Method Article

Rejeneratif Periferik Sinir Arayüzü: Postamputasyon Ağrısında Randomize Kontrollü Bir Çalışma İçin Cerrahi Protokol

DOI:

10.3791/66378

⸱

March 15th, 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Center for Bionics and Pain Research, 2Center for Advanced Reconstruction of Extremities, Sahlgrenska University Hospital, 3Department of Electrical Engineering, Chalmers University of Technology, 4Bionics Institute, 5IV Clinica Ortoplastica, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, 6Department of Hand Surgery, Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sahlgrenska University Hospital, 7Department of Orthopedic Surgery, Hand Unit, Worker Hospital, 8College of Medicine and Veterinary Medicine, The Queen's Medical Research Institute, The University of Edinburgh, 9Canniesburn Plastic Surgery Unit, Glasgow Royal Infirmary, 10College of Medicine, Veterinary & Life Sciences, The University of Glasgow, 11Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, 12Plastics and Reconstructive Surgery, Dandenong Hospital, Monash Health, 13Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Massachusetts General Hospital & Harvard Medical School, 14Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Northwestern Feinberg School of Medicine, 15Section of Plastic Surgery, Department of Surgery, Michigan Medicine, 16Medical Bionics Department, University of Melbourne, 17Prometei Pain Rehabilitation Center

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Burada, uluslararası, randomize kontrollü bir çalışma (RCT) bağlamında amputasyon sonrası nöropatik ağrıyı tedavi etmek için Rejeneratif Periferik Sinir Arayüzü (RPNI) cerrahisini gerçekleştirmek için cerrahi prosedürü açıklıyoruz (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). RCT, RPNI'yi diğer iki cerrahi teknikle, yani Hedefli Kas Reinnervasyonu (TMR) ve kas içi transpozisyon ile birlikte nöroma eksizyonu ile karşılaştırır.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Sinir rekonstrüksiyonu ve uç organ kas reinnervasyonu da dahil olmak üzere cerrahi prosedürler, son on yılda protez alanında daha belirgin hale gelmiştir. Öncelikle protez uzuvların işlevselliğini artırmak için geliştirilen bu cerrahi prosedürlerin amputasyon sonrası nöropatik ağrıyı da azalttığı bulunmuştur. Günümüzde, bu prosedürlerden bazıları amputasyon sonrası ağrının yönetimi ve önlenmesi için protez uygulamasından daha sık uygulanmaktadır ve bu da amputasyon sonrası ağrıya etkili çözümlere önemli bir ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Bu bağlamda ortaya çıkan dikkate değer bir prosedür, Rejeneratif Periferik Sinir Arayüzüdür (RPNI). RPNI cerrahisi, sinir ucunun uzunlamasına ana fasiküllerine ayrılmasını ve bu fasiküllerin serbest denerve ve devaskülarize kas greftleri içine implante edilmesini içeren operatif bir yaklaşımı içerir. RPNI prosedürü, yeni kesilmiş sinir uçlarını ele almada, sinirin bir uç organı, yani serbest kas greftini yeniden oluşturmasını ve innerve etmesini sağlayarak ağrılı nöromanın önlenmesini ve tedavisini kolaylaştırmada proaktif bir duruş sergiler. Retrospektif çalışmalar, RPNI'nin amputasyon sonrası ağrıyı hafifletmede ve ağrılı nöroma oluşumunu önlemedeki etkinliğini göstermiştir. Bu yaklaşımın kullanım sıklığının artması, teknikte de farklılıklara yol açmıştır. Bu makale, uluslararası, randomize kontrollü bir çalışmada (ClinicalTrials.gov, NCT05009394) kullanılan standart prosedür olarak hizmet edecek olan RPNI prosedürünün adım adım bir tanımını sağlamayı amaçlamaktadır. Bu çalışmada, RPNI, amputasyon sonrası ağrı yönetimi için diğer iki cerrahi prosedürle, özellikle Hedefli Kas Reinnervasyonu (TMR) ve kas içi transpozisyon ve gömme ile birlikte nöroma eksizyonu ile karşılaştırılmıştır.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kronik postamputasyon ağrısı, majör ekstremite amputasyonunu takiben sık görülen bir durumdur1. Amputasyon sonrası ağrı, amputasyondan sonra ortaya çıkabilen hoş olmayan hisler için kullanılan genel bir terimdir ve Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği tarafından güdükte algılanan ağrı (güdük ağrısı, RLP) veya eksik ekstremitede algılanan ağrı (hayalet uzuv ağrısı, PLP) olarak tanımlanır2. RLP'nin kaynağı çeşitlidir ve inflamasyon, enfeksiyon, nöromalar, heterotopik ossifikasyon, bursalar, kompleks bölgesel ağrı sendromu ve kas ve kemik anormallikleri gibi çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir3. PLP için, kesin kökenler tam olarak aydınlatılamamıştır ve hem periferik hem de merkezi sinir sistemlerinden gelen etkileri içeren çok yönlü bir etiyolojiye sahip olduğu düşünülmektedir 4,5.

Periferik bir sinir yaralandığında, yeniden oluşmaya ve ilgili uç organlarla yeniden bağlanmaya çalışacaktır6. Uç organların kaybedildiği bir amputasyon durumunda, aksonların çevredeki skar dokusuna anormal filizlenmesi gerçekleşecek ve nöroma7 olarak adlandırılan bir durum yaratacaktır. Nöroma, düzensiz bir akson, Schwann hücreleri, endoneuriyal hücreler ve perinöryal hücrelerin sıkıştığı yoğun bir kollajen matristen oluşur. Nöroma içindeki yaralı nosiseptif lifler daha düşük bir aktivasyon eşiğine sahiptir, bu da dış uyaranlarınyokluğunda aksiyon potansiyellerinin iletilmesine neden olur 8. Ayrıca, nöromalar, somatosensoriyel korteks içindeki ağrı işlemedeki değişikliklerle ilişkili olan inflamatuar sitokinleri serbest bırakır. Bu, merkezi sinir sisteminde uyumsuz değişikliklere yol açabilir ve nöropatik ağrı yanıtının amplifikasyonunu ve devamını daha da körükleyebilir 9,10. Ağrının kronikleşmesini etkileyen periferik ve merkezi sinir sistemleri arasında karmaşık ve çift yönlü etkileşimler vardır. Örneğin, sürekli periferik nöropatisi olan bireyler, merkezi duyarlılık yaşayabilir ve bu da yeni duyusal girdileri kronik ağrısı olmayanlardan farklı şekilde işlemelerine neden olabilir11. Ağrılı nöromlar hem RLP hem de PLP için bilinen kaynaklardan biridir; Bu nedenle, bunları yönetmeye odaklanmak, amputasyon sonrası ağrı insidansını ve prevalansını en aza indirmek için çok önemli bir adımdır.

Ağrılı nöromların tedavisi ve önlenmesi için çeşitli cerrahi stratejiler önerilmiştir ve bu stratejiler genellikle rekonstrüktif veya rekonstrüktif olmayan olarak sınıflandırılabilir. Rekonstrüktif olmayan yöntemler genellikle, kopmuş sinirin kemiğe sinir veya zaten innerve olmuş bir kas12 gibi fizyolojik olarak uygun bir hedefi reinnerve etme niyeti olmadan nöromanın eksizyonunu içerir. Oysa rekonstrüktif müdahaleler, nöroma eksizyonunu takiben donör sinirin sağlıklı, fizyolojik rejenerasyonunu kolaylaştırmak için tasarlanmıştır. Bazı rekonstrüktif olmayan yöntemler, yakındaki dokuya sinir implantasyonu, sinir kapağı, proksimal basınç uygulama veya distal sinir ucunda kontrollü termal prosedürler kullanma gibi teknikleri içerir13. En yaygın tedavilerden biri, kas, kemik veya ven14 gibi yakındaki dokulara implantasyon ile nöroma eksizyonudur. Bununla birlikte, nörofizyolojik prensiplere göre, yukarıda belirtilen tüm bu stratejilerde, yeni kesilmiş periferik sinir aksonal filizlenme ve tekrar uzama geçirecektir. Bu süreç muhtemelen ağrılı nöromanın nüksetmesine neden olacaktır, çünkü rejenere aksonlar15'i reinnerve etmek için uygun hedef uç organlara sahip olmayacaktır. Bu tekniğin sonuçları çeşitli olmuştur; Bazı hastalar hiç, kademeli veya tam ağrı rahatlaması yaşarken, diğerleri cerrahi tedaviden kısa bir süre sonra ağrı rahatlaması yaşamış ancak bir süre sonra ağrı geliştirmiştir 14,16. Bununla birlikte, tekniğin ağrıyı azaltmada sınırlı başarısı olmasına rağmen, implantasyon ile nöroma transpozisyonu ve kas içine gömme günümüzde hala amputasyon bakımında yaygın olarak kullanılmaktadır ve büyük ölçüde ağrılı terminal nöromların cerrahi tedavileri için "altın standart" olarak görülmektedir12,17.

Geçtiğimiz on yıllarda, ağrılı nöromların ele alınmasındaki yeni gelişmeler, amacın sinir ucunun memnuniyetini sağlamak ve daha doğal bir nöronal rejenerasyon sürecini teşvik etmek olduğu nöroma çıkarıldıktan sonra sinir ucunu tedavi etmek için daha proaktif bir yaklaşım etrafında odaklanmıştır12,13. ABD'deki Michigan Üniversitesi, Ann Arbor'da Profesör Paul Cederna'nın grubu tarafından geliştirilen yeni bir müdahale, rejeneratif periferik sinir arayüzüdür (RPNI). Bu teknik, bir nöromanın eksizyonunu, donör sinir kütüğünün çoklu fasikül gruplarına uzunlamasına diseksiyonunu ve daha sonra fasiküllerin serbest denerve iskelet kası greftlerine doğrudan implantasyonunu içerir18,19. Devaskülarize, denerve kas içindeki implantasyon, sinir fasiküllerinin, implante edilmiş yara yatağı20 içinde revaskülarize olduktan sonra serbest kas greftini yeniden innerve etmesine izin verir. Histolojik çalışma, farklı hacimlerdeki serbest kas greftlerinin innervasyonunu göstermiştir; Bununla birlikte, yaşayabilirlikleri ve işlevleri optimal boyutlara sahiptir21. Aşılanmış serbest kas grefti revaskülarize ve reinnerve hale geldiğinde, RPNI böylece ağrılı nöromların nüksetmesini önler. Prosedür, başta ABD olmak üzere Avrupa ve Asya'daki yerlerde de birçok klinikte benimsenmiştir. Bununla birlikte, bu prosedürde farklılıklara yol açmıştır. Bu nedenle, bu makalede, dünya çapında onu uygulayan cerrahlar arasında teknik üzerinde bir fikir birliği öneriyoruz.

Bu makale, uluslararası bir RCT'de kullanılan RPNI cerrahisi için adım adım protokolü açıklamaktadır (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). Bu RCT'nin amacı, en çok kullanılan iki rekonstrüktif teknik olan RPNI ve TMR'nin en çok kullanılan standart cerrahi tedaviye kıyasla etkinliğini değerlendirmektir22. Bu yöntem makalesinin amacı, RCT'de yer alan merkezler için tekniği standardize etmek ve prosedürü amputasyon yönetiminde kullanmak isteyen herkes için kullanılabilir hale getirmektir.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

RCT, İsveç ve İtalya'da İsveç Etik İnceleme Kurumu Etikprövningsmyndigheten tarafından 30 Haziran 2021 tarihinde sırasıyla 2021-0234622 başvuru numarası ve Emilia Romagna Bölgesi Etik Komitesi tarafından onaylanmıştır. RCT ile ilgili daha fazla ayrıntı protokol22'de özetlenmiştir.

1. Ameliyat öncesi hazırlıklar

  1. Uluslararası RCT protokolü22'yi takiben ağrılı nöromları teşhis edin.
  2. Adım 1.1'deki sonuçlara ve her ağrılı nöromanın konumuna bağlı olarak cilt kesilerini planlayın.
    NOT: Prensip olarak, herhangi bir iskelet kası kullanılabilir; Bununla birlikte, kas grefti en sık uyluktaki Vastus Lateralis kasından alınır.

2. Alıcı yerin hazırlanması

  1. Bölgesel veya genel anestezi uygulayın.
    NOT: Anestezi türü, işlemin yapıldığı bölgeye göre değişir.
  2. Ağrılı nöromanın bulunduğu yere bağlı olarak hastayı sırtüstü veya yüzüstü pozisyona getirin. Üst ekstremitedeki ağrılı nöromlar için, kolu cerrahi bir kol tahtasına yerleştirin.
  3. Ağrılı nöromanın konumuna bağlı olarak cilt kesisinin uzunluğunu ve şeklini gerçekleştirin.
  4. Künt diseksiyon altında ağrılı nöroma ile siniri tanımlayın.
  5. Siniri ve nöromayı ince aletlerle nazikçe izole edin. Gerekirse büyüteç büyütme kullanın.
    NOT: Zorlu durumlarda nöromanın izolasyonu isteğe bağlıdır.
  6. Siniri harekete geçirin ve ticari bir sinir kesme/hazırlama seti kullanarak nöromayı sağlıklı nöral fasiküllere kadar geçirin.
    NOT: Nöromanın rezeksiyonu zor olduğunda isteğe bağlıdır.
  7. Sinirin distal ucundan düz mikromakas ile yaklaşık 2-3 cm uzunluğunda uzunlamasına intranöral diseksiyonlar yapın. Fasikül sayısı, amputasyon seviyesine ve sinirin boyutuna bağlı olacaktır. Her fasikülün çapının maksimum 4-6 mm olmasına dikkat edin. Her sinir için hazırlanması gereken bir dizi nöral fasikül Tablo 1'de önerilmiştir.
Amputasyon seviyesiSinirÖnerilen nöral fasikül sayısı
Omuz dezartikülasyonuAksiller2
Kas-kütanöz2
Medyan3
Ulnar2
Radyal2
TranshumeralAksiller2
Kas-kütanöz2
Medyan3
Ulnar3
Radyal2
TransradyalMedyan3
Ulnar2
Radyal1*
Kalça dezartikülasyonuSiyatik4
Femoral3
Lateral kutanöz femoral1*
İtiştirici1*
Posterior kutanöz uyluk2
TransfemoralSiyatik3
Tibial2
Derin peroneal1*
Yüzeysel peroneal1*
Sural1*
Safen1*
TranstibialTibial2
Derin peroneal2
Yüzeysel peroneal1*
Sural1*
Safen1*
* Siniri tamamen kullanın

Tablo 1: Belirli bir amputasyon seviyesinde her sinir için belirtilen önerilen nöral fasikül sayısı.

3. Donör sahanın hazırlanması

  1. Serbest kas grefti elde etmek için bir kaynak olarak sağlıklı bir doğal donör kası tanımlayın. Kas greftini aşağıdaki gibi hasat edin:
    1. Her greftin 3 cm (uzunluk) x 1,5 cm (genişlik) x 0,5 cm (kalınlık) boyutlarında olduğundan emin olun.
      NOT: Ana eksen kas liflerine paralel olmalıdır.
    2. Kas liflerinin ana eksenini takip eden hassas diseksiyon makası kullanarak kas greftini inceleyin. Gerektiği gibi büyüteçli büyüteçler kullanın.
    3. Diseksiyon makası kullanarak yağ dokusunu ve kas fasyasını kas greftinden nazikçe çıkarın.
  2. Hasat edilen kası, bölüm 4'te kullanılana kadar steril% 0.9 NaCl içeren nemli bir gazlı bezde tutun.
  3. Bir RPNI yapısı için hazırlanmış bir serbest kas grefti ile sarılacak sinir sayısına ve karşılık gelen sinir fasiküllerine bağlı olarak her kas grefti için 3.1-3.2 adımlarını tekrarlayın.

4. RPNI yapı imalatı

  1. Zaten izole edilmiş ve fasiküllere bölünmüş siniri açığa çıkarın.
  2. Fasikülü kas greftinin üzerine yerleştirin, böylece distal güdük kas greftinin merkezi veya proksimal üçte birlik kısmına düşerken yönü kas liflerine paralel olacak şekilde yerleştirin.
    NOT: Başarılı aksonal reinnervasyonu optimize etmek için paralel bir yönlendirme tercih edilir.
  3. Sinir kütüğünü, 6-0 emilemeyen monofilament sütürler kullanarak kas greftinin uzunlamasına ekseninin merkezine sabitleyin. Kas greftinin proksimal kenarındaki siniri sabitlemek için bir dikiş daha ekleyin.
    NOT: Sinir ucunu kas greftine dikmeyin; Sinirin kesilen kısmı serbest kalır.
  4. Kas greftini fasikülün etrafına katlayın ve 6-0 kesintili veya sürekli emilemeyen monofilament sütür ile sabitleyin.
  5. Her fasikül için 4.1-4.4 adımlarını tekrarlayın.
  6. Her bir RPNI'nin uzuvun ağırlık taşıyan yüzeylerinden rahatça uzanabileceği korunaklı bir alan sağlamak için güdükte künt diseksiyon yapın. Mümkün olduğunda, her RPNI'nin konumunu seri olarak kaydırın.
  7. Cerrahi yaraları katmanlar halinde kapatın.

Sinir tamiri cerrahi diyagramı, nöroma çıkarılması için adımlar, sinir grefti, dikiş teknikleri.
Şekil 1: Rejeneratif Periferik Sinir Arayüzü (RPNI) prosedürünün şematik gösterimi. 1) Ağrılı nöroma ile siniri tanımlayın ve izole edin. Siniri harekete geçirin ve nöromayı sağlıklı nöral fasiküllere kadar geçirin; 2) Sinirin distal ucundan uzunlamasına intranöral diseksiyonlar yapın. Nöral fasiküllerin sayısı amputasyon seviyesine ve sinirin boyutuna bağlıdır; 3) Sağlıklı bir doğal donör kası tanımlayın ve 3 cm (uzunluk) x 1,5 cm (genişlik) x 0,5 cm (kalınlık) boyutlarında bir kas grefti alın; 4) Fasikülü kas greftine yerleştirin, böylece güdük kas greftinin merkezine düşer ve yönü kas liflerine paralel olacak şekilde yerleştirilir. Sinir kütüğünün proksimal ve distal dikişleriyle kas grefti içindeki siniri sabitleyin; 5) Kas greftini fasikülün etrafına katlayın ve sabitleyin. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

RPNI prosedürü, hem üst hem de alt ekstremitelerde amputasyon sonrası ağrının tedavisinde (Tablo 2) ve ayrıca ağrılı nöroma gelişiminin hem tedavisi hem de önlenmesi için bir yöntem olarak hizmet etmede uygulama bulmuştur (Tablo 3)23,24. 2016 yılında yayınlanan bir pilot çalışmada, 16 hasta RPNI ile tedavi edildi ve tedaviden sonra ortalama 7.5 ay (dağılım 3-15 ay) takip edildi23. Veriler 2013-2016 yılları arasında retrospektif olarak toplandı ve hastaların% 71'i nöroma ağrısında% azalma ve PLP'de% 53 azalma bildirdi. Hem nöroma ağrısı hem de PLP için RPNI öncesi ve sonrası ağrı skorunda istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı. Ağrının giderilmesine ek olarak, hastalar analjezik kullanımının azaldığını (% 56) veya stabil (% 44) ve RPNI öncesi ve sonrası ağrı girişiminde önemli bir azalma olduğunu bildirmiştir. 5 hastada yara iyileşmesi gecikmesi, akut ekstremite iskemisi, derin ven trombozu, hematom ve farklı bölgelerde nöroma dahil olmak üzere cerrahi komplikasyonlar bildirilmiştir23.

Prosedür ayrıca kısmi bir el veya parmak amputasyonundan sonra ağrılı nöromları tedavi etmek için de kullanılmıştır25. 2014-2019 yılları arasında retrospektif veri toplama ile yapılan bir çalışmada 14 hastada 30 RPNI gerçekleştirilmiştir. Hastalar RPNI ameliyatından sonra ortalama 37 hafta (dağılım 6-128 hafta) takip edildi ve hastaların% 85'i son takip ziyaretinde tam ağrı rahatlaması veya önemli ölçüde ağrı azalması bildirdi. Cerrahi komplikasyonlar açısından, 2 hastanın iki ayrı RPNI ameliyatına ihtiyaç duyduğunu ve 2 hastanın da RPNI prosedürlerini takiben enfeksiyon geçirdiğini belirtmekte fayda var. Ayrıca, basamağın volar yönünde veya kas grefti donör bölgesinde gecikmiş yara iyileşmesi vakası bildirilmemiştir. Ayrıca, RPNI cerrahisinden sonra fleksiyon kontraktürü veya tendon kayması ile ilgili herhangi bir zorluk tespit edilmemiştir25.

OkumakÇalışma tasarımıAmputasyon seviyesi (uzuv sayısı)RLP / NP azalması (%, p değeri)PLP'nin azaltılması
(%, p değeri)
Woo ve ark. 201621RetrospektifÜst ekstremite = 3
Alt ekstremite = 14		71 %, p = 0.000001%53, p = 0.009
Hooper ve ark. 202023RetrospektifÜst ekstremite = 1785%YOK
Lee ve ark. 202324Retrospektif37 (amputasyon seviyesi belirtilmedi)77%61%
RLP, Güdük ağrısı; NP, nöroma ağrısı; PLP, Fantom uzuv ağrısı

Tablo 2: Sekonder amputasyonlarda postamputasyon ağrısının tedavisi olarak rejeneratif periferik sinir arayüzünün (RPNI) etkisini araştıran çalışmalar. Güdük ağrısı (RLP), nöroma ağrısı (NP) ve fantom ekstremite ağrısı (PLP) azalmasının yüksek değerleri, amputasyon sonrası ağrının tedavisi olarak RPNI'nin daha yüksek etkinliğini göstermektedir.

Nöromaların tedavisi ve önlenmesi olarak RPNI prosedürü ile ilgili uzun vadeli veriler, yakın zamanda yayınlanan bir özettesunulmuştur 26. Bu veriler 2014-2021 yılları arasında retrospektif olarak toplandı ve 37 hastaya mevcut amputasyon sonrası ağrı için RPNI verildi ve 40 hastaya amputasyon sırasında RPNI verildi. Tüm hastalarda RPNI sonrası en az 1 yıl takip edildi ve ameliyat ile en son takip ziyareti arasındaki ortalama süre 4.2 yıldı. Tedavi grubunda, en son takipte, nöroma ağrısı için hastaların %77'sinde ve PLP için %61'inde bildirilen semptom yok veya semptomlarda iyileşme gibi olumlu sonuçlar gözlendi. Profilaktik grup için, hastaların% 97'sinde en son takip ziyaretinde nöroma ağrısı veya PLP bildirilmedi. Ayrıca, opioidlerin ameliyat öncesi ve en son takip ziyaretinde reçeteleri ve sarf malzemeleri her iki grup için de daha düşüktü26.

Ayrıca, amputasyon sırasında ağrılı nöromların gelişmesine karşı profilaktik bir önlem olarak RPNI'nin yürütüldüğü iki çalışma retrospektif veriler sunmuştur24,27. Kubiak ve ark. tarafından yapılan araştırmada, 45 hastaya primer amputasyon ile eş zamanlı olarak RPNI uygulanan 45 hasta olmak üzere toplam 90 hasta dahil edilirken, geri kalan 45 hastaya standart tedavi uygulandı. RPNI grubunda, hastaların hiçbirinde ağrılı nöroma gelişmezken, kontrol grubunda altı hasta bu durumu yaşadı. Ayrıca, RPNI grubunda, kontrol grubundaki 41 hastanın aksine 23 hasta PLP geliştirdi. Kontrol grubunda (%55.6) tedavi grubuna (%31.1) göre daha yüksek oranda postoperatif komplikasyon bildirilmiştir. Bu komplikasyonlar arasında gecikmiş yara iyileşmesi, cerrahi alan enfeksiyonu ve hematom gibi küçük sorunların yanı sıra ameliyathane (OR) yıkaması gerektiren derin enfeksiyon, ameliyathane kapatmasını gerektiren yara ayrışması ve ameliyathane debridmanı gerektiren gecikmiş yara iyileşmesi gibi majör komplikasyonlar yer aldı24. Lin ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, yedi hastaya alt ekstremite amputasyonu sırasında RPNI uygulandı ve sonuçları geleneksel amputasyon uygulanan yedi hastanınkiyle karşılaştırıldı. Bu hastalar ameliyat sonrası 3 aylık ve 6 aylık takiplerde takip edildi. Çalışma, RPNI grubunda her iki takip ziyaretinde geleneksel amputasyon grubuna kıyasla önemli ölçüde daha düşük nöroma ağrı skorları ortaya çıkardı27.

OkumakÇalışma tasarımıAmputasyon seviyesi
(uzuv sayısı)		RLP / NP insidansı (%, p değeri)PLP insidansı
(%, p değeri)
Kubiak ve ark. 201922RetrospektifRPNI grubu
Üst ekstremite = 6
Alt ekstremite = 46

Kontrol grubu
Üst ekstremite = 48
Alt ekstremite = 4		RPNI grubu
0 %

Kontrol grubu
13.3 %

p = 0.026 olur		RPNI grubu
51.1 %

Kontrol grubu
91.1 %

p < 0.0001
Lin ve ark. 202325RetrospektifRPNI grubu
Alt ekstremite = 7

Kontrol grubu
Alt ekstremite = 7		RPNI grubu
31 %

Kontrol grubu
69 %		YOK
Lee ve ark. 202324Retrospektif40 (amputasyon seviyesi belirtilmedi)3%3%
RLP, Güdük ağrısı; NP, nöroma ağrısı; PLP, Fantom uzuv ağrısı

Tablo 3: Primer amputasyon zamanında postamputasyon ağrısını önlemek için profilaktik tedavi olarak rejeneratif periferik sinir arayüzünü (RPNI) inceleyen çalışmalar. Güdük ağrısı (RLP), nöroma ağrısı (NP) ve fantom ekstremite ağrısı (PLP) insidansının düşük yüzde değerleri, bir önleme tedavisi olarak RPNI'nin daha yüksek etkinliğini göstermektedir.

Unutulmaması gereken önemli bir nokta, ağrının giderilmesi için RPNI sonuçları hakkında bildirilen prospektif verilerin olmamasıdır28. Bu bilgi boşluğu, bu RCT'yi yürütmenin ve bu protokolü geliştirmenin arkasındaki temel motivasyonlardan biri olarak hizmet etmektedir. Ayrıca, yayınlanmış çalışmaların çoğunun 1 yıldan daha kısa takip sürelerine sahip olduğunu ve aynı çalışma popülasyonu içinde ve farklı çalışmalar arasında takip sürelerinde önemli farklılıklar olduğunu vurgulamakta fayda var.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

RPNI'ler, amputasyon sonrası ağrı için bir tedavi olarak hizmet etme ve ağrılı nöromların gelişimini önleme potansiyellerini göstermiştir. RPNI prosedürü ile sinir kapağı, proksimal basınç uygulama veya distal sinir üzerinde termal prosedürler kullanma gibi nöromları yönetmeye yönelik alternatif yaklaşımlar arasındaki temel fark, kopmuş sinirin fizyolojik olarak uygun bir uç organı yeniden innerve etmesinin birincil amacında yatmaktadır. Ek olarak, RPNI ile sinirin son hedefinin de uygun olduğu nöroma transpozisyonu ve kas implantasyonu ve gömme gibi teknikler arasındaki önemli bir kontrast, denerve kas hedeflerinin kullanılmasıdır. Kas hedefinin zaten innerve olduğu durumlarda, her bir kas lifi zaten fizyolojik temas halindedir ve bir sinir lifi tarafından işgal edilir. Bu, yeni kesilmiş sinirin kasları yeniden sinirlendiremeyeceği ve bu nedenle ağrılı bir nöromayı yeniden geliştireceği anlamına gelir. Ayrıca, yeni kesilmiş sinir ucunun yakındaki harcanabilir bir motor sinire ve ona eşlik eden bir hedef kasın motor uç birimlerine bağlandığı TMR cerrahisi ile karşılaştırıldığında, her iki teknikte de denerve edilmiş bir hedef kas kullanılır. Bununla birlikte, RPNI'nin vaskülarize olmayan bir kas grefti kullanması, TMR'de ise sinirin vaskülarize bir kası yeniden innerve etmesi gerçeğinde bir ayrım yatmaktadır. Ayrıca, verici ve alıcı sinirler arasındaki büyük kalibre uyumsuzluğu ve aksi takdirde sağlıklı innervasyonları feda etme ihtiyacı ile ilgili TMR ile iki önemli fark daha vardır. Donör ve alıcı sinirler arasındaki boyut uyumsuzluğu potansiyel olarak süreklilik gösteren bir nöroma ile sonuçlanabilir ve feda edilen sinirler ağrılı nöromalar geliştirebilir. Ayrıca, TMR prosedürü, sinir transferleri ve koaptasyon gibi teknikleri içerdiği için RPNI'den daha karmaşık olarak kabul edilebilir. RPNI, hiçbir zaman fasikülleri ayırmak için uzunlamasına bir diseksiyon gerektirirken, adımların geri kalanı, yalnızca sinir cerrahlarının, mikro cerrahların veya el cerrahlarının uzmanlığını gerektirmek yerine, ortopedi cerrahları, genel cerrahlar ve amputasyonlarla ilgilenen diğerleri de dahil olmak üzere daha geniş bir cerrah yelpazesi tarafından gerçekleştirilebilir. Ayrıca, her tekniğin temel kavramlarını kullanarak hem RPNI hem de TMR'nin çeşitli kombinasyonları olmuştur. Örneğin, koaptasyon29 üzerine serbest kas grefti sarılması veya sinirin ikiye bölünmesi ve bir kısımla koaptasyon ve diğer30 ile RPNI yapıları dahil olmak üzere sinirden sinire koaptasyon.

Prosedür, başarılı sonuçlar elde etmek için dikkatlice düşünülmesi gereken kritik adımları içerir. İlk olarak, kas grefti toplama işlemi, tek tek kas liflerinin bozulmasını önlemek için kas lifi ekseni ile hizalanmalı ve rejenerasyonu optimize etmek için kas grefti tüm bağ dokusundan kesilmelidir. Hasat yerinin seçimi, mevcudiyete bağlı olarak değişebilir. Primer amputasyonlarda, mümkünse ampute edilen kısmın kullanılmasını öneriyoruz. Transradial amputasyonlar için brachioradialis kası uygun bir donör bölge iken, transhumeral amputasyonlar için triceps kasları kullanılabilir. Transradial ve transfemoral gibi alt ekstremite amputasyonları durumunda, ipsilateral proksimal uyluk, tipik olarak vastus lateralis uygun bir alım yeri görevi görür. Ayrıca, transfemoral amputasyonlar için sartorius ve gracilis kasları da uygun donör seçenekleridir18. Bununla birlikte, her bir amputasyon seviyesi için belirtilen bu hasat yerleri tavsiye olarak görülmelidir. Ağrının giderilmesi için RPNI ameliyatında, ampute edilen parça mevcut olmadığında, hasat bölgesi, amputasyon seviyesinden bağımsız olarak yukarıda belirtilen bölgelerden herhangi birinden olabilir.

Ayrıca, sinir kütüğü ile kas grefti arasındaki oranı dikkate almak çok önemlidir. Aşırı kalın greftler merkezi nekroza karşı hassastır ve çok ince veya yetersiz denerve edilmiş kas lifleri olan greftler RPNI yapısı içinde nöroma oluşumuna neden olur. Bu protokolde 3 cm uzunluğunda, 1,5 cm genişliğinde ve 0,5 cm kalınlığında bir kas grefti için sinir güdüğünün çapının en fazla 4-6 mm kalınlığında olmasını önermekteyiz. Boyutlar sinirin kalınlığına göre ayarlanabilir; Çapı 10 mm'ye kadar olan sinirler için, sinir greftinin genişliği yaklaşık 2 cm'ye kadar olabilir, ancak yine de sinirin tam olarak sarılmasını kolaylaştırmalı ve ucuna en az 1 cm proksimal uzanmalıdır18. Sinirin çevresi herhangi bir gerginliğe neden olmadan kapatılmalı ve aynı zamanda revaskülarizasyonu sağlamak için yeterli inceliği korumalıdır. Siyatik sinir gibi kalın sinirlerde, büyük bir RPNI oluşturmak yerine birkaç RPNI oluşturarak fasiküler diseksiyon öneriyoruz (bakınız Tablo 1).

RPNI ameliyatı kolay, güvenli, anlaşılır ve güvenilir bir tedavidir; Bununla birlikte, tekniğin geleneksel tedavi ile karşılaştırıldığında dezavantajları vardır. Dellon ve arkadaşları tarafından literatürde daha önce belgelendiği gibi, bu yöntem, bir kas grefti dahil etmek gibi daha fazla Güncel Prosedür Terminolojisi (CPT) kodunun kullanılmasını gerektiren ek cerrahi adımları içerir. Bu da ameliyathanede ihtiyaç duyulan sürenin artmasına ve dolayısıyla cerrahi masrafların artmasına neden olur31. RPNI veya TMR gerçekleştirmenin ek cerrahi süresi, amputasyon seviyesine ve yapı sayısına büyük ölçüde bağlıdır. Bununla birlikte, giderlerdeki ilgili artışa rağmen, birkaç hayati uzun vadeli husus devreye girmektedir. Amputasyonu takiben kronik ağrı yaşayan bireyler, ilaç tedavisi, rehabilitasyon ve özel müdahaleleri kapsayan sürekli ağrı yönetimi gerektirir. Ek olarak, amputasyon sonrası ağrı genellikle sağlık hizmeti sağlayıcılarına sık ziyaretler, acil servis gezileri ve hastaneye yatışlar dahil olmak üzere sağlık hizmeti kullanımının artmasına yol açar. Amputasyon sonrası ağrıyı tedavi etmek için tasarlanan RPNI veya TMR gibi cerrahi müdahaleler, amputasyon sonrası ağrısı olan bireyler için yaşam süresini önemli ölçüde uzatma, hareketliliği teşvik etme, kazançlı istihdam ve genel yaşam kalitesini artırma potansiyeline sahiptir. Acıyı hafifleterek, iyileştirilmiş işlevsel sonuçları kolaylaştırarak ve psikolojik iyi oluşu teşvik ederek, bu müdahaleler yalnızca finansal düşüncelerin çok ötesine geçen paha biçilmez faydalar sunar.

RPNI'ler, nöroma yönetimindeki rollerine ek olarak, uzuv kaybı olan hastalarda motor ve duyusal protez fonksiyonunu geliştirmek için de kullanılmıştır 30,32,33,34. RPNI'ler, rezidüel sinir ve protez teknolojisi arasında stabil ve duyarlı bir arayüz sağlayarak, uzuv kaybı olan bireylerin protez uzuvları üzerinde daha doğal ve hassas kontrol elde etmelerini sağlar. Bu ilerleme, hareketliliklerini, el becerilerini ve yaşam kalitelerini büyük ölçüde artırma potansiyeline sahiptir30. Sonuç olarak, RPNI'ler yalnızca nöroma ile ilgili sorunları yönetmekle kalmayıp aynı zamanda amputasyonlu bireylerin daha geniş ihtiyaçları için umut verici çözümler sunan ve amputasyon rehabilitasyonu alanındaki önemlerini daha da vurgulayan çok yönlü bir yaklaşımı temsil etmektedir.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların herhangi bir açıklaması yoktur.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar bu projenin fon sağlayıcılarına teşekkür eder: Promobilia Vakfı, IngaBritt ve Arne Lundbergs Vakfı ve İsveç Araştırma Konseyi (Vetenskapsrådet). Yazarlar, anatomik araştırmaların yapılabilmesi için bedenlerini bilime bağışlayanlara içtenlikle teşekkür ederler. Bu tür araştırmalardan elde edilen sonuçlar, hasta bakımını potansiyel olarak iyileştirebilir ve insanlığın genel bilgisini artırabilir. Bu nedenle, bu bağışçılar ve aileleri en büyük minnettarlığımızı hak ediyor. Ayrıca yazarlar, Prof. Lucia Manzoli ve Prof. Stefano Ratti'ye, Bologna Üniversitesi Anatomi Merkezi, Alma Mater Studiorum'un bu projedeki değerli işbirlikleri için teşekkür eder. Son olarak, illüstrasyonların yaratılmasına yaptığı katkılardan dolayı Carlo Piovani'ye özel bir takdir verilmektedir.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
% 0.9 NaCl steril çözeltiThermo Fisher ScientificZ1376Şirket ve katalog numarası bir örnektir.
6-0 Ethilon sütürEthicon660HFirma ve katalog numarası bir örnektir.
Diseksiyon makasıStille101-8172-23Şirket ve katalog numarası bir örnektir.
Gazlı bezMö lnlycke152040Şirket ve katalog numarası bir örnektir. 
BüyüteçlerZeissÇeşitliKullanıcı, kişisel tercihlerine göre büyüteçleri seçebilir.
Sinir kesme setiCheckpoint Surgical9250Firma ve katalog numarası buna bir örnektir.
Düz mikro makasS & TSAS-12 R-7Firma ve katalog numarası bir örnektir.

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Hsu, E., Cohen, S. P. Postamputation pain: Epidemiology, mechanisms, and treatment. J Pain Res. 6, 121-136 (2013).
  2. Schug, S. A., Lavand, P., Barke, A., Korwisi, B., Rief, W. The IASP classification of chronic pain for ICD-11 chronic postsurgical or posttraumatic pain. Pain. 160 (1), 45-52 (2019).
  3. Davis, R. W. Phantom sensation, phantom pain, and stump pain. Arch Phys Med Rehabil. 74 (1), 79-91 (1993).
  4. Ortiz-Catalan, M. The stochastic entanglement and phantom motor execution hypotheses: A theoretical framework for the origin and treatment of Phantom limb pain. Front Neurol. 9, 748(2018).
  5. Flor, H. Phantom-limb pain: Characteristics, causes, and treatment. Lancet Neurol. 1 (3), 182-189 (2002).
  6. Rotshenker, S. Traumatic Injury to Peripheral Nerves. Nerves and Nerve Injuries. , Elsevier, Academic Press. (2015).
  7. Stokvis, A., Der Avoort, D. J. J. C., Van Neck, J. W., Hovius, S. E. R., Coert, J. H. Surgical management of neuroma pain: A prospective follow-up study. Pain. 151 (3), 862-869 (2010).
  8. Curtin, C., Carroll, I. Cutaneous neuroma physiology and its relationship to chronic pain. J Hand Surg Am. 34 (7), 1334-1336 (2009).
  9. Khan, J., Noboru, N., Young, A., Thomas, D. Pro and anti-inflammatory cytokine levels (TNF-α, IL-1β, IL-6 and IL-10) in rat model of neuroma. Pathophysiology. 24 (3), 155-159 (2017).
  10. Clark, A. K., Old, E. A., Malcangio, M. Neuropathic pain and cytokines: current perspectives. J Pain Res. 6, 803(2013).
  11. Costigan, M., Scholz, J., Woolf, C. J. Neuropathic pain: A maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci. 32, 1-32 (2009).
  12. Eberlin, K. R., Ducic, I. Surgical algorithm for neuroma management: A changing treatment paradigm. Plast Reconstr Surg Glob Open. 6 (10), e1952(2018).
  13. Ives, G. C., et al. Current state of the surgical treatment of terminal neuromas. Neurosurgery. 83 (3), 354-364 (2018).
  14. Dellon, A. L., Mackinnon, S. E. Treatment of the painful neuroma by neuroma resection and muscle implantation. Plast Reconstr Surg. 77, 427-438 (1986).
  15. Neumeister, M. W., Winters, J. N. Neuroma. Clin Plast Surg. 47 (2), 279-283 (2020).
  16. Guse, D. M., Moran, S. L. Outcomes of the surgical treatment of peripheral neuromas of the hand and forearm: A 25-year comparative outcome study. Ann Plast Surg. 71 (6), 654-658 (2013).
  17. Eftekari, S. C., Nicksic, P. J., Seitz, A. J., Donnelly, D. T., Dingle, A. M., Poore, S. O. Management of symptomatic neuromas: a narrative review of the most common surgical treatment modalities in amputees. Plast and Aesthet Res. 9 (7), 43(2022).
  18. Dean, R. A., Tsai, C., Chiarappa, F. E., Cederna, P. S., Kung, T. A., Reid, C. M. Regenerative peripheral nerve interface surgery: Anatomic and technical guide. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11 (7), 5127(2023).
  19. Santosa, K. B., Oliver, J. D., Cederna, P. S., Kung, T. A. Regenerative peripheral nerve interfaces for prevention and management of neuromas. Clin Plast Surg. 47 (2), 311-321 (2020).
  20. Cedars, M. G. M. D., Miller, T. A. M. D. A review of free muscle grafting. Plast Reconstr Surg. 74 (5), 712-720 (1984).
  21. Hu, Y., et al. Regenerative peripheral nerve interface free muscle graft mass and function. Muscle Nerve. 63 (3), 421-429 (2021).
  22. Pettersen, E., et al. Surgical treatments for postamputation pain study protocol for an international , double - blind, randomised controlled trial. Trials. 24 (1), 304(2023).
  23. Woo, S. L., Kung, T. A., Brown, D. L., Leonard, J. A., Kelly, B. M., Cederna, P. S. Regenerative peripheral nerve interfaces for the treatment of postamputation neuroma pain: A pilot study. Plast Reconstr Surg Glob Open. 4 (12), e1038(2016).
  24. Kubiak, C. A., Kemp, S. W. P., Cederna, P. S., Kung, T. A. Prophylactic regenerative peripheral nerve interfaces to prevent postamputation pain. Plast Reconstr Surg. 144 (3), 421-430 (2019).
  25. Hooper, R. C., et al. Regenerative peripheral nerve interfaces for the management of symptomatic hand and digital neuromas. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (6), e2792(2020).
  26. Lee, J. C., Kumar, N. G., Kemp, S. W. P., Cederna, P. S., Kung, T. A. S. P. 06 Regenerative peripheral nerve interface surgery and its four-year pain and medication intake outcomes for treatment or prevention of postamputation pain. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11, 123-123 (2023).
  27. Lin, Z., Yu, P., Chen, Z., Li, G. Regenerative peripheral nerve interface reduces the incidence of neuroma in the lower limbs after amputation: a retrospective study based on ultrasound. J Orthop Surg Res. 18 (1), 619(2023).
  28. Mauch, J. T., Kao, D. S. Targeted muscle reinnervation and regenerative peripheral nerve interfaces for pain prophylaxis and treatment A systematic review. PM R. 15 (11), 1457-1465 (2023).
  29. Kurlander, D. E., et al. TMRpni: Combining two peripheral nerve management techniques. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (10), e3132(2020).
  30. Zbinden, J., et al. Improved control of a prosthetic limb by surgically creating electro-neuromuscular constructs with implanted electrodes. Sci Transl Med. 15 (704), 3665(2023).
  31. Dellon, A. L., Aszmann, O. C. In musculus, veritas? Nerve "in muscle" versus targeted muscle reinnervation versus regenerative peripheral nerve interface: Historical review. Microsurgery. 40 (4), 516-522 (2020).
  32. Vu, P. P., et al. A regenerative peripheral nerve interface allows real-time control of an artificial hand in upper limb amputees. Sci Transl Med. 12 (533), 2857(2020).
  33. Vu, P. P., et al. Long-term upper-extremity prosthetic control using regenerative peripheral nerve interfaces and implanted EMG electrodes. J Neural Eng. 20 (2), 026039(2023).
  34. Ortiz-Catalan, M., et al. A higly integrated bionic hand with neural control and feedback for use in daily life. Sci Robot. 8 (83), (2023).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Regenerative Peripheral NervePeripheral Nerve InterfacePostamputation PainNeuroma PreventionMuscle GraftNerve ReconstructionTargeted Muscle ReinnervationRandomized Controlled TrialPhantom Limb PainNerve Fascicle Dissection

Related Articles