Yöntem makalesi

Lumbosakral Sinir Kiriş Hastalığında Omurga Kısaltma Ameliyatı: Bir Cerrahi Teknik

894 görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/64802

⸱

10 Şubat 2023

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Spine Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2School of Chemical Engineering, The University of Queensland

Bu makalede

Özet

Lumbosakral sinir kiriş hastalığı (LNBD), konjenital, iyatrojenik ve diğer faktörlere bağlı olarak lumbosakral sinirin yüksek aksiyel tansiyonunun neden olduğu bir dizi nörolojik semptomdan oluşan bir sendromdur. Burada, omurga kısaltma ameliyatı ile LNBD tedavisi için bir cerrahi teknik sunuyoruz.

Özet

Lumbosakral sinir kiriş hastalığı (LNBD), lumbosakral kemik dokusu ve sinir dokusunun gelişme hızındaki farklılıkların neden olduğu ve yavaş büyüyen sinir dokusunun uzunlamasına gerilmesine neden olan nörolojik semptomların bir sendromudur. LNBD genellikle konjenital faktörlerden kaynaklanır ve lomber spinal stenoz, lomber spondilolistezi ve iyatrojenik faktörler gibi diğer lumbosakral hastalıklarla birlikte görülür. LNBD'nin ana semptomları alt ekstremite nörolojik semptomları ve dışkı disfonksiyonudur. LNBD'nin konservatif tedavisi istirahat, fonksiyonel egzersiz ve ilaç tedavisini içerir, ancak genellikle tatmin edici klinik sonuçlar elde edemez. LNBD'nin cerrahi tedavisi ile ilgili az sayıda çalışma bildirilmiştir. Bu çalışmada omurgayı kısaltmak için posterior lomber interbody füzyon (PLIF) kullandık (0.6-0.8mm/segment). Bu, lumbosakral sinirlerin eksenel gerginliğini azalttı ve hastanın nörolojik semptomlarını hafifletti. Başlıca semptomları sol alt ekstremite ağrısı, azalmış kas kuvveti ve hipoestezi olan 45 yaşında bir erkek hastayı sunuyoruz. Yukarıdaki semptomlar ameliyattan 6 ay sonra önemli ölçüde hafifledi.

Giriş

Lumbosakral sinir kiriş hastalığı (LNBD), sinir hasarı ile ilişkili bir dizi semptomdan oluşur. LNBD, konjenital gelişimsel faktörler, iyatrojenik yaralanma ve çeşitli diğer nedenlere bağlı olarak artmış lumbosakral sinir gerginliğinden kaynaklanır1. LNBD'ye lomber disk hernisi, spinal stenoz, lomber spondilolistezi ve skolyoz2 gibi diğer lumbosakral hastalıklar da eşlik edebilir. Önceki çalışmalar, sinir köklerinin uzamasına kesit alanlarında bir azalma eşlik ettiğini bulmuştur 3,4. Elektrofizyolojik izleme, sinir iletim hızının giderek azaldığını ve sinir kökü üzerindeki gerilim arttıkça sonunda tamamen bloke olduğunu göstermiştir5. İnsan lumbosakral bölgesinin fizyolojik eğriliği bir yay gibidir. Aksiyel gerginliğin artması nedeniyle hastanın dural kesesi ve sinir kökleri kirişe benzer; bu nedenle LNBD aynı zamanda bowstring hastalığı1 olarak da adlandırılır. Bel ve bacak ağrısının belirtileri, gerginliğin artmasına bağlı olarak zamanla kötüleşir.

Omurga cerrahisinin neden olduğu fizyolojik omurga eğriliği de LNBD'nin önemli bir nedenidir 6,7. LNBD için tipik klinik semptomların ve görüntüleme bulgularının olmaması nedeniyle yetersiz tanı konulmaktadır. Patogenezine göre LNBD, gelişimsel kiriş hastalığı ve dejeneratif kiriş hastalığı olarak sınıflandırılabilir1. Hastalığın genellikle iki insidans zirvesi vardır. İlk zirve ergenlik çağındaki çocuklardadır çünkü bu yaştaki hastalar hızlı büyüme ve gelişme evresindedir ve omurganın kemik dokusu sinir dokusundan daha hızlı büyür, bu da sinir dokusunun gerilmesine ve hastanın semptomatik hale gelmesine neden olur. Bu hastalar genellikle değişen derecelerde bel ağrısı ve alt ekstremite ağrısı ile başvururlar 8,9. İkinci zirve, LNBD'ye genellikle diğer lumbosakral hastalıkların eşlik ettiği yaşlılardadır. Lumbosakral hastalıklar (skolyoz, lomber spondilolistezi veya lomber disk hernisi gibi) sinir kökü gerginliğinin artmasına yol açar ve bu da yaşlılarda LNBD'nin nedeni olabilir10. Sıklıkla LNBD göz ardı edilir ve sadece lumbosakral hastalıklar tedavi edilir. Bu hastalarda semptomlar genellikle daha şiddetlidir ve inatçı bel ağrısı, ayak düşmesi ve bağırsak disfonksiyonu olarak kendini gösterir11.

LNBD için konservatif tedaviler arasında ilaç tedavisi, yatak istirahati ve fizyoterapi yer alır 1. Bununla birlikte, bu tedavi yöntemlerinin hiçbiri gerilmiş sinirin yüksek gerilim durumunu temelden çözemez ve genellikle beklenen terapötik etkiyi elde edemez12. Cerrahi, LNBD için umut verici ve etkili bir tedavi yöntemidir. LNBD tedavisinde vertebrektomi ve pedikül çıkarma osteotomisi (PSO) gibi çeşitli osteotomilerin omurgayı kısalttığı bildirilmiştir13,14,15. Posterior lomber interbody füzyon (PLIF), omurga cerrahları için yaygın olarak kullanılan bir cerrahi tekniktir ve farklı omurga hastalıklarına uygulanabilir16. Diğer cerrahi tekniklerle karşılaştırıldığında, bu teknik nispeten basittir ve çoğu omurga cerrahı bu teknikte ustaca ustalaşabilir. PLIF daha yüksek güvenliğe sahiptir ve diğer dokulara zarar verme riskini azaltır17.

Burada, modifiye PLIF ile LNBD tedavisi için bir cerrahi teknik sunuyoruz. Başlıca semptomları sol alt ekstremite ağrısı, kas kuvvetinde azalma ve hipoestezi olan 45 yaşında erkek hastayı sunuyoruz.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Protokol, Hebei Tıp Üniversitesi Üçüncü Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı. Çalışmaya dahil edilmeden önce hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Dahil etme ve hariç tutma kriterleri

  1. Hastaları aşağıdaki dahil etme kriterlerine ve dışlama kriterlerine göre seçin.
    1. Dahil edilme kriterleri: 1) Şiddetli nörolojik semptomları olan LNBD hastaları; 2) Temel veriler, tedavi kayıtları ve görüntüleme verileri dahil olmak üzere eksiksiz klinik verilere sahip hastalar.
    2. Dışlama kriterleri: 1) bel fıtığına bağlı nörolojik semptomlar; 2) Kırık, dejenerasyon, spondilolistezis, enfeksiyon ve diğer faktörler nedeniyle daha karmaşık cerrahi teknikler.
  2. Hastaların ameliyattan önce tam bir fizik muayene ve görüntüleme muayenesi aldığından emin olun ve hastaların cerrahi kontrendikasyonları olmadığını onaylayın. Her şey hazır olduğunda, hasta için ameliyatı ayarlayın.

2. Ameliyat öncesi ve cerrahi işlemler

  1. Cerrahi anestezi vermeden önce hasta bilgilerini tekrar teyit edin.
  2. Endotrakeal entübasyon ile genel anesteziden sonra hastayı yüzüstü pozisyona getirin ve hastanın karın boşluğundaki basıncı azaltmak için bir çerçeve kullanın. Cerrahi alanı sterilize etmek için iyodofor kullanın ve hastayı steril çarşaflarla örtün.
  3. Ameliyat bölgesinde 15 cm'lik orta hat kesisinden rutin bir posterior yaklaşım kullanın.
  4. Cildi ve her bir doku katmanını sırayla kesmek için bir neşter kullanın ve dokuları dikenli süreçler, vertebral laminalar ve eklem süreçleri etrafında ayırın.
  5. Ekartörler yardımıyla L3, L4 ve L5 spinöz süreçlerini, lamina ve eklem süreçlerini ortaya çıkarın. Bu işlem sırasında hemostaza dikkat edin.
  6. Vertebra laminanın yan kenarı ile enine işlem arasındaki üçgen oluğun tepesini tırnak giriş noktası olarak alın.
  7. Görüntüleme verilerinde gösterilen pedikül açısına göre, pedikül vidalarını pedikül probunun rehberliğinde pedikül ve omur gövdesine yerleştirin. L3, L4 ve L5'e altı pedikül vidası yerleştirin.
  8. Karşılık gelen segmentlerin dikenli süreçlerini, laminalarını ve eklem işlemlerini kemik bıçakları ve rongeurlarla çıkarın. Dural kese ve sinir köküne baskı yapan faktörleri ortadan kaldırmak için dural kese etrafındaki omurilik kanalındaki bağlar ve yağ gibi diğer dokuları dikkatlice soyun.
    NOT: Bu işlem sırasında sinir köklerine ve dural keseye zarar vermeyin.
  9. L3 / L4 ve L4 / L5 disklerini açığa çıkardıktan sonra, yüzey fibröz halkasını çıkarmak için bir neşter ve bir rongeur kullanın ve intervertebral disk boşluğunun önündeki nükleus pulpozusu ve fibröz halkayı çıkarmak için bir küret kullanın. Son olarak, kıkırdak uç plakasının düzensiz yüzeyini düzleştirmek için uygun boyutta bir disk tıraş makinesi kullanın.
  10. Hastanın rezeke edilen spinöz süreçlerden, transvers süreçlerden ve vertebral laminalarından otolog kemiği uygun büyüklükteki kafeslere doldurun ve kafesleri intervertebral boşlukların ortasına yerleştirin. Kalan otolog kemiği kafeslerin etrafına yerleştirin. Otolog kemik yetersizse, hastanın iliak kemiğinin bir kısmını alın.
  11. Pedikül vidalarının eğimine uyum sağlamak için çubukları bükün, çubukları her iki taraftaki pedikül vidalarının oluğuna yerleştirin ve çubukları ve pedikül vidalarını yakından bağlamak için somunları kullanın. İntraoperatif X-ışını muayenesi ile çubukların ve pedikül vidalarının doğru konumunu onaylayın.
  12. Vidalar arasındaki mesafeyi azaltmak ve omurgayı kısaltmak için kompresörler kullanın. Kısaltılmış mesafenin, kafesin intervertebral boşluğa sıkıca sabitlenmesine izin verdiğinden emin olun. Tüm somunları kilitleyin. Sinir köklerinin sıkışmadığından emin olmak için intervertebral foramendeki sinir köklerinin gerginliğini kontrol edin.
  13. İnsizyon bölgesinin distal ucuna bir silikon drenaj tüpü (F18) yerleştirin ve drenaj tüpünü bir dikişle sabitleyin. Cerrahi alanı çok miktarda tuzlu su ile yıkayın. Bipolar elektrokoagülasyon ile kanamayı tamamen durdurun. Her bir doku ve cilt katmanını sırayla dikin. Son olarak, yarayı steril pansumanlarla sarın.

3. Ameliyat sonrası tedavi

  1. Hastaya ameliyattan sonraki 24 saat içinde kılavuzlara göre birinci nesil sefalosporin tedavisi verin.
  2. Ameliyattan iki ila üç gün sonra, drenaj hacmi 50 mL'den az olduğunda, drenaj tüpünü çıkarın.
  3. Hastanın kontrendikasyonu yoksa, taburcu olana kadar derin ven trombozunu önlemek için düşük moleküler ağırlıklı heparin (4.250 IU, her gün deri altı enjeksiyon) kullanın.
  4. Ameliyat sonrası derin ven ultrason taraması ile venöz tromboemboli saptanmazsa, ameliyattan 3 gün sonra hastanın torakolosakral ortez yardımıyla yürümesine izin verin. Ortezi en az 3 ay kullanın.

4. Hastaların takibi

  1. Tüm hastalara ameliyattan 1-2 ay ve 6 ay sonra ayaktan tedavi görmelerini söyleyin ve fizik muayene (esas olarak duyu ve kas gücü) ve radyolojik muayene (röntgen, BT ve MRI) almalarını sağlayın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Yarım yıldır sol alt ekstremitede ağrı ve uyuşukluk şikayeti ile başvuran 45 yaşında erkek hasta, Hebei Tıp Üniversitesi Üçüncü Hastanesi Omurga Cerrahisi Bölümü'ne sevk edildi. İlgili bilgiler kullanılmadan önce hastadan bilgilendirilmiş onam alındı. Bu hastanın ana semptomları aktivite ile kötüleşti ve dinlenme ile azaldı. Hasta, semptomlarda önemli bir rahatlama olmadan 5 ay boyunca ilaç aldı.

Bu hastaya ameliyat öncesi detaylı fizik ve radyolojik muayeneler yapıldı. Cerrahlar, hastanın lom...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

LNBD, lumbosakral sinirin traksiyonuna ve aşırı aksiyel gerilime yol açan konjenital veya iyatrojenik faktörlerin neden olduğu bir dizi nörolojik semptomu içerir1. LNBD'nin klinik semptomları, esas olarak alt ekstremitelerde ağrı, uyuşma ve güçsüzlük olarak ortaya çıkan alt ekstremite nörolojik semptomlarıdır. Şiddetli hastalarda perineal uyuşukluk ve dışkı disfonksiyonu olabilir. LNBD'nin görüntülenmesi genellikle ekstranöral doku lokalizasyonu veya kompresyon gö...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

Bu çalışmada herhangi bir fon kullanılmamıştır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Bipolar elektrokoagülasyon cımbızJuan'en Tıbbi Cihazlar Co.LtdBZN-Q-B-S1.2*190 mm
KompresörQingniuqjz887düz kafa, kafa genişliği 9
KompresörQingniuqjz890öne eğilme 5 & derece;, kafa genişliği 9
KüretQingniu20739.01300 *Ø 9*5&derece;
Disk tıraş makinesiQingniuqjz860küçük
Disk tıraş makinesiQingniuqjz861orta
Disk tıraş makinesiQingniuqjz862büyük
Çift eklemli forsepsSHINVA286920240*8 mm
Yüksek frekanslı aktif elektrotlarZhongBangTianChengGD-BZGD-BZ-J1
Laminektomi rongeurQingniu2054.03220 * 3.0 * 130 derece;
Laminektomi rongeurQingniu2058.03220 * 5.0 * 130°
Pedikül probuQingniuqjz866düz tip, 2.0
Pedikül vidasıWEGO8003865456.5 * 45 mm
Pedikül vidasıWEGO8003865506.5 * 50 mm
Hipofiz  rongeurQingniu2028.01220x3.0 mm
Balık Resmi  rongeurQingniu2028.02220x3.0 mm
EkartörQingniuqjz901büyük, çift kafalı
EkartörQingniuqjz902küçük, çift başlı
ÇubukWEGO8003860405.5*500 mm
Cerrahi drenaj kateter setiBAINUS MEDICALSY-Fr16-C100-400 ml
Titanyum  kafesWEGO905122819*80 mm

Kaynaklar

  1. Shi, J. G., et al. Theory of bowstring disease: Diagnosis and treatment bowstring disease. Orthopaedic Surgery. 11 (1), 3-9 (2019).
  2. Menezes, A. H., Seaman, S. C., Howard, M. A., Hitchon, P. W., Takacs, E. B. Tethered spinal cord syndrome in adults in the MRI era: Recognition, pathology, and long-term objective outcomes. Journal of Neurosurgery-Spine. 34 (6), 942-954 (2021).
  3. Singh, A., Lu, Y., Chen, C., Cavanaugh, J. M. Mechanical properties of spinal different nerve roots subjected to tension at strain rates. Journal of Biomechanics. 39 (9), 1669-1676 (2006).
  4. Nishida, N., et al. Mechanical properties of nerve roots and rami radiculares isolated from fresh pig spinal cords. Neural Regeneration Research. 10 (11), 1869-1873 (2015).
  5. Singh, A., Kallakuri, S., Chen, C., Cavanaugh, J. M. Structural and functional changes in nerve roots due to tension at various strains and strain rates: An in-vivo study. Journal of Neurotrauma. 26 (4), 627-640 (2009).
  6. Clifton, W., Stein, R., ReFaey, K., Nottmeier, E., Deen, H. G. Iatrogenic lumbar arachnoid cyst fenestration for tethered cord: 2-dimensional operative video. World Neurosurgery. 135, 130(2020).
  7. Pouratian, N., Elias, W. J., Jane, J. A., Phillips, L. H., Jane, J. A. Electrophysiologically guided untethering of secondary tethered spinal cord syndrome. Neurosurgical Focus. 29 (1), 3(2010).
  8. Lew, S. M., Kothbauer, K. F. Tethered cord syndrome: An updated review. Pediatric Neurosurgery. 43 (3), 236-248 (2007).
  9. Solmaz, I., et al. Tethered cord syndrome in childhood: Special emphasis on the surgical technique and review of the literature with our experience. Turkish Neurosurgery. 21 (4), 516-521 (2011).
  10. Taher, F., et al. Contralateral motor deficits after lateral lumbar interbody fusion. Spine. 38 (22), 1959-1963 (2013).
  11. Albert, H. B., Hansen, J. K., Sogaard, H., Kent, P. Where do patients with MRI-confirmed single-level radiculopathy experience pain, and what is the clinical interpretability of these pain patterns? A cross-sectional diagnostic accuracy study. Chiropractic & Manual Therapies. 27, 50(2019).
  12. Archer, J., Jea, A. Spinal column shortening for secondary tethered cord Syndrome in children: 2-dimensional operative video. Operative Neurosurgery. 16 (6), E168-E168 (2019).
  13. Miyakoshi, N., et al. Spine-shortening vertebral osteotomy for tethered cord syndrome: Report of three cases. Spine. 34 (22), E823-E825 (2009).
  14. Kanno, H., et al. Spine-shortening vertebral osteotomy in a patient with tethered cord syndrome and a vertebral fracture - Case report. Journal of Neurosurgery-Spine. 9 (1), 62-66 (2008).
  15. Aldave, G., et al. Spinal column shortening for tethered cord syndrome associated with myelomeningocele, lumbosacral lipoma, and lipomyelomeningocele in children and young adults. Journal of Neurosurgery-Pediatrics. 19 (6), 703-710 (2017).
  16. Cheung, N. K., Ferch, R. D., Ghahreman, A., Bogduk, N. Long-term follow-up of minimal-access and open posterior lumbar interbody fusion for spondylolisthesis. Neurosurgery. 72 (3), 443-450 (2013).
  17. Fenton-White, H. A. Trailblazing: The historical development of the posterior lumbar interbody fusion (PLIF). Spine Journal. 21 (9), 1528-1541 (2021).
  18. He, S. H., Renne, A., Argandykov, D., Convissar, D., Lee, J. Comparison of an emoji-based visual analog scale with a numeric rating scale for pain assessment. Journal of the American Medical Association. 328 (2), 208-209 (2022).
  19. Ma, Z., et al. Conservative treatment for giant lumbar disc herniation: Clinical study in 409 cases. Pain Physician. 24 (5), E639-E648 (2021).
  20. Cohen, K. R. Management of chronic low back pain. JAMA Internal Medicine. 182 (2), 222-223 (2022).
  21. Lin, W. W., et al. Spine-shortening osteotomy for patients with tethered cord syndrome: A systematic review and meta-analysis. Neurological Research. 40 (5), 340-363 (2018).
  22. Uribe, J. S., et al. The comprehensive anatomical spinal osteotomy and anterior column realignment classification. Journal of Neurosurgery-Spine. 29 (5), 565-575 (2018).
  23. Elias, E., et al. Outcomes of operative treatment for adult spinal deformity: A prospective multicenter assessment with mean 4-year follow-up. Journal of Neurosurgery-Spine. 37 (4), 607-616 (2022).
  24. La Barbera, L., et al. Load-sharing biomechanics of lumbar fixation and fusion with pedicle subtraction osteotomy. Scientific Reports. 11, 3595(2021).
  25. Huang, J. H., et al. Surgical treatment of congenital scoliosis associated with tethered cord by thoracic spine-shortening osteotomy without cord detethering. Spine. 40 (20), E1103-E1109 (2015).
  26. Hsieh, P. C., et al. Posterior vertebral column subtraction osteotomy for the treatment of tethered cord syndrome: Review of the literature and clinical outcomes of all cases reported to date. Neurosurgical Focus. 29 (1), 6(2010).
  27. Yang, S. D., Zhang, F., Ma, J. T., Ding, W. Y. Intervertebral disc ageing and degeneration: The antiapoptotic effect of oestrogen. Ageing Research Reviews. 57, 100978(2020).
  28. Huo, Y. C., et al. Oblique lumbar interbody fusion with stand-alone cages for the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis: A retrospective study with 1-year follow-up. Pain Research & Management. 2020, 9016219(2020).
  29. Huo, Y. C., et al. Incidence and risk factors of lumbar plexus injury in patients undergoing oblique lumbar interbody fusion surgery. European Spine Journal. , (2022).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Posterior Lomber nterbody F zyonLomber Spinal StenozLomber SpondilolistezisN rolojik SemptomlarAlt Ekstremite A r sFekal DisfonksiyonAksiyel Sinir GerilimiSinir Dokusu Germe
Video yakında

İlgili makaleler