek için tüm kılıfları bir cilt sütürüyle (boyut 3.0) sabitleyin. Cilt dikişleri, kılıfların çıkarılmasıyla birlikte protokol tamamlandıktan sonra çıkarılacaktır.
  13. Femoral arteriyel erişimi basınç dönüştürücüsüne bağlayın ve atmosferik basınca göre kalibre edin. Bu kurulumun arteriyel basınç eğrisinin doğru formunu oluşturduğundan emin olun.
  14. Bir arteriyel kılıftan bir arteriyel kan örneği alın ve pH, arteriyel kısmi karbondioksit basıncı (PaCO2) ve oksijenin (seçtiğiniz FiO2'ye bağlı olarak PaO2) yanı sıra hemoglobin, elektrolitler, kan şekeri ve laktat seviyelerini değerlendirmek için bir arteriyel kan örnekleme cihazında analiz edin.
    1. Elektrolitleri ve kan şekerini, gerekirse, gerekli ürünün infüzyonu ile standart değerlere getirin. Özellikle, potasyum bozuklukları enstrümantasyonla tetiklenen aritmogenez riskini artırabileceğinden, potasyum seviyelerinin düzeltilmesini düşünün.
  15. Domuz deneyden önce oruç tutuyorsa, hipovolemiye karşı koymak için izotonik salinin (30-60 dakika boyunca demlenmiş 10 mL / kg) veya benzeri kristaloidlerin bolus infüzyonunu düşünün.
  16. Protokol boyunca terlemeye karşı koymak için sürekli 4 mL / kg / s izotonik salin infüzyonunu düşünün.
    NOT: Deneme bu adımda duraklatılabilir.

3. Sağ kalp katerizasyonu

  1. Bir Kuğu Ganz kateterini tuzlu suyla yıkayın ve balonun doğru şekilde şiştiğinden emin olun.
  2. Swan Ganz kateterinin portlarını basınç transdüserlerine bağlayın. Basıncı, domuzun orta aksiller seviyesinde iki basınç portunu (sırasıyla pulmoner arteriyel ve merkezi venöz basınç için) tutan atmosferik basınca sıfırlayın.
  3. Swan Ganz kateterini sağ juguler vendeki 8F kılıfından geçirin (adım 2.7).
    DİKKAT: Floroskopi kullanılırken kurşun önlük veya benzeri koruma kullanılmalıdır.
  4. Swan Ganz kateterinin distal kısmı kılıfın dışında olduğunda floroskopiye dikkat edin. Balonu ilişkili şırınga ile şişirin.
    NOT: Kılıfın içindeki Kuğu Ganz balonunun şişirilmesi balona zarar verecektir. Floroskopinin anterior-posterior görünümü tarif edilen tüm prosedürler için yeterlidir.
  5. Swan Ganz kateterini floroskopideki hareketlerini takip ederek yavaşça ilerletin. Daha yavaş ilerlemeler, kan akışının kateteri yönlendirmesine izin verecektir.
  6. Distal porttan gelen basınç sinyalindeki değişiklikleri RV'ye girerken ve pulmoner arterden kısa bir süre sonra gözlemleyin (Şekil 3). Kateterin herhangi bir direnç göstermeden ilerlediğinden emin olun.
    1. Basıncın merkezi venöz dolaşımda 5-8 mmHg'den sistolde 20-30 mmHg'ye ve RV'de diyastolde 0-5 mmHg'ye değiştiğinden emin olun. Pulmonik valfleri geçtikten sonra, diyastolik basınç 10-15 mmHg olacaktır (basınç sinyalinin şekillerindeki değişiklikler için Şekil 3'e bakınız).
      NOT: RV'deki ve 40'ın üzerindeki pulmoner arterdeki sistolik basınçlar (veya 25'in üzerindeki ortalama pulmoner arteriyel basınç), hayvandaki pnömonik enfeksiyona bağlı pulmoner hipertansiyonun bir işareti olabilir. Pozitif basınçlı mekanik ventilasyonun pulmoner arteriyel basıncı da artırabileceğini lütfen unutmayın.
  7. Balonu söndürün ve distal basınç portunun hala ana pulmoner arterde olduğundan emin olun. Bu doğrulama için hem floroskopiyi hem de basınç sinyalini kullanın.

4. Sağ ventrikül basınç-hacim kateter yerleştirilmesi (Şekil 4)

  1. Üreticinin talimatlarını okuyun ve izleyin. PV kateterinin en az 30 dakika boyunca tuzlu suya batırılmasına izin verin.
  2. Veri toplama yazılımını (bkz. Malzeme Tablosu) 8 kanallı bir kurulumla (her iki ventrikülden basınç, hacim, faz ve büyüklük) açın. Basınç sinyalinin kaydedildiğinden emin olmak için Start (Başlat ) düğmesini tıklatın. Basınç sinyalindeki aşırı gürültüyü arayın. Basınç kaydedici hala hayvanın dışında olduğu için değerler 0 mmHg'ye yakın olacaktır.
  3. Yukarıdaki su sütunundan istenmeyen basınç etkilerini önlemek için basınç portunu tuzlu su yüzeyinin hemen altında tutarak basıncı sıfır seviyesine kalibre edin.
  4. Sol juguler damardaki 7F kılıfından uzun bir kılavuz tel yerleştirin (adım 2.8). Floroskopi ile yönlendirilerek, kılavuz teli üst merkezi damarlardan, sağ atriyumdan (RA) ve inferior vena kavaya doğru ilerletin. İlerlemenin herhangi bir direnç göstermediğinden emin olun. Prematüre sistolik olaylar, kılavuz tel RA'yı geçerken yaygındır.
  5. 7F kılıfını, kılavuz teli venöz dolaşımda bırakarak çıkarın. Kanamayı önlemek için giriş noktasını sıkıştırın. Seldinger tekniğini kullanarak, 7F kılıfı 16F kılıfla değiştirin. Gerekirse daha büyük kılıf için cilt kesisini uzatın.
  6. Floroskopi ile yönlendirilerek, kılıfın ucu (dilatör değil) superior vena kava seviyesine ulaşana kadar 16F kılıfı kılavuz tel üzerinde ilerletin (Şekil 4B).
  7. Dikkatlice çekerek, dilatör ve kılavuz teli çıkarın, ancak kılıfı çıkarmamaya dikkat edin. Luminal kan pıhtılaşmasını önlemek için kılıfı izotonik salin ile yıkayın.
  8. PV kateteri 16F kılıfına yerleştirin.
  9. PV kateterini basınç portu kılıftan ayrılana kadar kılıftan geçerken takip etmek için floroskopi kullanın.
  10. Kılıf ve PV kateteri, kılıf perikardiyal sınırın hemen dışına çıkana kadar toplu olarak dikkatlice ilerletin.
  11. PV kateterini RA'ya ilerletin (Şekil 4C).
  12. PV kateterini RA'dan daha ön konumlandırılmış RV'ye ilerletmeye yardımcı olmak için kılıf uzunluğunu kullanın; 16F kılıfın dış ucunu aşağıya doğru (sırtüstü hayvanın arkasında) ve medial olarak, kılıfın iç ucunu önden işaret edecektir.
  13. PV kateteri RV'ye ilerletin. Bu, PV kateterinden gelen basınç sinyalinin klasik bir ventrikül şekline değişmesi ve PV kateterinin sağ ventrikül tepesiyle buluştuğu dokunsal direnç ile doğrulanabilir.
  14. PV kateter RV'ye girdikten sonra, kalbe yakın bulunan cihazın hemodinamik veya elektriksel etkilerinden kaçınmak için 16F kılıfı göğüs boşluğunun dışına geri çekin (Şekil 4D).
  15. Floroskopiye dayalı PV kateter konumlandırmasını RV tepesine mümkün olduğunca yakın bir yerde optimize edin, ancak endokarda temas etmesine izin vermeyin.
    NOT: Varsa PV kateter ve endokard arasındaki aşırı mekanik teması gözlemlemek için floroskopi kullanın. Bu, bükülmüş bir PV kateteri (pigtaili dahil) ve elektrokardiyografik izleme yoluyla kalıcı erken sistolik olaylar olarak görülür.
    1. Kateter konumlandırmasının stabilitesini sağlamak için PV kateteri kılıfın dış ucuna yapışma bandı ile sabitleyin.
      NOT: Bazen, yüzen bir kateter ekstra atımlara neden olabilir. Eğer öyleyse, endokardiyumu çok fazla sıkıştırmadan sabitlemeyi deneyin.
  16. İlgili kayıt segmenti sayısını seçmek ve kaydedilen faz ve büyüklük sinyallerine dayanarak RV'deki PV kateter konumlandırmasını optimize etmek için üreticinin protokolünü izleyin.
    NOT: 60 kg ağırlığındaki domuzlar için, bu deney için karavan için iki veya üç segment ve çoğunlukla AG için üç segment kullanılmıştır. Daha küçük hayvanlarda daha az segment gerekecektir ve bunun tersi de geçerlidir. Kateterin konumlandırılması başlangıçta sinyallerin büyüklüğüne dayanıyordu; basınç-büyüklük döngüsünün şekli, istenen basınç-hacim döngüsüne benzemelidir. Büyüklük genliği mümkün olduğunca yüksek olmalıdır (5-10 mS). Faz açısı, mümkün olan en yüksek genliğe (yaklaşık 1,5 o) sahip 1-3 o arasında olmalıdır.

5. Sol ventrikül basınç-hacim kateter yerleştirilmesi (Şekil 5)

  1. Üreticinin talimatlarını okuyun ve izleyin. PV kateterinin en az 30 dakika boyunca tuzlu suya batırılmasına izin verin.
  2. Basıncı sıfır seviyesine kalibre edin (adım 4.3).
  3. PV kateteri sol karotis arterdeki 8F kılıfına yerleştirin.
  4. PV kateteri, kılıftan aort kapaklarına doğru geçerken floroskopi ile takip edin (Şekil 5B). PV kateteri aort kapakları tarafından durdurulduğunda bir direnç hissedilir. Floroskopide kateterin bükülmesi gözlenir.
    NOT: Bazen, PV kateteri inen aort haline gelir. Bu, floroskopi ve PV kateterinin basınç eğrisinde daha az belirgin bir aort çentiği ile tanınır.
  5. PV kateterlerini aort kapaklarının yaklaşık 1 cm yukarısına geri çekin.
  6. PV kateterinin bir sonraki hızlı ilerlemesini kalp döngüsünün sistolik fazına senkronize edin. Bu açık aort kapakçıkları yoluyla gerçekleşecektir. Başarı, basınç sinyalinin PV kateterinden klasik bir ventrikül şekline değişmesiyle doğrulanabilir.
  7. Valflerden ilerleme girişimleri başarısız olursa, yükselen aortun merkezinde daha iyi konumlandırma için PV kateterini döndürün. Gerekirse yeniden deneyin.
  8. LV'ye girdikten sonra, floroskopiye dayalı sol ventrikül PV kateter konumlandırmasını LV apeksine mümkün olduğunca yakın bir şekilde optimize edin, ancak endokardiyuma temas etmesine izin vermeyin (Şekil 5C). Bkz. adım 4.15.
    NOT: Bazen, yüzen bir kateter erken kalp kasılmalarına neden olabilir. Eğer öyleyse, endokardiyumu çok fazla sıkıştırmadan sabitlemeyi deneyin.
  9. İlgili kayıt segmenti sayısını seçmek ve kaydedilen faz ve büyüklük sinyallerine dayanarak LV'deki PV kateter konumlandırmasını optimize etmek için üreticinin protokolünü izleyin (bkz. adım 4.16).

6. İnferior vena kava balonu yerleştirme

  1. Şişirme için şırıngayı tercih edildiği gibi salin veya kontrast madde ile doldurun ve balonun doğru şekilde şişirilebildiğinden emin olun.
  2. Kılavuz teli sağ femoral damardaki 12F kılıfına yerleştirin.
  3. Kılavuz teli diyafram seviyesinde IVC'ye ilerletin.
  4. Balonu kılavuz telin üzerine yerleştirin ve son kullanma tarihinde diyafram seviyesine ilerletin (Şekil 5D).
  5. Kılavuz teli geri çekin ve kanın pıhtılaşmasını önlemek için lümeni tuzlu suyla yıkayın.

7. Basınç-hacim kateter kalibrasyonu

  1. Üreticinin talimatlarını okuyun ve izleyin.
  2. Elektrokardiyografik monitörde stabil sinüs ritmi ve 5-10 dakika boyunca stabil kardiyopulmoner değişkenler sağlayın.
  3. Termodilüsyon ile kalp debisini (CO) ölçmek için Swan Ganz kateterini kullanın. % 10'dan az varyasyona sahip ortalama üç enjeksiyon 10 mL 5 °C izotonik glikoz kullanın. CO ölçümü sırasında hayvanın kalp atış hızını (HR) gözlemleyin. Kontur hacmini (SV) SV = CO/HR (birim mL) olarak hesaplayın. Normal CO, 80-110 mL strok hacmine sahip 60 kg'lık bir domuz için 4-6 L / dak'dır.
  4. SV'yi hem AG hem de RV için PV kutularına girin.
  5. Her iki ventrikülden de optimal faz ve büyüklük sinyallerinin alındığını kontrol edin. Özellikle, iki PV kutusu elektronik çapraz konuşmayı önlemek için farklı frekanslarda kayıt yapmalıdır.
  6. Geçici apnede, PV sinyallerini kalibre edin ("tarayın").
  7. Kalibrasyon tatmin ediciyse, hem ventriküler PV döngülerinin hem de gerçekçi basınçların ve hacimlerin doğru şeklini sağlayın. Değilse, kalibrasyonu yeniden yapın.

8. Temel değerlendirme

NOT: Araştırma protokolü başlamadan önce hemodinamiğin stabilizasyonu için deney bu seviyede duraklatılabilir.

  1. PV döngüleri kaydedilecekse, üreticinin talimatlarını izleyin. Veri toplama yazılımında Başlat'a basın. PV döngülerinin hala kabul edilebilir şekilde şekillendirildiğinden emin olun.
  2. 30-60 sn sürekli havalandırmanın üzerindeki PV döngülerini kaydedin. Örneğin, üç solunum döngüsünün ortalamasını bularak analiz yapın. Alternatif olarak, ventilatörde son kullanma tarihi için geçici bir nefes tutma işlemi gerçekleştirin ve bu döngüleri apneden analiz edin. Düşük / hiç pozitif ekspiratuar basınç (PEEP) ve minimum ayarlanabilir basınç sınırlama (APL) valfine sahip olmayı düşünün.
    NOT: Ventriküler fonksiyon, özellikle RV, ventilasyon (veya spontan solunum) sırasında intratorasik basınçların siklik değişikliklerinden etkilenir. Önemli olarak, PV döngülerinin ventilasyon sırasında veya apnede kaydedilip kaydedilmediğini makalede bildirin.
  3. Yükten bağımsız PV değişkenleri için, IVC balonunu seçilen sıvı ile yavaşça şişirmeden önce nefes tutun ve birkaç kalp atışı bekleyin (adım 6.1). Balon kardiyak ön yükü giderek azaltır.
  4. RV PV döngülerinin nasıl giderek küçüldüğünü ve sola doğru kaydığını gözlemleyin.
    NOT: RV ön yükündeki kademeli azalma, RV uç diyastolik hacmini kademeli olarak azaltacaktır. Daha düşük hacimler daha düşük basınçlara ve çıkışa neden olur (Starling mekanizması). Daha fazla ayrıntı için referanslar1,2,3'e bakın.
  5. Önemli olarak, ilgili şırınga üzerindeki basıncı AG ön yükündeki azalma için yeterince uzun tutarak balonu şişirin (RV'ye seri olarak bağlı). AG basıncında ve hacminde de ilerleyici düşüş gözlemleyin. Örnekler için Temsili Sonuçlar bölümüne bakın.
  6. Hızlıca, balonu söndürün ve havalandırmayı açın.
  7. Yanıt tatmin edici değilse, yani erken kardiyak kompleksler, sinüs bradikardisi veya benzer şekilde etkilenmiş kalp fonksiyonu olmadan 8.3-8.7'yi tekrarlayın.
  8. Bir sonraki IVC tıkanıklığından önce domuzun 2-5 dakika stabilize olmasına izin verin.
    NOT: Hemodinamik, özellikle kardiyovasküler bozukluk modellerinde, nefes tutma ve ön yük azalmasından geçici olarak etkilenir.
  9. İstatistiksel analizlerin sağlamlığını artırmak için üç tatmin edici tıkanıklık (bkz. 8.7) gerçekleştirmeyi düşünün.

9. Post Protokolü

  1. Sağkalım çalışmalarında, tüm intravasküler ekipmanı (PV kateterleri, IVC balonu ve Swan Ganz kateteri) çıkarın ve temizleyin.
    1. Kılıfları yerinde tutan cilt dikişlerini kesin. Her kılıfı manuel çekerek çıkarın. Hemostaz elde etmek için her venöz erişim bölgesini birkaç dakika sıkıştırın.
    2. Arterler için, kılıfı çıkarın ve hemostaz elde etmek için daha uzun süre (5-10 dakika) sıkıştırın. Alternatif olarak, vasküler bir kapatma cihazı kullanmayı düşünün.
    3. Kanama ve enfeksiyonu önlemek için kılıflardaki cilt kesiklerini tek bir adaptif cilt sütürü (3.0, emilebilir sütür) ile kapatın. Ağrının giderilmesi için her cilt insizyonunun etrafına deri altından 5 mL büpivakain (5 mg / mL) uygulayın.
  2. Tüm cihazlar çıkarıldıktan ve hemostaz elde edildikten sonra, anestezi infüzyonunu durdurun. Bu aşamada hayvanı dikkatlice gözlemleyin.
  3. Boğaz refleksleri mevcut olana ve hayvan ekstübasyon için yeterince uyanık olana kadar hayvanı entübe edin (başlangıçta manşet şişirilmişken). Uygun ventilasyonu sağlamak için ekstübasyondan önce ve sonra nabız oksimetresi ile oksijen seviyelerini ölçmeye devam edin. Gerekirse oksijen uygulayın.
  4. Tamamen iyileşene kadar hayvanı diğer hayvanların şirketine iade etmeyin.
  5. Hayatta kalma cerrahisi için uygun steril koşulları koruyun. Lütfen 2.2-2.5 arasındaki adımlara bakın. Hayvanın sıcaklığının ölçülmesi de dahil olmak üzere enfeksiyon belirtileri için cilt kesilerini ve dikişleri günlük olarak gözlemleyin.
  6. Deney sona erdiğinde, ölümcül bir pentobarbital dozu (15 mL, 400 mg / mL) ile ötenazi yapın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Mevcut talimatlar, büyük bir hayvanda hem karavandan hem de LV'den kabul tabanlı PV kayıtları elde etmek için bir yaklaşımı açıklamaktadır.

RV ve LV'deki eşzamanlı PV kayıtlarımızı karşılaştırmak için, en büyük çalışmamızdan18

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu yazıda bi-ventrikül basınç-hacim döngü kayıtları için tekrarlanabilir minimal invaziv kapalı göğüs yaklaşımı anlatılmaktadır.

PV kateterinin RA'dan RV'ye ilerlemesi bu protokoldeki en kritik adımdır. RV'nin karmaşık bileşimi ve kateterin sertliği, kolayca şişirilen ve geometrik olarak zorlayıcı RV'ye yerleştirmeyi zorlaştırır. Bu zorluk, açık göğüs enstrümantasyonunun neden sıklıkla tercih edildiğini açıklayabilir. Pilot çalışmalar sırasında, sağ eksternal juguler ven erişimi, superior vena...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların hiçbirinin beyan edecek herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma Laerdal Akut Tıp Vakfı (3374), Holger ve Ruth Hesse'nin Anma Vakfı, Søster ve Verner Lippert Vakfı, Novo Nordisk Vakfı (NNF16OC0023244, NFF17CO0024868) ve Alfred Benzon Vakfı tarafından desteklenmiştir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
12L-RSGE Healthcare Japan5141337Ultrason probu
12L-RSGE Healthcare Japan5141337Ultrason probu
Yapışkanlı Şeffaf Örtü (OneMed)evercare1515-0175 x 90 cm (delik: 6 x 8 cm)
Yapışkanlı Şeffaf Örtü (OneMed)evercare1515-0175 x 90 cm (delik: 6 x 8 cm)
Alaris GP Korkuluklar plusCareFusion9002TIG01-Gİnfüzyon pompası
Alaris GP Korkuluklar artıCareFusion9002TIG01-Gİnfüzyon pompası
Alaris İnfüzyon setiBD Plastipak60593
Alaris İnfüzyon setiBD Plastipak60593
AlkoholswapMEDIQ Danimarka3340012%82 etanol, %0,5 klorheksidin, cilt dezenfeksiyonu
AlkoholswapMEDIQ Danimarka3340012%82 etanol, %0,5 klorheksidin, cilt dezenfeksiyonu
Amplatz Destek Teli Kılavuzu Ekstra SertCook MedicalTHSF-25-260-AESÇap: 0.025 inç, Uzunluk: 260 cm
Amplatz Destek Tel Kılavuzu Ekstra SertCook MedicalTHSF-25-260-AESÇap: 0.025 inç, Uzunluk: 260 cm
BD ConnectaBD394601Luer-Lock
BD ConnectaBD394601Luer-Lock
BD ZümrütBD30773610 mL şırınga
BD ZümrütBD30773610 mL şırınga
BD Luer-LockBD Plastipak300865BD = Becton Dickinson, 50 mL şırınga
BD Luer-LockBD Plastipak300865BD = Becton Dickinson, 50 mL şırınga
BD PlatipakBD30061320 mL şırınga
BD PlatipakBD30061320 mL şırınga
BD Venflon ProBecton Dickinson İnfüzyon Tedavisi39320420G
BD Venflon ProBecton Dickinson İnfüzyon Tedavisi39320420G
BD Venflon ProBecton Dickinson İnfüzyon Tedavisi39320817G
BD Venflon ProBecton Dickinson İnfüzyon Tedavisi39320817G
Butomidor VetRichter Pharma AG53194310 mg/mL
Butomidor VetRichter Pharma AG53194310 mg/mL
Check-Flo Oyuncu TanıtıcıCook MedicalRCFW-16.0P-38-30-RB16 F kılıf, 30 cm uzunluğunda
Check-Flo Oyuncu TanıtıcıCook MedicalRCFW-16.0P-38-30-RB16 F kılıf, 30 cm uzunluğunda
Cios Connect S/N 20015Siemens HealthineersC-kollu
Cios Connect S/N 20015Siemens HealthineersC-kollu
D-LCC12A-01GE Healthcare FinlandiyaBasınç ölçüm monitörü
D-LCC12A-01GE Healthcare FinlandiyaBasınç ölçüm monitörü
Durapore3M-Yapışkanbant
Durapore3M-Yapışkanbant
E-PRESTIN-00GE Healthcare Finlandiya6152932Solunum tüpleri
E-PRESTIN-00GE Healthcare Finlandiya6152932Solunum tüpleri
Exagon veterinerRichter Pharma AG427931400 mg/mL
Exagon veterinerRichter Pharma AG427931400 mg / mL
Hızlı Kath Hemostaz Tanıtıcı 12FSt. Jude Medical406128L: 12 cm
Hızlı Cath Hemostaz Tanıtıcı 12FSt. Jude Medical406128L: 12 cm
Favorita IIAesculapTipi: GT104
Türü: GT104
FentanilB. Braun7103650 mikrogram/mL
FentanilB. Braun7103650 mikrogram/mL
Ketaminol VeterinerMSD/Intervet International B.V.511519100 mg/mL
Ketaminol VeterinerMSD/Intervet International B.V.511519100 mg/mL
LabChartADI CihazlarıVeri toplama yazılımı
LabChartADnstrumentsVeri toplama yazılımı
Lawton 85-0010 ZK1LawtonLaringoskop
Lawton 85-0010 ZK1LawtonLaringoskop
LectospiralVYGON1159.90400 cm (Luer-LOCK)
LectospiralVYGON1159.90400 cm (Luer-LOCK)
Lubrithal göz jeliDechra, Büyük Britanya
Lubrithal göz jeliDechra, Büyük Britanya
MBH quforaMBH-International A/S13853401İdrar torbası
MBH quforaMBH-International A/S13853401İdrar torbası
NatriumkloridFresenius Kabi73400221005289 mg/ml İzotonik salin
NatriumkloridFresenius Kabi73400221005289 mg/ml İzotonik salin
PICO50 Aterial Kan ÖrnekleyiciRadyometre956-5522 mL
PICO50 Aterial Kan ÖrnekleyiciRadyometre956-5522 mL
Portex Trakeal TüpSmiths Medical100/150/075"Manşetli Şeffaf Oral/Nazal Murphy Göz"
Portex Trakeal TüpSmiths Medical100/150/075"Kelepçeli Şeffaf Oral/Nazal Murphy Göz"
PowerLab 16/35ADInstrumentsPL3516Seri numarası: 3516-1841
PowerLab 16/35ADInstrumentsPL3516Seri numarası: 3516-1841
Basınç Uzatma setiCODAN7,14,020Anestezikler için tüp, 150 cm uzunluğunda, iç çap 0,9 mm
Basınç Uzatma setiCODAN7,14,020Anestezikler için tüp, 150 cm uzunluğunda, iç çap 0,9 mm
PropolipidFresenius Kabi21636Propofol, 10 mg/mL
PropolipidFresenius Kabi21636Propofol, 10 mg/mL
PTS-XNuMED Canada Inc.PTSX253İnferior vena kava balonu
PTS-X, NuMED, Kanada, Inc.PTSX253İnferior vena kava balonu
Radyofokus Tanıtıcı IIRadyofokus/TerumoRS+B80N10MQ6+7+8F kılıflar
Radyofokus Tanıtıcı IIRadyofokus/TerumoRS+B80N10MQ6+7+8F kılıflar
Rompun VetBeyer86450917Ksilazin, 20 mg/mL
Rompun VetBeyer86450917Ksilazin, 20 mg/mL
R & UUML; sch Brilliant AquaFlate GliserinTeleflex178000Mesane kateteri, boyut 14
Rü sch Brilliant AquaFlate GliserinTeleflex178000Mesane kateteri, boyut 14
S/5 AvanceDatex-Ohmeda-Mekanikventilatör
S/5 AvanceDatex-Ohmeda-Mekanikventilatör
Safersonic Conti Plus & SafergelSECMA tıbbi yenilikSAF.612.18120.WG.SEC18 x 120 cm (Safersonic Yapışkan Alanlı Steril Dönüştürücü Kapak ve Safergel)
Safersonic Conti Plus & SafergelSECMA tıbbi yenilikSAF.612.18120.WG.SEC18 x 120 cm (Yapışkan Alanlı ve Safergelli Safersonic Steril Dönüştürücü Kapak)
Scisense KateterTransonik ScisenseFDH-5018B-E245BSeri numarası: 50-533. Basınç-hacim kateteri
Scisense KateterTransonik ScisenseFDH-5018B-E245BSeri numarası: 50-533. Basınç-hacim kateteri
Scisense Basınç-Hacim Ölçüm SistemiTransonik ScisenseADV500Model: FY097B. Basınç-hacim kutusu
Scisense Basınç-Hacim Ölçüm SistemiTransonik ScisenseADV500Model: FY097B. Basınç-hacim kutusu
Swan-Ganz CCOmboEdwards Lifesciences744F75110 cm
Swan-Ganz CCOmboEdwards Lifesciences744F75110 cm
TruWave Basınç İzleme SetiEdwards LifesciencesT434303A210 cm
TruWave Basınç İzleme SetiEdwards LifesciencesT434303A210 cm
Vivid iqGE Medical Systems ChinaVivid iq
Vivid iqGE Medical Systems ChinaVivid iq
Zoletil 50 Vet (tiletamin 125 mg ve zolazepam 125 mg)Virbac83046805Zoletil Domuzlar için karışım: 1 şişe Zoletil 50 Vet (kuru madde); 6.25 mL Ksilozin (20 mg / mL), 1.25 mL ketamin (100 mg / mL) ve 2.5 mL Butorphanol (10 mg / mL) ekleyin. Ön anestezi için doz: intramüsküler enjeksiyon olarak 10 mL / 10 kg
Zoletil 50 Vet (tiletamin 125 mg ve zolazepam 125 mg)Virbac83046805Domuzlar için Zoletil Karışımı: 1 şişe Zoletil 50 Vet (kuru madde); 6.25 mL Ksilozin (20 mg / mL), 1.25 mL ketamin (100 mg / mL) ve 2.5 mL Butorphanol (10 mg / mL) ekleyin. Anestezi öncesi doz: 10 mL / 10 kg kas içi enjeksiyon olarak
Favorita II Aesculap ,

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Burkhoff, D., Mirsky, I., Suga, H. Assessment of systolic and diastolic ventricular properties via pressure-volume analysis: a guide for clinical, translational, and basic researchers. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 289 (2), 501-512 (2005).
  2. Sagawa, K., Suga, H., Shoukas, A. A., Bakalar, K. M. End-systolic pressure/volume ratio: A new index of ventricular contractility. American Journal of Cardiology. 40 (5), 748-753 (1977).
  3. Chantler, P. D., Lakatta, E. G., Najjar, S. S. Arterial-ventricular coupling: mechanistic insights into cardiovascular performance at rest and during exercise. Journal of Applied Physiology. 105 (4), 1342-1351 (2008).
  4. Axell, R. G., et al. Ventriculo-arterial coupling detects occult RV dysfunction in chronic thromboembolic pulmonary vascular disease. Physiological Reports. 5 (7), 13227(2017).
  5. Houser, S. R., et al. Animal models of heart failure. Circulation Research. 111 (1), 131-150 (2012).
  6. Lahm, T., et al. Assessment of right ventricular function in the research setting: knowledge gaps and pathways forward. An official american thoracic society research statement. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 198 (4), e15-e43 (2018).
  7. Morimont, P., et al. Effective arterial elastance as an index of pulmonary vascular load. American Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology. 294 (6), 2736-2742 (2008).
  8. Kutty, S., et al. Validation of admittance computed left ventricular volumes against real-time three-dimensional echocardiography in the porcine heart. Experimental Physiology. 98 (6), 1092-1101 (2013).
  9. Bove, T., et al. Acute and chronic effects of dysfunction of right ventricular outflow tract components on right ventricular performance in a porcine model: Implications for primary repair of tetralogy of fallot. Journal of the American College of Cardiology. 60 (1), 64-71 (2012).
  10. Townsend, D. Measuring pressure volume loops in the mouse. Journal of Visualized Experiments. (111), e53810(2016).
  11. Belenkie, I., Smith, E. R., Tyberg, J. V. Ventricular interaction: From bench to bedside. Annals of Medicine. 33 (4), 236-241 (2009).
  12. LaCorte, J. C., et al. Correlation of the TIE index with invasive measurements of ventricular function in a porcine model. Journal of the American Society of Echocardiography. 16 (5), 442-447 (2003).
  13. Amà, R., Leather, H. A., Segers, P., Vandermeersch, E., Wouters, P. F. Acute pulmonary hypertension causes depression of left ventricular contractility and relaxation. European Journal of Anaesthesiology. 23 (10), 824-831 (2006).
  14. Missant, C., Rex, S., Segers, P., Wouters, P. F. Levosimendan improves right ventriculovascular coupling in a porcine model of right ventricular dysfunction. Critical Care Medicine. 35 (3), 707-715 (2007).
  15. Mortensen, C. S., et al. Impact of preload on right ventricular hemodynamics in acute pulmonary embolism. Critical Care Medicine. 48 (12), 1306-1312 (2020).
  16. Kramer, A., et al. Inhaled nitric oxide has pulmonary vasodilator efficacy both in the immediate and prolonged phase of acute pulmonary embolism. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. , 204887262091871(2020).
  17. Lyhne, M. D., et al. Oxygen therapy lowers right ventricular afterload in experimental acute pulmonary embolism. Critical Care Medicine. , (2021).
  18. Lyhne, M. D., et al. Right ventricular adaptation in the critical phase after acute intermediate-risk pulmonary embolism. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. , 204887262092525(2020).
  19. Dietrichs, E. S., Tveita, T., Smith, G. Hypothermia and cardiac electrophysiology: a systematic review of clinical and experimental data. Cardiovascular Research. 115 (3), 501-509 (2018).
  20. Boulate, D., et al. Early development of right ventricular ischemic lesions in a novel large animal model of acute right heart failure in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Journal of Cardiac Failure. 23 (12), 876-886 (2017).
  21. Haney, M. F., et al. Myocardial systolic function increases during positive pressure lung inflation. Anesthesia and Analgesia. 101 (5), 1269-1274 (2005).
  22. Gorcsan, J., Strum, D. P., Mandarino, W. A., Gulati, V. K., Pinsky, M. R. Quantitative assessment of alterations in regional left ventricular contractility with color-coded tissue doppler echocardiography: Comparison with sonomicrometry and pressure-volume relations. Circulation. 95 (10), 2423-2433 (1997).
  23. Pinsky, M. R. Dynamic right and left ventricular interactions in the pig. Experimental Physiology. 105 (8), 1293-1315 (2020).
  24. Mitchell, J. R., et al. RV filling modulates LV function by direct ventricular interaction during mechanical ventilation. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 289 (2), 549-557 (2005).
  25. Larson, E. R., Feldman, M. D., Valvano, J. W., Pearce, J. A. Analysis of the spatial sensitivity of conductance/admittance catheter ventricular volume estimation. IEEE Transactions on Biomedical Engineering. 60 (8), 2316-2324 (2013).
  26. Hout, G. P. J., et al. Admittance-based pressure-volume loops versus gold standard cardiac magnetic resonance imaging in a porcine model of myocardial infarction. Physiological Reports. 2 (4), 00287(2014).
  27. Baker, A. E., Dani, R., Smith, E. R., Tyberg, J. V., Belenkie, I. Quantitative assessment of independent contributions of pericardium and septum to direct ventricular interaction. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 275 (2), 476-483 (1998).
  28. Sanz, J., Sánchez-Quintana, D., Bossone, E., Bogaard, H. J., Naeije, R. Anatomy, function, and dysfunction of the right ventricle. Journal of the American College of Cardiology. 73 (12), 1463-1482 (2019).
  29. Gavazzoni, M., et al. Prognostic value of right ventricular free wall longitudinal strain in a large cohort of outpatients with left-side heart disease. European Heart Journal: Cardiovascular Imaging. 21 (9), 1013-1021 (2019).
  30. Berglund, F., Piña, P., Herrera, C. J. Right ventricle in heart failure with preserved ejection fraction. Heart. 106 (23), 1798-1804 (2020).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Bas n Hacim D ng leriBiventrik ler De erlendirmeKapal G s Yakla mSa Ventrik l A r Y klenmesiSeldinger Tekni iHemodinamik De erlendirmeVentrik ler n Y kFloroskopik K lavuzluk

İlgili makaleler