Hemodiyaliz Erişimi ile İlişkili El Disfonksiyonunun Bir Murine Modeli

Fonksiyonel vasküler erişimin sağlanması ve korunması, hemodiyaliz yoluyla renal replasman tedavisi alan son dönem böbrek hastalığı (SDBY) hastaları için önemli bir birincil hedef olmaya devam etmektedir¹. Tekrarlanan hemodiyaliz tedavileri, atık ürünleri uzaklaştırmak, elektrolitleri normalleştirmek ve böbrek fonksiyonu yetersiz kaldığında sıvı dengesini korumak için gereklidir ve bu nedenle uzun süreli sağkalım için gereklidir². Bu nedenle, vasküler erişim SDBY'li hastalar için bir "yaşam çizgisi" dir ve otojen arteriyovenöz fistül (AVF) yerleşimi bu kohort³ arasında tercih edilen bir diyaliz erişim seçeneği olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, hemodiyaliz hastalarının yaklaşık% 30-60'ı, klinik olarak erişimle ilişkili el disfonksiyonu (ARHD) olarak tanımlanan bir el sakatlığı spektrumu yaşamaktadır. ARHD'nin semptomları zayıflık ve koordinasyonsuzluktan monopleji ve dijital kangrene kadar değişebilir, bu da AVF oluşturulduktan hemen sonra ortaya çıkabilir veya fistül olgunlaşması ile yavaş yavaş gelişebilir. Ayrıca, ARHD, düşük yaşam kalitesi, yüksek kardiyovasküler hastalık riski ve artmış mortalite ^2,3,4 ile ilişkili SDBY tedavi programını karmaşıklaştırmaktadır.

AVF oluşumunu takiben hemodinamik değişikliklerin neden olduğu vasküler yeniden şekillenmeyi incelemek için çeşitli hayvan modelleri geliştirilmiştir 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15. İliak veya femoral AVF 16,17,18,19,20 olan büyük hayvan modelleri ve karotis arter-juguler ven anastomozu veya infrarenal aort-inferior vena kava fistül formasyonu kullanan kemirgen modelleri^, AVF olgunlaşmasının ve açıklığının yukarıda belirtilen yönlerini incelemek için iyi kurulmuştur ²¹ . Örneğin, venöz hipertansiyon, daha büyük luminal çap ve artmış ven duvarı kalınlığı başarılı AVF olgunlaşmasının imzalarıdır, oysa medyanın önemli fibrozisi ve akışta herhangi bir değişiklik olmaksızın intimal hiperplazi veya trombüs gelişimi sıklıkla AVF başarısızlıklarını karakterize eder ^6,15. Bununla birlikte, büyük hayvan modelleri, murin modellerinin deneysel esnekliğinden veya transgenik yeteneklerinden yoksunken, mevcut kemirgen modelleri, anatomik konum ve / veya ilişkili uzuv patolojisinin eksikliği nedeniyle ARHD'nin araştırılmasını kolayca kolaylaştırmamaktadır. Gerçekten de, ilgili klinik fenotipi özetleyen yerleşik bir preklinik hayvan modelinin eksikliği nedeniyle, semptomatik ARHD hastalarının sayısındaki ilerleyici artışa rağmen, patobiyolojik mekanizmaları aydınlatmak ve yeni terapötik stratejiler geliştirmek için araştırma ilerlemesi durgun kalmıştır. Bu nedenle, bu çalışmanın temel amacı, AVF mikrocerrahisinin prosedürel adımlarını ve AVF ile ilişkili patofizyolojinin karakterizasyonunu sağlayan benzersiz bir ARHD fare modelini tanıtmaktır.

Tüm prosedürler Florida Üniversitesi Kurumsal Hayvan Bakımı ve Kullanımı Komitesi (IACUC) ve Malcom Randall Gazi İşleri Tıp Merkezi tarafından onaylanmıştır.

NOT: Genç yetişkin (8-10 haftalık) erkek C57BL/6J fareler Jackson Laboratuvarı'ndan satın alınmış ve ışık (12 saat ışık: 12 saat karanlık döngü), sıcaklık (22 °C ± 1 °C) ve nem (%50 ± %10) kontrollü bir hayvan tesisinde barındırılmıştır. Beş farenin kafes başına (W: 18 cm x L: 29 cm x H: 12.5 cm) oturmasına izin verildi ve yuvalama malzemeleri, yiyecek ve su ad libitum olarak sağlandı. Standart chow ile 7 günlük habitat alışmasının ardından, fareler diyet geçiş aşaması olarak 7 gün boyunca kazein bazlı bir chow diyetine dönüştürüldü. Bundan sonra, fareler, daha önce tarif edildiği gibi AVF ameliyatından önce böbrek fonksiyon bozukluğunu (KBH) indüklemek için 2-3 hafta boyunca% 0.2 -% 0.15 adenin takviyesi ile kazein bazlı chow ile beslendi ^22,23,24. Kontrol fareleri, adenin takviyesi (kontrol) olmadan kazein bazlı bir chow diyeti aldı. Kontrol ve KBH diyetleri postoperatif iyileşme dönemi (POD) boyunca sürdürüldü.

1. Ameliyat öncesi ölçümler

1. Daha önce tarif edildiği gibi dupleks ultrason görüntüleme ve lazer Doppler ile arka ekstremite perfüzyonunu kullanarak başlangıç/ameliyat öncesi sonuç ölçümlerini, aortoiliak damar çaplarını ve hemodinamik akım parametrelerini değerlendirin²⁵.
2. Daha önce tarif edildiği gibi taban çizgisi arka bacak fonksiyonunu oluşturmak için tek taraflı arka bacak kavrama gücünü ve koşu bandı yürüyüş değerlendirmesini belirleyin^25,26.
3. Daha önce tarif edildiği gibi FITC-inülin klerensi ve / veya serum kan üre azotu (BUN) seviyesi ile glomerüler filtrasyon hızını (GFR) ölçerek böbrek fonksiyonunu değerlendirin ^22,24,27.

2. Cerrahi hazırlık

1. Aşağıdaki cerrahi alet ve malzemeleri hazırlayın (Malzeme Tablosu): sıcak boncuk sterilizatörü, göz yağlayıcı, kalem düzeltici, alkol preparatları, klorheksidin mendiller, ekstra ince Graefe forseps, sterilize edilmiş% 0.9 salin, 29 G ve 31 G iğne şırıngaları, 2 x 2 dokunmamış sünger, orta tek uçlu yuvarlak (SC-9) ve küçük çift uçlu sert, keskin, sivri uçlu (SC-4) pamuklu çubuklar, düşük sıcaklıkta koter, düz Dumont forseps, 45° açılı Dumont forseps, düz Vannas yay makasları, kavisli Vannas yay makasları, yuvarlak saplı iğne tutucular, birden fazla dikiş boyutu (4-0 ipek, 5-0 PGA, 6-0 ipek ve 10-0 naylon sütürler), heparin, emilebilir jelatin sünger, düz iğne tutucu ve buprenorfin.
   NOT: Ekstremite sabitleme lastik bantları ve karın ve bacaklar için retraktörler el yapımıdır.
2. Cerrahi hazırlıkları otoklav kullanarak 120-125 °C'de buhar sterilizasyonu ile 30 dakika boyunca sterilize edin, ardından ameliyattan önce 30 dakika kurutun. Her hayvan ameliyatı arasında% 70 etanol temizliği ve ardından sıcak boncuk sterilizasyonu (3 dakika boyunca 240-270 ° C) kullanın.
3. 29-31 G iğne şırıngaları kullanarak sterilize edilmiş% 0.9 normal salin, heparinize salin (100 IU / mL) ve buprenorfin (0.01 mg / mL) hazırlayın.

3. Anestezi ve konumlandırma

1. İndüksiyon odasında fare anestezisini başlatın (0.8 mL / dak,% 2.5 izofluran). Fare yeterince uyuşturulduktan sonra, fareyi steril bir örtü ile kaplı ameliyat istasyonuna sırtüstü pozisyonda yerleştirin. Tıraş ve konumlandırma adımları sırasında izofluran konsantrasyonunu ~% 1.2'ye kadar azaltın.
2. Ameliyat sırasında gözlerin kurumasını önlemek için oküler kayganlaştırıcıyı uygulayın.
3. Bir kalem düzeltici kullanarak, operasyon için karın kıllarını ve postoperatif perfüzyon ölçümleri için bacak kıllarını tıraş edin. Saçları cerrahi alandan temizleyin.
4. Üst ve alt ekstremiteleri lastik bantlar ve tutamaklarla sabitleyin, ayak parmağı sıkışma refleksini izleyerek anestezinin derinliğini kontrol edin ve gerektiğinde anesteziyi titre edin. Anestezi seviyesini kalibre etmek için cerrahi prosedür boyunca her 3-5 dakikada bir solunum paterni değerlendirmesi yapın.

4. Cerrahi hedef bölgenin araştırılması

1. Cerrahi alanı dezenfekte etmek için alkol hazırlığı ve klorheksidin mendiller arasında dairesel bir düzende geçiş yaparak tıraş edilen cilt bölgesini birkaç kez temizleyin.
2. Sternal sınırın alt kenarından pubis simfizine kadar orta hat laparotomi yapın. Daha geniş bir ameliyat alanı elde etmek için pubis yağ yastığını diseke edin.
3. Retraktörlerle periton içeriğine erişmek için seliyotomiyi açın ve orta, tek uçlu yuvarlak pamuklu çubuklar kullanarak ince ve kalın bağırsakları boşaltın. Bağırsakları tuzlu suya batırılmış dokunmamış bir süngerle örtün.
4. Retroperitoneal vaskülatürün yeterli maruziyeti elde edildikten sonra, kalan bağırsakları, böbrekleri ve üreterleri küçük tuzlu batırılmış dokunmamış süngerlerle örtün. Mesane kubbesini gerektiğinde orta, tek uçlu yuvarlak pamuklu çubuklarla hafifçe sıkarak şişkin bir mesaneyi boşaltın.
5. Düz Dumont forsepsleri ve küçük çift uçlu sert, keskin, sivri pamuklu çubuklar kullanarak perivasküler fasyayı ve yağ dokusunu yaklaşık 1 cm proksimalden sol iliak bifurkasyon seviyesine kadar uzanan aort bifurkasyonuna dikkatlice diseke edin.
   NOT: Sol iliak arter ve ven, arteriyovenöz yapılar topluca izole edilirken birbirine yapışık bırakılır. Bu adım, AVF'nin oluşturulmasını kolaylaştırmak için yeterli gemi mobilizasyonu sağlayacaktır.
6. Sol ortak iliak damardan kaynaklanan veya onunla yakınlaşan küçük venöz dallarla karşılaşılırsa, gerektiğinde 6-0 ipek dikişli veya dikişsiz düşük sıcaklıklı koter kullanarak bunları bağlayın.
7. Açılı forsepsin ucunu sol ortak iliak vasküler demetin altından geçirin ve damarları altta yatan retroperitoneal kas sisteminden harekete geçirmek için birkaç kez yavaşça yayın (Şekil 1A).

5. Ortak iliak arteriyovenöz fistül anastomozunun oluşturulması

1. İzole sol ortak iliak arteriyovenöz demetin etrafına iki adet 4-0 ipek sütür yerleştirin ve bunları vasküler demetin üzerine bitişik harfler (örneğin çapraz kelepçeler) olarak kullanın. Her 4-0 ipek kravat ile tek bir düğüm oluşturun ve bunları proksimalden distal'e sırayla uygulayın.
2. İpek bağ çapraz kelepçelerinin ~ 2 mm damar uzunluğunu izole etmek için yeterince uzağa yerleştirildiğinden emin olun ve sütür ligatürlerinin sıralı uygulaması sol iliak ven engorgementini hızlandıracaktır.
3. 4-0 ipek sütür tellerini tutamak olarak kullanarak, sol iliak arteriyovenöz vasküler demeti saat yönünde döndürün ve venin ön tarafını artere geçici olarak yerleştirmek için pozisyona ince ayar yapın (Şekil 1B).
4. Düz Vannas yay makası ile uzunlamasına venotomi (~ 1 mm) yapın ve kalan kanı venöz lümenden %0.9 salin ile nazikçe temizleyin (Şekil 1C). Bu adımda dikkatli olun, çünkü yüksek basınçlı salin yıkama venöz bozulmaya neden olabilir.
   NOT: Venöz kızarmadan sonra iliak arterde kalan kırmızı renkli bölge, bir sonraki adım için görsel bir pencere sağlar.
5. Damarın arka duvarından 10-0 naylon sütür yerleştirin.
   NOT: İliak venin bu kısmı, iliak arterin ön duvarına derhal yerleştirilmelidir ve duvarlar doğal olarak yapışkandır. Dikiş her iki duvardan da geçmeli ve tek bir düğüm ile dikiş bağlanmalıdır (Şekil 1D). İliak arterdeki durgun kandan kaynaklanan az miktarda kanamanın, iğne her iki duvardan geçtikten sonra ortaya çıkacağını unutmayın. Bu adımda intraluminal kanama devam ederse, ipek sütür çapraz kelepçeleri çok gevşek olabilir ve daha fazla sıkılması gerekebilir.
6. İmbriye sütür uçlarını kavrayın ve ön duvarı iliak arterin arka duvarından çıkarmak için yumuşak bir gerginlik altına yerleştirin. Kavisli Vannas yay makası kullanarak ~ 1.0 mm x 0.3 mm eliptik bir kesi yapın, hem iliak arterin hem de venin yapışkan duvarlarını çıkarın.
   NOT: Arteriyovenöz fistül, bu ortak kanal kurulduktan sonra oluşturulur. Venotomi maruziyeti ile posterior iliak ven/anterior iliak arter duvarı insizyonu yapıldığı için bu basamakta venin lateral duvarlarına zarar vermek mümkündür. Bu komplikasyondan kaçınmak için dikkatli olunmalıdır, çünkü bu fistül çapını önemli ölçüde azaltabilir ve trombüs gelişimine yol açabilir.
7. Maruz kalan arteriyel lümenin kalan kanını %0,9 salin ve heparinize salin (100 IU/mL)²⁸ ile nazikçe temizleyin (Şekil 1E).
8. AVF'nin oluşturulmasını takiben, ilk ön duvar venotomisinin iki veya üç adet 10-0 naylon dikiş kullanarak kesintiye uğramış bir şekilde onarılması (Şekil 1F).
9. Vasküler demeti orijinal anatomik oryantasyonuna geri döndürün ve hemostazı kolaylaştırmak için onarılan venotominin bitişiğinde küçük bir parça tuzlu suya batırılmış emilebilir jelatin sünger yerleştirin.
10. 4-0 tek düğümlü çapraz kelepçe ligatürlerini distalden proksimale sırayla gevşetin. Her dikişi gevşetirken aşırı kanama için venotomi bölgesini yakından izleyin.
11. Onarım yeterince hemostatik değilse, çapraz kelepçeleri tekrar uygulayın ve kanama bölgesine başka bir 10-0 naylon dikiş yerleştirin. Hemostaz garanti edilirse, dikişleri ve ardından emilebilir jelatin süngeri çıkarın.
12. Damar demetini, kan akışının restorasyonunu daha da kolaylaştıran küçük, çift uçlu sert, keskin, sivri uçlu pamuklu çubuklarla hafifçe ovalayın. İlyak damara giren pulsatilen, parlak kırmızı oksijenli kanın görselleştirilmesini ve arka bacaktan dönen koyu venöz kanla karıştırılmasını kullanarak operasyonun teknik başarısını onaylayın.
13. AVF açıklık sonuçlarını iyileştirmek için sistemik antikoagülasyon için IVC'ye heparinize salin (0.2 IU / g)¹⁵ enjekte edin.
    NOT: Bu basamak vasküler rekonstrüksiyondan sonra meydana gelmesine rağmen (damar çapraz klemplemesinden önce heparinizasyonun meydana geldiği insan analogunun aksine), prosedürün bu aşamasında uygulandığında intraoperatif kanamada bir azalma ve AVF açıklığında iyileşme gözlenmiştir. Delinme bölgesinden kanamayı önlemek için fasya ve / veya yağ ile kaplı bir bölgeye enjeksiyon tercih edilir.
14. Heparinize salin enjeksiyonundan sonra hemostaz için cerrahi bölgeyi tekrar inceleyin. Kanama endişesi yoksa, orta hat fasyasını kapatın ve ardından cilt insizyonunu emilebilir 5-0 PGA dikişleriyle çalışan bir şekilde kapatın.
15. Sahte operasyonlar için, AVF oluşumu dışında prosedürün tüm önemli adımlarını izleyin. Sol iliak arteriyovenöz demetin proksimal ucuna 4-0 ipek ligatürün tek bir düğümünü uygulayın ve kelepçe sürelerini AVF ameliyatlarıyla eşleştirin (örneğin, mikrocerrahın yeterliliğine bağlı olarak ~ 20 dakika).

6. Postoperatif bakım ve ölçüm

1. Laparotomi kapatıldıktan sonra lazer Doppler görüntüleme ile bilateral tibialis ön kaslarının ve ventral pençelerinin kan perfüzyonunu ölçün.
   NOT: Tek taraflı perfüzyon eksiklikleri, arteriyel akımın fistül saptırılmasını ("çalma") doğrulayacaktır.
2. Deri altından 0,1 mg/kg buprenorfin uygulayın ve fareyi yuvalı yüksek oranda emilebilir yumuşak yataklarla önceden ısıtılmış bir fare kafesine geri koyun.
3. Anestezi tükenene kadar farenin önceden ısıtılmış fare kafesinde iyileşmesine izin verin, bu fare ambulatuar ve etkileşimli olduğunda (~ 2 saat) belirgin olacaktır. İyileşme sırasında, fareye nemlendirilmiş, yumuşak bir diyete kolay erişim sağlayın.
4. Buprenorfin ve / veya subkutan salin hidrasyonunu her 12 saatte bir 48 saate kadar uygulayın ve ameliyat sonrası 5 gün boyunca günlük izleme yapın. Modifiye iskemi skoru olarak sınıflandırılan kötüleşen bir durumu veya aşırı doku nekrozu olan hayvanları ötenazi yapın ≥2²⁹.
5. Ameliyat sonrası fistül açıklığını değerlendirmek için seri dupleks ultrason değerlendirmelerini kullanın; Fistül trombozu olan fareler, deneylerin amacı AVF olgunlaşma başarısızlığını karakterize etmek olmadıkça sonraki analizlerden hariç tutulur.
6. İyileşme süresi boyunca lokal hemodinamik, kavrama kuvveti ve yürüme performansı gibi diğer postoperatif sonuç ölçümlerini belirleyin. Fedakarlık sırasında deneyin sonunda histomorfolojiyi değerlendirmek için fistül ve kas dokularını toplayın^25,27.

Adenin diyetine maruz kalan hayvanlar, kazein bazlı chow alan hayvanlara kıyasla glomerüler filtrasyon hızlarını azaltmış (kontrol: 441.3 ± 54.2 μL / dak ile KBH: 165.1 ± 118.3 μL / dak, p < 0.05) ve artmış serum kan üre azot seviyeleri (kontrol: 20.39 ± 4.2 μL / dak vs KBH: 38.20 ± 10.65 μL / dak, p < 0.05) artmış ve arteriyovenöz fistül cerrahisinden önce böbrek yetmezliğinin varlığını doğrulamıştır.

AVF açıklığının doğrulanması
Teknik başarının intraoperatif görsel olarak doğrulanması, fistül açıklığının ilk tanımlanması olmasına rağmen, çalışma süresi boyunca açıklığı veya fizyolojik olgunlaşmayı tam olarak garanti etmez. Postoperatif açıklık sonuçları (yani başarı veya başarısızlık) daha önce gösterdiğimiz gibi hem dupleks ultrason görüntüleme hem de histolojik inceleme kullanılarak belirlendi25. Şekil 2'de sırasıyla temsili B modu, nabız dalgası Doppler ve renkli Doppler ultrason görüntüleri ve arteriyovenöz fistül anastomozunun morfolojik kesitleri gösterilmektedir. Bir patent fistülü, türbülanslı hemodinamik ile renkli Doppler analizinde ve fistül bölgesinde spektral genişleme ile doğrudan görselleştirilir. Giriş ve çıkış kaplarının uyarlanabilir akış aracılı değişiklikleri de dolaylı olarak AVF açıklığını doğrular. Spesifik olarak, aort pik sistolik ve diyastolik sonu hızını yükseltir, IVC yüksek tepe hızı ile pulsatilite geliştirir ve hem aortta hem de IVC'de damar genişlemesi belirgindir (Şekil 2A). Buna karşılık, başarısız veya tromboze bir fistül, giriş veya çıkış ölçümlerinde neredeyse hiç değişiklik yapmaz ve sol iliak vaskülatür içinde türbülans veya spektral genişleme yoktur. Genellikle, tromboza bağlı fistül yetmezliği, nabız dalgası Doppler analizinde minimal veya hiç akış olmadığı şeklinde görselleştirilen sol iliak arteri kısmen veya tamamen tıkar. Şekil 2B , cerrahi oluşturmadan 2 hafta sonra bir AVF'nin seri histoloji kesitlerini göstermektedir. Kesitler 5 μm kalınlığındadır ve Masson'un trikromu ile boyanmıştır. Arter ve venin cerrahi anastomozu açıktır ve belirgin venöz arteriyelizasyon mevcuttur (venöz duvar kalınlaşması ve neointimal hiperplazili fibrozis). Erken AVF yetmezliği olan fareleri ekarte etmek için postoperatif 3. günde ultrason görüntüleme yapıldı ve daha sonra çalışma süresi boyunca seri, invaziv olmayan ölçümler elde edildi. Morfolojik değerlendirme, kurban anında döneme özgü vasküler yeniden şekillenme detayları sağlar ve ultrason bulgularını doğrulamak için kullanılmıştır. Başlangıçta yaklaşık P'lik bir AVF açıklık oranı (postoperatif ölümün -30'u ve fistül yetmezliğinin -30'u)25 beklenir, ancak cerrahi başarı oranı pratikle ve artan yeterlilikle önemli ölçüde iyileşir (~%5- başarısızlık oranı).

İliak arteriyovenöz fistül oluşumunu takiben patofizyolojik özellikler
Hemodinamik değişiklik: Erişim ile ilişkili ekstremite patofizyolojisini bağlamsallaştırmak için AVF hemodinamiği ve distal arka ekstremite perfüzyonunun özellikleri ölçülmelidir. Ameliyat sonrası B-mod ve nabız dalgası Doppler ultrason ölçümlerinde giriş ve çıkış damar genişlemesi (IVC: POD3'te 1.4 kat, POD13 ve IRA'da 1.6 kat: POD3'te 1.4 kat ve POD13'te 1.7 kat, p < 0.05) ve pik sistolik hızda artışlar (IVC pik sistolik hız: POD3'te 5.5 kat ve POD13'te 4.9 kat ve IRA pik sistolik hız: Sahte hayvanlara kıyasla POD3'te 2,8 kat ve POD13, P'de 3,7 kat < 0,05) (Şekil 3A-D). Ayrıca, postoperatif tek taraflı arka ekstremite iskemisi belirgindi, bu da fistülün distali çalma aracılı arteriyel hipoperfüzyonunu doğruladı. Sol pençe perfüzyon eksikliklerinin kontralateral ekstremitenin ~ 'si, tibialis anterior kasının perfüzyon açığının ise ~` olması beklenir. Fareler çalışma süresi boyunca bu açıkları kısmen geri kazanmıştır (Şekil 3E, F).

Arka ekstremite disfonksiyonu: Birkaç gün sürebilen hafif (çoğu vaka) ila şiddetli (birkaç vaka) bacak topallamasını içeren AVF oluşumundan sonra ipsilateral ekstremite sakatlığı beklenir. Çözülmemiş arka ekstremite felci ve / veya pençe nekrozu, normal aralığın dışındaki fistül boyutunun neden olduğu ciddi bir iskemik hasarın göstergesi olabilir. Arka ekstremite nöromotor fonksiyonu, iyileşme süresi boyunca sırayla gerçekleştirilen kavrama gücü testi ve koşu bandı yürüyüş paterni analizi ile ölçüldü. Beklenen tek taraflı kavrama gücü, postoperatif 4. günde kontralateral ekstremitenin ~% 50'sidir ve kademeli iyileşme vardır. AVF fareleri ayrıca yürüyüş değerlendirmesi sırasında düşük koşu bandı hızlarına ihtiyaç duyarlar (<20 cm / dak) (Şekil 3G, H).

Resim 1: Arteriyovenöz fistül anastomozunun mikrocerrahi basamakları. (A) Orta hat laparotomi ve sol iliak arter/ven izolasyonu dahil olmak üzere cerrahi hedef bölgeye maruz kalma. (B) Proksimal ve distal bölgelerde sol ortak iliak arteriyovenöz demet üzerinde 4-0 sütür ligatürleri (örneğin, geçici damar kelepçeleri olarak kullanılır). (C) İliak venin ön duvarında uzunlamasına venotomi. (D) İliak venin arka duvarı ve iliak arterin ön duvarı üzerinden 10-0 imbricating sütür. (E) İmbrikasyon distansiyonu ile eliptik insizyon. (F) Resim C'deki ilk uzunlamasına venotomi, kesilmiş bir 10-0 dikiş kullanılarak onarılır. Ölçek çubuğu = 1 mm. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Arteriyovenöz fistül açıklığının doğrulanması . (A) Doppler ultrasonografide AVF açıklığının belirlenmesi. Patent fistülün özellikleri arasında B-mod görüntülemede arteriyel ve venöz dilatasyon, sol iliak vaskülatürün renkli Doppler analizinde türbülanslı akım, sol iliak damarların nabız dalgası Doppler değerlendirmesinde pulsatil spektral genişleme, infrarenal aortun pik sistolik ve diyastolik sonu hızında artışlar ve pik sistolik hızda artışlarla IVC içinde pulsatilite sayılabilir. İliak damarlarda azalmış veya hiç akım olmaması AVF yetmezliği/trombozu düşündürür. Dubleks ultrason tekniği hem morfolojik hem de fizyolojik veriler sağlar. Hız ölçümleri saniyede milimetre cinsindendir. (B) Fistül oluşumundan 14 gün sonra AVF anastomozunun morfolojik değerlendirilmesi. Görüntüler Masson'un trikromu ile boyandı. Seri kesit mikroskobunda proksimal (sol uç) ile distal (sağ uç) ortak iliak arteriyovenöz anatomiye kadar anatomik değişiklikler vardır. Vaskülatürün pıhtı ve/veya aşırı neointimal hiperplaziye bağlı tıkanması AVF yetmezliğini doğrular. Görüntüler 10x büyütmelidir. A: Ortak iliak arter, V: Ortak iliak ven. Ölçek çubuğu = 500 μm. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: AVF oluşumundan önceki ve sonraki patofizyolojik özellikler. (A) infrarenal aort çapı, (B) infrarenal aort pik sistolik hızı, (C) inferior vena kava çapı ve (D) inferior vena kava tepe sistolik hızında preoperatif ve postoperatif gün 3 ve 13'te ultrasonografi ölçümü. Ameliyat öncesi ve 2 haftalık iyileşme süresi boyunca (E) tibialis anterior ve (F) ventral patide lokal kan perfüzyonu (Lazer doppler) ölçümü. Nöromotor fonksiyonel testler, ameliyat öncesi ve sonrası (G) kavrama gücü ve (H) koşu bandı testini içeriyordu. Veriler iki yönlü ANOVA kullanılarak analiz edildi ve uygun olduğunda Tukey'in post-hoc testi yapıldı. ±*p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001, **** p < 0,0001 ve Control_Sham. #p < 0,05, ##p < 0,01, ###p < 0,001, #### p < 0,0001 ve CKD_Sham. N = 6-10/grup. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.