Yöntem makalesi

Hedefe Yönelik Kas Reinnervasyonu: Postamputasyon Ağrısında Randomize Kontrollü Bir Çalışma İçin Cerrahi Protokol

DOI:

10.3791/66379

⸱

8 Mart 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Center for Bionics and Pain Research, 2Center for Advanced Reconstruction of Extremities, Sahlgrenska University Hospital, 3Department of Electrical Engineering, Chalmers University of Technology, 4Bionics Institute, 5IV Clinica Ortoplastica, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, 6Department of Hand Surgery, Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sahlgrenska University Hospital, 7Department of Orthopedic, Hand Unit, Worker Hospital, 8College of Medicine and Veterinary Medicine, The Queen's Medical Research Institute, The University of Edinburgh, 9Canniesburn Plastic Surgery Unit, Glasgow Royal Infirmary, 10College of Medicine, Veterinary & Life Sciences, The University of Glasgow, 11Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, 12Plastics and Reconstructive Surgery, Dandenong Hospital, Monash Health, 13Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Massachusetts General Hospital &, Harvard Medical School, 14Section of Plastic Surgery, Department of Surgery, Michigan Medicine, 15Department of Surgery, Uniformed Services University of the Health Sciences and Walter Reed National Military Medical Center, 16Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Ohio State University, 17Clinical Laboratory for Bionic Extremity Reconstruction, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Medical University Vienna, 18Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Northwestern Feinberg School of Medicine, 19Medical Bionics Department, University of Melbourne, 20Prometei Pain Rehabilitation Center

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokol, Hedefe Yönelik Kas Reinnervasyonu (TMR) kullanılarak amputasyon sonrası ağrının tedavisi için cerrahi prosedürü özetlemektedir. TMR, özellikle Rejeneratif Periferik Sinir Arayüzü (RPNI) ve nöroma eksizyonu olmak üzere diğer iki cerrahi teknikle karşılaştırılacak ve ardından uluslararası, randomize kontrollü bir çalışma bağlamında kas içine hemen gömülecektir.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Son on yılda, protez alanı, özellikle protez uzuvların işlevselliğini artırmak için cerrahi tekniklerin geliştirilmesinde önemli ilerlemelere tanık olmuştur. Özellikle, amputasyonlu bireyler bu tür prosedürlerden geçtikten sonra nöropatik ağrı rahatlaması bildirdiğinden, yeni cerrahi müdahalelerin ek bir olumlu sonucu olmuştur. Daha sonra, amputasyon sonrası ağrının tedavisinde, bu tür bir cerrahi ilerleme olan hedefli kas reinnervasyonu (TMR) dahil olmak üzere, cerrahi teknikler artan bir önem kazanmıştır. TMR, kopmuş sinirleri, yakındaki kaslar içindeki "hedef" motor sinirlere ve bunlara eşlik eden motor uç plakalarına bir tür sinir transferi olarak yeniden yönlendiren cerrahi bir yaklaşımı içerir. Bu teknik başlangıçta protez sezgisel kontrolünü geliştirmek için amplifiye elektromiyografi (EMG) sinyalleri için yeni miyoelektrik bölgeler oluşturmayı amaçladı. Daha sonraki çalışmalar, TMR'nin ağrılı nöromların oluşumunu önleyebileceğini ve amputasyon sonrası nöropatik ağrıyı azaltabileceğini gösterdi (ör., Rezidüel ve Fantom Ekstremite Ağrısı). Gerçekten de, çok sayıda çalışma, TMR'nin amputasyon sonrası ağrıyı hafifletmede ve protez fonksiyonel sonuçlarını iyileştirmede etkinliğini göstermiştir. Bununla birlikte, dünya çapındaki klinikler tarafından benimsendiği için prosedürdeki teknik farklılıklar tespit edilmiştir. Bu makalenin amacı, yedi ülkede dokuz kliniği içeren uluslararası, randomize kontrollü bir çalışmanın (ClinicalTrials.gov, NCT05009394) temelini oluşturan TMR prosedürünün ayrıntılı bir adım adım tanımını sağlamaktır. Bu çalışmada, amputasyon sonrası ağrıyı yönetmek için TMR ve diğer iki cerrahi teknik değerlendirilecektir.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Majör ekstremite amputasyonundan sonra kronik nöropatik postamputasyon ağrısı ne yazık ki sık görülen bir durumdur. Bu sorun, uzuv kaybından muzdarip bireylerin yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen karmaşık ve çok yönlü bir zorluğu temsil etmektedir. Amputasyon sonrası ağrı, güdük ağrısı (RLP) olarak bilinen, kalan uzuvda algılanan ağrı veya hayalet uzuv ağrısı (PLP) olarak adlandırılan, eksik ekstremitede yaşanan ağrı olarak kategorize edilen geniş bir rahatsız edici his spektrumunu kapsar1. RLP'nin kökenleri çok çeşitlidir ve inflamasyon, enfeksiyon, nöromlar, heterotopik ossifikasyon, bursalar, kompleks bölgesel ağrı sendromu, kas ve kemiklerdeki anomaliler gibi çeşitli faktörlerden kaynaklanır2. Öte yandan, PLP'nin kesin kökleri, periferik ve merkezi sinir sistemi etkileriarasında karmaşık bir etkileşim içerdiğine inanılan nörojenezi ile sadece kısmen anlaşılmıştır 3,4.

Periferik sinir yaralanması durumlarında, sinir tipik olarak hedef organlarıyla yeniden bağlantı kurmayı amaçlayan bir rejenerasyon süreci başlatır5. Bununla birlikte, hedef organların kaybolduğu amputasyon bağlamında, aksonların çevredeki yara dokusuna anormal bir şekilde filizlendiği ve nöroma olarak bilinen duruma yol açtığı atipik bir fenomen meydana gelir. Nöroma içindeki hasarlı nosiseptif lifler, düşük bir aktivasyon eşiği sergiler ve bu da dış uyaranların yokluğunda bile aksiyon potansiyellerini iletmelerine neden olur6. Ek olarak, nöromlar, somatosensoriyel korteks içindeki ağrı sinyallerinin işlenmesindeki değişikliklerle bağlantılı olan inflamatuar sitokinleri serbest bırakır. Bu, merkezi sinir sistemi içinde olumsuz ayarlamalara neden olabilir, bu da ağrı tepkisini sürdürür ve yoğunlaştırır 7,8. Periferik ve merkezi sinir sistemleri arasında karmaşık ve çift yönlü etkileşimler vardır ve kronik ağrının gelişiminde çok önemli bir rol oynar. Örneğin, kalıcı periferik nöropatisi olan bireyler, kronik ağrı öyküsü olmayan bireylerin aksine, yeni duyusal girdilerin işlenmesinin değişmesine yol açan merkezi duyarlılığa maruz kalabilir9. Nöromalar, hem RLP hem de PLP'nin çeşitli kaynakları arasında katkıda bulunan bir faktör olarak ortaya çıkar. Sonuç olarak, dikkati etkili ağrılı nöroma yönetimine yönlendirmek, amputasyon sonrası nöropatik ağrının oluşumunu ve prevalansını azaltmada çok önemli bir önlemdir.

Tarihsel olarak, nöroma kaynaklı ağrıyı yönetmek zorlu bir çaba olmuştur. Geleneksel tedaviler, her biri kendi sınırlamaları ve değişken sonuçları olan çeşitli ilaçları, fizik tedaviyi ve cerrahi müdahaleleri içermektedir. Bu konvansiyonel yöntemler, bir dereceye kadar yardımcı olmakla birlikte, amputasyon sonrası ağrıdan her zaman tutarlı bir rahatlama sağlamamıştır10,11. Günümüzde cerrahi müdahaleler en yaygın tedavi stratejilerinden biridir. Bu cerrahi yaklaşımlar genellikle non-rekonstrüktif veya rekonstrüktif olarak sınıflandırılabilir. Rekonstrüktif olmayan yaklaşımlar sıklıkla, kopmuş sinirin fizyolojik olarak uygun bir hedefle yeniden bağlantı kurmasına izin verme niyeti olmadan nöroma eksizyonu içermektedir12. Buna karşılık, rekonstrüktif müdahaleler, rejenere aksonal büyüme konilerini alabilen terminal sinir reseptörlerini sağlamak amacıyla nöroma çıkarıldıktan sonra sinirlerin "sağlıklı" ve doğal bir rejenerasyonunu teşvik etmek için özel olarak tasarlanmıştır13.

Çeşitli rekonstrüktif olmayan teknikler, yakındaki dokulara sinir implantasyonu, sinir kapağı, proksimal basınç uygulaması veya distal sinir ucunda kontrollü termal prosedürler gibi prosedürleri içerir12,14. Bunlar arasında en çok kullanılan tedavilerden biri, nöromanın eksize edilmesini ve kas, kemik veya damarlar gibi bitişik dokulara transpoze edilmesini gerektirir15. Bununla birlikte, taze kesilmiş periferik sinirlerin aksonal filizlenme ve uzamaya uğrayacağını gösteren nörofizyoloji prensiplerini dikkate almak önemlidir. Bu süreç, rejenere aksonların reinnervasyon için uygun hedeflere sahip olmaması nedeniyle ağrılı nöromanın tekrarlamasına yol açabilir16. Bu tekniğin sonuçları çok çeşitlidir, bazı hastalar ağrı kesici yaşamazken, diğerleri ağrının kademeli veya tamamen hafiflediğini bildirmektedir. Tersine, hastaların başlangıçta ameliyattan sonra ağrı rahatlaması yaşadığı, ancak daha sonra zamanla tekrar nöropatik ağrı geliştirdiği durumlar vardır15,17. Bununla birlikte, bu teknik ağrının hafifletilmesinde sınırlı başarı göstermiş olsa bile, kas dokusuna implantasyon ile nöroma transpozisyonu amputasyon bakımında yaygın olarak uygulanmaya devam etmektedir. Geleneksel olarak, önemli ölçüde, ağrılı terminal nöromların cerrahi tedavileri için "altın standart" olarak kabul edilmiştir10,12.

Bununla birlikte, ağrı yönetimi ortamı, nöromanın çıkarılmasını takiben sinir uçlarının tedavisini optimize etmek için proaktif stratejilere artan bir odaklanma ile sürekli olarak gelişmektedir. Birincil amaç, sinir uçları için uygun bir ortam yaratmak, daha doğal ve tatmin edici bir nöronal rejenerasyon sürecini teşvik etmektir12. Böyle bir yaklaşım Hedefe Yönelik Kas Reinnervasyonudur (TMR). TMR prosedürü 2000'li yılların başında Dr. Todd Kuiken ve Dr. Gregory Dumanian tarafından Chicago, ABD'de geliştirilmiştir. TMR, resmi bir sinir transfer prosedürü yoluyla sinirlerin "hedef" motor sinirlere ve yakındaki kasları besleyen eşlik eden motor uç plakalarına yeniden yönlendirilmesini içeren cerrahi bir tekniktir18. Bu tekniğin geliştirilmesinin arkasındaki temel amaç, protez uzuvlarınsezgisel kontrolünü arttırmaktı 19,20,21,22. İkincil ve kayda değer bir fayda olarak, TMR uygulanan hastalar ağrılarında bir iyileşme bildirmişlerdir23. TMR prosedürü dünya çapında çok sayıda klinik tarafından benimsenmiştir ve amputasyon bakımı alanında standart uygulamalardan biri haline gelmiştir. Bununla birlikte, TMR protokolü arasında eşitsizlikler bildirilmiştir24. Bu nedenle, dünya çapında bu prosedürde en aktif cerrahlardan bazılarını içeren bu makalede tekniğin birleşik bir fikir birliğini ortaya koyduk.

Burada, randomize kontrollü bir çalışmada (RCT) (NCT05009394 olarak ClinicalTrials.gov) kullanılan TMR prosedürü için eksiksiz bir adım adım protokol sunuyoruz. Uluslararası RCT'nin temel amacı, amputasyon sonrası ağrının yaygın olarak kullanılan iki rekonstrüktif teknikle, yani TMR ve Rejeneratif Periferik Sinir Arayüzü (RPNI)25,26,27 ile yaygın olarak uygulanan ve standart bir cerrahi tedaviye kıyasla etkinliğini değerlendirmektir 28. Bu metodolojik makalenin temel amacı, uluslararası RCT için TMR'nin standartlaştırılmış protokolünü sunmak ve onu amputasyonlu bireylerin bakımına dahil etmek isteyen herkes için erişilebilir kılmaktır.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

RCT, İsveç'te İsveç Etik İnceleme Kurumu Etikprövningsmyndigheten tarafından 30 Haziran 2021 tarihinde 2021-0234628 başvuru numarasıyla onaylanmıştır. RCT ile ilgili daha fazla ayrıntı protokol28'de özetlenmiştir. İtalya'daki Emilia Romagna Bölgesi Etik Komitesi, insan deneğin ameliyata katılımını onayladı. Katılımcıdan yazılı onay alınmıştır.

NOT: Dikkat edilmesi gereken önemli terminolojiler şunlardır:
Donör sinir: Alıcı kalıntı veya "hedef" sinire aktarılacak ağrılı bir nöromaya sahip bir sinir.
Alıcı rezidüel sinir: Bir hedef kası doğal olarak innerve eden bir sinirin kesilen segmenti (yeni hazırlanmış sinir kütüğü).
Hedef kas: Güdük içinde veya yakınında alıcı rezidüel veya "hedef" motor sinir tarafından sağlanan canlı bir kas.

1. Ameliyat öncesi hazırlıklar

  1. Uluslararası RCT protokolünü takiben ağrılı nörom(lar)ı teşhis edin28.
  2. Potansiyel kas hedeflerini tespit etmek ve siniri çevreleyen yumuşak dokunun esnekliğini değerlendirmek için kapsamlı bir fiziksel değerlendirme yapın. Kas kasılmasının zorlukla değerlendirilememesi durumunda bu hedef kasların EMG değerlendirmesini yapın.
  3. 1.1-1.2 adımlarındaki sonuçlara bağlı olarak cilt kesilerini planlayın.
  4. İntraoperatif kanamayı azaltmak için insizyonlardan önce kullanılabilecek epinefrin solüsyonunu (1: 500.000) seyreltin.

2. Donör sinirin hazırlanması

  1. Etkili sinir stimülasyonuna izin vermek için kas gevşetici kullanmadan bölgesel veya genel anestezi uygulayın.
    NOT: Anestezi türü işlemin yapıldığı yere bağlıdır.
  2. Ağrılı nöromanın bulunduğu yere bağlı olarak, hastayı sırtüstü veya yüzüstü pozisyona getirin. Üst ekstremitede bulunan ağrılı nöromlar için, kolu yerleştirmek için cerrahi bir kol tahtası kullanın.
  3. Deri kesisini bir neşter kullanarak gerçekleştirin. Deri kesisinin uzunluğu ve şekli ağrılı nöromanın konumuna bağlıdır.
  4. Künt diseksiyon altında donör siniri tanımlayın.
  5. Gerektiğinde mikrocerrahi aletler kullanarak donör siniri ve nöromayı büyüteç büyütme altında nazikçe izole edin.
    NOT: Nöromanın izolasyonu isteğe bağlıdır.
  6. Aşağıdaki sinir dikişlerinin proksimal eklemlerdeki tüm hareket aralıklarında gerginlik içermediğini göz önünde bulundurarak, verici siniri alıcı bölgeye ulaşmak için gerektiği kadar uzun süre mobilize edin. Ticari bir sinir kesme / hazırlama seti kullanarak nöromayı kesin.
    NOT: Nöromanın rezeksiyonu zor olduğunda isteğe bağlıdır.
  7. Mevcut maruz kalan alanda tanımlanmış ağrılı bir nöroma olan her sinir için 2.4-2.6 adımlarını tekrarlayın.

3. Motor nokta tanımlama

  1. Künt diseksiyon ile hedef kasın tüm motor sinir dallarını tanımlayın.
    1. El tipi sinir stimülatörünü 0.5-1.0 mA'ya ayarlayın, sinir dallarıyla temas ettirin ve her birini uyarın. Stimülasyon sırasında en büyük kas kasılmasını sağlayan sinir, alıcı sinir olarak kullanılacak olan sinirdir. Tablo 1'de, her sinir için belirli bir amputasyon seviyesinde hedef kaslar önerilmektedir.
    2. Mümkün olduğunda bilinen proksimal innervasyon noktalarını hedef olarak kullanın.
    3. Mümkün olduğunda hedef kası tamamen denerve edin.
  2. Aktif kasılma onaylandıktan sonra, giriş noktasına mümkün olduğunca yakın bir yerde gerginlik olmadan düz mikromakas kullanarak siniri kesin. 1 cm'den daha azını hedefleyin.
  3. Kesilen donör sinirin proksimal kütüğünü, herhangi bir spesifik yönetim olmaksızın proksimal olarak koaptasyon bölgesinden uzağa transpoze edin.

Tablo 1: Her donör sinir için önerilen hedef kas(lar). Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

4. Sinirden sinire koaptasyon

  1. Donör siniri alıcı rezidüel veya "hedef" motor sinire 8-0 emilemeyen monofilament sütür, dikişi donör sinirin merkezine yerleştirir.
    NOT: Her donör sinir, alıcı motor sinirden daha fazla fasikül ile kalibre olarak daha büyüktür. Genellikle önemli bir uyumsuzlukla karşılaşılır.
  2. İki veya üç 8-0 ile güçlendirin Donör sinir epinöryumunu alıcı siniri çevreleyen fasya ve epimisyuma sabitleyen emilemeyen monofilament sütürler. Koaptasyonun ne gerginlik ne de aşırı fazlalık ile gerçekleştirildiğinden emin olun.
  3. Cerrahi yaraları katmanlar halinde kapatın.

Nöroma eksizyon süreç diyagramı, adım 1-4, cerrahi ve tanısal teknikleri gösterir.
Şekil 1: Hedeflenen Kas Reinnervasyonu (TMR) tekniğinin akış şeması. 1) Ağrılı nöroma (A) ile donör siniri tanımlayın ve izole edin. Donör siniri harekete geçirin ve nöromayı sağlıklı nöral fasiküllere kadar geçirin; 2) Hedef kasın motor sinirlerini tanımlayın ve elde tutulan bir sinir stimülatörü kullanarak kas kasılmasını onaylayın; 3) Birden fazla motor dalı tanımlanırsa, en büyük kasılma (C) ile sonuçlanan motor dalını seçin. Siniri, giriş noktasına mümkün olduğunca yakın (maksimum 1 cm) gerginlik olmadan geçirin. Mümkün olduğunda aynı kasa tanımlanmış diğer motor dalları dennerve edin (B); 4) Hazırlanan donör siniri, donör sinirin merkezine yerleştirilen dikiş ile alıcı rezidüel veya "hedef" sinire dikin. Donör sinir epinöryumunu alıcı siniri çevreleyen fasya ve epimisyuma sabitleyen iki veya üç mikrosütür ile güçlendirin. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Son on yılda, TMR prosedürü nöroma ile ilişkili ağrının yönetiminde önemli bir çekiş kazanmıştır. Başlangıçta, bu teknik birincil uygulamasını üst ekstremite amputasyonlarında, özellikle transhumeral ve omuz dezartikülasyon amputasyonlarını içeren vakalarda buldu23,29. Bununla birlikte, son yıllarda TMR, transfemoral, transradial ve el ve rakam amputasyonlarında yaygın kullanım ve gelişme görmüştür 30,31,32,33,34. TMR'nin ağrı tedavisi için ilk raporu 2014 yılında Souza ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Bu makalede yazarlar, 2002-2012 yılları arasında üst ekstremite amputasyonu olan 26 hastada RLP tedavisinde TMR'nin etkisinin retrospektif verilerini sunmaktadır23. Tüm hastalar miyoelektrik kontrolün iyileştirilmesi amacıyla TMR ile tedavi edildi ve 15 hastada TMR tedavisinden önce amputasyon sonrası ağrı belgelendi. Hastalar ameliyattan en az 6 ay sonra takip edildi ve hastaların 14'ünde ağrı tam düzelme yaşadı ve 1'inde ağrı düzeldi. TMR öncesi nöroma ağrısı yaşamayan hastaların hiçbirinde tedavi sonrası ağrılı nörom gelişmedi23.

Daha sonra, 2019'da Dumanian ve ark. TMR'nin sonuçlarını, RCT28'imize benzer şekilde, nöroma eksizyonu ve kas dokusuna implantasyon yapılan aktif bir kontrolle karşılaştıran tek kör bir RCT gerçekleştirdi (Tablo 2). Çalışmaya, ameliyat sonrası 1 yıl boyunca izlenen üst veya alt ekstremite amputasyonu olan yirmi sekiz katılımcı dahil edildi. TMR öncesi ve sonrası RLP için sayısal derecelendirme puanındaki (NRS) değişiklik TMR grubu için olumlu sonuçlar verdi, ancak bu farklılıklar istatistiksel olarak anlamlılığa ulaşmadı (p > 0.05). Benzer şekilde, TMR ve kontrol grupları arasında PLP için NRS'deki değişiklikte istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi35. Ayrıca, dahil edilme kriterlerini karşılamayan ve RCT'ye katılması reddedilen hastalar, tüm çalışma katılımcılarının TMR tedavisi aldığı prospektif bir çalışmaya dahil edildi. Otuz üç hasta TMR'den bir yıl sonra takip edildi ve analizlere dahil edildi. RLP için NRS skorları başlangıç değeri olan 6.4'ten (±2.6) 3.6'ya (±2.2) düşmüştür ve TMR'den 1 yıl sonra -2.7 (%95 CI -4.2 ila -1.3; p < 0.001) ortalama farkı yansıtmaktadır. Ek olarak, fantom uzuv ağrısı başlangıç puanı 6.0'dan (±3.1) 3.6'ya (±2.9) düştü ve ortalama fark -2.4 (%95 CI -3.8 ila -0.9; p < 0.001)36.

Tablo 2: Sekonder amputasyonlarda postamputasyon ağrısının tedavisi olarak hedefe yönelik kas reinnervasyonunun (TMR) etkisini araştıran çalışmalar. Yüksek RLP, NP ve PLP azalma değerleri, amputasyon sonrası ağrının tedavisi olarak TMR'nin daha yüksek etkinliğini göstermektedir. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

TMR ayrıca, primer amputasyon sırasında kullanıldığında, ağrılı nöromların gelişimine karşı önleyici bir önlem olarak hizmet ettiğinde fayda bulmuştur (Tablo 3). Bu yaklaşımın belgelenen ilk vakalarından biri, Cheesborough ve ark. üst ekstremitenin travmatik amputasyonundan sadece bir hafta sonra TMR gerçekleştirdi. Hasta, nöroma ile ilişkili ağrının tamamen yokluğunu bildirdi ve Hasta Tarafından Bildirilen Sonuçlar Ölçüm Bilgi Sistemi (PROMIS) 37 aracılığıyla değerlendirildiği üzere, TMR'den 8 ay sonra ağrı ile ilgili minimal davranışlar veya girişim sergiledi. Daha sonra Valerio ve ark. primer amputasyonda TMR alan 51 hastanın, seçilmemiş 438 majör ekstremite amputasyonu olan bir kontrol grubuyla karşılaştırıldığı retrospektif bir çalışma yürüttü. TMR grubundaki hastalar, kontrol grubuna (NRS) kıyasla önemli ölçüde daha az RLP ve PLP bildirmiştir ve TMR grubu ayrıca daha düşük medyan PROMIS t-skorları38 bildirmiştir. RLP ve PLP'nin önlenmesinde benzer sonuçlar diğer retrospektif çalışmalarla bildirilmiştir39,40.

Tablo 3: Primer amputasyon zamanında amputasyon sonrası ağrının önlenmesi için profilaktik tedavi olarak hedefe yönelik kas reinnervasyonunu (TMR) inceleyen çalışmalar. RLP, NP ve PLP insidansının düşük yüzde değerleri, TMR'nin bir önleme tedavisi olarak daha yüksek etkinliğini göstermektedir. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Son yıllarda, birçok araştırmacı TMR prosedürünü hem tedavi hem de profilaktik amaçlarla kliniklerine dahil etmiştir. Ağrı yönetimi prosedürü ile ilgili verilerini ve deneyimlerini paylaştılar 39,40,41,42,43,44,45,46. Bu çalışmaların büyük çoğunluğu retrospektif niteliktedir; bununla birlikte, hepsi TMR prosedürünü kullanmanın olumlu sonuçlarını bildirmektedir. Özellikle, prosedürün birden fazla komorbiditesiolan hastalarda 40, uzun süredir amputasyonu olan hastalarda42 ve çocuklarda44,45 ağrı gidermede etkili olduğu gösterilmiştir. TMR ile ilişkili cerrahi komplikasyonlar standart tekniklerle karşılaştırıldığında daha yüksek bir risk göstermemiştir35. Aksine, literatür TMR yapıldığında güdük yaraları ve operatif debridman ve revizyon gerektiren enfeksiyonlar dahil olmak üzere komplikasyonlarda önemli bir azalma olduğunu göstermektedir40.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

TMR, bir protezin miyoelektrik kontrolünü iyileştirmek için kullanılan amputasyon bakımında çağdaş bir prosedürdür ve amputasyon sonrası nöropatik ağrıyı azaltmada ve önlemede yararlı bir etkiye sahip olduğu kanıtlanmıştır. TMR prosedürü, temel amacı olan kopmuş sinirin, sinir rejenerasyonunu ve bir uç organın reinnervasyonunu destekleyen fizyolojik olarak uygun bir hedefe yeniden bağlanması ile nöromaları yönetmek için alternatif rekonstrüktif olmayan yöntemlerden temel olarak ayrılır. Ayrıca, TMR ile donör sinirin kasın uç organının uygun olduğu ancak doğal siniri tarafından innerve edildiği nöroma transpozisyonu ve kas implantasyonu gibi teknikler arasında önemli bir kontrast ortaya çıkar. Bu nedenle, motor siniri aracılığıyla sinir rejenerasyonunu veya hedef kasın reinnervasyonunu desteklemez. Kas zaten innerve olduğunda, doğal sinir lifleri kas liflerini işgal eder ve yeni kesilmiş donör sinirin yeni konakçı kas ile bağlantı kurması için bir zorluk yaratır. Bu durum potansiyel olarak yeni bir terminal semptomatik nöroma oluşumuna neden olabilir. Ek olarak, TMR ile her iki tekniğin de denerve edilmiş bir hedef kasın kullanılmasını gerektirdiği RPNI cerrahisi karşılaştırıldığında, önemli bir ayrım ortaya çıkmaktadır. TMR'de, yeni kesilmiş sinir ucu, vaskülarize bir kasın reinnervasyonunu sağlamak için yakındaki harcanabilir bir motor sinire bağlanır. Tersine, RPNI'de, vaskülarize olmayan, denerve edilmiş bir kas grefti kullanılır ve bu da iki prosedür arasındaki farkı vurgular. Ayrıca, TMR cerrahisi, literatürde nadiren bildirilmiş olsa da, yeni semptomatik nöromlarla sonuçlanabilecek sağlıklı innervasyonların feda edilmesini gerektirir. Diğer bir fark, donör ve alıcı sinirler arasındaki büyük uyumsuzluktur, bu da teorik olarak nadiren bildirilen süreklilik içinde bir nöroma ile sonuçlanabilir. Ayrıca, TMR prosedürü, sinirler arası koaptasyonu ve motor dalların bir kasa tanımlanmasını kapsayan bir dizi karmaşık aşamayı içerir ve bu da prosedürün yaygın amputasyonlarda uygulanabilirliğini potansiyel olarak kısıtlar. İdeal olarak, bu beceri seti yakında amputasyon prosedürlerinde devam eden devrimin bir parçası olarak dahil edilecektir.

Sadece ağrı kontrolüne odaklanan vakalarda, hedef kas içinde birden fazla motor dal mevcut olduğunda, kasılmanın en güçlü olduğu motor dalın seçilmesine gerek yoktur. Amacımız, RCT'deki çalışma katılımcılarına mümkün olduğunda bir miyoelektrik protez üzerindeki kontrollerini artırma fırsatı sunmaktır. Bu nedenle her sinir için spesifik hedef kas(lar) öneriyoruz (Tablo 1). Ayrıca, örneğin, transhumeral düzeyde hem median hem de ulnar sinirlerde ağrılı nöromların mevcut olduğu senaryolarda, her iki sinir için de hedef olarak pazı kısa kafa kası önerilir. Pazı içinde birden fazla innervasyon noktası tanımlanırsa, hem median hem de ulnar sinirler biceps kası içindeki farklı innervasyon noktalarına koaptasyon yapılabilir. Bu protez kontrolü için uygun olmasa da, ağrı yönetimi için faydalı olabilir.

TMR tekniğinde başarılı sonuçlara ulaşmak için işlemdeki en önemli kritik adımlardan biri, donör sinir güdüğünün uygun şekilde mobilize edilerek gerginlik içermeyen sinir sütürlerinin elde edilmesinin sağlanmasıdır. Başarılı TMR için diğer kritik adımlar arasında hedef kasın tam denervasyonu ve hedef olarak bilinen proksimal innervasyon noktalarının kullanılmasıyer alır 18. Ayrıca, bu protokolün hazırlanması sırasında, cerrahi basamak olan "coaptation" ile ilgili bir tartışma, çalışmadaki cerrahların dikkatine sunulmuştur. TMR tekniğinde koaptasyon, kısa veya uzun alıcı sinir veya sinir-nöromüsküler giriş bölgesi ile sinirden sinire koaptasyon dahil olmak üzere üç farklı şekilde gerçekleştirilebilir (bkz. Şekil 2). Bu RCT'de, adım adım protokolde açıklandığı gibi sinirler arası koaptasyona öncelik vereceğiz. Bu teknikten sapma deneme sırasında belgelenecektir.

Kateter yerleştirme sırası diyagramı: A'dan C'ye kadar olan adımlar, yerleştirme için uygun tekniği gösterir.
Şekil 2: TMR koaptasyonunu gerçekleştirmenin üç farklı yolu. (A) Uzun alıcı rezidüel sinir ile sinirler arası koaptasyon; (B) Kısa alıcı rezidüel sinir ile sinirler arası koaptasyon; (C) Sinir-nöromüsküler giriş bölgesi koaptasyonu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Literatürün TMR tekniği ile evrensel başarıyı tutarlı bir şekilde göstermediğini ve başarısız TMR ameliyatlarının örneklerini olduğunu belirtmek önemlidir. Felder ve ark. sinir fazlalığı, boyut uyumsuzluğu, nöroma oluşumu, koaptasyon bölgelerinin konumlandırılması, hedef bölgede tam kas denervasyonu ve protez işlevselliği için en uygun hedefin seçimi gibi sorunlar dahil olmak üzere teknik zorluklarla ilgili deneyimlerini bildirmişlerdir24. Teknik tuzakların yanı sıra, TMR prosedürleri de geleneksel tekniklere kıyasla ameliyathanede daha uzun bir süre gerektirir. Sonuç olarak, bu uzayan ameliyat süresi daha yüksek toplam masraflara neden olur47. Ayrıca, başarısız TMR'ler kas atrofisine yol açarak güdükte bir değişikliğe neden olabilir ve protez uygulamasını zorlaştırabilir. Ayrıca, Felder ve ark. ayrıca farklı çalışmalarda ve cerrahlar arasında TMR için cerrahi teknikteki önemli değişkenliği vurgulamaktadır. Ayrıca, birçok raporun yeterli teknik ayrıntı sağlamadığını da vurgulamaktadırlar24. Prosedürdeki tutarsızlıklar, bu makalenin hazırlanmasının ön aşamalarında, denemeye katılan cerrahlar protokolün her adımını belirlediğinden, tespit edildi. Sonuç olarak, bu metodolojik makalenin arkasındaki temel amaç ve itici güç, kapsamlı açıklamalar içeren standart bir protokol oluşturmak ve böylece deneme boyunca prosedürde tekdüzelik sağlamaktır.

Daha önce de belirtildiği gibi, TMR'nin geliştirilmesinin arkasındaki temel amaç, miyoelektrik protezlerin kontrolünü arttırmaktı. Bu teknik, Hedefli Duyusal Reinnervasyon (TSR) olarak bilinen bir varyant olan cildin duyusal reinnervasyonunu dahil ederek daha da geliştirilmiştir. TSR, eksik ekstremite48'deki hissin geri kazanılmasında etkili olmuştur. Esansiyel rehabilitasyon ile birleştirildiğinde, TMR prosedürü miyoelektrik protezlerin kontrolünü önemli ölçüde arttırmış ve genellikle 2-3 serbestlik derecesinde önemli bir artışa neden olmuştur. Sonuç olarak, uzuv amputasyonları ile yaşayan birçok birey için yaşam kalitesinde önemli bir iyileşme sağlamıştır. Ayrıca, TMR yakın zamanda RPNI ile birlikte kullanılmış, transhumeral ampute49 için tek parmakla kontrolü kolaylaştırmış ve protez işlevselliğinde dikkate değer sonuçlar elde etme potansiyelini sergilemiştir.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların herhangi bir açıklaması yoktur.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar, bu projeyi destekleyen fon sağlayan kuruluşlara şükranlarını sunmak isterler: Promobilia Vakfı, IngaBritt ve Arne Lundbergs Vakfı ve İsveç Araştırma Konseyi (Vetenskapsrådet). Ek olarak, bedenlerini bilime nezaketle bağışlayan ve çok önemli anatomik araştırmalara olanak sağlayanlara derin teşekkürler sunulur. Bu tür araştırmaların sonuçları, hasta bakımını geliştirme ve insanlığın kolektif anlayışını genişletme potansiyeline sahiptir. Bu nedenle, bu bağışçılara ve ailelerine içten bir takdir borçluyuz. Yazarlar ayrıca, Bologna Üniversitesi Anatomi Merkezi, Alma Mater Studiorum'dan Profesörler Lucia Manzoli ve Stefano Ratti'nin paha biçilmez işbirliğine teşekkür etmek isterler.  İllüstrasyonların yaratılmasına katkılarından dolayı Carlo Piovani ve Mirka Buist'e de özel teşekkürlerimizi sunarız.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
#15 NeşterSwann-Morton0205Şirket ve katalog numarası bir örnektir.
8-0 Ethilon sütürEthiconW2808Firma ve katalog numarası bir örnektir.
El tipi sinir stimülatörüCheckpoint Surgical Model 9094Şirket ve katalog numarası bir örnektir.
BüyüteçlerZeissÇeşitliKullanıcı, kişisel tercihlerine göre büyüteçleri seçebilir.
Sinir kesme setiCheckpoint Surgical9250Firma ve katalog numarası buna bir örnektir.
Düz mikro makasS & T & reg;SAS-12 R-7firması ve katalog numarası bir örnektir.

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Schug, S. A., Lavand, P., Barke, A., Korwisi, B., Rief, W. The IASP classification of chronic pain for ICD-11 chronic postsurgical or posttraumatic pain. Pain. 160 (1), 45-52 (2019).
  2. Davis, R. W. Phantom sensation, phantom pain, and stump pain. Arch Phys Med Rehabil. 74 (1), 79-91 (1993).
  3. Flor, H. Phantom-limb pain: Characteristics, causes, and treatment. Lancet Neurol. 1 (3), 182-189 (2002).
  4. Ortiz-Catalan, M. The stochastic entanglement and phantom motor execution hypotheses: A theoretical framework for the origin and treatment of Phantom limb pain. Front Neurol. 9, 748(2018).
  5. Lee, M., Guyuron, B. Postoperative Neuromas. Nerves and Nerve Injuries. , Elsevier, Academic Press. (2015).
  6. Curtin, C., Carroll, I. Cutaneous neuroma physiology and its relationship to chronic pain. J Hand Surg Am. 34 (7), 1334-1336 (2009).
  7. Khan, J., Noboru, N., Young, A., Thomas, D. Pro and anti-inflammatory cytokine levels (TNF-α, IL-1β, IL-6 and IL-10) in rat model of neuroma. Pathophysiology. 24 (3), 155-159 (2017).
  8. Clark, A. K., Old, E. A., Malcangio, M. Neuropathic pain and cytokines: current perspectives. J Pain Res. 6, 803(2013).
  9. Costigan, M., Scholz, J., Woolf, C. J. Neuropathic pain: A maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci. 32, 1-32 (2009).
  10. Eftekari, S. C., Nicksic, P. J., Seitz, A. J., Donnelly, D. T., Dingle, A. M., Poore, S. O. Management of symptomatic neuromas: a narrative review of the most common surgical treatment modalities in amputees. Plastic Aesthet Res. 9 (7), 43(2022).
  11. Chou, J., Liston, J. M., DeGeorge, B. R. Traditional neuroma management strategies. Ann Plastic Surg. 90 (6), S350-S355 (2023).
  12. Eberlin, K. R., Ducic, I. Surgical algorithm for neuroma management: A changing treatment paradigm. Plast Reconstr Surg Glob Open. 6 (10), e1952(2018).
  13. Langeveld, M., Hundepool, C. A., Duraku, L. S., Power, D. M., Rajaratnam, V., Zuidam, J. M. Surgical treatment of peripheral nerve neuromas: A systematic review and meta-analysis. Plast Reconstr Surg. 150 (4), 823-834 (2022).
  14. Ives, G. C., et al. Current state of the surgical treatment of terminal neuromas. Neurosurgery. 83 (3), 354-364 (2018).
  15. Dellon, A. L., Mackinnon, S. E. Treatment of the painful neuroma by neuroma resection and muscle implantation. Plast Reconstr Surg. 77, 427-438 (1986).
  16. Neumeister, M. W., Winters, J. N. Neuroma. Clin Plast Surg. 47 (2), 279-283 (2020).
  17. Guse, D. M., Moran, S. L. Outcomes of the surgical treatment of peripheral neuromas of the hand and forearm: A 25-year comparative outcome study. Ann Plastic Surg. 71 (6), 654-658 (2013).
  18. Eberlin, K. R., et al. A consensus approach for targeted muscle reinnervation in amputees. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11 (4), e4928(2023).
  19. O'Shaughnessy, K. D., Dumanian, G. A., Lipschutz, R. D., Miller, L. A., Stubblefield, K., Kuiken, T. A. Targeted reinnervation to improve prosthesis control in transhumeral amputees: A report of three cases. J Bone Joint Surg. 90 (2), 393-400 (2008).
  20. Kuiken, T. A., et al. Targeted reinnervation for enhanced prosthetic arm function in a woman with a proximal amputation: a case study. Lancet. 369 (9559), 371-380 (2007).
  21. Kuiken, T., Dumanian, G., Lipschutz, R., Miller, L. A., Stubblefield, K. The use of targeted muscle reinnervation for improved myoelectric prosthesis control in a bilateral shoulder disarticulation amputee. Prosthet Orthot Int. 28 (3), 245-253 (2004).
  22. Hijjawi, J. B., Kuiken, T. A., Lipschutz, R. D., Miller, L. A., Stubblefield, K. A., Dumanian, G. A. Improved myoelectric prosthesis control accomplished using multiple nerve transfers. Plast Reconstr Surg. 118 (7), 1573-1578 (2006).
  23. Souza, J. M., Cheesborough, J. E., Ko, J. H., Cho, M. S., Kuiken, T. A., Dumanian, G. A. Targeted muscle reinnervation: A novel approach to postamputation neuroma pain. Clin Orthop Relat Res. 472 (10), 2984-2990 (2014).
  24. Felder, J. M., Pripotnev, S., Ducic, I., Skladman, R., Ha, A. Y., Pet, M. A. Failed targeted muscle reinnervation: Findings at revision surgery and concepts for success. Plast Reconstr Surg Glob Open. 10 (4), e4229(2022).
  25. Woo, S. L., Kung, T. A., Brown, D. L., Leonard, J. A., Kelly, B. M., Cederna, P. S. Regenerative peripheral nerve interfaces for the treatment of postamputation neuroma pain: A pilot study. Plast Reconstr Surg Glob Open. 4 (12), e1038(2016).
  26. Dean, R. A., Tsai, C., Chiarappa, F. E., Cederna, P. S., Kung, T. A., Reid, C. M. Regenerative peripheral nerve interface surgery: Anatomic and technical guide. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11 (7), 5127(2023).
  27. Kubiak, C. A., Adidharma, W., Kung, T. A., Kemp, S. W. P., Cederna, P. S., Vemuri, C. Decreasing postamputation pain with the regenerative peripheral nerve interface (RPNI). Ann Vasc Surg. 79, 421-426 (2022).
  28. Pettersen, E., et al. Surgical treatments for postamputation pain study protocol for an international , double - blind , randomised controlled trial. Trials. 24 (1), 304(2023).
  29. Kuiken, T. A., Barlow, A. K., Feuser, A. E. S. Targeted Muscle Reinnervation. , Taylor & Francis Group, CRC Press. Boca Raton. (2013).
  30. Morgan, E. N., Potter, B. K., Souza, J. M., Tintle, S. M., Nanos, G. P. Targeted muscle reinnervation for transradial amputation: Description of operative technique. Tech Hand Up Extrem Surg. 20 (4), 166-171 (2016).
  31. Bowen, J. B., Ruter, D., Wee, C., West, J., Valerio, I. L. Targeted muscle reinnervation technique in below-knee amputation. Plast Reconstr Surg. 143 (1), 309-312 (2019).
  32. Fracol, M. E., Dumanian, G. A., Janes, L. E., Bai, J., Ko, J. H. Management of sural nerve neuromas with targeted muscle reinnervation. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (1), 2545(2019).
  33. Fracol, M. E., Janes, L. E., Ko, J. H., Dumanian, G. A. Targeted muscle reinnervation in the lower leg: An anatomical study. Plast Reconstr Surg. 142 (4), 541-550 (2018).
  34. Daugherty, T. H. F., Bueno, R. A., Neumeister, M. W. Novel use of targeted muscle reinnervation in the hand for treatment of recurrent symptomatic neuromas following digit amputations. Plast Reconstr Surg Glob Open. 7 (8), e2376(2019).
  35. Dumanian, G. A., et al. Targeted muscle reinnervation treats neuroma and phantom pain in major limb amputees. Ann Surg. 270 (2), 238-246 (2019).
  36. Mioton, L. M., et al. Targeted muscle reinnervation improves residual limb pain, phantom limb pain, and limb function: A prospective study of 33 major limb amputees. Clin Orthop Relat Res. 478 (9), 2161-2167 (2020).
  37. Cheesborough, J. E., Souza, J. M., Dumanian, G. A., Bueno, R. A. Targeted muscle reinnervation in the initial management of traumatic upper extremity amputation injury. Hand. 9 (2), 253-257 (2014).
  38. Valerio, I. L., et al. Preemptive treatment of phantom and residual limb pain with targeted muscle reinnervation at the time of major limb amputation. J Ame Coll Surg. 228 (3), 217-226 (2019).
  39. O'Brien, A. L., Jordan, S. W., West, J. M., Mioton, L. M., Dumanian, G. A., Valerio, I. L. Targeted muscle reinnervation at the time of upper-extremity amputation for the treatment of pain severity and symptoms. J Hand Surg Am. 46 (1), 1-10 (2021).
  40. Chang, B. L., Mondshine, J., Attinger, C. E., Kleiber, G. M. Targeted muscle reinnervation improves pain and ambulation outcomes in highly comorbid amputees. Plast Reconstr Surg. 148 (2), 376-386 (2021).
  41. Vincitorio, F., et al. Targeted muscle reinnervation and osseointegration for pain relief and prosthetic arm control in a woman with bilateral proximal upper limb amputation. World Neurosurg. 143, 365-373 (2020).
  42. Michno, D. A., Woollard, A. C. S., Kang, N. V. Clinical outcomes of delayed targeted muscle reinnervation for neuroma pain reduction in longstanding amputees. J Plast Reconstr & Aesthet Surg. 72 (9), 1576-1606 (2019).
  43. Kang, N. V., Woollard, A., Michno, D. A., Al-Ajam, Y., Tan, J., Hansen, E. A consecutive series of targeted muscle reinnervation (TMR) cases for relief of neuroma and phantom limb pain: UK perspective. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 75 (3), 960-969 (2021).
  44. Pires, G. R., Moss, W. D., Ormiston, L. D., Baschuk, C. M., Mendenhall, S. D. Targeted muscle reinnervation in children: A case report and brief overview of the literature. Plast Reconstr Surg Glob Open. 9 (12), e3986(2021).
  45. Bjorklund, K. A., et al. Targeted muscle reinnervation for limb amputation to avoid neuroma and phantom limb pain in patients treated at a pediatric hospital. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11 (4), e4944(2023).
  46. Alexander, J. H., et al. Targeted muscle reinnervation in oncologic amputees: Early experience of a novel institutional protocol. J Surg Oncol. 120 (3), 348-358 (2019).
  47. Dellon, A. L., Aszmann, O. C. In musculus, veritas? Nerve "in muscle" versus targeted muscle reinnervation versus regenerative peripheral nerve interface: Historical review. Microsurgery. 40 (4), 516-522 (2020).
  48. Hebert, J. S., et al. Novel targeted sensory reinnervation technique to restore functional hand sensation after transhumeral amputation. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 22 (4), 765-773 (2014).
  49. Zbinden, J., et al. Improved control of a prosthetic limb by surgically creating electro-neuromuscular constructs with implanted electrodes. Sci Transl Med. 15 (704), 3665(2023).

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Sinir TransferiN rom TedavisiUzuv AmplitasyonuSinir KoaptasyonuMotor Sinir DallarProtez Uzuv FonksiyonuSinir Stim lasyonu

İlgili makaleler