Bu protokol, akciğer nakli sırasında donör posterior atriyal flebin rotasyonu yoluyla donör atriyal manşet ön duvar defektlerinin etkili bir şekilde yeniden yapılandırılması için yeni bir yöntemi tanımlamaktadır.
Yöntem makalesi
Akciğer naklinde sol atriyal manşet rekonstrüksiyonu için donör posterior atriyal flep rotasyonu
Bu makalede
Özet
Özet
Akciğer nakli sırasında posterior atriyal flebi döndürerek donör ön sol atriyal duvar defektini in vivo olarak onarmak için yeni bir cerrahi tekniği ayrıntılı olarak tanımladık. Bu yöntem, en yaygın donör sol atriyal manşet defekti tipini güvenli ve etkili bir şekilde ele alabilir: donör kalbi de kullanıldığında tipik olarak korunan, sağlam arka duvar ile ön duvar defekti. Akciğer transplantasyonunda atriyal manşet anastomozu sırasında, fazla donör arka atriyal duvar bir atriyal flep şeklinde kesilir. Arka duvar anastomozu tamamlandıktan sonra atriyal flep 180° döndürülür ve ön duvar rekonstrüksiyon anastomozu için yama olarak kullanılır.
Kan akışını geri yükledikten sonra, pulmoner venin akış hızı, transözofageal ekokardiyografi ile onaylandığı gibi normal ve pürüzsüzdür. Geleneksel yama rekonstrüksiyon yöntemi ile karşılaştırıldığında, yeni yöntem atriyal manşet anastomoz süresini etkili bir şekilde azaltır. Sonuçlarımız rekonstrüksiyon sonrası pulmoner ven obstrüksiyonunda anlamlı bir fark göstermedi. Pulmoner arter sistolik kan basıncı tüm gruplarda ameliyat sonrası anlamlı olarak daha düşüktü ve solunum fonksiyonu düzeldi, gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Yeni teknik, sol atriyal manşet defektlerinin rekonstrüksiyonu için uygulanabilir bir strateji sağlar ve donör akciğerlerin etkin kullanım oranını artırabilir.
Giriş
Son dönem akciğer hastalıklarının çoğu için tek etkili tedavi olan akciğer nakli, donör organ eksikliği ile sınırlıdır. Bu nedenle, potansiyel donör organları etkin bir şekilde kullanmak için nakil prosedürünü optimize etmek gerekir1. Donör akciğer ekstraksiyonu için cerrahi teknik, bu prosedürün önemli bir yönüdür. Şu anda, pulmoner venler yerine anastomoz için rutin olarak kullanılan sağlam sol atriyal manşetin korunması esastır 2,3. Sol atriyal manşet defekti en sık görülen donör akciğer hasarıdır ve olguların %2.7'sinde donör kalp ve akciğer ayrımı üzerine meydana gelir. Kalp nakli alıcılarında arka sol atriyal duvarın tutulması, donör arka atriyal duvar dokusunun tipik olarak donör akciğer tarafından tamamen tutulduğu anlamına gelir (Şekil 1A), bu da sol atriyal manşet ön duvarındaki defektleri, vakaların yaklaşık %71'ini oluşturan en yaygın atriyal manşet yaralanması türü haline getirir (Şekil 1B). İnteratriyal oluk nedeniyle, ön atriyal duvar defekti daha sık sağ donör akciğerdegörülür 5,6.
Bu makale, donör akciğer edinimi sırasında ortaya çıkan sol atriyal manşet defekti sorununu güvenli ve etkili bir şekilde çözebilen ve böylece donör akciğerlerinin kullanım oranını iyileştiren yeni bir atriyal manşet rekonstrüksiyonu yöntemini tanıtmaktadır. Bu yeni yöntemin en önemli yönü, donör akciğerin sağlam arka atriyal duvarının tutulmasıdır. Fazla arka atriyal duvarı budayarak bir atriyal flep oluşturur ve atriyal flebin dönüşü, kusurlu ön duvarın onarımı için bir yama sağlar.
Atriyal manşet defekti durumlarında, venöz çıkış kanalını düzeltmek ve darlığı önlemek için atriyal manşeti şekillendirmek ve yeniden yapılandırmak için ekstra zamana ihtiyaç vardır5. Geleneksel tip yama rekonstrüksiyonu, donör akciğer göğse yerleştirilmeden önce in vitro olarak gerçekleştirilir ve soğuk iskemi süresi artar. Manşet rekonstrüksiyonu, yama malzemesinin mevcudiyetini gerektirir; Fazla donör perikardiyal doku en sık kullanılanıdır, ancak fazla arteriyel doku da kullanılabilir 4,5,6. Kullanılan yama materyalinin türünden bağımsız olarak, manşet rekonstrüksiyonu, artan ameliyat süresi ve homolog olmayan vasküler anastomozun neden olduğu venöz çıkış yolu tıkanıklığı gibi cerrahi komplikasyon riskinin artması ile ilişkilidir.
Yeni yöntem, vericinin fazla sol atriyal dokusunu kullanarak ön duvar defektini in vivo olarak onarabilir. Operasyon daha uygundur ve soğuk iskemi süresini azaltmak için anastomoz süresi etkili bir şekilde azaltılır. Posterior atriyal flep dönen sol atriyal manşet rekonstrüksiyonu adını verdiğimiz bu yöntem, akciğer naklinde en sık görülen donör akciğer atriyal manşet defekti türü olan ön atriyal duvar defekti ile başa çıkmak için yeni ve uygulanabilir bir strateji sunmaktadır.
Protokol
Bu çalışma hastanenin etik inceleme kurulu tarafından onaylandı (onay numarası ChiCTR2400085507) ve tüm deneklerden yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
1. Ameliyat öncesi hazırlık
- Bağışçı ve alıcının eşleşen bilgilerini onaylayın.
NOT: Olgumuzda Ulusal Organ Nakli Müdahale Sistemi'nden alınan dosyalar kontrol edilerek doğrulama yapılmıştır. - Ameliyat bölgesindeki tüyleri alın ve 12 saatten fazla aç kaldıklarından emin olun.
- Ameliyatı beklemek için alıcıyı servisten ameliyathaneye transfer edin.
- Protokol için gerekli tüm araç ve gereçlerin mevcut olduğundan emin olun (bkz.
- Donör akciğerlerinin mevcut ve kullanıma uygun olduğunu onaylayın.
NOT: Hava yolu, doku ve laboratuvar indeksleri dahil olmak üzere donör akciğerin tüm indeksleri, onarılması gereken ön atriyal manşonun kusuru dışında standartlara uygundu. - Anestezi ve ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) prosedürlerini başlatın.
2. Anestezi ve ECMO
- Vasküler erişim sağlayın.
- İntravenöz anestezi uygulayın. İntravenöz olarak 0.05-0.1 mg / kg Midazolam Enjeksiyonu, 0.1-0.3 mg / kg Etomidat Enjekte Edilebilir Emülsiyon, 0.8 mg / kg Roküronyum Bromür Enjeksiyonu ve 0.5-1 μg / kg Remifentanil Hidroklorür Enjeksiyonu uygulanarak anesteziyi indükleyin. İntravenöz olarak 5-10 mg∙kg-1∙h-1 Diprivan Enjeksiyonu ve 0.5-2 μg∙kg-1∙h-1 Remifentanil Hidroklorür Enjeksiyonu intravenöz olarak uygulanarak anesteziyi sürdürün.
- Çift boşluklu trakeal entübasyonu yerleştirin ve trakeal tüpün sol ve sağ açıklıklarının konumlarını ayarlayın.
- İç juguler venden bir SwanGanz kateteri yerleştirin.
- ECMO'yu femoral ven ve iç juguler ven yoluyla yerleştirin.
NOT: Hastanın pulmoner arter basıncına ve kalp durumuna bağlı olarak, cerrah diğer ECMO modlarını seçebilir.
3. Alıcının hastalıklı akciğerinin çıkarılması
- Hastayı yatay olarak, sırtı hafifçe yukarıda ve eller yatay olarak "çapraz" pozisyonda yayılmış ve güvenli bir şekilde sabitlenmiş olarak konumlandırın.
- Cerrahi alanın cildini dezenfekte edin. İyodofor dezenfektanı içten dışa 3 kez kullanın. Boyuna kadar, göbek deliğine kadar ve lateral olarak arka aksiller çizgiye kadar sterilize edin.
- Kontralateral akciğerin bağımsız olarak havalandırıldığından emin olun ve sternumu kesmeden ön göğüs duvarının dördüncü interkostal boşluğundan göğse 15-20 cm'lik bir kesi yapın.
NOT: Çift akciğer nakli için, ameliyat öncesi değerlendirmeye dayanarak, önce daha ciddi duruma sahip akciğer nakledilmelidir. Şiddet her iki tarafta da benzerse, önce sağ akciğere nakli yapılmalıdır. - Kesi alanını ortaya çıkarın. Hastalıklı akciğeri araştırın ve torasik yapışıklıkları serbest bırakın.
- Alt akciğer bağlarını serbest bırakın ve pulmoner arteri ve pulmoner veni serbest bırakın.
- Pulmoner arter bloke forseps kullanarak sağ pulmoner arterin proksimal ucunu bloke edin. Vasküler bir kesme ve kapatma cihazı kullanarak üst ve alt pulmoner damarları kesin. Pulmoner arterin distal ucunu klempleyin ve arteri kesin.
- Sağ ana bronşu ve çevresindeki bağ dokusunu ikinci dal seviyesinde kesin.
- Hastalıklı akciğeri çıkarın ve göğüs içindeki kanamayı tamamen kontrol edin.
4. Alıcının vasküler ve trakea kalıntılarının tedavisi
- Sağ ana bronşu ortaya çıkarmak için 1-2 kıkırdak halkası kesin ve tam hemostaz sağlamak için düz bir şekilde kesin.
- Alıcının pulmoner arter kütüğünü bloke edici klempten 8-10 mm mesafede budayın.
- Perikard içindeki üst ve alt pulmoner venleri serbest bırakın. Üst ve alt pulmoner venlerin birleştiği yerdeki sol atriyumun atriyal forseps ile klemplenebildiğinden emin olun.
5. Donör akciğerinin ayrılması ve kesilmesi
- Posterior atriyal duvarı bölün, fazla posterior atriyal duvarın ön duvar defekti olan tarafa dahil edildiğinden emin olun.
NOT: İnteratriyal oluğun konumu nedeniyle, ön duvar defektleri tipik olarak sağ tarafta meydana gelir. Sağ taraftan elde edilen fazla arka atriyal duvar, kısa ön duvarın tamiri için bir kaynak sağlayabilir (Şekil 1B). - Sol ve sağ pulmoner arterlerin birleştiği yerde sol ve sağ pulmoner arterleri kesin.
- Sol ana bronşu serbest bırakın ve bronşu kesin. Sol ve sağ donör akciğerlerini ayırın.
- Sol donör akciğerini 4 ° C'de bir organ koruma solüsyonuna yerleştirin. Doğru donör akciğerini kesin. Ana bronşun 2-3 kıkırdak halkasına sahip olduğundan emin olun. Pulmoner arteri ve atriyal manşeti tamamen serbest bırakın.
6. Primer bronş ve pulmoner arterin anastomozu
- Onarılan sağ donör akciğeri sağ göğsüne yerleştirin.
- Bronş zarını 4-0 PDS çizgisi ile ve bronşiyal kıkırdağı 4-0 poli çizgisi ile dikin. Bronşiyal anastomoz tamamlandıktan sonra hava yolunun açık ve açık olduğunu doğrulamak için bir bronkoskop kullanın.
- Bronş anastomozu etrafındaki yumuşak dokuyu 4-0 poli çizgi ile dikin ve hava yolu anastomozunun kapatıldığından emin olun.
- Pulmoner arteri 5-0 poli çizgi sürekli sütür ile anastomoz edin.
7. Sol atriyal manşetin rekonstrüksiyonu ve anastomozu
- Alıcının sol atriyumunu üst ve alt pulmoner venlerin kesişiminin proksimal ucuna kelepçeleyin ve kavşağın anastomoz için 1-2 cm boşluk bıraktığından emin olun.
- Donör atriyal manşetin fazla arka duvarını, vericinin ve alıcının arka atriyal kenarı arasındaki mesafeyi karşılaştırarak aşağıdan yukarıya doğru kesin. Fazla arka duvarın tamamen kırılmasına izin vermeyin. Pedikül ile donör atriyal manşetin üst kenarına bağlanan bir atriyal flep oluşturmak için fazla arka duvarı kesin (Şekil 2A ve Şekil 3A).
- Atriyal manşetlerin arka kenarlarını aşağıdan yukarıya doğru sürekli 4-0 Prolene sütür kullanarak anastomoz yapın (Şekil 2B ve Şekil 3B). Atriyal flebin akciğere en yakın kenarını alıcının ön atriyal kenarı ile anastomoz etmek için posterior atriyal flebe ulaştıktan sonra dikişe (4-0 Prolene ile) devam edin. Sütür uçlarının anastomozun alt kenarında birleştiğinden emin olun ve bağlayın (Şekil 2C ve Şekil 3C).
- Atriyal flebin diğer kenarını ve vericinin ön atriyal kenarını 4-0 Prolene hattı sürekli sütür ile yukarıdan aşağıya doğru anastomoz yapın ve son iki iğneyi egzoz deliği görevi görecek şekilde sıkılmamış halde bırakın (Şekil 2D ve Şekil 3D).
8. Kan akışının açılması
- Alveolleri tamamen açmak için nakledilen akciğeri havalandırın ve genişletin. Pulmoner arter bloke edici forsepsleri geçici olarak serbest bırakın ve kanın atriyal anastomozun egzoz deliğinden dışarı akmasına izin verin. Pulmoner arteri bloke edici forseps ile klempleyin, atriyal forsepsleri gevşetin ve çıkarın ve ardından havayı tamamen boşalttıktan sonra atriyal sleeve anastomozunun Prolene sütürünü sıkın.
- Tam kan akışına izin vermek için pulmoner arter bloke edici forsepsleri serbest bırakın ve çıkarın. Anastomozun ön duvarının geniş ve iyi dolu olduğunu ve kanama belirtisi olmadığını doğrulayın.
9. Göğüs kapatma
- Tüm anastomozları ve göğüs boşluğunu kanama ve eksüdasyon açısından tekrar kontrol edin. Göğüste yeterli hemostazı onaylayın.
- Göğüs boşluğunu yıkayın, drenaj tüpünü yerleştirin, nakledilen akciğeri havalandırın ve göğüs kapatma dikişlerini kullanarak göğsü katman katman kapatın.
- Kontralateral hastalıklı akciğeri eksize edin ve donör akciğeri anastomoz edin.
NOT: Kontralateral akciğerin eksizyon ve anastomoz süreci sağ akciğerle aynıdır ve kontralateral sol atriyal anastomoz, sağlam donör atriyal manşet nedeniyle rutindir. - İki taraflı göğüs kapanışından sonra, özofagus ultrasonu ile iki taraflı pulmoner venlerin akış hızını izleyin ve kaydedin.
10. Veri kaydı ve ameliyathaneden ayrılma
- Örneğin, 5-7cmH2O'luk pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP) seviyeleri ve 5-7 mL/kg tidal değerler (VT) ile nakledilen akciğeri tamamen ventilasyonlu hale getirmek için koruyucu bir akciğer ventilasyon stratejisi benimseyin, hava yolu basıncı zirveleri 30 cmH'<2O izlendi.
- Pulmoner arter basıncını kaydedin.
- Özofagus ultrason probunu ağızdan geçirin. Bilateral pulmoner venlerin akış hızını izleyin ve kaydedin.
- Tek boşluklu trakeal entübasyona geçin ve hastayı daha ileri tedavi için yoğun bakım ünitesine transfer edin.
11. Takip
- Transplantasyondan 30 gün sonra harici kardiyak ultrason ile kardiyak ve pulmoner arter kan basınçlarını ölçün ve arteriyel kan gazını rutin olarak analiz edin. Akciğer fonksiyonunu ve diğer rutin biyokimyasal test sonuçlarını gözden geçirin.
12. İstatistiksel analiz
- İstatistiksel analizler yapın ve verileri ortalama ± standart sapma olarak ifade edin.
- Varyans analizi, Kruskal-Wallis testi, Mann-Whitney U testi veya Wilcoxon eşleştirilmiş çiftler testi kullanarak grupları karşılaştırın. İstatistiksel anlamlılığı P < 0.05 olarak ayarlayın.
Sonuçlar
Hastalar, 2021-2023 yılları arasında Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi İkinci Bağlı Hastanesi Akciğer Nakli Merkezi'nde veya Wuxi Halk Hastanesi Akciğer Nakli Merkezi'nde gerçekleştirilen 931 akciğer naklinin kayıtları incelenerek seçildi. Her iki merkezde de geniş deneyime sahip kıdemli doktorlar ve hemşirelerden oluşan ameliyat ekibine liderlik eden aynı cerrahi direktörü vardı. Tüm donör organlar, organ tahsisi ve skorlama ilkelerine göre COPO sisteminden adil bir şekilde tahsis edildi.
Alıcıların birincil hastalıkları idiyopatik pulmoner fibrozis, bağ dokusu hastalığına bağlı interstisyel akciğer hastalığı, bronşiolitis obliterans sendromu ve kronik obstrüktif akciğer hastalığıydı. Toplam 71 hastada donör akciğer atriyal manşet rekonstrüksiyonu gerekti, bunlardan 13'ü tek akciğer nakli ve 58'i çift akciğer nakli aldı ve çift akciğer naklinde atriyal manşet rekonstrüksiyonu için %6.2'lik bir insidans oranını yansıttı. Bu çalışmaya dahil edilen 58 çift akciğer nakli alıcısının 23'üne posterior duvar anterior rotasyon atriyal manşet rekonstrüksiyonu (tercih edilen teknik, grup 1: posterior atriyal flep grubu) ve 35'ine geleneksel yama rekonstrüksiyonu uygulandı. Yama rekonstrüksiyonu durumlarında; Cerrah, donör akciğerin durumuna göre en uygun yama materyalini belirledi. Donör aort 20 hastada (grup 2: aort yama grubu) ve geri kalan 15 hastada (grup 3: perikardiyal yama grubu) donör perikard kullanıldı. Donör ve alıcıların temel özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir; Gruplar arasında anlamlı fark gözlenmedi.
Posterior atriyal flep dönen sol atriyal manşet rekonstrüksiyonu olgusu
Ekim 2023'te 17 yaşında erkek (boy, 165 cm; kilo, 50 kg) 6 aydır devam eden ve 3 aydır astım nedeniyle ağırlaşan balgamlı öksürük nedeniyle hastaneye başvurdu. Başvurudan altı yıl önce, hastada enfeksiyonlu bronşektazi teşhisi konan büyük miktarda sarı irin balgamı ile öksürük gelişti; Bununla birlikte, anti-enfeksiyon tedavisi etkili değildi. Genetik testlerde pulmoner kistik fibrozis saptandı. Hastaneye yatıştan üç ay önce, hasta soğuk algınlığına yakalandı ve sürekli oksijen tedavisi gerektiren astım geliştirdi. Tedavi ve taburculuktan sonra, ancak evde sürekli oksijen tedavisi ile, hastanın aktivite dayanıklılığı önemli ölçüde azaldı ve kapsamlı bir değerlendirme akciğer nakli endikasyonlarını belirledi; Bu nedenle hasta bekleme listesine eklendi. Bekleme listesinde 46 gün kaldıktan sonra uygun bir donör belirlendi.
Donör, Kasım 2023'te bir araba kazası sonucu travmatik beyin hasarı ile hastaneye başvuran 20 yaşında bir erkekti (boy, 170 cm; ağırlık, 60 kg). Arteriyel kandaki parsiyel oksijen basıncının inspiratuar oksijen konsantrasyonunun fraksiyonuna oranı 450 idi ve göğüs görüntüleme bulguları normaldi. Hastanın hastaneye yatırıldıktan sonraki beşinci gününde beyin ölümü gerçekleşti. Aile üyeleri hastanın istekleri doğrultusunda organ bağışını kabul etti ve akciğerlerin uygunluğu değerlendirildi. Kardiyopulmoner entübasyon perfüzyonundan sonra tüm kardiyopulmoner sistem izole edildi ve kalp ve akciğerler in vitro olarak ayrıldı. Sol atriyumun ayrılması sırasında, donör kalbe yeterli ön duvar dokusunun verilmesi, sağ donör akciğerdeki atriyal manşet ön duvarında bir defekt ile sonuçlandı (Şekil 1B).
Çift akciğer nakli işlemi 23 Kasım 2023 tarihinde gerçekleştirildi. Alıcının tek akciğer ventilasyonu stabil oksijen dolaşımı ile sonuçlandı ve bu nedenle akciğer nakli ekstrakorporeal membran oksijenasyon desteği olmadan gerçekleştirildi. Ameliyat sırasında sağ pulmoner atriyal manşetin arka duvarı, posterior atriyal flep döner sol manşet rekonstrüksiyonu tekniği kullanılarak rekonstrüksiyon yapıldı. Sol pulmoner ven atriyal manşet anastomozu normaldi. Sağ ve sol pulmoner atriyal manşetler için anastomoz süresi sırasıyla 24 dakika ve 16 dakika idi. Tüm anastomozlar tamamlandıktan sonra kan akımı yeniden sağlandı ve normal çift akciğer ventilasyonu yapıldı. Transözofageal ultrasonografide bilateral atriyal manşet anastomoz akım hızı (<140 cm/s) normal olarak görüldü (Şekil 4). Primer greft disfonksiyonu (PGT) meydana gelmedi ve alıcı akciğer naklinden 20 gün sonra hastaneden taburcu edildi. Bugüne kadar, alıcı iyi bir şekilde iyileşti ve ameliyattan sonra yaşam kalitesi önemli ölçüde iyileşti.
56 hasta için atriyal manşet anastomoz süresinin karşılaştırılması
Sağ atriyal manşet rekonstrüksiyonu yapılan 56 hastanın 23'üne posterior atriyal flep dönen sol atriyal manşet rekonstrüksiyonu, 33'üne yama rekonstrüksiyonu, 20'sine aort yaması ve 13'üne perikardiyal yama rekonstrüksiyonu uygulandı. Sağ atriyal manşet anastomoz süresi posterior atriyal flep, aort yaması ve perikardiyal yama gruplarında sırasıyla 20.5 ± 1.99 dk, 22.8 ± 5.2 dk ve 23.3 ± 5.3 dk idi. Kruskal-Wallis testi ile yapılan analiz, posterior atriyal flebin anastomoz süresinin aort ve perikardiyal yamalarınkinden anlamlı derecede kısa olduğunu gösterdi (P < 0.01); Bununla birlikte, aort ve perikardiyal yama arasında anlamlı bir fark yoktu.
Sağ taraf rekonstrüksiyonu yapılan ve sol taraf rekonstrüksiyonu yapılmayan 54 hastanın 21'ine posterior atriyal flep dönen sol atriyal manşet rekonstrüksiyonu, 33'üne aort yaması rekonstrüksiyonu-20'sine aort yaması ve 13'üne perikardiyal yama rekonstrüksiyonu uygulandı. Onarılamayan sol atriyal manşet anastomoz süresi posterior atriyal flep, aort yaması ve perikardiyal yama gruplarında sırasıyla 17.5 ± 2.8 dk, 17.7 ± 3.8 dk ve 17.6 ± 4.3 dk idi. Kruskal-Wallis testi gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermedi (Şekil 5).
Kan akışı restorasyonundan sonra rekonstrüksiyon insidansının karşılaştırılması
Posterior atriyal flep rotasyonlu sol atriyal manşet rekonstrüksiyonu yapılan iki hastada (%8.6), aort yaması rekonstrüksiyonu yapılan üç hastada (.0) ve perikardiyal yama rekonstrüksiyonu yapılan üç hastada ( .0) kan akımı restorasyonu sonrası rekonstrüksiyon gerektiren anastomoz kanaması gelişti. Posterior atriyal flep dönen sol atriyal manşet rekonstrüksiyonunu takiben rekonstrüksiyon insidansının daha düşük olmasına rağmen, ki-kare testi kullanılarak yapılan analizde gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (χ2 = 0.808, P = 0.667).
Çıkış hızının karşılaştırılması
Özofagus ultrasonu ile ölçülen çıkış hızı (Şekil 6), her üç gruptaki hastaların normal pulmoner ven çıkış kanallarına sahip olduğunu ve gruplar arasında sağ (posterior atriyal flep dönen sol atriyal manşet rekonstrüksiyonu, 53.94 ± 16.3 cm/s; aort yaması rekonstrüksiyonu, 60.0 ± 21.5 cm/s; perikardiyal yama rekonstrüksiyonu, 56,4 ± 17,9 cm/sn; P > 0.05) veya sol (posterior atriyal flep dönen sol atriyal manşet rekonstrüksiyonu, 64.8 ± 18.1 cm/s; aort yaması rekonstrüksiyonu, 68.8 ± 19.8 cm/s; perikardiyal yama rekonstrüksiyonu, 59.5 ± 16.8 cm/s; P > 0.05) pulmoner ven (Şekil 7).
Ameliyat sonrası 30 günlük kardiyak ultrasonografinin karşılaştırılması
Preoperatif ve postoperatif kardiyak renkli Doppler ultrasonografi sonuçlarında üç grup arasında preoperatif ve postoperatif pulmoner sistolik kan basıncı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (P > 0.05) (Şekil 8). Bununla birlikte, postoperatif pulmoner arter sistolik kan basıncı, her üç grupta da ameliyat öncesi pulmoner arter sistolik kan basıncından anlamlı olarak düşüktü (posterior atriyal flep dönen sol atriyal manşet rekonstrüksiyonu, 24.5 ± 7.5'e karşı 41.4 ± 16.6 mmHg, P < 0.01; aort yama rekonstrüksiyonu, 27.6 ± 8.6'ya karşı 35.2 ± 11.1 mmHg, P < 0.05; perikardiyal yama rekonstrüksiyonu 27.7 ± 7.5'e karşı 35.9 ± 14.6 mmHg, P < 0.05).
Postoperatif PGT ve perioperatif sağkalımın karşılaştırılması
Posterior atriyal flep dönen sol atriyal manşet rekonstrüksiyonu grubunda (%8.6) aort (%5.0) veya perikardiyal (.3) yama rekonstrüksiyonu gruplarına göre daha yüksek PGD insidansı gözlendi; ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (χ2 = 0.431, P = 0.806). Dört hasta perioperatif dönemde kaybedildi, bunlardan birine posterior atriyal flep dönen sol atriyal manşet rekonstrüksiyonu, üçüne aort yaması rekonstrüksiyonu yapıldı (χ2 = 2.515, P = 0.284).
Ameliyat sonrası 90 gün klinik verilerin karşılaştırılması
Ameliyat sonrası 90. günde, gruplar arasında ilgili klinik özelliklerde anlamlı fark yoktu (Tablo 2). Zorlanmış ekspiratuar hacim / zorlu vital kapasite ve arteriyel kan gazları ile ölçülen pulmoner fonksiyon, ameliyat sonrası 90 gün içinde ameliyat öncesine göre önemli ölçüde iyileşti; ancak, bu iyileşmede üç grup arasında anlamlı bir fark yoktu (Tablo 1 ve Tablo2).
Şekil 1: Donör akciğerin anatomik diyagramı. (A) Kalp-akciğer ayrılmasından sonra donör akciğerin normal sol atriyal manşet durumu. Sağlam posterior sol atriyal posterior duvar ve yeterli ön duvar korunmuştur. (B) Klasik donör sol atriyal manşet ön duvar defekti: Sağ donör akciğerin ön atriyal duvarı eksiktir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Sol atriyal manşetin rekonstrüksiyon ve anastomoz diyagramı. (A) Donör atriyal manşetin sağ tarafındaki ön duvarın kusuru; Trakea ve arterin anastomozu tamamlandıktan sonra, atriyumun fazla arka duvarı aşağıdan yukarıya doğru bir atriyal flep oluşturacak şekilde kesilir. (B) Arka atriyal duvarın anastomozunun tamamlanması. (C) Atriyal flebin kenarı, atriyal flebin iç zarı içe bakacak şekilde, alıcının atriyal manşetinin ön duvarına anastomoz edildi. (D) Atriyal manşetin kalan kenarı, alıcının ön duvarına anastomoz edildi. Egzozu sıktıktan ve açtıktan sonra, manşet iyice genişledi, kanama olmadı ve yeniden yapılandırmaya gerek kalmadı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Şekil 2'nin çizgi çizimleri. (A) Donör atriyal manşetin sağ tarafındaki ön duvarın kusuru. Trakea ve arterin anastomozu tamamlandıktan sonra, atriyumun fazla arka duvarı aşağıdan yukarıya doğru kesilerek atriyal flep oluşturulur. (B) Arka atriyal duvarın anastomozunun tamamlanması. (C) Atriyal flebin kenarı, atriyal flebin iç zarı içe bakacak şekilde, alıcının atriyal manşetinin ön duvarına anastomozedildi. (D) Atriyal manşetin kalan kenarı, alıcının ön duvarına anastomoz edildi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Bilateral atriyal anastomoz akım hızının özofagus ultrasonografisi. Transözofageal ultrasonografi görüntüleri tüm anastomozlar tamamlandıktan sonra ameliyathanede elde edildi ve bilateral atriyal anastomoz akım hızının normal olduğunu gösterdi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Atriyal manşet anastomozu süresinin karşılaştırılması. (A) Sağ taraf (rekonstrüksiyon) atriyal manşet anastomoz zamanı. (B) Sol taraf (yeniden yapılandırılmamış) atriyal manşet anastomoz süresi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Bilateral çıkış akış hızının özofagus ultrasonografisi. (A) Sağ pulmoner atriyal anastomozda akış hızı ölçümü. (B) Sol pulmoner atriyal anastomozda akış hızı ölçümü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Özofagus ultrasonografisi ile belirlenen bilateral çıkış hızı. (A) Sağ pulmoner atriyal anastomozda akış hızı ölçümü. (B) Sol pulmoner atriyal anastomozda akış hızı ölçümü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Ameliyattan 30 gün sonra ekokardiyografi. Preoperatif ve postoperatif pulmoner sistolik kan basıncında 4V²TR + RPA mmHg olarak ölçülen farklılıklar gözlendi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Özellik | Manşet rekonstrüksiyonu için kullanılan teknik | P değeri | ||
| Posterior atriyal flep (N=23) | Aort yaması (N = 20) | Perikardiyal yama (N = 15) | ||
| Donör | ||||
| Seks (K/E) | 5/18 | 4/16 | 4/11 | Ns |
| Yaş (yıl) | 35,0 ± 12,9 | 36.1± 12.1 | 36,7± 10,9 | 0.86 |
| Arteriyel PO2/FiO2 | 401 ± 102 | 422± 106 | 426 ± 101 | 0.14 |
| Alıcı | ||||
| Seks (K/E) | 2/21 | 4/16 | 6/9 | - |
| Yaş (yıl) | 47,3 ± 21,0 | 52.3± 16.2 | 49,5 ± 21,4 | Ns |
| PO2 (mmHg) | 91,6 ± 21,6 | 106.7±38.3 | 102.2±35.2 | Ns |
| PCO2 (mmHg) | 55,2 ± 21,7 | 54,6 ± 17,3 | 47,4 ± 11,2 | Ns |
| SatO2 (%) | 96,6 ± 2,1 | 92,9± 20,3 | 91,9 ± 17,3 | Ns |
| FEV1/FVC | 49,4 ± 23,9 | 48,7± 30,0 | 63,7 ± 26,0 | Ns |
| PAP (cm/sn) | 38,8 ± 17,9 | 44,4± 23,0 | 39,1 ± 24,4 | Ns |
Tablo 1: Akciğer nakli donörlerinin ve alıcılarının temel özellikleri. Değerler ortalama ± standart sapma olarak sunulur. Grupların karşılaştırılmasında Kruskal-Wallis testi kullanıldı. Kısaltmalar: F = kadın; FEV1 = zorlanmış ekspiratuar hacim; FiO2 = solunan oksijenin fraksiyonu; FVC = zorunlu yaşamsal kapasite; M = erkek; PAP = pulmoner arter basıncı; PCO2 = kısmi karbondioksit basıncı; PO2 = kısmi oksijen basıncı; SatO2 = oksijen doygunluğu.
| Özellik | Manşet rekonstrüksiyonu için kullanılan teknik | P değeri | ||
| Posterior atriyal flep (N=23) | Aort yaması (N = 20) | Perikardiyal yama (N = 15) | ||
| PO2 | 113.2 ± 24.1 | 97,3 ± 27,5 | 98,8 ± 27,0 | Ns |
| PCO2 | 40,4 ± 5,7 | 39,2 ± 10,8 | 36.4 ± 7.2 | Ns |
| SatO2 | 98,1 ± 0,9 | 93,0 ± 21,1 | 93,7 ± 16,7 | Ns |
| FEV1/FVC | 86,1 ± 10,3 | 87,1 ± 19,4 | 81,9 ± 17,6 | Ns |
Tablo 2: Ameliyattan 90 gün sonra akciğer nakli alıcılarının klinik özellikleri. Değerler ortalama ± standart sapma olarak sunulur. Grupların karşılaştırılmasında Kruskal-Wallis testi kullanıldı. Kısaltmalar: FEV1 = zorunlu ekspiratuar hacim; FVC = zorunlu yaşamsal kapasite; PCO2 = kısmi karbondioksit basıncı; PO2 = kısmi oksijen basıncı; SatO2 = oksijen doygunluğu.
Tartışma
2021 ve 2023 yılları arasında, Zhejiang Üniversitesi/Wuxi Akciğer Nakli Merkezi İkinci Hastanesi'ndeki ekip, 931'i donör sol atriyal manşet rekonstrüksiyonu içeren 71 akciğer nakli gerçekleştirdi. Heterojenliği azaltmak için, bu çalışmaya sadece 58 çift akciğer nakli dahil edildi. Yapay yamalar merkezimizde nadiren kullanılmaktadır ve bu nedenle bu çalışmaya dahil edilmemiştir.
Posterior atriyal flep dönen atriyal manşet rekonstrüksiyonu yapılan grupta rekonstrüksiyon tarafının anastomoz süresi, aort ve perikardiyal yama rekonstrüksiyonu yapılan gruplara göre anlamlı olarak daha kısaydı, bu da yeni cerrahi tekniğin ameliyat süresini etkili bir şekilde kısalttığını gösteriyor. Onarılmamış tarafın anastomoz zamanında bir fark yoktu, bu da cerrahi kıvamı düşündürüyor, bu da onarılan taraftaki anastomoz süresindeki farkın teknik farklılıktan kaynaklandığını gösteriyordu.
Özofagus ultrasonografisi, bilateral çıkış akış hızında anlamlı bir fark olmadığını gösterdi ve bu da yeni yaklaşımın uygulanabilirliğini gösterdi. Kardiyak ultrasonografi ve hasta sonuçları, geleneksel yama rekonstrüksiyon yöntemine kıyasla kısa vadeli komplikasyonlar ve advers reaksiyonlar açısından önemli bir fark olmaksızın yeni tekniği takiben kısa süreli iyileşmenin iyi olduğunu gösterdi. Bu, transplantasyondan 90 gün sonra pulmoner fonksiyon ve arteriyel kan gazlarının değerlendirilmesiyle daha da desteklendi.
Pulmoner vende düzgün kan akışını sağlamak için, akciğer nakli sırasında sol atriyal manşet anastomoz edilmelidir3. Donör akciğer ekstraksiyonu sırasında, ideal kardiyopulmoner ayırma, sağlam arka ve yeterli ön atriyal duvar2 dahil olmak üzere sağlam sol atriyal manşetin korunmasını gerektirir. Atriyal manşet defektleri, hem donör kalbi hem de akciğeri kullanma ihtiyacının genellikle bazı anatomik alanlarda, özellikle sol atriyal alanda rekabete yol açtığı ve donör akciğerindeatriyal manşet defektine yol açabildiği durumlarda, donör akciğer ekstraksiyonu3 sırasında meydana gelen yaygın yaralanmalardır 7. Donör kardiyopulmoner ayırmanın in vivo veya in vitro olarak yapılması gerekip gerekmediği tartışmalıdır.
Şu anda, in vivo kardiyopulmoner ayırma tercih edilen tekniktir 2,8. Bununla birlikte, in vitro kardiyopulmoner ayırma, kardiyopulmoner rekabetin olabileceği sol atriyal alanı daha iyi ortaya çıkarabilir5. Sağ taraflı donör akciğerin ön atriyal duvar defekti, interatriyal oluk4'ün varlığına bağlı olarak en sık görülen donör atriyal manşet defekti türüdür. İnteratriyal oluğun titiz diseksiyonu ve ayrışması, sağ taraftaki sol ön atriyal duvarı daha iyi ortaya çıkarabilir ve sağ donör akciğerinatriyal manşetindeki kusurları önleyebilir 3.
Atriyal manşet defektleri meydana geldiğinde, intraoperatif anastomoz daha zor hale gelir ve genellikle kanamayı ve buna bağlı venöz çıkış kanalı komplikasyonlarını önlemek için atriyal manşeti şekillendirmek ve yeniden yapılandırmak gerekir, bu da soğuk iskemi süresini artırır. Yapılan çalışmalar, artmış anastomoz süresine bağlı olarak uzayan soğuk iskemi süresinin uzun dönem sağkalım üzerine etkisi olmamasına rağmen, postoperatif 90 günde sağkalımı etkileyebileceğini ve hava yolu komplikasyonları riskini artırabileceğini göstermiştir9. Atriyal manşetteki kusurlar da donörlerin idealden marjinal10'a düşürülmesine neden olur.
Atriyal manşet defektleri meydana geldiğinde, üst ve alt pulmoner venlerin gerginlik veya ayrı anastomozlu zorlanmış anastomoz, venöz çıkış kanalı tıkanıklığı riskini artırır11. Bunun yerine, biraz daha kompakt bir posterior atriyal anastomoz ve daha gevşek, gerilimsiz anterior anastomoz sol atriyal çıkış kanalını açabilir. Hammond ve ark.5 , rekonstrüksiyon için pulmoner vene komşu perikardiyal dokunun kullanımını tanıtmış, bu da geniş ve pürüzsüz bir atriyal manşet anastomozu ve alıcıya uygun bilateral bir perfüzyon akış hızı ile sonuçlanmıştır. Pulmoner ven kütüğünü perikard'a takviye etmeden periferik perikardın doğrudan anastomozunun, ven açıklığının tıkanması veya daralması riskini azaltabileceği iddia edilmiştir12. Perikardiyal dokunun mevcudiyeti ve iyi sonuçları onu atriyal manşet yaması rekonstrüksiyonu için en önemli materyal haline getirmektedir. Sugimoto ve ark.6 , atriyal manşetleri yeniden yapılandırmak için fazla donör pulmoner arter kullanma yöntemini iyi cerrahi sonuçlarla bildirmişlerdir. Bununla birlikte, ön duvar defektlerini yeniden yapılandırmak için donör akciğerin fazla arka sol atriyal duvarının kullanımı hakkında herhangi bir rapor bulunmamaktadır.
Burada, donör atriyal manşet için posterior atriyal flep dönen sol atriyal manşet rekonstrüksiyon tekniği olarak adlandırılan bu yeni rekonstrüksiyon yöntemini tanıtıyoruz ve güvenliğini karşılaştırdık ve analiz ettik. Cerrahi açıdan, posterior atriyal flep dönen sol atriyal manşet rekonstrüksiyonu yöntemi, in vitro atriyal manşet oluşumu gerektirmediği ancak anastomoz sırasında doğrudan tamir edilebildiği için daha uygun ve hızlıdır. Ayrıca, yeniden yapılandırılan alan aynı atriyal dokudan yapıldığından, doku uyumu iyidir ve onarılan bölgeye kan akışının maksimum düzeyde korunması sağlanır. Prognoz açısından posterior atriyal flep yöntemi, anastomoz sonrası anterior atriyal manşeti gevşek tutabilir ve yama rekonstrüksiyon yöntemlerine kıyasla venöz çıkış, kanama ve rekonstrüksiyon ile ilgili komplikasyonların oluşumunu azaltabilir ve daha hızlı bir anastomoz ile soğuk iskemi süresini azaltabilir. Bu basit cerrahi yöntem, donör pulmoner vendeki atriyal manşet defektlerinin rekonstrüksiyonu için iyi klinik sonuçlarla uygulanabilir bir strateji sağlar.
Bu çalışmanın bazı sınırlılıkları vardır. Örneğin, üç grup arasındaki erkek ve kadın alıcıların oranındaki istatistiksel fark ve akciğer naklinin karmaşıklığı nedeniyle donör akciğerlerinin aynı kalitesinin korunamaması, çalışmanın sonuçlarını etkilemiş olabilir. Bu yöntem yalnızca en yaygın atriyal manşet defekti türü olan ön atriyal duvar defekti için geçerlidir ve sağlam bir arka atriyal duvar gerektirir. Arka atriyal duvar eksikse, yama rekonstrüksiyonu veya diğer oluşum yöntemleri gereklidir.
Sonuç olarak, bu çalışmada donör akciğer sol atriyal manşet rekonstrüksiyonu için yeni bir yöntem tanımlanmıştır. Bu yeni yöntem, arka atriyal flebi döndürerek akciğer nakli sırasında atriyal manşet ön duvar defektlerini etkili bir şekilde ele alabilir. Posterior atriyal flep ve yama rekonstrüksiyon yöntemleri arasında kısa dönemde komplikasyon oranları ve venöz obstrüksiyon açısından anlamlı bir fark gözlenmese de, posterior atriyal flep yönteminin kullanılması atriyal manşet anastomoz süresini etkin bir şekilde azaltmıştır. Geleneksel yama rekonstrüksiyon yöntemi ile karşılaştırıldığında, operasyonun zorluğunu da azaltır ve anastomoz iskemisi ve mural tromboz gibi uzun vadeli komplikasyon riskini azaltma potansiyeline sahiptir. Bu nedenle bu teknik, atriyal manşet defekti rekonstrüksiyonu için uygun bir strateji sağlar ve donör akciğerlerin etkin kullanım oranını artırabilir.
Açıklamalar
Yazarlar rekabet eden çıkarları olmadığını beyan ederler.
Teşekkürler
Bu araştırma, Çin Ulusal Anahtar Araştırma ve Geliştirme Programı tarafından desteklenmiştir. (Proje No. 2023YFC2507100).
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| ACE+7 MAKAS | ETHICON | HARH23 | |
| Mafsallı Endoskopik Lineer Kesici | ETHICON | PSEE45A | |
| Atravmatik doku forseps | Delacroix-Chevalier | DC13200-24/DC13200-20 | |
| Atriyal blok forseps | Delacroix-Chevalier | DC40672-26/DC40673-26 | |
| Mavi monofilament emzirilemeyen sütür (4-0) | ETHICON | REF8521 | |
| Mavi monofilament emzirmeyen sütür (5-0) | ETHICON | HS6856 | |
| Bronkoskop | OLYMPUS | BF-Q170 | |
| Kaplamalı vicryl plus antibakteriyel sütür (1-0) | ETHICON | VCP359 | |
| Tanısal Ultrason Sistemi | PHILIPS | EPIQ 7C | |
| Diprivan Enjeksiyonu | AstraZeneca | %1 w/v | |
| Tek Kullanımlık Cilt Zımba | Pride | P-PF-35R | |
| ECMO | Maquet | CARDIOHELP-i | |
| Elektrocerrahi Kalemi | AESCULAP | GN300 | |
| İğne Tutucu | Delacroix-Chevalier | DC51170-24/G30154 | |
| Negatif basınçlı emme cihazı | SMAF | YX930 | |
| PDS II emilebilir sütür (4-0) | ETHICON | W9109 | |
| Pulmoner arter bloke edici forseps | Delacroix-Chevalier | DC13010-23/DC13010-23 | |
| Remifentanil Hidroklorür Enjeksiyonu | CNPIC | H20223422 | |
| Thoratrak MICS Ekartör Sistemi | Medtronic | 28605 | |
| Doku makası | Delacroix-Chevalier | B25925 |
Kaynaklar
- Young, K. A., Dilling, D. F. The future of lung transplantation. Chest. 155 (3), 465-473 (2019).
- Copeland, H., et al. Donor heart and lung procurement: A consensus statement. J Heart Lung Transplant. 39 (6), 501-517 (2020).
- Sundaresan, S., Trachiotis, G. D., Aoe, M., Patterson, G. A., Cooper, J. D. Donor lung procurement: assessment and operative technique. Ann Thorac Surg. 56 (6), 1409-1413 (1993).
- Oto, T., et al. Techniques of reconstruction for inadequate donor left atrial cuff in lung transplantation. Ann Thorac Surg. 81 (4), 1199-1204 (2006).
- Hammond, G. L., Franco, K. L., Baldwin, J. C. Method of single-lung transplantation in the absence of a left atrial cuff. Ann Thorac Surg. 54 (2), 379-380 (1992).
- Sugimoto, S., et al. Pulmonary artery patch for an inadequate donor atrial cuff in the absence of donor pericardium in lung transplantation. Surg Today. 47 (3), 399-401 (2017).
- Contreras, F. J., et al. Dual procurement of lung and heart allografts does not negatively affect lung transplant outcomes. J Surg Res. 259, 106-113 (2021).
- Copeland, H., Copeland, J., Hayanga, J. W. A. Cardiac and pulmonary donor procurement. Curr Opin Organ Transplant. 23 (3), 281-285 (2018).
- Mulvihill, M. S., et al. The association of donor age and survival is independent of ischemic time following deceased donor lung transplantation. Clin Transplant. 31 (7), (2017).
- Courtwright, A., Cantu, E. Evaluation and management of the potential lung donor. Clin Chest Med. 38 (4), 751-759 (2017).
- Gamez, P., Alvarez, R., Hernández, H., Córdoba, M., De Pablo, A. Lung transplantation: how to do the venous anastomosis when the pulmonary graft has no auricular cuff. J Heart Lung Transplant. 24 (8), 1123-1125 (2005).
- Yarbrough, W. M., et al. Alternative technique for salvage of donor lungs with insufficient atrial cuffs. Ann Thorac Surg. 88 (4), 1374-1376 (2009).
Yeniden basım ve izinler
