Method Article

Sistematik Endobronşiyal Ultrason - Altı Önemli Nokta Yaklaşımı

DOI:

10.3791/65551

⸱

August 11th, 2023

 ,  ,  ,  , 
1Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Rigshospitalet, University of Copenhagen

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Transbronşiyal iğne aspirasyonu kullanılarak yapılan endobronşiyal ultrason eşliğinde örnekleme, akciğer kanserinin evrelendirilmesinde ve tanısında anahtar rol oynar. Prosedürü yeni operatörlere öğretilmesi gereken altı yer işaretine bölen sistematik bir adım adım yaklaşım öneriyoruz.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Akciğer kanseri, tüm dünyada kanser mortalitesinin önde gelen nedenidir. Tedavi seçenekleri ile ilgili doğru tanı ve evrelemeyi sağlamak için, şüpheli tümörlerden ve mediastinal lenf nodlarından geçerli biyopsiler alınması ve mediastinal lenf nodlarının Tümör-Nod-Metastaz (TNM) sınıflamasına göre doğru tanımlanması çok önemlidir. Endobronşiyal ultrason eşliğinde transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBİA) ile kombine fleksibl bronkoskopi, akciğer kanseri şüphesi olan hastaların tetkik ve tanısında esastır. Mediastinal lenf nodlarından EBUS-TBİA teknik olarak zor bir prosedürdür ve invaziv pulmonologlar için simülasyon tabanlı bir eğitim programına entegre edilmesi gereken en önemli prosedürlerden biri olarak tanımlanmıştır. Bu talebi karşılamak için EBUS-TBİA'da eğitimi yöneten daha spesifik kılavuzlara ihtiyaç vardır. Bu vesileyle, bronşiyal labirentte gezinirken endoskopisti destekleyen altı dönüm noktasına özel dikkat göstererek sistematik, aşamalı bir yaklaşım öneriyoruz. Altı dönüm noktasına dayanan aşamalı yaklaşım, Avrupa Solunum Derneği (ERS) tarafından sunulan EBUS sertifikalı eğitim programında kullanılmaktadır.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Akciğer kanseri, 2020 yılında 2,21 milyon vaka ile dünya çapında en sık görülen kanserlerden biridir ve 2020 yılında 1,80 milyon ölümle en sık kanser ölüm nedenidir1. Çoğu kanserde olduğu gibi, akciğer kanserinin hızlı ve doğru teşhisi, mediastinal lenf nodlarına hiç yayılmayan veya çok az yayılabilen lokalize bir hastalığı olan vakalarda tümörün cerrahi olarak çıkarılabileceği en iyi tedaviyi sunabilmek için çok önemlidir. Malignite şüphesini doğrulayabilmek veya geçersiz kılabilmek ve akciğer kanseri doğrulanırsa Tümör-Nod-Metastaz (TNM)-sınıflandırmasını belirleyebilmekiçin 2, şüphelenilen tümör veya lenf nodlarından iyi ve temsili biyopsilerin alınması son derece önemlidir.

İnvaziv teknikler arasında endobronşiyal ultrason eşliğinde transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBİA) ile kombine fleksibl bronkoskopi anahtar rol oynamaktadır3. Bununla birlikte, karmaşık bir teknik prosedürdür ve başarı, operatörün4 yetkinliğine bağlıdır. Endoskopist mediastenin anatomisini bilmiyorsa anatomik oryantasyon kolayca kaybolabilir. Bu nedenle endosonografik anatomi ve bunun TNM akciğer kanseri sınıflandırma sistemi ile ilişkisi bilgisi çok önemlidir. Akciğer kanseri durumunda, herhangi bir lenf nodu istasyonunda tümör hücresi bulunmazsa, hastalık N0 hastalığı olarak sınıflandırılır ve genellikle ameliyat edilebilir ve bu nedenle potansiyel olarak tedavi edilebilir. Sağ taraflı bir akciğer tümörü durumunda, tümör hücreleri yalnızca istasyon 10R'de bulunursa ve çalıştırılabilir ve dolayısıyla potansiyel olarak tedavi edilebilirse, hastalık N1 hastalığı olarak sınıflandırılır. Bununla birlikte, 4R istasyonunda tümör hücreleri bulunursa, hastalık N2 hastalığı olarak sınıflandırılır ve hastaya sadece yaşamı uzatan kemoterapiönerilebilir 5. Bu nedenle, tedavi ve prognoz için önemli oldukları için üç sınır unutulmamalıdır.

(i) Trakeanın sol sınırı, 4R ve 4L istasyonları arasındaki sınırdır.
(ıı) Sol pulmoner arterin üst sınırı, 4L ve 10L istasyonları arasındaki sınırdır.
(iii) Azigos damarının alt sınırı, 4R ve 10R6 istasyonları arasındaki sınırdır.

Bu nedenle, olası akciğer kanserinin tanı sürecinde EBUS-TBİA uygulayabilmek için, EBUS-TBİA'nın hastalara uygulanmadan önce yapılandırılmış bir eğitim müfredatına dayalı simülatör tabanlı bir ortamda kapsamlı bir şekilde eğitilmesi esastır. Bu nedenle, Avrupa Solunum Derneği (ERS) tarafından sunulan EBUS sertifikalı eğitim programında altı anatomik işarete dayanan aşamalı bir yaklaşım kullanılmaktadır7.

Danimarka'daki Kopenhag Tıp Eğitimi ve Simülasyon Akademisi'nde (CAMES)simülasyon tabanlı bir ortamda, kılavuz olarak altı anatomik işarete9 dayanan EBUS endoskopu ile EBUS-TBNA'nın nasıl gerçekleştirileceğine dair adım adım yapılandırılmış kılavuzu gösteriyoruz.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışmada, kapsamı göstermek için BF-UC180F EBUS endoskopu ile EVIS Exera II endoskop kulesi (Şekil 1) ve simülasyon tabanlı ortamda EBUS prosedürünü gerçekleştirirken Simbionix'in GI-Bronch Mentor yazılımı, Essential EBUS Case 6 ile Cerrahi Bilim Simülatörü (ENDO mentor süiti) kullanılmaktadır. Tüm prosedür Cerrahi Bilim Simülatörü (ENDO mentor süiti) üzerinde gerçekleştirildiği için çalışmaya hiçbir hasta dahil edilmemiştir. EBUS işleminden önce, bronş ağacının sistematik olarak görüntülendiğinden emin olmak ve altta yatan lenf nodu istasyonlarının bulunması gereken anahtar anatomik pozisyonları belirlemek için normal bir bronkoskop kullanılarak tam bir bronkoskopi yapılır (Şekil 2).

1. Endoskopun kullanımı

NOT: EBUS endoskopu bronkoskopa benzer şekilde ele alınır. Bununla birlikte, bronkoskopun aksine, EBUS endoskopunun ultrason transdüseri görünürlüğü azalttığı için eğik açılı bir görünüm verdiğini belirtmek önemlidir (Şekil 3).

  1. Endoskopu sol elinizde, sol başparmağınız direksiyon kolunda olacak şekilde tutun.
  2. Endoskopun distal ucunu sağ elinizde tutun ve trakeaya burun veya ağız boşluğundan girin. Resmin alt kısmında ses telleri görüntülendiğinde (Şekil 3B) ekrandaki uygun tuşa basarak simülatör aracılığıyla iki kez 2 mL %2'lik lidokain uygulayın ve ses tellerini dikkatli bir şekilde geçirin.
  3. Trakeada ve sırasıyla sağ ve sol ana bronşta 2 mL% 2 lidokain daha uygulayın.

2. Anatomi

  1. Bronş ağacını inceledikten sonra bronkoskopu geri çekin ve EBUS kapsamına geçin. Ultrason dönüştürücüsünü açın ve altı anatomik EBUS yer işaretini aşağıda belirtilen sırayla bulun.
    1. Yer İşareti 1 = istasyon 4L'yi bulun
      1. Trakeanın sol tarafında, karinaya sadece kraniyal olan 4L istasyonunu bulun. 4L istasyonunu bulmak için, endoskopu trakeada saat yönünün tersine çevirin ve aort kemeri ile bazen "Mickey Mouse penceresi" olarak adlandırılan sol pulmoner arter arasına yerleştirin (Şekil 4).
    2. Yer İşareti 2 = İstasyon 7'yi bulun
      1. Sağ pulmoner arter ile karinanın altındaki sol atriyum arasındaki istasyon 7'yi bulun. EBUS skopunu sağ veya sol ana bronşlara yerleştirin ve endoskopu mediale bakacak şekilde çevirin (Şekil 5).
    3. Yer İşareti 3 = İstasyon 10L'yi bulun
      1. Sol ana bronş kraniyalinin bitişiğindeki 10L istasyonunu sol üst loba yerleştirin. Endoskopu sol ana bronş veya sol üst loba yerleştirin ve yukarı doğru bakın. Sol pulmoner arterin üst sınırı, 4L ve 10L istasyonları arasındaki sınırı oluşturur (Şekil 6).
    4. Yer İşareti 4 = İstasyon 10R'yi bulun
      1. Sağ ana bronşun yan duvarındaki 10R istasyonunu bulun, azygos veninin alt sınırına sadece kaudal. Üst sınır, azygos veninin alt sınırıdır. Endoskopu sağ ana bronş veya sağ üst lob bronşuna yerleştirin ve yukarı doğru bakın (Şekil 7).
    5. Yer İşareti 5'i bulun = Azygos damarı
      1. Azigos venini bulmak için, endoskopu hafifçe kraniyal olarak geri çekin ve dönüştürücüyü trakeada saat yönünde çevirin. Superior vena kavaya akan azygos venini görselleştirmek için dönüştürücüyü saat yönünün tersine çevirin (Şekil 8).
    6. Yer İşareti 6 = İstasyon 4R'yi bulun
      1. İstasyon 4R'yi bulmak için, endoskopu azygos veninden kraniyal olarak daha fazla geri çekin ve dönüştürücüyü trakeada saat yönünde çevirin. 4R istasyonunu sağına veya trakeanın önüne, istasyon 10R ve 4R arasındaki sınırı işaretleyen azygos veninin alt sınırının üzerine yerleştirin (Şekil 9).
  2. Altı yer işaretini bulduktan sonra, diğer lenf nodu istasyonlarını, yani 2R, 2L, 11R ve 11L istasyonlarını ve klinik öneme sahip diğer yapıları arayın. En azından 4L, 7 ve 4R istasyonlarına biyopsi yapılmalıdır3.
  3. İlgili lenf nodu lokalize olduğunda, asistandan biyopsi ekipmanını isteyin. Biyopsi ekipmanı, endoskopa kilitlenebilen bir tutamağa bağlı, iğneyi koruyan bir kılıf içerir. Kılıfın içinde iğne ve iğnenin içinde stile bulunur. İğneyi çalışma kanalına sokarken, endoskopa zarar vermemek için direksiyon kolunu videoda gösterildiği gibi nötr konumda tutun.
    NOT: Burada kullanılan iğne simülatör ile birlikte gelmektedir. Ancak bu işlem için önerilen iğne boyutu 21 G'dir.
  4. Kılıfı, endoskopun sonunda görünecek şekilde ayarlayın; Ancak, 1-2 mm'den fazla değil.
  5. Dönüştürücüyü bronş duvarına doğru çevirin, böylece lenf nodu ultrason resminin sol tarafında görselleştirilir. Şimdi biyopsiyi gerçekleştirin.
  6. Lenf düğümünü iğne ile deldikten sonra, asistandan stileyi çıkarmasını isteyin ve ardından ekrandaki uygun düğmeye basarak iğneye emme uygulayın. İğne birkaç kez ileri geri hareket ettirilmelidir.
  7. Emme işlemini çıkarın ve kılıfın içindeyken iğne ucunu geri çekin. Endoskopun zarar görmesini önlemek için endoskopun distal ucunun esnemediğinden ve nötr pozisyonda kaldığından emin olun. Her lenf nodu en az üç kez delinmelidir10,11.
  8. Son biyopsiden sonra kanama olup olmadığını kontrol edin. Biyopsi yapılacak yeri beyaz ışık görünümüyle inceleyin ve birkaç saniye bekleyin. Kanama gözlenmezse, endoskopu geri çekin.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bir EBUS-TBİA prosedürüne yönelik yukarıda bahsedilen yapılandırılmış yaklaşım, Avrupa Solunum Derneği (ERS) tarafından sunulan EBUS sertifikalı eğitim programının bir parçası olarak 2016'dan beri CAMES'te öğretilmektedir7. 6 dönüm noktası yaklaşımı, EBUS kılavuzluğunda transbronşiyal iğne aspirasyonundayetkinliği ölçmek için doğrulanmış bir değerlendirme aracına dayanmaktadır 4. EBUS-TBİA'nın yukarıda gösterildiği gibi yapılandırılmış bir şekilde yapılmasıyla, hiçbir öneml...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu vesileyle, endoskopiste bronşiyal labirentte rehberlik etmeye yardımcı olmak için anatomiyi altı yer işaretine bölerek EBUS-TBİA prosedürüne sistematik bir yaklaşım öneriyoruz. Ayrıca, prosedürü standartlaştırmak için her seferinde tekrarlanması mümkün olan sistematik bir şekilde iğne aspirasyonunun nasıl gerçekleştirileceğini gösteriyoruz.

Simülasyon tabanlı ortam güvenli bir ortam olsa da, endoskopist prosedürdeki bazı kritik adımların farkında olmalıdır. Başlangıçta, ses tellerini geçebi...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların teşekkür hakkı yoktur.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
BF-UC180F EBUS endoskoplu EVIS Exera II endoskopkulesi Olympushttps://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope
ENDO mentor süitiCerrahi Bilimhttps://simbionix.com/endo-mentor-suite/Cerrahi Bilim Simülatörü
GI-Bronch Mentor yazılımıSimbionixhttps://simbionix.com/simulators/gi-mentor/

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. WHO. Cancer. , https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer (2022).
  2. Kutob, L., Schneider, F. Lung cancer staging. Surgical Pathology Clinics. 13 (1), 57-71 (2020).
  3. Vilmann, P., et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopy. 47 (6), 545-559 (2015).
  4. Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: a randomised controlled trial. European Respiratory Journal. 46 (4), 1140-1149 (2015).
  5. Liam, C. K., Lee, P., Yu, C. J., Bai, C., Yasufuku, K. The diagnosis of lung cancer in the era of interventional pulmonology. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 25 (1), 6-15 (2021).
  6. Clementsen, P., et al. Diagnosis and staging of lung cancer with the use of one single echoendoscope in both the trachea and the esophagus: A practical guide. Journal of Endoscopic Ultrasound. 10 (5), 325-334 (2021).
  7. Farr, A., et al. Endobronchial ultrasound: launch of an ERS structured training programme. Breathe (Sheffield, England). 12 (3), 217-220 (2016).
  8. Konge, L., et al. The Simulation Centre at Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. Journal of Surgical Education. 72 (2), 362-365 (2015).
  9. Jenssen, C., et al. Ultrasound techniques in the evaluation of the mediastinum, part 2: mediastinal lymph node anatomy and diagnostic reach of ultrasound techniques, clinical work up of neoplastic and inflammatory mediastinal lymphadenopathy using ultrasound techniques and how to learn mediastinal endosonography. Journal of Thoracic Diseases. 7 (10), 439-458 (2015).
  10. Lee, H. S., et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node station. Chest. 134 (2), 368-374 (2008).
  11. Kinsey, C. M., Arenberg, D. A. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 189 (6), 640-649 (2014).
  12. Sanz-Santos, J., et al. Systematic compared with targeted staging with endobronchial ultrasound in patients with lung cancer. Annals of Thoracic Surgery. 106 (2), 398-403 (2018).
  13. Crombag, L. M. M., et al. Systematic and combined endosonographic staging of lung cancer (SCORE study). The European Respiratory Journal. 53 (2), 1800800(2019).
  14. Andersen, A. G., et al. Preparing for reality: A randomized trial on immersive virtual reality for bronchoscopy training. Respiration. 102 (4), 316-323 (2023).
  15. Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
  16. Konge, L., et al. Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance. Respiration. 83 (1), 53-60 (2012).
  17. Du Rand, I. A., et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax. 68 (Suppl 1), 1-44 (2013).
  18. Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives. Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).
  19. Cold, K. M., Clementsen, P. F. Diagnosis and staging of lung cancer using transesophageal ultrasound: Training and assessment. Journal of Endoscopic Ultrasound. 11 (2), 92-94 (2022).
  20. Korevaar, D. A., et al. Added value of combined endobronchial and oesophageal endosonography for mediastinal nodal staging in lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine. 4 (12), 960-968 (2016).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Endobronchial UltrasoundSystematic EBUSEBUS LandmarksMediastinal Lymph NodesEBUS TBNASimulation Based TrainingLung Cancer StagingTransbronchial Needle AspirationFlexible BronchoscopyUltrasound Guided Biopsy

Related Articles